導讀:何為(wei)腹(fu)脹(zhang)(zhang)?腹(fu)脹(zhang)(zhang)是以(yi)腹(fu)部脹(zhang)(zhang)滿(man),觸之無形,或兼有疼痛為(wei)特點的病證。腹(fu)脹(zhang)(zhang)在《內經(jing)》中稱之為(wei)“腹(fu)脹(zhang)(zhang)”“月真 脹(zhang)(zhang)”“腹(fu)滿(man)”“中滿(man)”“腑氣滿(man)”。
腹脹因飲食停滯胃腸,阻滯氣機;或因情志抑郁,氣滯郁結所致,責之于胃腑氣實,屬實證。腹脹因素體脾臟虛弱,氣機壅滯;或因脾臟虛弱,水飲不化,成為正虛邪實之證,責之于脾臟氣虛,屬虛證。因此,清代醫家柯韻伯提出(chu)了“實則(ze)陽(yang)明,虛(xu)則(ze)太陰”之(zhi)說,提示了太陰脾(pi)與陽(yang)明胃臟腑之(zhi)間的相互關系,高(gao)度概括了脾(pi)胃的病變規律(lv)。
《素(su)問(wen)·至真(zhen)要(yao)大論(lun)》曰:“諸濕(shi)腫(zhong)滿(man)(man),皆屬于脾(pi)。”主要(yao)說明凡以(yi)水(shui)濕(shi)聚留(liu)而引(yin)起的浮腫(zhong)、腹脹(zhang)滿(man)(man)者(zhe),大都屬于脾(pi)臟疾(ji)病,多由脾(pi)失(shi)健運(yun)、水(shui)濕(shi)停滯(zhi)(zhi)所致。故《素(su)問(wen)·臟氣法時(shi)論(lun)》提出了(le)(le):“脾(pi)病,虛(xu)(xu)則腹滿(man)(man)腸鳴(ming)。”此文提示了(le)(le)脾(pi)氣虛(xu)(xu),運(yun)化水(shui)飲失(shi)職,飲邪(xie)阻滯(zhi)(zhi)胃腸,而成(cheng)腹滿(man)(man)腸鳴(ming)。當脾(pi)胃氣機不(bu)暢,斡旋失(shi)職,清陽(yang)不(bu)升,濁(zhuo)陰不(bu)降(jiang),可見《素(su)問(wen)·陰陽(yang)應象大論(lun)》里描(miao)述的“濁(zhuo)氣在上(shang),則生月(yue)真(zhen) 脹(zhang)”之象。所以(yi),在《傷寒(han)論(lun)注(zhu)》則提出了(le)(le)“蓋腹滿(man)(man)、嘔吐(tu)是太陰陽(yang)明相關(guan)證”。
腹(fu)脹有(you)虛(xu)實(shi)(shi)(shi)。《本經疏證》言:“脹滿(man)(man)而(er)按(an)之(zhi)痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi),不(bu)痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為虛(xu)。”《金匱(kui)要略·腹(fu)滿(man)(man)寒疝(shan)宿食病脈證治》曰(yue):“病者(zhe)(zhe)(zhe)腹(fu)滿(man)(man),按(an)之(zhi)不(bu)痛(tong)(tong)為虛(xu),痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)。”《景岳全(quan)書》亦提出了:“可按(an)者(zhe)(zhe)(zhe)為虛(xu),拒按(an)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)。”腹(fu)脹何(he)(he)以(yi)“按(an)之(zhi)不(bu)痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為虛(xu)”?因為正(zheng)氣不(bu)足,脾(pi)虛(xu)氣聚,虛(xu)氣痞塞(sai)脹滿(man)(man),并非有(you)形(xing)實(shi)(shi)(shi)邪(xie)充斥,故雖見腹(fu)部(bu)脹滿(man)(man),而(er)按(an)之(zhi)可助脾(pi)氣運轉(zhuan),氣機得通,通則不(bu)痛(tong)(tong),即或疼痛(tong)(tong),但按(an)之(zhi)痛(tong)(tong)減,且喜熱(re)熨。腹(fu)脹何(he)(he)以(yi)按(an)之(zhi)“痛(tong)(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)為實(shi)(shi)(shi)”?有(you)形(xing)實(shi)(shi)(shi)邪(xie)(宿食、瘀血、水飲、痰(tan)熱(re)、蟲積等(deng))或實(shi)(shi)(shi)熱(re)燥屎蘊結胃腸,不(bu)按(an)固(gu)然要痛(tong)(tong),按(an)之(zhi)腹(fu)痛(tong)(tong)更(geng)甚,且痛(tong)(tong)甚于滿(man)(man),脹滿(man)(man)無減輕之(zhi)時,不(bu)通則痛(tong)(tong)也。
陽(yang)明(ming)腑實兼太陽(yang)證(厚樸(pu)七(qi)物(wu)湯)
王某,女,7歲,2013年(nian)4月(yue)1日就診。
主訴:感冒咳嗽兩天。因受風而致咳嗽,干咳無痰,鼻塞流清涕,惡風,伴有脘腹脹滿疼痛,拒按,大便質干,日一行,納寐可,小便調。舌紅,苔白根厚膩,脈浮滑數。證(zheng)屬里(li)實已成(cheng),復感外邪。治以表里(li)雙(shuang)解,方用厚樸七物(wu)湯加味。
處(chu)方:厚樸6克(ke),枳(zhi)實6克(ke),熟大黃3克(ke)(后下),桂(gui)枝(zhi)6克(ke),甘草6克(ke),白芍6克(ke),杏仁(ren)9克(ke),紫菀9克(ke),百(bai)部9克(ke),生(sheng)姜4片,大棗(zao)5枚。
服藥(yao)3劑,脘(wan)腹(fu)脹滿(man)基本消失,大便(bian)日一行,質可(ke),咳嗽亦基本消失。
按:厚樸七物湯見于《金匱要略·腹滿寒疝宿食病篇》,由厚樸三物湯合桂枝(zhi)湯(tang)(tang)去芍藥(yao)(yao)組成。厚(hou)樸三(san)物湯(tang)(tang)治(zhi)療腹(fu)(fu)滿(man)痛(tong)便(bian)閉之(zhi)里(li)證,主治(zhi)“陽明熱(re)結氣(qi)閉證”,重用厚(hou)樸八兩,厚(hou)樸倍大(da)黃,是以(yi)氣(qi)藥(yao)(yao)為君(jun),以(yi)厚(hou)樸、枳實專泄胃(wei)腸壅滯(zhi)之(zhi)氣(qi),以(yi)大(da)黃瀉熱(re)通便(bian)。全方(fang)(fang)治(zhi)療陽明熱(re)結氣(qi)滯(zhi)不(bu)通而(er)(er)脹滿(man)者。桂枝(zhi)湯(tang)(tang)調和(he)營衛,解(jie)肌(ji)透表(biao),因原方(fang)(fang)治(zhi)療腹(fu)(fu)滿(man)而(er)(er)不(bu)痛(tong),故去芍藥(yao)(yao)。本證兼有腹(fu)(fu)痛(tong),故仍保留芍藥(yao)(yao)以(yi)緩急止痛(tong)之(zhi)效(xiao)。
厚樸七物湯治(zhi)療腹滿表(biao)里同(tong)病,腹滿與發熱(兼表(biao)證(zheng))并見(jian)者,筆(bi)者臨證(zheng)常用(yong)于小兒外感發熱多因停食(shi)(shi)著涼引起者(小兒胃(wei)腸感冒(mao)),“內傷食(shi)(shi)滯,外感表(biao)邪(xie)”,用(yong)之每獲收效。
陽(yang)明里實兼(jian)少陽(yang)證(大柴胡湯)
葛(ge)某,女,50歲,2014年6月2日就診(zhen)。
主訴(su):脘腹脹滿疼(teng)(teng)痛1月(yue)余,食后加重(zhong)。患者自述(shu)因近日(ri)情緒緊張(zhang),導致脘腹脹滿疼(teng)(teng)痛,食后加重(zhong),伴有(you)噯(ai)氣矢氣多(duo),口干口苦,時(shi)烘熱汗出,大(da)便2日(ri)一(yi)行,質干量少(shao),解之費力,小便可。舌暗紅,苔黃,脈(mo)沉(chen)弦(xian)。證屬陽明少(shao)陽合病。治以和解少(shao)陽兼瀉下陽明腑實(shi),方用大(da)柴胡湯。
處(chu)方(fang):柴胡(hu)15克(ke)(ke),枳實15克(ke)(ke),白芍15克(ke)(ke),黃芩(qin)10克(ke)(ke),半夏(xia)10克(ke)(ke),熟大(da)黃10克(ke)(ke)(后下),生姜(jiang)4片,大(da)棗5枚(mei)。
服藥7劑,諸癥皆(jie)緩,自覺脘腹脹(zhang)痛(tong)明顯減輕(qing),噯氣(qi)減,大(da)便(bian)2日一(yi)行(xing),質可(ke)。后調理1周乃愈。
按:大(da)(da)柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)湯(tang)(tang)為小(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)湯(tang)(tang)去人參(can)、甘草之(zhi)補(bu)益,加(jia)大(da)(da)黃(huang)、枳實、芍藥(yao)攻里(li)而成(cheng),亦(yi)是(shi)(shi)小(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)湯(tang)(tang)與小(xiao)(xiao)承氣(qi)湯(tang)(tang)兩(liang)方加(jia)減合(he)成(cheng),是(shi)(shi)以和(he)(he)解為主而兼瀉(xie)下(xia)并(bing)(bing)用的方劑。其配伍,既不悖少陽(yang)(yang)禁下(xia)的原則(ze),又可表里(li)同治,使(shi)少陽(yang)(yang)、陽(yang)(yang)明(ming)(ming)雙解,可謂一舉兩(liang)得。柴(chai)胡(hu)(hu)(hu)、黃(huang)芩以疏泄少陽(yang)(yang)郁熱;大(da)(da)黃(huang)、枳實內瀉(xie)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)熱結,行氣(qi)消痞;芍藥(yao)柔(rou)肝(gan)緩急(ji)止痛;半夏、生姜和(he)(he)胃(wei)降(jiang)逆(ni)止嘔(ou)(ou);大(da)(da)棗和(he)(he)中并(bing)(bing)調(diao)和(he)(he)諸(zhu)藥(yao)。諸(zhu)藥(yao)合(he)用,共(gong)奏和(he)(he)解少陽(yang)(yang)、內瀉(xie)熱結之(zhi)功。本方是(shi)(shi)治療少陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)并(bing)(bing)病(bing)的代表方。臨床以往來(lai)寒熱、胸脅苦滿、心下(xia)滿痛、嘔(ou)(ou)吐(tu)、便秘、苔黃(huang)、脈弦數有力(li)為辨證要點。常用于急(ji)慢性(xing)膽囊(nang)炎、膽石癥、急(ji)慢性(xing)胰腺炎、急(ji)慢性(xing)胃(wei)腸炎、胃(wei)及十二指(zhi)腸潰(kui)瘍、神經性(xing)嘔(ou)(ou)吐(tu)、腸梗(geng)阻等屬(shu)少陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)合(he)病(bing)者。
大柴胡(hu)湯體現(xian)于(yu)現(xian)代醫學(xue)所說的天(tian)然的胃(wei)腸(chang)動力(li)藥(脹滿),用于(yu)胃(wei)腸(chang)功能障礙及炎癥;天(tian)然的解痙(jing)鎮痛藥,用于(yu)膽囊炎、膽結石、胰腺炎患(huan)者(zhe);天(tian)然的脂類代謝(xie)調節劑,用于(yu)代謝(xie)紊亂綜合征患(huan)者(zhe)(高(gao)脂血癥與肥(fei)胖者(zhe))。
太陰脾虛兼氣滯證(zheng)(厚姜半甘(gan)參湯)
尹某(mou),女,34歲,2012年(nian)1月11日就診(zhen)。
主訴:胃脘及腹部脹滿多年,近日加重。患者常因飲食不節致胃脘及腹部脹滿,噯氣后舒,脘腹脹滿以晚間明顯加重,口干口苦,四肢怕冷,寐差,常年便秘,自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚,脈沉細無力。證屬脾虛不運,氣機壅滯。治以健脾和中,行氣除滿,方用厚姜半甘參湯加半夏瀉心湯化裁。
處(chu)方:厚樸(pu)25克(ke)(ke)(ke),半夏10克(ke)(ke)(ke),炙(zhi)甘草(cao)10克(ke)(ke)(ke),香櫞10克(ke)(ke)(ke),黃(huang)連12克(ke)(ke)(ke),黃(huang)芩(qin)10克(ke)(ke)(ke),干姜10克(ke)(ke)(ke),太子參(can)10克(ke)(ke)(ke),生姜8片。
服藥(yao)7劑,藥(yao)后(hou)脘(wan)腹脹滿(man)、口苦等癥(zheng)狀皆(jie)緩。后(hou)經(jing)調理腹脹消(xiao)失(shi),大(da)便轉常,丸藥(yao)善(shan)后(hou)。
按:《傷寒論》第66條言:“發(fa)汗后(hou),腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)者,厚(hou)樸(pu)生姜(jiang)(jiang)半夏甘(gan)草人(ren)參(can)湯(tang)(tang)(tang)主之。”厚(hou)姜(jiang)(jiang)半甘(gan)參(can)湯(tang)(tang)(tang)治療以脘腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man),食后(hou)或晚間明(ming)顯為特征(zheng)的疾(ji)病。臨床可見(jian)大(da)腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man),朝(chao)輕暮(mu)重(zhong),重(zhong)時不喜(xi)溫(wen)按,舌(she)淡(dan)胖有(you)(you)齒痕,苔厚(hou)膩,脈(mo)沉右弦。脾主大(da)腹(fu)(fu),大(da)腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)。自然界和人(ren)體的陽(yang)氣晝日充足傍晚漸衰(shuai),故(gu)(gu)腹(fu)(fu)滿(man)表現為朝(chao)輕暮(mu)重(zhong),重(zhong)時以邪(xie)盛為主,故(gu)(gu)不喜(xi)溫(wen)按。厚(hou)姜(jiang)(jiang)半甘(gan)參(can)湯(tang)(tang)(tang)主治脾虛(xu)氣滯所致的腹(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)(zhang)。方中君(jun)以厚(hou)樸(pu)溫(wen)中化濕,行氣消脹(zhang)(zhang)(zhang);配以人(ren)參(can)補中益氣,則消中有(you)(you)補,胃氣得(de)復(fu),脹(zhang)(zhang)(zhang)滿(man)自除。
相傳張錫純(chun)曾治一少婦(fu)腹脹食不(bu)化,短氣(qi),處以(yi)苓桂術甘湯加厚(hou)樸(pu)2兩,病(bing)家自作(zuo)主張,將厚(hou)樸(pu)加至8兩,才覺舒適(shi),可見厚(hou)樸(pu)用至24克(ke)(ke)甚至更大是完全可行的。《傷(shang)寒(han)名醫驗案(an)精(jing)選》記載:“一人患腹脹,一醫處以(yi)厚(hou)姜半(ban)甘參(can)湯,服后(hou)腹脹依然(ran),乃(nai)請陳(chen)慎吾老大夫高(gao)診。陳(chen)老認(ren)為處方恰當,但(dan)劑量不(bu)適(shi)。原方不(bu)變,只將厚(hou)樸(pu)由(you)9克(ke)(ke)增(zeng)(zeng)至18克(ke)(ke),黨參(can)、炙甘草由(you)9克(ke)(ke)減(jian)至3克(ke)(ke),服后(hou)其脹霍然(ran)而除。蓋陳(chen)老增(zeng)(zeng)厚(hou)樸(pu)之量在于消脹除滿,減(jian)參(can)草之量是恐其助滿礙中(zhong),頗(po)洞仲景之旨。”
厚姜半甘參(can)(can)湯原方(fang)中厚樸為8兩,人(ren)參(can)(can)為1兩,厚樸與人(ren)參(can)(can)比例(li)為8:1,但(dan)人(ren)參(can)(can)再少也并非可(ke)有(you)可(ke)無,這是(shi)虛(xu)脹的(de)(de)治療(liao)原則。山(shan)東中醫(yi)藥(yao)大(da)學(xue)李克(ke)紹(shao)教授對此有(you)深刻見解(jie),認為消(xiao)(xiao)食(shi)寬(kuan)脹藥(yao),只有(you)在胃腸消(xiao)(xiao)化功能(neng)不算太弱的(de)(de)情況下,才能(neng)發揮作用。如果胃腸虛(xu)弱程(cheng)度已很嚴重,只能(neng)先健(jian)補脾(pi)胃,不能(neng)奢望撇開胃腸功能(neng),單(dan)靠一包神曲、麥芽就把食(shi)物(wu)消(xiao)(xiao)化掉。本方(fang)多應用于反復吐利或反復應用大(da)量(liang)理氣(qi)(qi)破氣(qi)(qi)藥(yao)物(wu)誤治傷正以后(hou)的(de)(de)腹脹滿,如慢性腸炎、慢性胃炎、功能(neng)性消(xiao)(xiao)化不良等。
中虛兼脾寒胃熱證(半夏(xia)瀉心湯)
傅某(mou),女,57歲(sui),2013年1月30日就(jiu)診。
主訴(su):胃脘脹痛1月(yue)余。患者近1月(yue)持續胃脘脹痛,喜溫(wen)按,胃脘稍(shao)有熱(re)感(gan),噯(ai)氣頻,下(xia)肢感(gan)涼,乏力,胸悶,心(xin)悸,憋氣,納可寐差,多夢,二便(bian)調。舌(she)暗紅,苔薄(bo)白滑,脈(mo)滑。方用半(ban)夏瀉心(xin)湯合香砂六君子湯加味(wei)。
處方(fang):半夏10克(ke)(ke)(ke)(ke),黃芩10克(ke)(ke)(ke)(ke),黃連6克(ke)(ke)(ke)(ke),干姜9克(ke)(ke)(ke)(ke),黨參10克(ke)(ke)(ke)(ke),炙(zhi)甘草(cao)10克(ke)(ke)(ke)(ke),木香6克(ke)(ke)(ke)(ke),砂仁(ren)6克(ke)(ke)(ke)(ke),陳皮10克(ke)(ke)(ke)(ke),茯苓15克(ke)(ke)(ke)(ke),炒(chao)(chao)白術10克(ke)(ke)(ke)(ke),紅(hong)景(jing)天6克(ke)(ke)(ke)(ke),炒(chao)(chao)棗仁(ren)30克(ke)(ke)(ke)(ke),大棗5枚(mei)。
藥服7劑,胃脘脹滿大減(jian),下肢(zhi)感溫,胸悶氣短(duan)緩。按(an)上方加減(jian)治(zhi)療1月(yue),癥狀基本消失(shi),半(ban)年(nian)后(hou)隨(sui)訪(fang)未見復發。
按:患(huan)者因胃(wei)(wei)氣虛弱(ruo),中(zhong)焦斡旋(xuan)失職,氣滯中(zhong)焦,升降受阻,而(er)(er)至上熱(re)(re)下寒之證。半(ban)夏(xia)瀉心湯是治療中(zhong)氣虛弱(ruo)、寒熱(re)(re)錯雜、升降失常(chang)而(er)(er)致胃(wei)(wei)腸(chang)不和(he)(he)的(de)常(chang)用方,又是體現調和(he)(he)寒熱(re)(re)、辛開苦降治法(fa)的(de)代表方。臨(lin)床應用以心下痞(pi)滿、嘔吐瀉利、手足(zu)寒涼、苔黃為辨證要點。常(chang)用于(yu)急慢(man)性胃(wei)(wei)腸(chang)炎、胃(wei)(wei)及(ji)十二指腸(chang)潰瘍、胃(wei)(wei)腸(chang)神經官能癥等屬腸(chang)胃(wei)(wei)不和(he)(he)、寒熱(re)(re)錯雜、脾胃(wei)(wei)虛弱(ruo)者。
總之,腹脹(zhang)辨治應(ying)著(zhu)重于恢復脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)正常(chang)生理功能(neng),使脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)之間有著(zhu)正常(chang)的斡旋之效(xiao)。胃(wei)(wei)以通為補(bu),脾(pi)(pi)以健為運。脾(pi)(pi)升(sheng)胃(wei)(wei)降,則氣機升(sheng)降有序,則腹脹(zhang)自除。
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