冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)防(fang)治(zhi)(zhi)最強調綜合(he)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao),其中(zhong)(zhong)藥物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)占(zhan)主要(yao)地(di)位。有研究表明(ming),近10多(duo)年冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)死亡率下降的(de)(de)主要(yao)原因并不(bu)是經皮冠(guan)脈介(jie)入治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(PCI)等技術的(de)(de)廣泛使(shi)用(yong),而是控制各項(xiang)危險因素(su)和使(shi)用(yong)各種治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)藥物(wu)的(de)(de)結果。COURAGE及 OAT等研究的(de)(de)結果進一步證明(ming)了藥物(wu)及綜合(he)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)在(zai)冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)防(fang)治(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)的(de)(de)重要(yao)性。中(zhong)(zhong)醫藥是我國的(de)(de)醫學瑰寶,在(zai)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)方面(mian)有著(zhu)豐富的(de)(de)臨床經驗(yan)和令人矚目的(de)(de)療(liao)(liao)效。既(ji)往(wang)的(de)(de)調查研究結果表明(ming),超過70%的(de)(de)冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)患者長(chang)期(qi)使(shi)用(yong)中(zhong)(zhong)藥治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。但(dan)是,對各種中(zhong)(zhong)藥的(de)(de)特點及其在(zai)冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方面(mian)的(de)(de)差異,人們還存在(zai)一些模糊的(de)(de)認識。
魏盟教授簡介
上海交通大學(xue)附屬第六(liu)人民醫(yi)院心內科(ke)主任,醫(yi)學(xue)博士,主任醫(yi)師,博士生導(dao)師,享受政府特(te)殊津貼。主要從事冠心病(bing)(bing)、介(jie)入心臟病(bing)(bing)學(xue)的臨(lin)床工作(zuo)和研究,有較深的造詣。曾承擔及參(can)與多項國(guo)家級(ji)、市部(bu)級(ji)科(ke)研課題,發表論文100多篇,兩次獲市部(bu)級(ji)成果獎勵。主編《心血管疾病(bing)(bing)的診斷與鑒別(bie)診斷》,擔任專著(zhu)《實用(yong)心臟病(bing)(bing)學(xue)》(第4版)副主編。
冠(guan)心病病因和發病機(ji)制
現代醫學認為,冠心(xin)病是(shi)一種臨床綜合征(zheng),主要是(shi)在(zai)各種促(cu)動脈粥(zhou)樣(yang)硬(ying)化因素的共(gong)同作用下,引起(qi)冠狀動脈內(nei)膜下粥(zhou)樣(yang)斑(ban)塊積聚,而斑(ban)塊體(ti)積的不斷增大(da)以(yi)及在(zai)此基礎上斑(ban)塊破裂引起(qi)的血(xue)栓形(xing)成,最終導致慢性或(huo)急性心(xin)肌缺血(xue)、缺氧。
中(zhong)國傳統(tong)醫學認為(wei),冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)(bing)因(yin)、病(bing)(bing)(bing)機(ji)在(zai)中(zhong)醫學上應歸屬(shu)于(yu)“胸痹、真心(xin)(xin)痛、厥心(xin)(xin)痛”等范(fan)疇,早在(zai)《內(nei)經》時代就有類似記(ji)載(zai)。《素問·痹論》篇云(yun):“心(xin)(xin)痹者(zhe),脈(mo)(mo)不通(tong)(tong)。”冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)機(ji)主(zhu)要為(wei)血脈(mo)(mo)不通(tong)(tong),血脈(mo)(mo)不通(tong)(tong)是(shi)因(yin)為(wei)瘀(yu)(yu)血和痰濁氣滯(zhi),而瘀(yu)(yu)、痰、氣滯(zhi)的(de)產生(sheng)是(shi)長期以(yi)來臟腑功(gong)能失調的(de)結果[1]。因(yin)此也(ye)有“心(xin)(xin)主(zhu)血脈(mo)(mo)”之(zhi)說,認為(wei)心(xin)(xin)臟疾病(bing)(bing)(bing)和“血”、“脈(mo)(mo)”密(mi)切相關(guan),也(ye)就是(shi)說治療應從“血”和“脈(mo)(mo)”兩條途徑入手。
中(zhong)成(cheng)藥治(zhi)療冠心(xin)病(bing)的優勢
目(mu)前化學(xue)合成藥(yao)(yao)物、冠脈搭(da)橋、介入等西醫療(liao)法(fa)(fa)均(jun)可(ke)以治(zhi)療(liao)冠心病,但是作為中國(guo)傳統(tong)醫學(xue)的(de)中成藥(yao)(yao),在(zai)改善(shan)冠心病臨床癥狀(zhuang)等方(fang)(fang)面的(de)療(liao)效已得到廣泛(fan)認可(ke)。中成藥(yao)(yao)具有其他治(zhi)療(liao)方(fang)(fang)法(fa)(fa)不可(ke)替代(dai)的(de)優(you)勢(shi):
1.中成藥治療從(cong)整(zheng)體調(diao)節入(ru)手,作用(yong)于冠心病的多個病理環節。
2.中成藥可(ke)以急則(ze)治標,緩(huan)則(ze)治本:以麝香保心丸為例,急救時(shi)舌下(xia)含服可(ke)以迅速緩(huan)解心絞痛癥狀,長(chang)期服用(yong)可(ke)以增加(jia)功(gong)能性或結構性的冠狀動脈側(ce)支(zhi)循環(huan),適(shi)(shi)用(yong)于不適(shi)(shi)宜做(zuo)冠脈搭橋手術(shu)或介入治療的患者。
3.即(ji)使(shi)部分患者已接(jie)受冠脈搭橋或介入治療(liao),但在(zai)治療(liao)后發生血(xue)管再狹窄或再閉塞(sai)時,中成藥仍然可被長期使(shi)用,并(bing)可取(qu)得一定的療(liao)效。
4.中(zhong)成藥使用方(fang)便,提(ti)高患者(zhe)的(de)依從(cong)性,從(cong)而(er)保證療(liao)效(xiao),某(mou)些經典中(zhong)成藥如(ru)麝香(xiang)保心(xin)丸的(de)治療(liao)費用低(di)廉,在一定程(cheng)度上(shang)可減輕患者(zhe)的(de)經濟負擔。
治療冠心病的常用(yong)中成藥
治療(liao)冠心(xin)(xin)病(bing)的(de)(de)中(zhong)成(cheng)藥種(zhong)類繁多,其對冠心(xin)(xin)病(bing)心(xin)(xin)絞痛的(de)(de)治療(liao)包括辨(bian)病(bing)施(shi)治和(he)(he)辨(bian)證(zheng)施(shi)治,其中(zhong)最(zui)常用(yong)(yong)的(de)(de)是(shi)活血(xue)化(hua)瘀藥和(he)(he)芳(fang)香(xiang)(xiang)溫通(tong)藥。活血(xue)化(hua)瘀側(ce)重(zhong)血(xue)液流變學的(de)(de)改善,而(er)芳(fang)香(xiang)(xiang)溫通(tong)則(ze)側(ce)重(zhong)對血(xue)管(guan)的(de)(de)作用(yong)(yong)和(he)(he)保護。“心(xin)(xin)主血(xue)脈”則(ze)包含了血(xue)液和(he)(he)血(xue)管(guan)兩個(ge)層面。目(mu)前的(de)(de)研(yan)究已經證(zheng)實,從整體上看,采用(yong)(yong)可同時針對這兩方面的(de)(de)中(zhong)成(cheng)藥,中(zhong)西(xi)醫結合治療(liao),效(xiao)果(guo)會更明顯(xian)。
活血化瘀藥側重血液流變學改善
中(zhong)國傳統醫學認為:胸痹、心痛為本虛標實之(zhi)證,主要(yao)病(bing)機為心脈痹阻,血(xue)瘀(yu)常貫穿本病(bing)始終,因此活(huo)血(xue)化(hua)瘀(yu)成為治療胸痹心痛之(zhi)根本大法[1]。活(huo)血(xue)化(hua)瘀(yu)藥在冠心病(bing)治療中(zhong)具有如(ru)下作(zuo)用:
1.活(huo)血(xue)化(hua)瘀藥的(de)代表藥為含(han)丹參、三七、水蛭、蜈(wu)蚣等活(huo)血(xue)化(hua)瘀成分的(de)制(zhi)劑(ji)。活(huo)血(xue)化(hua)瘀藥在防治冠心病方(fang)面,臨(lin)床實(shi)踐和實(shi)驗皆(jie)證明其療效顯著。
2.活血(xue)化瘀藥對冠心(xin)病的(de)干預(yu)是多方面的(de),從現代藥理學(xue)角度來看,活血(xue)化瘀藥具(ju)有擴張冠狀(zhuang)動脈(mo)、改善心(xin)肌(ji)缺(que)血(xue)、降低心(xin)肌(ji)耗氧、改善血(xue)液流變學(xue)、保護血(xue)管內(nei)皮細胞、預(yu)防冠脈(mo)內(nei)血(xue)栓形成等作用[2]。
3.活血化(hua)瘀(yu)藥(yao)的主要作(zuo)用是(shi)降低血液(ye)黏度、抑制血小板聚集、防(fang)止血栓(shuan)形成(cheng),甚至(zhi)可(ke)能具有溶(rong)栓(shuan)作(zuo)用,即主要針(zhen)對“血液(ye)”起(qi)作(zuo)用[3]。
對(dui)于(yu)冠心病(bing)患者(zhe),活血化瘀(yu)藥能有效(xiao)改善血液(ye)高凝(ning)狀態(tai),隨(sui)著血液(ye)黏度的(de)(de)降(jiang)低和淤阻的(de)(de)解除,循環狀態(tai)得(de)已(yi)改善。因(yin)此,對(dui)于(yu)防治冠心病(bing)患者(zhe)血栓形成來(lai)說,活血化瘀(yu)類(lei)藥物很適合。
芳香溫(wen)通(tong)藥側重對血(xue)管的作用和(he)保(bao)護
1.祖國(guo)傳(chuan)統醫(yi)學(xue)認為胸痹、心(xin)痛(tong)雖(sui)證型不同,體(ti)質有異,然猝發心(xin)痛(tong)者,每(mei)由寒(han)邪誘發,以芳香(xiang)溫通(tong)治標(biao)止痛(tong)多能取效(xiao),至今仍被臨床(chuang)常用[4]。
2.現代(dai)藥(yao)理學研究(jiu)表明,芳(fang)香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)溫(wen)(wen)通(tong)類(lei)(lei)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)多含(han)有(you)揮發油,對口腔、呼吸道黏膜神經末梢,特別是對冷覺感受器(qi)有(you)選擇性興奮(fen)作用,使(shi)冠狀(zhuang)動(dong)脈的調節發生反射性變化,具有(you)解除(chu)血(xue)管痙攣(luan),擴(kuo)張(zhang)血(xue)管,增加冠狀(zhuang)動(dong)脈血(xue)流(liu)量的作用,并能減少心(xin)肌耗氧量,提高(gao)耐缺(que)氧能力[5]。目前芳(fang)香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)溫(wen)(wen)通(tong)類(lei)(lei)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)的代(dai)表藥(yao)是麝香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)保心(xin)丸,其主要由一些芳(fang)香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)類(lei)(lei)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)如麝香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)、蘇合香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)以及溫(wen)(wen)性藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)肉桂、人參等構成。芳(fang)香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)類(lei)(lei)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)具有(you)走竄通(tong)脈作用,溫(wen)(wen)性藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)肉桂又可避免(mian)冰片等寒性藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)導致的胃腸不(bu)適(shi)等不(bu)良(liang)反應,同時(shi)能夠補氣(qi),防止芳(fang)香(xiang)(xiang)(xiang)(xiang)類(lei)(lei)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)長期使(shi)用引起的“散氣(qi)”。
3.麝香保(bao)(bao)心(xin)(xin)(xin)(xin)丸除具有擴張冠(guan)狀動(dong)脈,緩解心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺(que)血(xue)(xue)的(de)(de)作(zuo)用(yong)(yong)外(wai),還可以保(bao)(bao)護血(xue)(xue)管(guan)內(nei)(nei)皮,阻遏動(dong)脈粥樣(yang)硬化,抑制(zhi)血(xue)(xue)管(guan)炎癥,穩定易損斑塊等(deng)。近年的(de)(de)研究結果表明,麝香保(bao)(bao)心(xin)(xin)(xin)(xin)丸等(deng)藥物具有明顯的(de)(de)促血(xue)(xue)管(guan)生成活性,可促進血(xue)(xue)管(guan)內(nei)(nei)皮細胞增殖并(bing)形(xing)成管(guan)腔結構,增加心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)內(nei)(nei)血(xue)(xue)管(guan)密度,從而(er)達到增加側(ce)支循環,減少心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺(que)血(xue)(xue)和心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)梗死面(mian)積(ji)的(de)(de)作(zuo)用(yong)(yong),這對改(gai)善遠期(qi)預后具有重要(yao)意(yi)義[6]、[7]。麝香保(bao)(bao)心(xin)(xin)(xin)(xin)丸等(deng)芳香溫通類藥物更多地是起(qi)到“保(bao)(bao)脈”的(de)(de)作(zuo)用(yong)(yong)。
使用(yong)活血化瘀藥(yao)的注意事(shi)項
活血(xue)化(hua)瘀藥(yao)(yao)也(ye)存在一定(ding)程度的(de)(de)副作用及(ji)潛在的(de)(de)危險性。國家藥(yao)(yao)品不(bu)良反(fan)(fan)應(ying)監測(ce)中(zhong)心近年的(de)(de)報(bao)告顯示,部分患者服用活血(xue)化(hua)瘀藥(yao)(yao)可出現過敏反(fan)(fan)應(ying),此外(wai)還可引起口腔黏膜潰瘍,誘發急性閉角型青光眼、糜爛性胃炎(yan)、消化(hua)道(dao)出血(xue)、血(xue)小板減少(shao)等不(bu)良反(fan)(fan)應(ying)[8]。然(ran)而臨(lin)床上(shang)往往對(dui)此不(bu)夠重視(shi),需要指出的(de)(de)是,具有(you)下列情況的(de)(de)冠心病患者應(ying)慎用活血(xue)化(hua)瘀藥(yao)(yao):
1.有(you)出血(xue)性腦卒中史或長期服用(yong)(yong)阿司匹林的(de)患者(zhe),再服用(yong)(yong)大劑(ji)量(liang)活血(xue)化(hua)瘀藥(yao)可能與抗凝(ning)藥(yao)物產生疊加(jia)作(zuo)用(yong)(yong),故給這類患者(zhe)應(ying)用(yong)(yong)活血(xue)化(hua)瘀藥(yao)時(shi)應(ying)注意隨時(shi)監(jian)測血(xue)小板計數、出凝(ning)血(xue)指標等[9]。
2.冠心(xin)病(bing)(bing)合(he)并肝(gan)病(bing)(bing)、肝(gan)硬化(hua)患者由于血(xue)小板減少和凝(ning)血(xue)因(yin)子缺乏,再(zai)加上(shang)食道(dao)、胃(wei)底靜脈曲張等因(yin)素(su),如果(guo)長(chang)期(qi)使用活血(xue)化(hua)瘀(yu)藥(yao)可誘(you)發(fa)胃(wei)腸道(dao)出(chu)血(xue)。
3.冠心病患(huan)者腦(nao)部檢查發現有先天性(xing)血管(guan)(guan)畸(ji)形、動脈瘤等情(qing)況時,應慎用或忌用活(huo)血化瘀藥,以防腦(nao)血管(guan)(guan)破裂而(er)導致(zhi)腦(nao)出血。
使(shi)用芳香溫通藥的注意(yi)事(shi)項
以芳香(xiang)溫通(tong)藥的代表(biao)藥麝(she)(she)香(xiang)保心丸(wan)為例,臨床使用中(zhong)應注(zhu)意:因藥物中(zhong)含有麝(she)(she)香(xiang),故(gu)妊娠(shen)婦女禁用;舌(she)下含服(fu)麝(she)(she)香(xiang)保心丸(wan)過程中(zhong),部分患者可(ke)能出現唇(chun)舌(she)麻木現象(xiang),改為吞服(fu)后(hou)即可(ke)解除。
在(zai)(zai)使用中(zhong)(zhong)成(cheng)(cheng)藥(yao)(yao)防(fang)(fang)治冠心病過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong),應根據(ju)疾病的主要(yao)矛盾(dun)是(shi)在(zai)(zai)“血”還(huan)是(shi)“脈(mo)”上來選擇治療藥(yao)(yao)物(wu),既(ji)可使用活血化(hua)瘀藥(yao)(yao)防(fang)(fang)止血栓形成(cheng)(cheng),也可使用芳(fang)香溫通藥(yao)(yao)來長期保護血管及心肌。中(zhong)(zhong)藥(yao)(yao)具有多(duo)層面、多(duo)靶(ba)點(dian)的干預特點(dian),其中(zhong)(zhong)中(zhong)(zhong)成(cheng)(cheng)藥(yao)(yao)使用方便,是(shi)對現代治療的重要(yao)補充(chong)。隨著研究的進一步(bu)深入(ru),中(zhong)(zhong)藥(yao)(yao)治療冠心病機制(zhi)將更加明確,其在(zai)(zai)冠心病防(fang)(fang)治方面將顯(xian)示出更加廣闊(kuo)的前(qian)景。
冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈也稱冠脈，是負責為心臟供血的一套動脈系統，粥樣硬化是說冠狀動脈壁上長了斑塊，冠心病是指冠狀動脈出現粥樣硬化，引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，也叫缺血性心臟病。冠心病多見于40歲以上中老年人，49歲以后進展較快，男性發病早于女性，經濟發達地區發病率更高，近年來冠心病發病呈現年輕化趨勢，已成為嚴重危害人類 健康 的常見病。
治療冠心病有效的西藥包括：
治療冠心病有效的(de)中成藥(yao)包括：
（1）硝酸酯類藥物
本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩定型心絞痛患者的常規用藥。心絞痛發作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續使用可發生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時服藥，以減少耐藥性。
（2）抗血栓藥物
包括抗血小板和抗凝藥物。抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術后應堅持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。
抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術中。
（3）纖溶藥物
溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復血流，用于急性心肌梗死發作時。
（4）β－阻滯劑
β受體阻滯劑即有康心絞痛作用，又能預防心律失常。在無明顯禁忌時，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應該以將心率降低到目標范圍內。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。
（5）鈣通道阻斷劑
可(ke)用于穩定型心絞(jiao)痛(tong)的治療和冠脈痙攣引起的心絞(jiao)痛(tong)。常用藥(yao)物有：維拉帕米、硝(xiao)苯地(di)平控釋劑、氨氯(lv)地(di)平、地(di)爾(er)硫卓等。不主張使用短效鈣(gai)通(tong)道(dao)阻斷劑，如硝(xiao)苯地(di)平普(pu)通(tong)片。
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