導讀：何為(wei)腹(fu)脹(zhang)(zhang)？腹(fu)脹(zhang)(zhang)是以(yi)腹(fu)部脹(zhang)(zhang)滿(man)，觸之無形，或兼有疼痛為(wei)特點的病證。腹(fu)脹(zhang)(zhang)在《內經(jing)》中稱之為(wei)“腹(fu)脹(zhang)(zhang)”“月真 脹(zhang)(zhang)”“腹(fu)滿(man)”“中滿(man)”“腑氣滿(man)”。

《素(su)問(wen)·至真(zhen)要(yao)大論(lun)》曰：“諸濕(shi)腫(zhong)滿(man)(man)，皆屬于脾(pi)。”主要(yao)說明凡以(yi)水(shui)濕(shi)聚留(liu)而引(yin)起的浮腫(zhong)、腹脹(zhang)滿(man)(man)者(zhe)，大都屬于脾(pi)臟疾(ji)病，多由脾(pi)失(shi)健運(yun)、水(shui)濕(shi)停滯(zhi)(zhi)所致。故《素(su)問(wen)·臟氣法時(shi)論(lun)》提出了(le)(le)：“脾(pi)病，虛(xu)(xu)則腹滿(man)(man)腸鳴(ming)。”此文提示了(le)(le)脾(pi)氣虛(xu)(xu)，運(yun)化水(shui)飲失(shi)職，飲邪(xie)阻滯(zhi)(zhi)胃腸，而成(cheng)腹滿(man)(man)腸鳴(ming)。當脾(pi)胃氣機不(bu)暢，斡旋失(shi)職，清陽(yang)不(bu)升，濁(zhuo)陰不(bu)降(jiang)，可見《素(su)問(wen)·陰陽(yang)應象大論(lun)》里描(miao)述的“濁(zhuo)氣在上(shang)，則生月(yue)真(zhen) 脹(zhang)”之象。所以(yi)，在《傷寒(han)論(lun)注(zhu)》則提出了(le)(le)“蓋腹滿(man)(man)、嘔吐(tu)是太陰陽(yang)明相關(guan)證”。

腹(fu)脹有(you)虛(xu)實(shi)(shi)(shi)。《本經疏證》言：“脹滿(man)(man)而(er)按(an)之(zhi)痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)，不(bu)痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為虛(xu)。”《金匱(kui)要略·腹(fu)滿(man)(man)寒疝(shan)宿食病脈證治》曰(yue)：“病者(zhe)(zhe)(zhe)腹(fu)滿(man)(man)，按(an)之(zhi)不(bu)痛(tong)(tong)為虛(xu)，痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)。”《景岳全(quan)書》亦提出了：“可按(an)者(zhe)(zhe)(zhe)為虛(xu)，拒按(an)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)。”腹(fu)脹何(he)(he)以(yi)“按(an)之(zhi)不(bu)痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為虛(xu)”？因為正(zheng)氣不(bu)足，脾(pi)虛(xu)氣聚，虛(xu)氣痞塞(sai)脹滿(man)(man)，并非有(you)形(xing)實(shi)(shi)(shi)邪(xie)充斥，故雖見腹(fu)部(bu)脹滿(man)(man)，而(er)按(an)之(zhi)可助脾(pi)氣運轉(zhuan)，氣機得通，通則不(bu)痛(tong)(tong)，即或疼痛(tong)(tong)，但按(an)之(zhi)痛(tong)(tong)減，且喜熱(re)熨。腹(fu)脹何(he)(he)以(yi)按(an)之(zhi)“痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)”？有(you)形(xing)實(shi)(shi)(shi)邪(xie)（宿食、瘀血、水飲、痰(tan)熱(re)、蟲積等(deng)）或實(shi)(shi)(shi)熱(re)燥屎蘊結胃腸，不(bu)按(an)固(gu)然要痛(tong)(tong)，按(an)之(zhi)腹(fu)痛(tong)(tong)更(geng)甚，且痛(tong)(tong)甚于滿(man)(man)，脹滿(man)(man)無減輕之(zhi)時，不(bu)通則痛(tong)(tong)也。

陽(yang)明(ming)腑實兼太陽(yang)證（厚樸(pu)七(qi)物(wu)湯）

王某，女，7歲，2013年(nian)4月(yue)1日就診。

主訴：感冒咳嗽兩天。因受風而致咳嗽，干咳無痰，鼻塞流清涕，惡風，伴有脘腹脹滿疼痛，拒按，大便質干，日一行，納寐可，小便調。舌紅，苔白根厚膩，脈浮滑數。證(zheng)屬里(li)實已成(cheng)，復感外邪。治以表里(li)雙(shuang)解，方用厚樸七物(wu)湯加味。

處(chu)方：厚樸6克(ke)，枳(zhi)實6克(ke)，熟大黃3克(ke)（后下），桂(gui)枝(zhi)6克(ke)，甘草6克(ke)，白芍6克(ke)，杏仁(ren)9克(ke)，紫菀9克(ke)，百(bai)部9克(ke)，生(sheng)姜4片，大棗(zao)5枚。

服藥(yao)3劑，脘(wan)腹(fu)脹滿(man)基本消失，大便(bian)日一行，質可(ke)，咳嗽亦基本消失。

按：厚樸七物湯見于《金匱要略·腹滿寒疝宿食病篇》，由厚樸三物湯合桂枝(zhi)湯(tang)(tang)去芍藥(yao)(yao)組成。厚(hou)樸三(san)物湯(tang)(tang)治(zhi)療腹(fu)(fu)滿(man)痛(tong)便(bian)閉之(zhi)里(li)證，主治(zhi)“陽明熱(re)結氣(qi)閉證”，重用厚(hou)樸八兩，厚(hou)樸倍大(da)黃，是以(yi)氣(qi)藥(yao)(yao)為君(jun)，以(yi)厚(hou)樸、枳實專泄胃(wei)腸壅滯(zhi)之(zhi)氣(qi)，以(yi)大(da)黃瀉熱(re)通便(bian)。全方(fang)(fang)治(zhi)療陽明熱(re)結氣(qi)滯(zhi)不(bu)通而(er)(er)脹滿(man)者。桂枝(zhi)湯(tang)(tang)調和(he)營衛，解(jie)肌(ji)透表(biao)，因原方(fang)(fang)治(zhi)療腹(fu)(fu)滿(man)而(er)(er)不(bu)痛(tong)，故去芍藥(yao)(yao)。本證兼有腹(fu)(fu)痛(tong)，故仍保留芍藥(yao)(yao)以(yi)緩急止痛(tong)之(zhi)效(xiao)。

厚樸七物湯治(zhi)療腹滿表(biao)里同(tong)病，腹滿與發熱（兼表(biao)證(zheng)）并見(jian)者，筆(bi)者臨證(zheng)常用(yong)于小兒外感發熱多因停食(shi)(shi)著涼引起者（小兒胃(wei)腸感冒(mao)），“內傷食(shi)(shi)滯，外感表(biao)邪(xie)”，用(yong)之每獲收效。

陽(yang)明里實兼(jian)少陽(yang)證（大柴胡湯）

葛(ge)某，女，50歲，2014年6月2日就診(zhen)。

主訴(su)：脘腹脹滿疼(teng)(teng)痛1月(yue)余，食后加重(zhong)。患者自述(shu)因近日(ri)情緒緊張(zhang)，導致脘腹脹滿疼(teng)(teng)痛，食后加重(zhong)，伴有(you)噯(ai)氣矢氣多(duo)，口干口苦，時(shi)烘熱汗出，大(da)便2日(ri)一(yi)行，質干量少(shao)，解之費力，小便可。舌暗紅，苔黃，脈(mo)沉(chen)弦(xian)。證屬陽明少(shao)陽合病。治以和解少(shao)陽兼瀉下陽明腑實(shi)，方用大(da)柴胡湯。

處(chu)方(fang)：柴胡(hu)15克(ke)(ke)，枳實15克(ke)(ke)，白芍15克(ke)(ke)，黃芩(qin)10克(ke)(ke)，半夏(xia)10克(ke)(ke)，熟大(da)黃10克(ke)(ke)（后下），生姜(jiang)4片，大(da)棗5枚(mei)。

服藥7劑，諸癥皆(jie)緩，自覺脘腹脹(zhang)痛(tong)明顯減輕(qing)，噯氣(qi)減，大(da)便(bian)2日一(yi)行(xing)，質可(ke)。后調理1周乃愈。

按：大(da)(da)柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)湯(tang)(tang)為小(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)湯(tang)(tang)去人參(can)、甘草之(zhi)補(bu)益，加(jia)大(da)(da)黃(huang)、枳實、芍藥(yao)攻里(li)而成(cheng)，亦(yi)是(shi)(shi)小(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)湯(tang)(tang)與小(xiao)(xiao)承氣(qi)湯(tang)(tang)兩(liang)方加(jia)減合(he)成(cheng)，是(shi)(shi)以和(he)(he)解為主而兼瀉(xie)下(xia)并(bing)(bing)用的方劑。其配伍，既不悖少陽(yang)(yang)禁下(xia)的原則(ze)，又可表里(li)同治，使(shi)少陽(yang)(yang)、陽(yang)(yang)明(ming)(ming)雙解，可謂一舉兩(liang)得。柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)、黃(huang)芩以疏泄少陽(yang)(yang)郁熱；大(da)(da)黃(huang)、枳實內瀉(xie)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)熱結，行氣(qi)消痞；芍藥(yao)柔(rou)肝(gan)緩急(ji)止痛；半夏、生姜和(he)(he)胃(wei)降(jiang)逆(ni)止嘔(ou)(ou)；大(da)(da)棗和(he)(he)中并(bing)(bing)調(diao)和(he)(he)諸(zhu)藥(yao)。諸(zhu)藥(yao)合(he)用，共(gong)奏和(he)(he)解少陽(yang)(yang)、內瀉(xie)熱結之(zhi)功。本方是(shi)(shi)治療少陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)并(bing)(bing)病(bing)的代表方。臨床以往來(lai)寒熱、胸脅苦滿、心下(xia)滿痛、嘔(ou)(ou)吐(tu)、便秘、苔黃(huang)、脈弦數有力(li)為辨證要點。常用于急(ji)慢性(xing)膽囊(nang)炎、膽石癥、急(ji)慢性(xing)胰腺炎、急(ji)慢性(xing)胃(wei)腸炎、胃(wei)及十二指(zhi)腸潰(kui)瘍、神經性(xing)嘔(ou)(ou)吐(tu)、腸梗(geng)阻等屬(shu)少陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)合(he)病(bing)者。

大柴胡(hu)湯體現(xian)于(yu)現(xian)代醫學(xue)所說的天(tian)然的胃(wei)腸(chang)動力(li)藥（脹滿），用于(yu)胃(wei)腸(chang)功能障礙及炎癥；天(tian)然的解痙(jing)鎮痛藥，用于(yu)膽囊炎、膽結石、胰腺炎患(huan)者(zhe)；天(tian)然的脂類代謝(xie)調節劑，用于(yu)代謝(xie)紊亂綜合征患(huan)者(zhe)（高(gao)脂血癥與肥(fei)胖者(zhe)）。

太陰脾虛兼氣滯證(zheng)（厚姜半甘(gan)參湯）

尹某(mou)，女，34歲，2012年(nian)1月11日就診(zhen)。

主訴：胃脘及腹部脹滿多年，近日加重。患者常因飲食不節致胃脘及腹部脹滿，噯氣后舒，脘腹脹滿以晚間明顯加重，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚，脈沉細無力。證屬脾虛不運，氣機壅滯。治以健脾和中，行氣除滿，方用厚姜半甘參湯加半夏瀉心湯化裁。

處(chu)方：厚樸(pu)25克(ke)(ke)(ke)，半夏10克(ke)(ke)(ke)，炙(zhi)甘草(cao)10克(ke)(ke)(ke)，香櫞10克(ke)(ke)(ke)，黃(huang)連12克(ke)(ke)(ke)，黃(huang)芩(qin)10克(ke)(ke)(ke)，干姜10克(ke)(ke)(ke)，太子參(can)10克(ke)(ke)(ke)，生姜8片。

服藥(yao)7劑，藥(yao)后(hou)脘(wan)腹脹滿(man)、口苦等癥(zheng)狀皆(jie)緩。后(hou)經(jing)調理腹脹消(xiao)失(shi)，大(da)便轉常，丸藥(yao)善(shan)后(hou)。

按：《傷寒論》第66條言：“發(fa)汗后(hou)，腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)者，厚(hou)樸(pu)生姜(jiang)(jiang)半夏甘(gan)草人(ren)參(can)湯(tang)(tang)(tang)主之。”厚(hou)姜(jiang)(jiang)半甘(gan)參(can)湯(tang)(tang)(tang)治療以脘腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)，食后(hou)或晚間明(ming)顯為特征(zheng)的疾(ji)病。臨床可見(jian)大(da)腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)，朝(chao)輕暮(mu)重(zhong)，重(zhong)時不喜(xi)溫(wen)按，舌(she)淡(dan)胖有(you)(you)齒痕，苔厚(hou)膩，脈(mo)沉右弦。脾主大(da)腹(fu)(fu)，大(da)腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)。自然界和人(ren)體的陽(yang)氣晝日充足傍晚漸衰(shuai)，故(gu)(gu)腹(fu)(fu)滿(man)表現為朝(chao)輕暮(mu)重(zhong)，重(zhong)時以邪(xie)盛為主，故(gu)(gu)不喜(xi)溫(wen)按。厚(hou)姜(jiang)(jiang)半甘(gan)參(can)湯(tang)(tang)(tang)主治脾虛(xu)氣滯所致的腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)。方中君(jun)以厚(hou)樸(pu)溫(wen)中化濕，行氣消脹(zhang)(zhang)(zhang)；配以人(ren)參(can)補中益氣，則消中有(you)(you)補，胃氣得(de)復(fu)，脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)自除。

相傳張錫純(chun)曾治一少婦(fu)腹脹食不(bu)化，短氣(qi)，處以(yi)苓桂術甘湯加厚(hou)樸(pu)2兩，病(bing)家自作(zuo)主張，將厚(hou)樸(pu)加至8兩，才覺舒適(shi)，可見厚(hou)樸(pu)用至24克(ke)(ke)甚至更大是完全可行的。《傷(shang)寒(han)名醫驗案(an)精(jing)選》記載：“一人患腹脹，一醫處以(yi)厚(hou)姜半(ban)甘參(can)湯，服后(hou)腹脹依然(ran)，乃(nai)請陳(chen)慎吾老大夫高(gao)診。陳(chen)老認(ren)為處方恰當，但(dan)劑量不(bu)適(shi)。原方不(bu)變，只將厚(hou)樸(pu)由(you)9克(ke)(ke)增(zeng)(zeng)至18克(ke)(ke)，黨參(can)、炙甘草由(you)9克(ke)(ke)減(jian)至3克(ke)(ke)，服后(hou)其脹霍然(ran)而除。蓋陳(chen)老增(zeng)(zeng)厚(hou)樸(pu)之量在于消脹除滿，減(jian)參(can)草之量是恐其助滿礙中(zhong)，頗(po)洞仲景之旨。”

厚姜半甘參(can)(can)湯原方(fang)中厚樸為8兩，人(ren)參(can)(can)為1兩，厚樸與人(ren)參(can)(can)比例(li)為8：1，但(dan)人(ren)參(can)(can)再少也并非可(ke)有(you)可(ke)無，這是(shi)虛(xu)脹的(de)(de)治療(liao)原則。山(shan)東中醫(yi)藥(yao)大(da)學(xue)李克(ke)紹(shao)教授對此有(you)深刻見解(jie)，認為消(xiao)(xiao)食(shi)寬(kuan)脹藥(yao)，只有(you)在胃腸消(xiao)(xiao)化功能(neng)不算太弱的(de)(de)情況下，才能(neng)發揮作用。如果胃腸虛(xu)弱程(cheng)度已很嚴重，只能(neng)先健(jian)補脾(pi)胃，不能(neng)奢望撇開胃腸功能(neng)，單(dan)靠一包神曲、麥芽就把食(shi)物(wu)消(xiao)(xiao)化掉。本方(fang)多應用于反復吐利或反復應用大(da)量(liang)理氣(qi)(qi)破氣(qi)(qi)藥(yao)物(wu)誤治傷正以后(hou)的(de)(de)腹脹滿，如慢性腸炎、慢性胃炎、功能(neng)性消(xiao)(xiao)化不良等。

中虛兼脾寒胃熱證（半夏(xia)瀉心湯）

傅某(mou)，女，57歲(sui)，2013年1月30日就(jiu)診。

主訴(su)：胃脘脹痛1月(yue)余。患者近1月(yue)持續胃脘脹痛，喜溫(wen)按，胃脘稍(shao)有熱(re)感(gan)，噯(ai)氣頻，下(xia)肢感(gan)涼，乏力，胸悶，心(xin)悸，憋氣，納可寐差，多夢，二便(bian)調。舌(she)暗紅，苔薄(bo)白滑，脈(mo)滑。方用半(ban)夏瀉心(xin)湯合香砂六君子湯加味(wei)。

處方(fang)：半夏10克(ke)(ke)(ke)(ke)，黃芩10克(ke)(ke)(ke)(ke)，黃連6克(ke)(ke)(ke)(ke)，干姜9克(ke)(ke)(ke)(ke)，黨參10克(ke)(ke)(ke)(ke)，炙(zhi)甘草(cao)10克(ke)(ke)(ke)(ke)，木香6克(ke)(ke)(ke)(ke)，砂仁(ren)6克(ke)(ke)(ke)(ke)，陳皮10克(ke)(ke)(ke)(ke)，茯苓15克(ke)(ke)(ke)(ke)，炒(chao)(chao)白術10克(ke)(ke)(ke)(ke)，紅(hong)景(jing)天6克(ke)(ke)(ke)(ke)，炒(chao)(chao)棗仁(ren)30克(ke)(ke)(ke)(ke)，大棗5枚(mei)。

藥服7劑，胃脘脹滿大減(jian)，下肢(zhi)感溫，胸悶氣短(duan)緩。按(an)上方加減(jian)治(zhi)療1月(yue)，癥狀基本消失(shi)，半(ban)年(nian)后(hou)隨(sui)訪(fang)未見復發。

按：患(huan)者因胃(wei)(wei)氣虛弱(ruo)，中(zhong)焦斡旋(xuan)失職，氣滯中(zhong)焦，升降受阻，而(er)(er)至上熱(re)(re)下寒之證。半(ban)夏(xia)瀉心湯是治療中(zhong)氣虛弱(ruo)、寒熱(re)(re)錯雜、升降失常(chang)而(er)(er)致胃(wei)(wei)腸(chang)不和(he)(he)的(de)常(chang)用方，又是體現調和(he)(he)寒熱(re)(re)、辛開苦降治法(fa)的(de)代表方。臨(lin)床應用以心下痞(pi)滿、嘔吐瀉利、手足(zu)寒涼、苔黃為辨證要點。常(chang)用于(yu)急慢(man)性胃(wei)(wei)腸(chang)炎、胃(wei)(wei)及(ji)十二指腸(chang)潰瘍、胃(wei)(wei)腸(chang)神經官能癥等屬腸(chang)胃(wei)(wei)不和(he)(he)、寒熱(re)(re)錯雜、脾胃(wei)(wei)虛弱(ruo)者。

總之，腹脹(zhang)辨治應(ying)著(zhu)重于恢復脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)正常(chang)生理功能(neng)，使脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)之間有著(zhu)正常(chang)的斡旋之效(xiao)。胃(wei)(wei)以通為補(bu)，脾(pi)(pi)以健為運。脾(pi)(pi)升(sheng)胃(wei)(wei)降，則氣機升(sheng)降有序，則腹脹(zhang)自除。

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