上海(hai)瑞金醫院初少(shao)莉教授(shou)探討了ARB在高血壓(ya)治療中值得(de)關注(zhu)的兩個(ge)問題：是否適于作為我國抗高血壓(ya)的一線藥物(wu)？在心血管疾(ji)病治療方(fang)面(mian)能(neng)否取代ACEI？

她提出，ARB在(zai)國際上的幾(ji)個指南(nan)中(zhong)均被列(lie)為(wei)一(yi)(yi)線(xian)藥(yao)物(wu)；ARB作(zuo)為(wei)臨床一(yi)(yi)線(xian)藥(yao)物(wu)降低心、腦血管事件的發生，降低死(si)亡率(lv)，已經得到大規模(mo)臨床試驗證(zheng)實，但(dan)是它(ta)是否(fou)可以(yi)提供(gong)靶器官(guan)保護(hu)，目(mu)前仍(reng)無證(zheng)據表明在(zai)這一(yi)(yi)方(fang)面ARB優于血管緊張素轉換(huan)酶抑制劑（ACEI）。而且，鑒(jian)于我(wo)國國情，ARB的價格過高；在(zai)這樣一(yi)(yi)個背景之下，ARB作(zuo)為(wei)一(yi)(yi)線(xian)藥(yao)物(wu)是否(fou)合理?

另外，ARB在(zai)心(xin)(xin)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)中是(shi)否(fou)能(neng)夠取(qu)代(dai)ACEI？這(zhe)個問題，并未形成(cheng)共(gong)識。她介紹(shao)說(shuo)，血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素(su)原(yuan)生(sheng)(sheng)(sheng)成(cheng)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素(su)Ⅰ，再產生(sheng)(sheng)(sheng)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素(su)Ⅱ，通過作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)于AT1受(shou)體、AT2受(shou)體產生(sheng)(sheng)(sheng)生(sheng)(sheng)(sheng)物學(xue)效應。ACEI可(ke)(ke)(ke)(ke)以通過抑制(zhi)(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素(su)Ⅱ的形成(cheng)，降(jiang)低(di)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)壓，抑制(zhi)(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)收縮，減(jian)少(shao)鈉水潴留和血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)、心(xin)(xin)臟的重構；再者，ACEI減(jian)少(shao)緩(huan)激(ji)(ji)肽的失活，使(shi)激(ji)(ji)肽系統(tong)發(fa)揮作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)，在(zai)心(xin)(xin)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)保護具有(you)肯定(ding)的作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)。血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素(su)Ⅱ作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)于AT1受(shou)體、AT2受(shou)體途徑(jing)，可(ke)(ke)(ke)(ke)使(shi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)擴張，抑制(zhi)(zhi)細(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)(sheng)(sheng)長，促進(jin)細(xi)胞(bao)(bao)凋亡，促進(jin)NO的產生(sheng)(sheng)(sheng)。血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素(su)Ⅱ不完全(quan)是(shi)由(you)經典(dian)途徑(jing)生(sheng)(sheng)(sheng)成(cheng)，它能(neng)夠通過旁路作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)于AT1受(shou)體，這(zhe)可(ke)(ke)(ke)(ke)能(neng)是(shi)ARB的優勢。但是(shi)，目前AT2受(shou)體的作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)還有(you)很多未知的因素(su)。AT2受(shou)體調節有(you)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)擴張，抑制(zhi)(zhi)細(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)(sheng)(sheng)長，促進(jin)NO的產生(sheng)(sheng)(sheng)，發(fa)揮心(xin)(xin)臟保護作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)。ARB具有(you)抑制(zhi)(zhi)AT1受(shou)體的作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)，但是(shi)它可(ke)(ke)(ke)(ke)過度激(ji)(ji)活AT2，可(ke)(ke)(ke)(ke)促進(jin)細(xi)胞(bao)(bao)增殖，具有(you)促纖維(wei)化的作(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)。因此，從理論上說(shuo)，ARB的優勢還是(shi)有(you)爭議的。

再(zai)從ACEI和ARB的(de)異同點來看(kan)。

相同(tong)點(dian)(dian)：兩(liang)者(zhe)都(dou)是作(zuo)用(yong)于RAS系統的(de)抑制劑，都(dou)有(you)抑制血(xue)管緊張(zhang)素Ⅱ的(de)生物學作(zuo)用(yong)。不(bu)同(tong)點(dian)(dian)是：1.ACEI作(zuo)用(yong)于緩激肽，具有(you)協(xie)同(tong)心臟保護功能；2.ARB能夠克服血(xue)管緊張(zhang)素Ⅱ的(de)旁(pang)路生成，阻滯更完全，但(dan)是ARB缺乏協(xie)同(tong)作(zuo)用(yong)；3.血(xue)管緊張(zhang)素Ⅱ負反饋的(de)作(zuo)用(yong)，AT1受抑制后，血(xue)管緊張(zhang)素Ⅱ生成增(zeng)多，有(you)一些不(bu)利(li)的(de)因素。

目(mu)前，人(ren)們感到疑慮的(de)(de)是(shi)(shi)，AT2受(shou)體(ti)(ti)的(de)(de)激活是(shi)(shi)否有臨床應(ying)用價(jia)值？AT受(shou)體(ti)(ti)在人(ren)體(ti)(ti)血管(guan)的(de)(de)反(fan)應(ying)，其物(wu)種依賴(lai)性(xing)、血管(guan)類型(xing)的(de)(de)依賴(lai)性(xing)、對人(ren)血管(guan)影響(xiang)到底如何，仍有待臨床觀(guan)察。人(ren)體(ti)(ti)是(shi)(shi)一個整(zheng)體(ti)(ti)，用一個單一的(de)(de)機制是(shi)(shi)否能預測整(zheng)個人(ren)體(ti)(ti)的(de)(de)反(fan)應(ying)？

從(cong)臨床證(zheng)據(ju)來(lai)看，臨床上是(shi)否有(you)(you)證(zheng)據(ju)證(zheng)實(shi)(shi)ARB優于ACEI？據(ju)初少莉(li)介紹，目(mu)前沒(mei)有(you)(you)大規模(mo)臨床試驗(yan)證(zheng)實(shi)(shi)ARB優于ACEI，尤其無直接證(zheng)據(ju)證(zheng)實(shi)(shi)。有(you)(you)幾個臨床試驗(yan)證(zheng)實(shi)(shi)ARB有(you)(you)一定優點，但是(shi)沒(mei)有(you)(you)一對一、頭對頭的臨床試驗(yan)證(zheng)實(shi)(shi)ARB優于ACEI。

既(ji)然(ran)ACEI和(he)ARB各(ge)有益(yi)處(chu)，那么聯合應用ACEI與(yu)ARB是否具有互補的作(zuo)用？

初少莉(li)說，聯合(he)應(ying)用ACEI與ARB理(li)論依(yi)據是(shi)有(you)的(de)(de)，既(ji)保留了ACEI的(de)(de)緩激肽的(de)(de)作用，平衡(heng)了血管緊張素(su)Ⅱ的(de)(de)調控(kong)作用；ARB又克服了血管緊張素(su)II旁路(lu)。所以從理(li)論上(shang)證(zheng)實聯合(he)應(ying)用ACEI與ARB可(ke)能(neng)(neng)會有(you)益(yi)處，但是(shi)在臨床證(zheng)據上(shang)，尚無一(yi)致(zhi)意(yi)(yi)見。從纈沙(sha)坦(tan)的(de)(de)心衰(shuai)、心梗的(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)，還有(you)坎地(di)沙(sha)坦(tan)的(de)(de)心衰(shuai)治(zhi)療(liao)(liao)，對心臟的(de)(de)研究結果不一(yi)致(zhi)，而對腎(shen)臟方面的(de)(de)保護，證(zheng)據傾向于(yu)聯合(he)治(zhi)療(liao)(liao)。目前比較一(yi)致(zhi)的(de)(de)意(yi)(yi)見是(shi)，ARB治(zhi)療(liao)(liao)不論循證(zheng)醫學、還是(shi)專(zhuan)家意(yi)(yi)見都(dou)認為是(shi)有(you)價(jia)值的(de)(de)；聯合(he)治(zhi)療(liao)(liao)對于(yu)降低(di)蛋白尿(niao)、對延緩腎(shen)功能(neng)(neng)的(de)(de)惡化是(shi)有(you)意(yi)(yi)義的(de)(de)。

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