在2006年美國臨床(chuang)腫瘤(liu)學會(ASCO)年會上,英國腫瘤(liu)研究所的(de)Bliss教授報(bao)告了IES(Intergroup Exemestane Study)試驗的(de)最新結果。
IES是一項大(da)規(gui)模、多國、隨(sui)機、雙盲對照(zhao)試(shi)驗(yan),共有(you)37個國家、20個協作組織和366個研(yan)究中心參與(yu)。1998年2月至2003年2月,該試(shi)驗(yan)共納入(ru)4724例(li)(li)絕(jue)經后雌(ci)激素(su)受(shou)(shou)體(ER)陽(yang)性或(huo)不明的(de)乳腺(xian)癌患者。所有(you)病例(li)(li)在接受(shou)(shou)手術后先用(yong)(yong)他莫昔芬(TAM)治(zhi)(zhi)療2~3年(每日口(kou)(kou)服(fu)20mg),然后再被隨(sui)機分為(wei)兩(liang)組,一組(2352例(li)(li))改用(yong)(yong)依(yi)西美(mei)坦(阿諾新)治(zhi)(zhi)療(每日口(kou)(kou)服(fu)25mg),另一組(2372例(li)(li))繼續接受(shou)(shou)TAM治(zhi)(zhi)療2~3年(圖1),兩(liang)組患者的(de)人口(kou)(kou)統計學資料無顯著差(cha)異(表1)。主要研(yan)究終點為(wei)無病生(sheng)存期(DFS)。
在(zai)中位(wei)隨訪(fang)55.7個(ge)(ge)月后(hou),共(gong)有808個(ge)(ge)首發(fa)(fa)(fa)事(shi)件(jian)發(fa)(fa)(fa)生和(he)483例(li)患者死亡。首發(fa)(fa)(fa)事(shi)件(jian)定義為(wei)腫瘤遠處(chu)轉移或局部復(fu)發(fa)(fa)(fa)、對(dui)側(ce)乳(ru)腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)或任何原因的非(fei)乳(ru)腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)死亡。該(gai)研(yan)究(jiu)結(jie)果(guo)顯示,TAM組(zu)和(he)依(yi)西美坦(tan)組(zu)首發(fa)(fa)(fa)事(shi)件(jian)數(shu)分別為(wei)454和(he)354個(ge)(ge),其中遠處(chu)轉移、局部復(fu)發(fa)(fa)(fa)、對(dui)側(ce)乳(ru)腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)和(he)非(fei)乳(ru)腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)死亡事(shi)件(jian)數(shu)分別為(wei)256與(yu)214個(ge)(ge)、68與(yu)49個(ge)(ge)、35與(yu)18個(ge)(ge)、95與(yu)73個(ge)(ge)。
上述結(jie)果表(biao)明,接(jie)受交(jiao)叉至依(yi)西美(mei)(mei)坦(tan)治(zhi)療可顯著減(jian)少遠處(chu)轉(zhuan)移、局部(bu)復發、對側乳(ru)腺(xian)癌(ai)和(he)降(jiang)低非乳(ru)腺(xian)癌(ai)死亡率。意(yi)向治(zhi)療(ITT)分析(xi)顯示,與TAM組患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)相比,接(jie)受交(jiao)叉至依(yi)西美(mei)(mei)坦(tan)治(zhi)療組患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)的DFS增加了(le)24%(P=0.0001)。在中(zhong)位(wei)隨訪(fang)2.5年(nian)(nian)時(shi)(shi),兩組的絕(jue)對差異為(wei)3.2%;隨訪(fang)5年(nian)(nian)時(shi)(shi),絕(jue)對差異為(wei)3.4%。雖然入組標準(zhun)限(xian)定為(wei)ER陽性或(huo)不明患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe),但后來仍(reng)發現(xian)有(you)122例患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(依(yi)西美(mei)(mei)坦(tan)組56例,TAM組66例)ER陰性。為(wei)此(ci),對ITT和(he)ER陽性或(huo)不明患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)均(jun)進(jin)行了(le)生存分析(xi)。在ER陽性或(huo)不明患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)中(zhong),接(jie)受交(jiao)叉至依(yi)西美(mei)(mei)坦(tan)治(zhi)療患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)的DFS顯著高于(yu)單用TAM治(zhi)療的患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(P=0.0001),DFS提高了(le)25%(圖2),中(zhong)位(wei)隨訪(fang)2.5年(nian)(nian)和(he)5年(nian)(nian)時(shi)(shi)的絕(jue)對差異分別為(wei)3.4%和(he)3.5%。
總(zong)(zong)生存(cun)的ITT分析顯示(shi)(shi),依西(xi)美坦組(zu)患(huan)者(zhe)長期(qi)生存(cun)機(ji)會更大,較TAM組(zu)患(huan)者(zhe)提高了(le)15%,但(dan)無(wu)顯著差異(yi)(P=0.08)。進一(yi)步分析顯示(shi)(shi),對ER陽(yang)性(xing)或不明患(huan)者(zhe)(已去(qu)除ER陰(yin)性(xing)患(huan)者(zhe)),依西(xi)美坦組(zu)較TAM組(zu)患(huan)者(zhe)的生存(cun)機(ji)會提高了(le)17%,總(zong)(zong)生存(cun)受(shou)益達到統(tong)計(ji)學臨界(jie)意(yi)義(P=0.05)(圖(tu)3)。
上述療(liao)效分析表明(ming),對(dui)ER陽性或不(bu)明(ming)患(huan)者,在(zai)TAM 治療(liao)2~3年后改(gai)用依(yi)西(xi)美坦,可(ke)使患(huan)者死亡風(feng)(feng)(feng)險降低(di)17%(未(wei)經修正檢驗的(de)P值(zhi)=0.005,經修正檢驗后的(de)P值(zhi)=0.04);同(tong)時(shi),改(gai)用依(yi)西(xi)美坦可(ke)降低(di)乳腺(xian)癌(ai)復發(fa)和(he)死亡風(feng)(feng)(feng)險25%(P=0.0001),降低(di)對(dui)側乳腺(xian)癌(ai)發(fa)生風(feng)(feng)(feng)險24%以及降低(di)遠處轉(zhuan)移風(feng)(feng)(feng)險18%。
安全性(xing)分析顯(xian)(xian)示,肌肉關(guan)節不良事(shi)件(jian),包括骨折、關(guan)節炎和關(guan)節痛的(de)發生率,依西美(mei)坦(tan)組顯(xian)(xian)著(zhu)高(gao)于TAM組(分別(bie)為7.0%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)4.9%,17.5%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)14.6%,20.8%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)15.1%,P值均小(xiao)于0.05);而TAM組患者的(de)婦科事(shi)件(jian),如嚴重婦科事(shi)件(jian)、陰道出血、子(zi)宮內膜增生、子(zi)宮息肉或纖維瘤(分別(bie)為9.8%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)6.4%,7.1%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)4.8%,1.0%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)0.2%,4.0%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)1.4%,P值均小(xiao)于0.05);TAM組血栓形成(3.1%對(dui)(dui)(dui)比(bi)(bi)1.9%,P
由于IES臨床試驗中(zhong)位隨(sui)訪時間長(chang)達55.7個(ge)(ge)月,因(yin)此(ci),該(gai)研究結果為(wei)臨床實(shi)踐中(zhong)序(xu)貫(guan)應用(yong)他莫(mo)昔芬和依西(xi)美坦提(ti)供了可靠的(de)依據(ju)。目前,已有(you)40多個(ge)(ge)國家批準序(xu)貫(guan)使(shi)用(yong)依西(xi)美坦,并在主要(yao)的(de)治療指南中(zhong)被推薦使(shi)用(yong)。
過去40多年進行大量試驗后，科學家在乳腺癌的篩選、治療、預防等方面取得了巨大成就。超過90%的乳腺癌患者能進行早期診斷，手術創傷更小，出現了許多高效的治療方法。基因學領域的研究結果造成了新預防性藥物和手術的出現。從而降低了高風險人群患乳腺癌風險。
目前，乳腺癌診斷后5年生存率達到90%、與1980s比較死亡率下降了1/3。然而，仍需要科學家進行更多的試驗，發現更好的治療晚期乳腺癌和乳腺癌耐藥的方法，解決不同種族之間乳腺癌死亡率差異。
1894
出現了乳腺癌根治術
1894年，William Halsted提出乳腺癌通過周圍組織和淋巴結向全身擴散的理論。根據這個理論，Halsted發明了乳腺癌根治術，就是切除患者全部乳房、周圍淋巴結和胸部肌肉。與之前的手術方法比較，這種新手術方法提高了有效率、降低了周圍組織的癌癥復發。但是新方法的不良反應明顯，而且切除乳房后的外觀缺陷嚴重影響了女性生活質量。在下一個世紀，乳腺癌手術變得更保守和有效，讓許多女性避免了乳房全切。
1941
抑制卵巢功能和降低激素水平可以改善乳腺癌治療效果
研究者發現卵巢功能和激素水平可以顯著影響絕經前乳腺癌患者的治療結果。研究者使用多種方法，如對卵巢進行高劑量放射治療、手術切除卵巢、手術切除腎上腺等，延緩乳腺癌復發、延長乳腺癌根治術后患者的生存時間。
醫生已了解到75%的乳腺癌受到雌激素和孕激素影響。與手術或放療不同，戈舍瑞林（goserelin）、他莫昔芬（tamoxifen）和芳香酶抑制劑等藥物常用于干擾雌激素作用或抑制激素的產生。這種治療方式的風險和不良反應更小。
1971
早期乳腺癌患者接受局部切除效果更好
研究者證實局部切除方法（叫做乳房全切除：只切除乳房組織，而不是乳房、胸壁肌肉、腋下淋巴結）對早期乳腺癌治療效果更好。新方法減少了患者術后疼痛、加快了身體恢復時間。同時，新方法為將來的保乳手術提供了經驗。
1974
阿霉素用于治療晚期乳腺癌
第一次證實化療藥物阿霉素（doxorubicin）對晚期乳腺癌有效。目前，阿霉素仍是治療乳腺癌的主要藥物之一，常與其他藥物聯合使用，如環磷酰胺（cyclophosphamide）、紫杉醇（paclitaxel）、多西他賽（docetaxel）等。
1975
輔助化療提高早期乳腺癌效果
Bernard Fisher和Gianni Bonadonna醫生評估了手術后化療（輔助化療）的風險和獲益后得出，早期乳腺癌患者接受術后輔助化療可以延長生存時間。研究者使用了左旋苯丙氨酸氮芥（L-phenylalanine mustard）或環磷酰胺、甲氨蝶呤（methotrexate）、氟尿嘧啶（fluorouracil）聯合方案。
經過一段時間后，輔助化療逐漸成為早期乳腺癌主要治療方案之一，改善了生存時間和有效率。現在，早期乳腺癌患者診斷后的5年生存率達到90%。
另外，這個試驗成為其他常見腫瘤輔助化療的樣板。現在結腸癌、肺癌等腫瘤都在做輔助化療。
1977
FDA批準了突破性創新藥他莫昔芬
FDA批準化療藥物他莫昔芬（tamoxifen）用于治療晚期乳腺癌。他莫昔芬可以抑制多種乳腺癌生長和擴散的雌激素活性。在隨后的20多年里，FDA批準了他莫昔芬的其他適應癥，如預防乳腺癌等。同時，研究者發現他莫昔芬只對雌激素受體和/或孕激素受體陽性患者效果好，對于這些受體陰性患者的效果不佳。
乳腺X線攝影技術的發展挽救了更多生命
乳腺X線攝影技術常規篩查的普及幫助醫生更容易發現早期乳腺癌。在1980s中期，年齡超過40歲的女性中約有1/3進行了乳腺癌篩查。到了2008年，這個篩查比例提高到70%。與1975年比較，高篩查率減少了近27%的美國乳腺癌患者死亡率。
雌激素受體狀態可以預測乳腺癌復發風險
研究者知道性激素在乳腺癌生長過程中起作用。但是直到1977年，研究者第一次證實與雌激素受體陰性乳腺癌患者比較，雌激素受體陽性患者術后復發率低。這個發現幫助醫生區分哪些患者在術后需要化療或放療等更激進治療。
乳腺癌患者可以選擇保乳手術
研究結果顯示早期乳腺癌患者進行乳房腫瘤切除術（只切除腫瘤，而不是整個乳房）后接受輔助放療效果與乳腺癌根治術效果一樣。該治療方案有創傷小、保留乳房外形完整性等優點，讓患者更容易回到生活和工作狀態。
1986
他莫昔芬可減少乳腺癌復發
他莫昔芬批準用于絕經后乳腺癌患者術后治療。研究數據顯示術后激素治療5年可以減少腫瘤復發、延長患者生存時間。
1994
紫杉醇成為乳腺癌患者重要選擇
研究證實紫杉醇二線治療其他藥物治療失敗的晚期乳腺癌效果非常好。隨后的研究結果證實紫杉醇聯合阿霉素、環磷酰胺等藥物治療可以延緩早期乳腺癌生長、延長生存時間。
紫杉醇是從紫杉樹皮中提煉出的物質，批準用于治療卵巢癌。隨后研究結果顯示，這種“天然”提取物可以治療一系列腫瘤。等制藥企業人工合成紫杉醇后，才解決了人們普遍關注的生產資源問題。
BRCA1和BRCA2基因突變增加患乳腺癌風險
研究者發現有BRCA1和BRCA2基因突變的女性患乳腺癌和卵巢癌風險增加50%和85%。有這種高風險基因突變的女性要增加乳腺癌篩查次數。在一些案例中，激進的女性進行了預防性切除乳腺或卵巢或兩個都切除。在隨后的幾年中，預防性使用他莫昔芬和雷洛昔芬（raloxifene）成為一種選擇。
1995
骨形成藥物的使用減少了乳腺癌并發癥
晚期乳腺癌患者常發生骨轉移，破壞骨結構、引起明顯疼痛。1990s中期，治療骨質疏松的雙磷酸鹽藥物批準用于預防或治療骨相關并發癥。
雙磷酸鹽還可以用于化療引起的年輕患者早期絕經的治療。年輕患者術后使用雙磷酸鹽可以預防骨強度下降和早期絕經的一系列不良反應。
1996
前哨淋巴結檢查可評估乳腺癌擴散
前哨淋巴結檢查是標準乳腺癌手術的一部分。該技術檢查原發腫瘤最近的淋巴結“前哨淋巴結”是否有腫瘤轉移。如果前哨淋巴結無腫瘤轉移，則不必進行淋巴結清掃，避免了以往大量切除的做法。這種保守的治療方法有利于術后恢復和減少手術帶來的不良反應，如淋巴結水腫、手臂腫痛等。如果前哨淋巴結有腫瘤轉移，則進行切除，術后使用輔助化療。但是近期的研究結果顯示，在一些案例中只切除前哨淋巴結是不夠的。
1998
手術前化療有助于保乳手術
主要的試驗結果顯示新輔助化療（手術前化療）后，超過2/3的大塊乳腺癌患者可以接受保乳手術，而不是接受乳腺癌根治手術。新輔助化療可以縮小腫瘤，讓患者更容易接受手術切除。保乳手術又稱為乳房腫瘤切除術，與乳腺癌根治術比較，它具有身體恢復快、保留乳房外觀完整性、不影響生存時間等特點。隨后，新輔助化療擴展到了直腸癌和其他腫瘤治療領域。
藥物可以降低高危女性患乳腺癌風險
FDA批準他莫昔芬用于預防高危女性患乳腺癌。他莫昔芬早已批準用于預防乳腺癌的復發。大型試驗數據顯示，有乳腺癌家族史或有BRCA1和BRCA2基因突變的女性服用他莫昔芬可以降低患乳腺癌風險40%。隨后的研究結果顯示多種治療骨質疏松的藥物、雷洛昔芬等藥物同樣可以預防侵襲性乳腺癌，但是可能會有對應的不良反應。
口服化療藥物卡培他濱批準用于治療晚期乳腺癌
卡培他濱（capecitabine）逐漸成為常規化療后進展的乳腺癌患者的重要選擇。研究數據顯示卡培他濱可以延緩腫瘤進展。與靜脈注射的傳統化療藥物不同的是卡培他濱是口服劑型，服用方便、減少了去醫院次數。
1999
FDA批準第一個乳腺癌靶向藥物曲妥珠單抗
FDA批準了突破性治療藥物曲妥珠單抗（trastuzumab）。試驗數據顯示單克隆抗體曲妥珠單抗聯合化療藥物治療有HER2蛋白的晚期乳腺可以顯著延長生存時間。2006年，曲妥珠單抗批準用于輔助治療（手術后治療）早期HER2陽性乳腺癌。2項重要的研究結果顯示曲妥珠單抗輔助治療可以減少復發風險超過50%。約有25%的乳腺癌患者表達HER2陽性，首選用曲妥珠單抗治療。近期FDA批準曲妥珠單抗用于治療HER2陽性胃癌。
2000
確認乳腺癌亞型
研究者對42名乳腺癌患者腫瘤樣本進行測序后，對如何區分多種乳腺癌亞型有了深刻理解。這個發現提供了“基因分型”方面知識，可以用于腫瘤分類，根據基因類型進行個性化治療。
大劑量化療+干細胞移植沒有改善乳腺癌患者生存時間
使用大劑量化療藥物的方法在其他腫瘤，如淋巴瘤和白血病治療中取得成功。然而，如果沒有骨髓移植或干細胞移植，大劑量化療帶來的骨髓損傷對患者是致命的。
在沒有大型、隨機臨床試驗結果，只有小范圍、早期試驗結果的情況下，臨床上對許多早期或晚期乳腺癌患者廣泛使用了大劑量化療加干細胞移植或骨髓移植方法。
但是多個大型隨機臨床試驗結果顯示，大劑量化療加干細胞移植或骨髓移植不能改善晚期乳腺癌或早期乳腺癌患者生存時間。這個結果立即改變了臨床治療方案。
此次的陰性結果強調，需要用更嚴格的Ⅲ期試驗驗證沒有對照組的初步試驗結果。
2002
新型基因檢測引導乳腺癌治療
多種基因檢測可以準確預測乳腺癌治療結果、復發可能性、對激進治療獲益可能性。OncoType DX基因檢測可以幫助醫生篩選需要用化療預防復發的患者，而剩下的患者不需要承受化療帶來的不良反應和費用負擔。
2003
高密度、短期化療改善乳腺癌生存時間
有研(yan)究(jiu)結果顯示，與每4周(zhou)方案比較，每2周(zhou)使用阿霉素+環磷酰胺+紫杉(shan)醇方案治(zhi)療(liao)早期乳腺癌(ai)能延(yan)緩(huan)腫瘤生長26%、延(yan)長生存時間31%，且(qie)沒有增加(jia)治(zhi)療(liao)相關不良(liang)事件。
乳腺癌是女性中最常見的腫瘤。近年來，其發病率穩步上升，但死亡率卻有所下降，這歸因于乳腺癌早期診斷以及手術技術和放化療水平的提高。
此外，新的靶向藥物治療也顯著的提高了乳腺癌患者的生存期。盡管診療技術有了很大進步，乳腺癌仍是女性腫瘤死亡的第二大原因。本文綜述了乳腺癌的最新治療進展，主要討論在乳腺癌靶向治療時代，如何根據患者的腫瘤生物學特性和分子亞型進行個體化治療。
早期乳腺癌
1、診斷
早期乳腺癌的診斷指南到目前為止沒有太大變化。英國NHS
Breast Screening
Programme推薦：年齡在47歲到73歲之間的人群應常規進行乳腺x線攝影篩查。無論男性或女性，一旦乳腺有異常的情況，應盡快（通常是兩個星期）去當地的乳腺專科就診，以免延誤治療，根據需要，一般須完善乳腺x線，乳腺B超和活檢等檢查。
2、局部治療
手術治療一定要切的徹底。先進行保乳手術再放療與全乳切除術，患者的生存期基本一樣。對于乳腺癌的手術治療，手術時切除范圍至少距腫塊邊緣1mm且應有良好的美容效果。如果有以下幾種情況推薦行乳腺癌切除術：腫塊的大小不宜行保乳手術、乳腺多灶性病變、腫塊體積較大，即使行保乳手術也不能達到很好的美容效果、患者的要求。術前進行輔助治療減小腫塊體積越來越被推薦，這種方法可增加保乳手術的幾率。
3、腋窩淋巴結清掃
在診斷乳腺癌的同時，應對同側腋窩淋巴結進行超聲檢查或可疑淋巴結活檢確定乳腺癌的分期。如果腋窩淋巴結陰性，可行前哨淋巴結活檢術（SLNB），該手術通常與乳腺手術同時進行。以往對于前哨淋巴結陽性患者，還應進行全腋窩淋巴結清掃術（ALND）。進行ALND的主要目的是減少腋窩復發。事實上，50％前哨淋巴結陽性患者，進行ALND后并未發現有其他腋窩淋巴結的侵犯。前哨淋巴結陽性患者是否應進一步行ALND？Z0011臨床研究回答了這個問題。
該研究是一項3期隨機對照研究，共納入超過800例乳腺癌患者。891例患者隨機分為僅接受SLNB組（446例）或進一步ALND組（445例）。所有患者接受乳腺區段切除和乳腺放療，按病情行全身輔助治療。研究中位隨訪6.3年，ALND組和SLNB組患者的5年乳腺復發率分別為3.7％和2.1％，
5年淋巴結復發率分別為0.6％和1.3％。
由Z0011試驗結果可以看出，對于前哨淋巴結轉移陽性的乳腺癌患者，作與不作腋窩淋巴結清掃，其總生存、無病生存和局部復發率無顯著差異，即在這些方面，前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者并不能從進一步的腋窩淋巴結清掃術中獲益。
目前為止，國際上對于乳腺癌前哨淋巴結陽性患者是否應進一步行ALND還沒有統一結論。最近的指南建議，對于放療后行保乳手術的患者，如果有1個或2個前哨淋巴結陽性，可能不需要進一步行ALND。
4、依據乳腺癌的病理和分子亞型進行輔助治療
在傳統分期較差的雌激素受體陽性患者中，其分子分型存在異質性，對化療的敏感性和對內分泌治療的反應性也并不相同。高T分期和陽性淋巴結造成的較差分期，其預后可能會被一些好的分子生物學特征所影響，諸如激素受體陽性、低Ki-67表達、21基因低風險等。
當出現分期和分型的不一致時，單基因和多基因譜檢測可能給我們帶來更多的信息，但目前多基因檢測的優勢主要體現在對預后的預測上，對于治療效果的預測尚有待進一步證實。
對于病理學分期差的患者，如果具有較好的激素反應性、Her2陰性、低增殖（21基因或70基因表達為低風險），應該避免標準化療。最重要的是區分哪些患者是雌激素受體陽性，哪些是陰性，因為這兩類患者的治療和預后截然不同。
早期乳腺癌的輔助化療
1、第一個5年的激素治療
輔助治療的目的是通過消除微轉移病灶提高治愈機會。約80％的乳腺癌患者雌激素受體陽性，對于這類患者，輔助他莫昔芬治療五年，復發率可下降41％，死亡率下降31％。對于絕經前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是標準治療方案。
對于絕經后的乳腺癌患者，研究證明芳香酶抑制劑優于他莫昔芬。來自ATAC和BIG1-98兩個大型研究數據顯示，阿那曲唑和來曲唑的療效優于他莫昔芬。
用芳香酶抑制劑治療的患者，監測骨密度很重要；如果出現了骨質疏松癥，應補充鈣劑和維生素D，必要時可加用雙磷酸鹽和Prolia（denosumab）。對于絕經前診斷的乳腺癌患者，絕經后（生理或化療作用）使用芳香酶抑制劑仍然獲益。
2、5年后的激素輔助治療
雌激素受體陽性乳腺癌患者多在5年后復發。對于已經用他莫昔芬治療5年的絕經患者，再用非芳香酶抑制劑來曲唑治療，相對風險可下降42％。對于用他莫昔芬治療5年且未絕經，或不能耐受芳香酶抑制劑的患者，繼續使用他莫昔芬可使患者受益。
國際ATLAS（比較長期與短期輔助性他莫昔芬治療）研究結果顯示，他莫昔芬10年服藥同5年他莫昔芬標準治療相比，可降低ER+乳腺癌患者的晚期復發率和死亡率，效果更好。繼續服用他莫昔芬的最主要的額外益處是降低乳腺癌確診后第二個十年的死亡率。
ATTom研究得出了同樣的結果。綜合ATLAS研究和ATTom研究的結果，對于雌激素受體陽性的乳腺癌，延長他莫昔芬輔助治療至10年而非5年，可進一步降低復發風險。與不使用他莫昔芬相比，使用其輔助治療10年，至少降低三分之一的死亡風險。
3、化療
化療可使乳腺癌死亡相對危險度下降三分之一，但化療不能提高患者的生存期，因為僅通過手術和激素治療就可以達到治愈的患者很多。哪一類患者需要化療還需要進一步研究。我們知道，通過分子檢測，如
Oncotype DX，可以預測患者的預后。其實，通過這種檢測技術同樣也可以鑒定哪類患者通過手術和激素治療就可以治愈。
MINDACT研究評估了在常規臨床病理檢測的基礎上加入基因表達譜指導乳腺癌患者輔助治療選擇的臨床價值。其設計是為了讓更多患者免于輔助化療，獲得更好的生活質量。
該研究首次嘗試使用基因指導下的患者分類來減少腫瘤治療的成本，不僅體現了要給合適的患者合適治療的理念，更重要的是強調了不應給不合適的患者不必要治療。
當然，今后我們還需識別高風險患者，使其獲得更好和更充分的治療，并進一步探索如何將更好的腫瘤亞組分類以及預測療效的生物學標志物融入到乳腺癌的輔助治療中。即使乳腺癌患者需要進行化療，化療計劃的制定也很有學問。如何制定化療計劃，減少患者死亡率和化療引起的副作用這是目前需要考慮的問題。
4、HER2靶向治療
乳腺癌的治療已進入分子分型時代，人表皮生長因子受體2（HER2）陽性乳腺癌在所有乳腺癌患者中約占20％-30％。HER2是乳腺癌明確的預后指標。
作為第一個靶向HER2的人源化單克隆抗體，曲妥珠單抗的問世改變了HER2陽性乳腺癌患者的預后，所有關于乳腺癌術后輔助治療的臨床研究都提示，與單純手術相比，手術加抗HER2治療藥物曲妥珠單抗能提高患者DFS率，大部分臨床試驗也顯示OS率有所提高。
對于腫塊較大不宜行保乳手術治療的患者，術前可輔助化療、HER2靶向治療或激素治療減輕腫瘤負荷，為保乳手術創造條件。對于那些病理學完全緩解、尤其是雌激素受體陰性的乳腺癌患者，預后更好。
局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除術前最好輔助化療。對于有紅斑和水腫癥狀的炎性乳腺癌患者，最佳的治療就是術前輔助化療，然后根據情況選擇手術或放療。因為這類患者激素受體不大可能是陽性，更有可能的是HER2基因陽性。
晚期乳腺癌的治療
晚期乳腺癌選擇化療的主要目的是減輕患者癥狀、控制疾病進展、提高生存期。在化療方案的選擇上，還應注意化療所引起的毒副作用，最大限度地降低治療的毒性。根據不同的亞型，乳腺癌遠處轉移后中位生存期不同，一般在半年到2.2年之間。過去的30年，乳腺癌患者的總生存期有了明顯提高，特別是HER2基因陽性的乳腺癌。轉移性乳腺癌仍然無法治愈，但可通過治療提高患者生存期和生活質量。
1、激素治療
對于雌激素受體陽性的轉移性乳腺癌，激素治療仍是首選。激素治療方案的選擇應根據患者以前對治療的反應及是否絕經。耐藥在激素治療轉移性乳腺癌中很常見，不可避免。如何避免耐藥問題是目前研究的熱點。mTOR介導的信號通路以高頻率在乳腺癌中高度激活，導致激素治療耐藥，成為乳腺癌治療的重要靶標。
一項研究結果表明，mTOR抑制劑依維莫司與依西美坦聯合用于晚期乳腺癌患者較單用依西美坦相比，可延長患者的無疾病進展期，并顯著降低癌癥惡化的風險達57％。
依維莫司可產生嚴重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹瀉和乏力，肺炎也很常見。在治療的過程中應注意這些副反應的發生，一旦出現應早期治療。依維莫司已在北美和歐洲被批準用于激素受體陽性、HER2陽性乳腺癌患者的治療。
2、化療
化療常用于以下幾種乳腺癌：激素治療產生耐藥的乳腺癌、激素受體陰性乳腺癌、迅速進展型乳腺癌以及大部分HER2陽性乳腺癌。化療方案的選擇應根據患者的身體狀況和腫瘤的性質（例如，三陰乳腺癌、HER2陽性）以及既往對化療的反應進行具體制定。化療一般為短療程，為幾個周期完成。至于具體需要進行多少個療程化療，目前還沒有統一的結論。
3、HER2靶向治療
靶向藥物出來之前，HER2陽性乳腺癌患者被認為是預后較差的一類。隨著靶向HER2的人源化單克隆抗體出現，這類患者的預后有了顯著改善。曲妥珠單抗聯合紫杉類在
HER2
陽性乳腺癌新輔助治療中顯著提高患者的生存期。曲妥珠單抗治療失敗的HER2陽性乳腺癌患者可選擇小分子激酶抑制劑-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已經被批準與卡培他濱聯合二線用于治療HER2陽性的乳腺癌。
曲妥珠單抗emtansine（T-DM1）是一種抗體-藥物藕聯藥物，可用于治療HER2陽性乳腺癌。EMILIA研究顯示，與卡培他濱/拉帕替尼（XL）聯合治療相比，試驗性新藥T-DM1在978例HER2陽性轉移性乳腺癌患者中的耐受性較好，并可顯著延長無進展生存及總生存。由于這些新藥的出現，過去3年，HER2陽性轉移性乳腺癌患者中位生存期顯著提高。
乳腺癌骨轉移的處理
60％-80％的晚期乳腺癌會出現骨轉移。骨骼的相關事件包括：骨痛、骨折、脊髓壓迫。既往的研究中證實唑來膦酸能降低乳腺癌骨轉移并發癥發生的風險，其原理是唑來膦酸可抑制破骨細胞介導的骨吸收。
Denosumab（XGEVA）是一種皮下注射的單克隆抗體，XGEVA可與RANKL結合，RANKL是一種對破骨細胞形成、功能與存活極為重要的穿膜蛋白或可溶性蛋白。在發生骨轉移的實體腫瘤中，破骨細胞的活性因RANKL而刺激而升高，XGEVA可阻止RANKL的活化，通過這一原理預防骨髓相關事件的發生。
最近的一項隨機對照研究顯示，與唑來膦酸相比，XGEVA能更有效地減少骨髓相關事件的發生。XGEVA和唑來膦酸都可以導致低鈣血癥，應注意補充鈣和維生素D。用XGEVA和唑來膦酸治療的患者，顎骨壞死的發生率為0.5％-1％。因此在服用此類藥物時，應注意保持口腔衛生和盡量避免進行牙科相關的手術。
晚期乳腺癌腦轉移的處理
隨著乳腺癌患者的生存期明顯延長，出現腦轉移的概率也在增加。HER-2陽性乳腺癌腦轉移的發生率高于HER-2陰性乳腺癌腦轉移的發生率，因為大部分化療藥物，如曲妥珠單抗，都不能穿過血腦屏障。
乳(ru)腺癌患者出(chu)現腦(nao)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)多提示(shi)預后不良。對(dui)于(yu)多發(fa)性(xing)(xing)腦(nao)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)瘤患者，全腦(nao)放療是標準(zhun)的(de)治療方案，對(dui)于(yu)單發(fa)腦(nao)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)瘤或寡轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)性(xing)(xing)（oligometastatic）疾病(bing)患者，可考慮(lv)減瘤手術或立體定向(xiang)放療。一些乳(ru)腺癌腦(nao)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)患者經過治療后也可以達到很(hen)好(hao)的(de)效果。
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