學(xue)術界近年(nian)來強調，以循(xun)證(zheng)醫學(xue)證(zheng)據指導臨(lin)床實踐，臨(lin)床應用(yong)抗(kang)心(xin)律失常藥(yao)物(wu)時(shi)，要注意避免其致(促)心(xin)律失常作用(yong)，保證(zheng)用(yong)藥(yao)安全。

抗心律失(shi)常藥物的致心律失(shi)常作用

抗心(xin)律失(shi)常(chang)藥(yao)(yao)物的(de)致心(xin)律失(shi)常(chang)作用(yong)是指(zhi)這類(lei)藥(yao)(yao)物能引起新(xin)發心(xin)律失(shi)常(chang)出現或原有(you)心(xin)律失(shi)常(chang)加(jia)重，如室性(xing)早(zao)搏發作頻度增加(jia)(3~10倍)，室性(xing)心(xin)動過(guo)速(su)(su)速(su)(su)率加(jia)快(10%以上(shang))，由非(fei)持續性(xing)室速(su)(su)變(bian)為持續性(xing)室速(su)(su)，由單形(xing)性(xing)變(bian)為尖端扭轉型室速(su)(su)或惡化為室顫。

所有(you)抗心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)藥物(wu)均有(you)致心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)，其(qi)(qi)發(fa)生率為6%~36%，其(qi)(qi)機制與心(xin)(xin)(xin)電(dian)沖動形成或傳(chuan)導(dao)障(zhang)礙有(you)關。易患因素(su)或誘因包括反復發(fa)作(zuo)(zuo)(zuo)或持(chi)續(xu)性室(shi)速、左室(shi)功(gong)能不(bu)(bu)全、心(xin)(xin)(xin)肌缺(que)(que)血(xue)、傳(chuan)導(dao)阻滯、Q-T間期延長、電(dian)解質(zhi)(鉀、鎂等)紊亂、藥物(wu)使用(yong)不(bu)(bu)當、肝腎功(gong)能差、藥物(wu)配伍不(bu)(bu)合理等。這類藥物(wu)的(de)抗心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)與促(cu)心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)幾乎并(bing)存(cun)，對正常(chang)心(xin)(xin)(xin)肌的(de)抗心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)較小(xiao)，對病態(缺(que)(que)血(xue)、肥大、心(xin)(xin)(xin)衰)心(xin)(xin)(xin)肌，其(qi)(qi)促(cu)心(xin)(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失(shi)常(chang)作(zuo)(zuo)(zuo)用(yong)較大。

抗心律失(shi)常藥物相(xiang)關循證(zheng)醫(yi)學(xue)證(zheng)據

1993~2004年(nian)間(jian)，研(yan)究人員共完成(cheng)了138項相關的藥物臨床試驗，納入患者98000例。

Ⅰ類(lei)抗(kang)心律失(shi)常藥(yao)(yao)(yao)物綜合59項Ⅰ類(lei)抗(kang)心律失(shi)常藥(yao)(yao)(yao)物相(xiang)(xiang)關試驗(yan)，發現藥(yao)(yao)(yao)物治(zhi)療組死(si)(si)(si)亡(wang)率(lv)(lv)(5.6%)顯著性(xing)的(de)高(gao)于對(dui)(dui)(dui)照(zhao)(zhao)(zhao)組(5.0%)。其中，16項試驗(yan)涉(she)及(ji)Ⅰa類(lei)藥(yao)(yao)(yao)物，結果顯示，治(zhi)療組(13292例)與對(dui)(dui)(dui)照(zhao)(zhao)(zhao)組(13290例)相(xiang)(xiang)比(bi)，前者死(si)(si)(si)亡(wang)率(lv)(lv)有(you)(you)增(zeng)高(gao)趨勢(7.7%對(dui)(dui)(dui)6.6%)。涉(she)及(ji)Ⅰb類(lei)藥(yao)(yao)(yao)物的(de)研(yan)究(jiu)有(you)(you)25項，治(zhi)療組(7068例)與對(dui)(dui)(dui)照(zhao)(zhao)(zhao)組(6945例)的(de)死(si)(si)(si)亡(wang)率(lv)(lv)無統計學差異(yi)(P＞0.05)。Ⅰc類(lei)抗(kang)心律失(shi)常藥(yao)(yao)(yao)物相(xiang)(xiang)關研(yan)究(jiu)中，CAST試驗(yan)顯示，氟(fu)卡(ka)胺/因卡(ka)胺組心律失(shi)常死(si)(si)(si)亡(wang)率(lv)(lv)比(bi)對(dui)(dui)(dui)照(zhao)(zhao)(zhao)組顯著性(xing)增(zeng)高(gao)(4.5%對(dui)(dui)(dui)1.2%P＜0.05)，總死(si)(si)(si)亡(wang)率(lv)(lv)也顯著性(xing)增(zeng)高(gao)(7.7%比(bi)3.0%P＜0.05)，莫雷西嗪(qin)亦可增(zeng)高(gao)病死(si)(si)(si)率(lv)(lv)。IMPACT等研(yan)究(jiu)也得出了類(lei)似(si)結論。

Ⅱ類抗心律失常藥物55項相關臨床試驗(yan)的數(shu)據(ju)表(biao)明，β受體阻滯(zhi)劑治療組(zu)(26973例(li)(li))與對(dui)照(zhao)組(zu)(26295例(li)(li))相比，前者死(si)亡率顯(xian)著性的低(di)于后者(5.4%對(dui)6.6%P＞0.05)。

Ⅲ類抗心(xin)(xin)(xin)律失常(chang)藥物13項(xiang)相(xiang)關(guan)臨(lin)床試驗(6553例)中，隨機應用胺碘酮(tong)的(de)心(xin)(xin)(xin)肌梗死(si)或(huo)充(chong)血性心(xin)(xin)(xin)力衰竭(jie)患(huan)者總(zong)病死(si)率(lv)比對照組降低了13%，心(xin)(xin)(xin)律失常(chang)死(si)亡(wang)或(huo)猝死(si)發(fa)生率(lv)降低了29%。

Ⅳ類抗心律(lv)失常藥(yao)物匯總(zong)24項相關臨(lin)床試驗(20342例)發現(xian)，使用維拉(la)帕米(mi)治療組(zu)死(si)亡(wang)率(lv)為10.1%，對照組(zu)死(si)亡(wang)率(lv)為10.6%。

抗心律失常(chang)藥物應用原(yuan)則

對心律失常的(de)認(ren)識(shi)與診治理念有更新，目前一般(ban)認(ren)為(wei)室性早搏大多(duo)數為(wei)功(gong)能性，功(gong)能性早搏除(chu)非需(xu)要對癥治療(liao)(liao)，絕大多(duo)數應(ying)該無需(xu)抗心律失常藥物治療(liao)(liao)。

早搏治療(liao)大多數非心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)早搏無(wu)需治療(liao)。如要去(qu)除誘因，可服鎮(zhen)靜劑(ji)或(huo)β受體(ti)阻(zu)滯劑(ji)，以消除緊張(zhang)。治療(liao)可選用(yong)不(bu)良(liang)反應(ying)較(jiao)(jiao)小的藥(yao)物，如β受體(ti)阻(zu)斷劑(ji)、美(mei)西律(lv)、莫雷西嗪(qin)、普羅(luo)帕酮等(deng)，也可適當輔用(yong)中(zhong)成(cheng)藥(yao)。胺(an)碘酮或(huo)奎尼(ni)丁等(deng)藥(yao)物的臟(zang)器毒性大，致心(xin)(xin)律(lv)失(shi)常危險(xian)也較(jiao)(jiao)高，治療(liao)時一(yi)般不(bu)采用(yong)。器質性心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)室性早搏應(ying)針對基礎心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)治療(liao)，控(kong)制(zhi)病(bing)因，糾正(zheng)低鉀(jia)、低鎂、洋(yang)地黃中(zhong)毒等(deng)原因。

室(shi)速治療(liao)(liao)研究顯示(shi)，院外心臟驟停搶救中應用(yong)胺碘酮，患者生存(cun)率(lv)比采用(yong)利(li)多卡(ka)因(yin)高，復(fu)(fu)發率(lv)較低(di)。故目前指南主張首選胺碘酮治療(liao)(liao)室(shi)速。若患者血(xue)液動力學不穩定，應立即電復(fu)(fu)律或電除(chu)顫(zhan)，準備心肺復(fu)(fu)蘇，糾正誘因(yin)，治療(liao)(liao)原發病。胺碘酮或索他洛爾可作為惡性(xing)室(shi)性(xing)心律失常的二級預防(fang)藥物，或者與埋藏式復(fu)(fu)律除(chu)顫(zhan)器(ICD)合用(yong)。

胺碘(dian)酮(tong)(tong)具有(you)Ⅰ~Ⅳ類抗(kang)心(xin)(xin)律(lv)(lv)失常藥(yao)物作用(yong)(yong)，主要(yao)用(yong)(yong)于(yu)(yu)治(zhi)療威脅生(sheng)(sheng)(sheng)命的室速(su)或(huo)室顫(zhan)(猝死存活者(zhe))，改善(shan)電(dian)除顫(zhan)效果(guo)，治(zhi)療心(xin)(xin)律(lv)(lv)失常伴(ban)心(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)全，以及房顫(zhan)、房撲的轉(zhuan)律(lv)(lv)及竇(dou)律(lv)(lv)維持(chi)。胺碘(dian)酮(tong)(tong)不(bu)良反應(ying)(ying)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)(lv)約80%，但其(qi)中僅(jin)10%~15%需(xu)停(ting)藥(yao)。其(qi)中，肺(fei)毒性(xing)(xing)(xing)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)(lv)為(wei)(wei)(wei)1%~15%，小劑(ji)量(≤0.4克/天(tian))維持(chi)時肺(fei)毒性(xing)(xing)(xing)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)(lv)低。亦可(ke)見甲狀腺(xian)功(gong)能(neng)(neng)異(yi)常，其(qi)中甲狀腺(xian)功(gong)能(neng)(neng)亢進發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)(lv)約為(wei)(wei)(wei)2%，停(ting)藥(yao)數(shu)(shu)周至數(shu)(shu)月(yue)后(hou)可(ke)消失，少數(shu)(shu)患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)需(xu)用(yong)(yong)抗(kang)甲狀腺(xian)藥(yao)；甲狀腺(xian)功(gong)能(neng)(neng)低下(xia)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)(lv)為(wei)(wei)(wei)1%~4%，多見于(yu)(yu)老年患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)，停(ting)藥(yao)數(shu)(shu)月(yue)后(hou)可(ke)緩(huan)解。患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)也(ye)可(ke)能(neng)(neng)出現(xian)肝(gan)功(gong)能(neng)(neng)損害，表(biao)現(xian)為(wei)(wei)(wei)轉(zhuan)氨酶及堿性(xing)(xing)(xing)磷酸酶升高、肝(gan)炎和肝(gan)硬(ying)化(hua)，發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)率(lv)(lv)小于(yu)(yu)3%。其(qi)不(bu)良反應(ying)(ying)還有(you)心(xin)(xin)臟毒性(xing)(xing)(xing)，患(huan)(huan)(huan)(huan)者(zhe)可(ke)出現(xian)竇(dou)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)動過緩(huan)、竇(dou)性(xing)(xing)(xing)停(ting)搏(bo)、竇(dou)房傳導(dao)阻(zu)滯(zhi)或(huo)房室傳導(dao)阻(zu)滯(zhi)，偶發(fa)(fa)Q-T間期延長伴(ban)尖(jian)端扭轉(zhuan)型室速(su)。另外，靜注速(su)度較(jiao)快時可(ke)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)低血壓。

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