非梗(geng)阻性(xing)(xing)無精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)癥患(huan)者不(bu)(bu)(bu)存(cun)在(zai)(zai)輸精(jing)(jing)(jing)(jing)管梗(geng)阻，而表現為(wei)精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)產生(sheng)極(ji)少或不(bu)(bu)(bu)產生(sheng)，導致精(jing)(jing)(jing)(jing)液中(zhong)沒有(you)(you)精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)。noa的(de)(de)(de)(de)(de)病因可能是(shi)基因缺陷(如性(xing)(xing)染(ran)色體異常、y染(ran)色體的(de)(de)(de)(de)(de)易(yi)位(wei)和(he)(he)缺失(shi))、隱(yin)睪(gao)(gao)(gao)、睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)扭轉、輻射和(he)(he)毒(du)素(su)等(deng)(deng)。jarow等(deng)(deng)研究(jiu)發(fa)現，大(da)約10%的(de)(de)(de)(de)(de)男性(xing)(xing)不(bu)(bu)(bu)育由(you)noa引起。現有(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)方(fang)(fang)法很多，較常見的(de)(de)(de)(de)(de)有(you)(you)細針穿(chuan)刺抽吸(xi)、開放性(xing)(xing)睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)活檢(jian)術(shu)(shu)(shu)(shu)和(he)(he)睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)顯(xian)微取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)術(shu)(shu)(shu)(shu)。在(zai)(zai)傳統fna的(de)(de)(de)(de)(de)基礎上，有(you)(you)學者通過在(zai)(zai)睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)的(de)(de)(de)(de)(de)赤(chi)(chi)道平(ping)面(mian)和(he)(he)兩極(ji)選取(qu)多個不(bu)(bu)(bu)同區域進(jin)(jin)行多次、多部(bu)位(wei)“地(di)圖式”的(de)(de)(de)(de)(de)穿(chuan)刺，以提(ti)高精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)的(de)(de)(de)(de)(de)獲取(qu)率，稱為(wei)地(di)圖式取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)術(shu)(shu)(shu)(shu)。睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)術(shu)(shu)(shu)(shu)和(he)(he)卵細胞胞質內單(dan)精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)注射(icsi)結合使用，使得(de)noa患(huan)者也(ye)(ye)能擁(yong)有(you)(you)健康且有(you)(you)血(xue)緣關(guan)系的(de)(de)(de)(de)(de)子(zi)(zi)代。但睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)術(shu)(shu)(shu)(shu)中(zhong)tese的(de)(de)(de)(de)(de)定位(wei)精(jing)(jing)(jing)(jing)準(zhun)度較差，1999年schlegel首次報道了md-tese，術(shu)(shu)(shu)(shu)者沿(yan)著睪(gao)(gao)(gao)丸(wan)(wan)赤(chi)(chi)道面(mian)打開白膜，于20～25倍手術(shu)(shu)(shu)(shu)顯(xian)微鏡下(xia)尋找飽滿、不(bu)(bu)(bu)透明的(de)(de)(de)(de)(de)生(sheng)精(jing)(jing)(jing)(jing)小(xiao)(xiao)管，切下(xia)后尋找合適的(de)(de)(de)(de)(de)精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)。一方(fang)(fang)面(mian)，這些(xie)較飽滿、不(bu)(bu)(bu)透明的(de)(de)(de)(de)(de)生(sheng)精(jing)(jing)(jing)(jing)小(xiao)(xiao)管含有(you)(you)精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)的(de)(de)(de)(de)(de)可能性(xing)(xing)更大(da);另一方(fang)(fang)面(mian)，顯(xian)微鏡下(xia)操(cao)作(zuo)也(ye)(ye)可以更好地(di)識別被膜下(xia)血(xue)管以降(jiang)低血(xue)運阻斷(duan)的(de)(de)(de)(de)(de)風險。多年實踐顯(xian)示，雖(sui)然md-tese較傳統取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)方(fang)(fang)法更具有(you)(you)效(xiao)性(xing)(xing)和(he)(he)安(an)全性(xing)(xing)，但仍只能在(zai)(zai)部(bu)分(fen)noa患(huan)者中(zhong)取(qu)得(de)成(cheng)功，故(gu)如何(he)提(ti)高其(qi)精(jing)(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)獲得(de)率成(cheng)為(wei)研究(jiu)重點(dian)，而取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)前的(de)(de)(de)(de)(de)預測指標(biao)也(ye)(ye)是(shi)近年來(lai)相關(guan)領域的(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)熱點(dian)。本(ben)文(wen)就(jiu)md-tese取(qu)精(jing)(jing)(jing)(jing)前預測指標(biao)、srr、術(shu)(shu)(shu)(shu)后并發(fa)癥，以及需要改進(jin)(jin)和(he)(he)探索的(de)(de)(de)(de)(de)問題等(deng)(deng)進(jin)(jin)行綜述。

1、md-tese在noa中的應(ying)用概述(shu)

1.1、發展回顧

1995年(nian)(nian)donoso等在(zai)臨床上首(shou)先采用了tese，并隨之成(cheng)為noa取精的金(jin)標準。在(zai)開放性(xing)睪丸活(huo)(huo)檢的基礎上，相繼出現(xian)了fna、粗針(zhen)穿刺抽(chou)吸、粗針(zhen)切割活(huo)(huo)檢等技(ji)術。1999年(nian)(nian)schlegel首(shou)次報道了md-tese，其許多優點使其成(cheng)為近年(nian)(nian)來發展最快的取精技(ji)術。近十幾年(nian)(nian)來，男性(xing)不(bu)育(yu)顯(xian)(xian)微(wei)外科技(ji)術在(zai)我國發展迅(xun)速，尤其是近10年(nian)(nian)間多位年(nian)(nian)輕醫生(sheng)赴美(mei)國康(kang)奈(nai)爾大學男性(xing)生(sheng)殖醫學和(he)顯(xian)(xian)微(wei)手(shou)術中心(xin)接受由philip s. li(李石(shi)華(hua))、marc goldstein和(he)peter schlegel主持(chi)的康(kang)奈(nai)爾大學男科顯(xian)(xian)微(wei)外科手(shou)術技(ji)術培(pei)訓，使得(de)北京、上海、廣州(zhou)、大連、重慶、成(cheng)都和(he)江(jiang)蘇等多家醫院都相繼開展了男科顯(xian)(xian)微(wei)外科手(shou)術。

1.2、適應證與(yu)禁(jin)忌(ji)證md-tese與(yu)icsi聯合(he)使用(yong)

幾乎適用(yong)(yong)于(yu)所有noa患(huan)者(zhe)(zhe)，甚至(zhi)對(dui)傳統(tong)tese治療失(shi)敗的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)也有一(yi)(yi)定的(de)療效(xiao)。但(dan)為了減少不必要(yao)的(de)經濟損失(shi)和術(shu)(shu)后(hou)并發癥，臨(lin)床上一(yi)(yi)般(ban)選擇srr可能較(jiao)高的(de)noa患(huan)者(zhe)(zhe)進行(xing)(xing)手術(shu)(shu)。睪丸穿(chuan)刺活(huo)檢(jian)會造(zao)成(cheng)創傷且易引(yin)起一(yi)(yi)些術(shu)(shu)后(hou)并發癥，所以一(yi)(yi)般(ban)先采用(yong)(yong)無(wu)創指(zhi)標對(dui)患(huan)者(zhe)(zhe)進行(xing)(xing)術(shu)(shu)前評(ping)估;如無(wu)法準確評(ping)估，則采用(yong)(yong)睪丸活(huo)檢(jian)術(shu)(shu)明確診斷，符合手術(shu)(shu)要(yao)求者(zhe)(zhe)再行(xing)(xing)md-tese。srr較(jiao)高的(de)noa類型有:klinefelter綜(zong)合征、血(xue)清卵泡刺激素(su)(fsh)較(jiao)低或睪丸體積較(jiao)大、隱睪、azfc缺(que)失(shi)等。為避免失(shi)血(xue)過多，臨(lin)床上一(yi)(yi)般(ban)不對(dui)凝(ning)血(xue)功(gong)能障礙患(huan)者(zhe)(zhe)實施md-tese。而azfa、azfb或yq缺(que)失(shi)的(de)noa患(huan)者(zhe)(zhe)行(xing)(xing)md-tese的(de)取精成(cheng)功(gong)率幾乎為零，故不建議行(xing)(xing)md-tese。關于(yu)術(shu)(shu)前用(yong)(yong)藥提高srr的(de)相關研究較(jiao)少，具體的(de)用(yong)(yong)藥策略也有待進一(yi)(yi)步完善(shan)。

1.3、操作方法

因為md-tese與icsi常聯合(he)使(shi)用(yong)，一般為避(bi)免精(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)冷(leng)凍(dong)受(shou)損，選(xuan)擇(ze)(ze)取(qu)精(jing)(jing)(jing)的(de)時(shi)間(jian)與女方的(de)取(qu)卵時(shi)間(jian)同步。md-tese操(cao)作中(zhong)(zhong)切(qie)口的(de)選(xuan)擇(ze)(ze)很重要，在(zai)(zai)schlegel首(shou)次(ci)報道(dao)的(de)md-tese術(shu)(shu)(shu)中(zhong)(zhong)，術(shu)(shu)(shu)者(zhe)先在(zai)(zai)6～8倍(bei)(bei)的(de)手(shou)術(shu)(shu)(shu)顯(xian)微鏡下分辨血(xue)管(guan)，沿著(zhu)(zhu)白膜上無血(xue)管(guan)的(de)赤(chi)道(dao)平面(mian)做一較(jiao)大的(de)切(qie)口。不(bu)同的(de)醫(yi)學中(zhong)(zhong)心探(tan)索出(chu)多種手(shou)術(shu)(shu)(shu)方法(fa)，主要體現在(zai)(zai)切(qie)口選(xuan)擇(ze)(ze)以及精(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)檢(jian)出(chu)方法(fa)的(de)多樣化(hua)。在(zai)(zai)切(qie)口選(xuan)擇(ze)(ze)上，與schlegel選(xuan)擇(ze)(ze)白膜赤(chi)道(dao)面(mian)不(bu)同，silber則沿著(zhu)(zhu)冠狀(zhuang)面(mian)廣(guang)泛(fan)切(qie)開白膜，在(zai)(zai)16～40倍(bei)(bei)顯(xian)微鏡下尋找管(guan)徑較(jiao)粗(cu)、顏(yan)色不(bu)透明的(de)生精(jing)(jing)(jing)小管(guan)并切(qie)下。前者(zhe)出(chu)血(xue)少但視(shi)野局(ju)限，后者(zhe)術(shu)(shu)(shu)野良好但損傷白膜下血(xue)管(guan)的(de)可能性(xing)(xing)也增大。精(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)檢(jian)出(chu)的(de)方法(fa)主要有3種，包括(kuo)schlegel采(cai)用(yong)的(de)機械切(qie)碎、ei-haggar等采(cai)用(yong)的(de)機械切(qie)碎和細胞裂解液以及aydos等采(cai)用(yong)的(de)機械切(qie)碎和酶消化(hua)。取(qu)精(jing)(jing)(jing)后如(ru)需要冷(leng)凍(dong)精(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)，可采(cai)用(yong)玻璃(li)化(hua)冷(leng)凍(dong)對精(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)進(jin)行冷(leng)凍(dong)和復蘇，該方法(fa)是在(zai)(zai)極高的(de)凍(dong)融速率[可達(7.2×105)℃/min]下操(cao)作，從而(er)避(bi)免精(jing)(jing)(jing)子(zi)(zi)內(nei)外形(xing)成(cheng)冰晶并減少機械性(xing)(xing)損傷。獲得卵子(zi)(zi)后，采(cai)用(yong)icsi受(shou)精(jing)(jing)(jing)。

2、md-tese的成功率

2.1、總體srr

srr是評估(gu)取精(jing)技術(shu)有效性和效率(lv)的(de)(de)重(zhong)要指(zhi)標。從1999年以(yi)來的(de)(de)資料來看，傳統開放性睪丸活檢術(shu)的(de)(de)srr為(wei)16.7%～45%，而md-tese的(de)(de)srr為(wei)42.9%～63%。就schlegel、amer等、tsujimura等和ramasamy等的(de)(de)報道來看，md-tese的(de)(de)srr均明顯高(gao)于傳統術(shu)式(shi)，但(dan)這一(yi)結論缺少可(ke)靠的(de)(de)臨(lin)床隨機(ji)對照試驗的(de)(de)支(zhi)持。

2.2預測srr的臨床(chuang)指標

通過合(he)適的(de)(de)(de)取(qu)(qu)精(jing)前(qian)預(yu)測(ce)指(zhi)標(biao)進行(xing)術前(qian)評(ping)估，可以提高srr，減少患者(zhe)不(bu)必要(yao)的(de)(de)(de)損失。常見的(de)(de)(de)取(qu)(qu)精(jing)前(qian)預(yu)測(ce)指(zhi)標(biao)可以分為術前(qian)預(yu)測(ce)指(zhi)標(biao)(如年齡(ling)、血(xue)清fsh濃度、睪丸體(ti)積、抑制素b水平、azf基(ji)因缺失情況(kuang)、klinefelter綜合(he)征(zheng)、精(jing)索靜脈曲(qu)張和(he)隱睪病(bing)史等)和(he)術中指(zhi)標(biao)(如組織病(bing)理學、生精(jing)小管(guan)直徑等)。

睪丸(wan)組織病(bing)理(li)(li)是目前術(shu)前預測srr最(zui)有力的獨立指(zhi)標之一，已(yi)經成為(wei)(wei)(wei)取(qu)精前的常規檢查(cha)指(zhi)標。組織病(bing)理(li)(li)的類(lei)型常與局部(bu)精子(zi)(zi)生發灶(zao)的存在(zai)與否密切相關，從而影響srr。okada等、ghalayini等報(bao)道(dao)，md-tese在(zai)唯支持(chi)細胞綜合征(scos)患(huan)者(zhe)中srr為(wei)(wei)(wei)22.5%～41%，在(zai)精子(zi)(zi)成熟(shu)障礙為(wei)(wei)(wei)36.4%～75%。tsujimura等、ramasamy等報(bao)道(dao)，md-tese在(zai)精子(zi)(zi)生成過少(shao)的患(huan)者(zhe)中srr為(wei)(wei)(wei)81%～100%。由此可見，組織病(bing)理(li)(li)對臨(lin)床療(liao)效有指(zhi)導(dao)意義(yi)，不同組織病(bing)理(li)(li)的無精子(zi)(zi)癥患(huan)者(zhe)srr相差較大。國內部(bu)分(fen)研究表明，tesa中睪丸(wan)組織鏡下(xia)未見精子(zi)(zi)者(zhe)，病(bing)理(li)(li)學檢查(cha)可能(neng)發現精子(zi)(zi)，并為(wei)(wei)(wei)再次睪丸(wan)取(qu)精提供參(can)考。

血(xue)清fsh濃度(du)是預測(ce)srr的(de)指標之一，但其單獨使用(yong)效果較差。fsh水平較高(gao)(gao)的(de)無(wu)精子癥患(huan)者(zhe)的(de)srr更低(di)。有(you)學者(zhe)建議(yi)在(zai)取精前使用(yong)人工合成的(de)fsh以提高(gao)(gao)srr。aydos等對108例noa患(huan)者(zhe)進行(xing)了(le)相關(guan)研(yan)究:實(shi)驗組每周(zhou)使用(yong)3次(ci)外(wai)源(yuan)性fsh，持續3個月;對照(zhao)組不做(zuo)任何干預。隨(sui)后用(yong)md-tese對兩組進行(xing)取精，實(shi)驗組和對照(zhao)組的(de)srr分別為64%和33%，差異顯著(p

3、術后并發癥

常見(jian)的(de)取精(jing)術(shu)(shu)后并(bing)(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)有術(shu)(shu)后的(de)疼痛、感染、血(xue)(xue)運阻斷、血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)、睪(gao)丸(wan)(wan)纖(xian)維化、睪(gao)丸(wan)(wan)鞘膜積(ji)液、睪(gao)丸(wan)(wan)萎縮等(deng)。md-tese采用顯(xian)微外(wai)科(ke)，其術(shu)(shu)后并(bing)(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)如(ru)血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)和(he)纖(xian)維化等(deng)的(de)發(fa)(fa)生(sheng)率要(yao)低(di)于(yu)傳統的(de)開放(fang)性睪(gao)丸(wan)(wan)活檢術(shu)(shu)，但也有部(bu)分報道兩者的(de)臨床并(bing)(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)發(fa)(fa)生(sheng)率相差并(bing)(bing)不大(da)。andersson等(deng)認為睪(gao)丸(wan)(wan)萎縮的(de)可(ke)(ke)能(neng)原因是(shi)患者術(shu)(shu)后睪(gao)丸(wan)(wan)間質細胞功(gong)能(neng)受(shou)損，導致血(xue)(xue)清總(zong)睪(gao)酮水(shui)平(ping)(ping)降低(di)，而黃體生(sheng)成素和(he)雌激素的(de)水(shui)平(ping)(ping)更(geng)高(gao)。ramasamy等(deng)報道，總(zong)睪(gao)酮水(shui)平(ping)(ping)在術(shu)(shu)后12個月左(zuo)右將恢復(fu)至原來水(shui)平(ping)(ping)。雖然睪(gao)丸(wan)(wan)取精(jing)存在許多(duo)并(bing)(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)，但臨床研究(jiu)發(fa)(fa)現(xian)，大(da)多(duo)數的(de)并(bing)(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)都是(shi)在患者可(ke)(ke)承(cheng)受(shou)范圍內，且并(bing)(bing)未對(dui)患者的(de)生(sheng)活造成過大(da)影響。隨(sui)著(zhu)顯(xian)微外(wai)科(ke)及(ji)取精(jing)術(shu)(shu)式的(de)不斷改(gai)進(jin)，并(bing)(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)的(de)發(fa)(fa)生(sheng)率以及(ji)嚴重程度有望進(jin)一步降低(di)。

4、總結

雖(sui)然關于md-tese取(qu)精效果(guo)的(de)(de)(de)(de)(de)數據(ju)有(you)(you)不(bu)一致性，但現有(you)(you)文獻趨(qu)向于認為md-tese的(de)(de)(de)(de)(de)srr更(geng)(geng)高，損(sun)傷性更(geng)(geng)小，并發癥(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)發生率更(geng)(geng)低。md-tese在noa尤其是在精子(zi)(zi)生成過少(shao)(如(ru)scos)的(de)(de)(de)(de)(de)取(qu)精效果(guo)較好(hao)，而對于精子(zi)(zi)成熟(shu)障礙的(de)(de)(de)(de)(de)患者則不(bu)佳(jia)。md-tese的(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)僅(jin)有(you)(you)十幾(ji)年(nian)的(de)(de)(de)(de)(de)歷(li)史，相關術(shu)語定義還不(bu)統一，預(yu)測指標等(deng)的(de)(de)(de)(de)(de)分界值也(ye)較模(mo)糊，造成了不(bu)同醫(yi)學(xue)中(zhong)心的(de)(de)(de)(de)(de)相關研究(jiu)結果(guo)相差較大(da)。此(ci)外，md-tese的(de)(de)(de)(de)(de)耗(hao)時多、操(cao)作復雜、耗(hao)費大(da)等(deng)問題不(bu)僅(jin)是對醫(yi)院人(ren)員調配(pei)和醫(yi)生學(xue)習新(xin)技術(shu)能力的(de)(de)(de)(de)(de)考驗(yan)，也(ye)給患者帶來較大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)經濟負擔(dan)。

國內(nei)對md-tese的(de)(de)研(yan)究(jiu)起步較晚，但近幾年關于srr和術前(qian)預測指標(biao)的(de)(de)研(yan)究(jiu)逐漸增多。由于md-tese的(de)(de)優點多且(qie)臨床(chuang)應(ying)用價值(zhi)(zhi)高，值(zhi)(zhi)得(de)我們繼(ji)續探索研(yan)究(jiu)，而明確預測指標(biao)、改(gai)良手術方法以(yi)及提高srr將會成為下(xia)一(yi)步研(yan)究(jiu)的(de)(de)重點。

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