據中(zhong)國(guo)(guo)醫藥報(bao)(bao)訊 記者馬艷紅報(bao)(bao)道 免(mian)(mian)疫抑(yi)制治療一(yi)(yi)直(zhi)是器(qi)官移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)領域最為關注的(de)問(wen)題之(zhi)一(yi)(yi)。該治療既為接受(shou)器(qi)官移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)者筑起了(le)生(sheng)命的(de)防(fang)線，同時也(ye)(ye)帶來了(le)很多(duo)負面的(de)問(wen)題。6月11日，衛生(sheng)部國(guo)(guo)際交(jiao)流與(yu)(yu)合作中(zhong)心-諾華(hua)人與(yu)(yu)環境基金會(hui)(hui)(hui)(hui)，在烏魯(lu)木齊市召開了(le)“中(zhong)國(guo)(guo)器(qi)官捐獻與(yu)(yu)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)合作項目”第三屆研討(tao)會(hui)(hui)(hui)(hui)。來自全國(guo)(guo)的(de)130多(duo)名器(qi)官移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)專(zhuan)家(jia)在本次(ci)會(hui)(hui)(hui)(hui)議中(zhong)，對免(mian)(mian)疫抑(yi)制治療這(zhe)一(yi)(yi)議題進行(xing)了(le)廣泛交(jiao)流。本次(ci)會(hui)(hui)(hui)(hui)議被特別安排(pai)在5月份(fen)舉行(xing)的(de)“2005年美國(guo)(guo)移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)會(hui)(hui)(hui)(hui)議”（ATC）之(zhi)后召開，而我(wo)國(guo)(guo)有(you)近百名器(qi)官移(yi)(yi)(yi)植(zhi)(zhi)醫師(shi)參加了(le)ATC。因此(ci)，在本次(ci)研討(tao)會(hui)(hui)(hui)(hui)上(shang)，專(zhuan)家(jia)們對ATC上(shang)公布的(de)一(yi)(yi)些(xie)具有(you)借鑒意義(yi)的(de)最新研究結(jie)果，也(ye)(ye)進行(xing)了(le)討(tao)論。
活體(ti)移植可用環(huan)孢素A方案
來自華(hua)西醫科大學附屬第一醫院(yuan)的(de)盧一平教授介紹，在(zai)美國(guo)，活(huo)體(ti)(ti)移(yi)植已經占腎(shen)移(yi)植總數(shu)的(de)40％以上。最(zui)近，國(guo)外學者(zhe)對美國(guo)1998年～2000年間接(jie)受(shou)活(huo)體(ti)(ti)腎(shen)移(yi)植患者(zhe)應用(yong)(yong)他克莫司（Tacrolimus）或環孢素A（CsA）免(mian)疫抑制方(fang)案(an)的(de)效果和醫療費用(yong)(yong)，進(jin)行了對比(bi)研究。研究中采用(yong)(yong)的(de)免(mian)疫抑制方(fang)案(an)有四種，分別為(wei)：他克莫司＋霉(mei)酚酸酯（MMF）＋類(lei)固(gu)醇(chun)（1064例(li)）；環孢素A＋類(lei)固(gu)醇(chun)（311例(li)）；環孢素A＋硫唑嘌呤（Aza）＋類(lei)固(gu)醇(chun)（279例(li)）；環孢素A＋霉(mei)酚酸酯＋類(lei)固(gu)醇(chun)（1854例(li)）。
研究結果顯示，與他(ta)克莫司＋霉(mei)(mei)酚酸酯(zhi)＋類固醇方案(an)組相比(bi)，接(jie)受活體腎移(yi)(yi)植的患(huan)(huan)者采用(yong)環孢素(su)A＋霉(mei)(mei)酚酸酯(zhi)＋類固醇方案(an)，在(zai)(zai)移(yi)(yi)植術(shu)后兩年內(nei)，移(yi)(yi)植物的存活率優于前(qian)者，而且醫療(liao)費用(yong)較低。對于未接(jie)受誘(you)導治(zhi)(zhi)療(liao)的患(huan)(huan)者，環孢素(su)A＋霉(mei)(mei)酚酸酯(zhi)＋類固醇的優勢尤(you)為明(ming)顯。但是，與接(jie)受誘(you)導治(zhi)(zhi)療(liao)的患(huan)(huan)者相比(bi)，該方案(an)沒有呈(cheng)現顯著優勢。在(zai)(zai)接(jie)受誘(you)導治(zhi)(zhi)療(liao)的患(huan)(huan)者中，環孢素(su)A＋類固醇方案(an)（不(bu)含硫唑嘌(piao)呤(ling)或霉(mei)(mei)酚酸酯(zhi)）獲得的結果，優于他(ta)克莫司＋霉(mei)(mei)酚酸酯(zhi)＋類固醇方案(an)。
關注腎(shen)移植后新發糖尿病
心(xin)血管(guan)疾病是腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)術(shu)后(hou)(hou)的(de)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)死亡(wang)原因(yin)。據(ju)解(jie)放(fang)軍(jun)總醫(yi)(yi)院敖建華教授介紹(shao)，腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)術(shu)后(hou)(hou)患者(zhe)心(xin)血管(guan)事(shi)件的(de)發(fa)(fa)生(sheng)率是普通(tong)人群的(de)兩倍。其中，腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)術(shu)后(hou)(hou)新(xin)發(fa)(fa)糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病是最(zui)重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)危險因(yin)素(su)，它可(ke)導(dao)致(zhi)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)物功能(neng)降低和(he)失(shi)活風(feng)險增(zeng)加，使接受腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)者(zhe)的(de)死亡(wang)風(feng)險增(zeng)加87%。標準的(de)免(mian)疫抑制(zhi)治療(liao)（如(ru)他(ta)克莫司和(he)環孢素(su)A等）是腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)后(hou)(hou)糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病發(fa)(fa)生(sheng)的(de)最(zui)主(zhu)要(yao)(yao)(yao)(yao)原因(yin)，但不同的(de)免(mian)疫抑制(zhi)劑導(dao)致(zhi)糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病的(de)風(feng)險是不同的(de)。循證醫(yi)(yi)學證實，腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)術(shu)后(hou)(hou)，他(ta)克莫司導(dao)致(zhi)新(xin)發(fa)(fa)糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病的(de)風(feng)險要(yao)(yao)(yao)(yao)比環孢素(su)A高4～5倍，該藥可(ke)使腎(shen)移(yi)(yi)植(zhi)(zhi)術(shu)后(hou)(hou)發(fa)(fa)生(sheng)糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病的(de)風(feng)險增(zeng)加53％。對此(ci)，臨床要(yao)(yao)(yao)(yao)識別和(he)監(jian)測糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病危險因(yin)素(su)，調(diao)整免(mian)疫治療(liao)方案(an)，盡快減少類(lei)固醇的(de)應(ying)用(yong)劑量。
對(dui)于(yu)使(shi)(shi)用(yong)(yong)他克(ke)莫司過程中新發糖(tang)尿病(bing)的(de)患者(zhe)，尤其是(shi)對(dui)于(yu)口(kou)服降糖(tang)藥已(yi)難以(yi)控制血糖(tang)水平，或需要(yao)注射(she)胰島素(su)的(de)患者(zhe)，應考慮讓其改用(yong)(yong)環孢素(su)A。對(dui)于(yu)在使(shi)(shi)用(yong)(yong)環孢素(su)A時發生糖(tang)尿病(bing)的(de)患者(zhe)，加用(yong)(yong)增(zeng)殖抑制劑或增(zeng)加其劑量(liang)，以(yi)將環孢素(su)A的(de)用(yong)(yong)量(liang)減至最低，可能(neng)是(shi)有效的(de)方法。
激素快速減量或撤除(chu)的研(yan)究
皮(pi)(pi)質(zhi)激(ji)(ji)素(su)作(zuo)為(wei)免疫(yi)抑制(zhi)(zhi)方案(an)(an)中的(de)(de)一種藥物，在器(qi)官移植臨床中已被長(chang)(chang)期應(ying)(ying)用(yong)(yong)，但患者長(chang)(chang)期使用(yong)(yong)皮(pi)(pi)質(zhi)激(ji)(ji)素(su)可(ke)(ke)使其心血管疾(ji)病(bing)、感染性(xing)(xing)疾(ji)病(bing)及(ji)骨質(zhi)疏松等發病(bing)風險增加，還可(ke)(ke)使兒童的(de)(de)生長(chang)(chang)以及(ji)接(jie)受(shou)(shou)器(qi)官移植者的(de)(de)腎(shen)(shen)上(shang)腺皮(pi)(pi)質(zhi)功(gong)能受(shou)(shou)到抑制(zhi)(zhi)。對(dui)于(yu)這一問(wen)(wen)題(ti)(ti)，上(shang)海第(di)二醫(yi)科大學附屬瑞金醫(yi)院腎(shen)(shen)臟移植中心王祥慧教授指出(chu)，雖(sui)然同種器(qi)官移植后(hou)皮(pi)(pi)質(zhi)激(ji)(ji)素(su)的(de)(de)快速(su)減量(liang)或撤除，已經(jing)成(cheng)為(wei)國際器(qi)官移植領域中免疫(yi)抑制(zhi)(zhi)劑(ji)應(ying)(ying)用(yong)(yong)的(de)(de)新趨勢，但如何預防在皮(pi)(pi)質(zhi)激(ji)(ji)素(su)快速(su)減量(liang)或撤除后(hou)出(chu)現的(de)(de)急性(xing)(xing)排斥反應(ying)(ying)，即如何調控免疫(yi)抑制(zhi)(zhi)方案(an)(an)中其它免疫(yi)抑制(zhi)(zhi)藥物的(de)(de)劑(ji)量(liang)及(ji)血藥濃度，仍是(shi)應(ying)(ying)當(dang)十分重(zhong)視的(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)(ti)。
王祥慧教授(shou)介紹，瑞(rui)金醫院腎(shen)臟移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)中心對應用(yong)三聯(lian)免疫抑(yi)制方案(an)——即微(wei)乳化(hua)環(huan)孢(bao)素(su)(su)A（cyclosporine microemulsion，Neoral）＋霉酚酸酯＋潑尼(ni)松（Pred）方案(an)的(de)(de)208例同種異體腎(shen)移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)患者(zhe)，采用(yong)C2（服用(yong)微(wei)乳化(hua)環(huan)孢(bao)素(su)(su)A兩小(xiao)時后(hou)(hou)血液中的(de)(de)濃度指(zhi)標）目標濃度調控皮(pi)質(zhi)激素(su)(su)快速減(jian)量或撤除的(de)(de)臨(lin)床效果(guo)及患者(zhe)近(jin)期(qi)(qi)（6個月）預(yu)后(hou)(hou)進(jin)行了分(fen)析。研究(jiu)結果(guo)表明，減(jian)少(shao)移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)腎(shen)急性(xing)排斥反應并降低移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)術后(hou)(hou)近(jin)期(qi)(qi)肺部感(gan)染率(lv)的(de)(de)重(zhong)點是調控免疫抑(yi)制劑。在三聯(lian)免疫抑(yi)制方案(an)中，調控C2是重(zhong)要環(huan)節——術后(hou)(hou)早期(qi)(qi)C2達到目標濃度，可使移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)術后(hou)(hou)早期(qi)(qi)皮(pi)質(zhi)激素(su)(su)快速減(jian)量或撤除，使患者(zhe)移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)術后(hou)(hou)初期(qi)(qi)（3個月內）累積的(de)(de)皮(pi)質(zhi)激素(su)(su)量顯著(zhu)減(jian)少(shao)，有助于降低移植(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)術后(hou)(hou)的(de)(de)近(jin)期(qi)(qi)肺部感(gan)染率(lv)。但是，該方法的(de)(de)中遠期(qi)(qi)效果(guo)還有待進(jin)一步研究(jiu)。
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