▲降低(di)血壓是應用各種降壓藥獲益的關鍵
根(gen)據現有(you)臨床試(shi)驗(yan)研究的(de)證據，歐(ou)洲(zhou)高(gao)血壓(ya)學會(ESH)和(he)歐(ou)洲(zhou)心臟(zang)病學會(ESC)在其2007年的(de)新版(ban)高(gao)血壓(ya)診治(zhi)指南(nan)中，繼(ji)續強調(diao)降低(di)血壓(ya)是應(ying)用(yong)各(ge)種降壓(ya)藥獲益的(de)關鍵(jian)。利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗(kang)劑、血管緊張素轉換酶(mei)抑制劑(ACEI)和(he)血管緊張素受體拮抗(kang)劑(ARB)等5大類(lei)降壓(ya)藥物均可作為高(gao)血壓(ya)患者的(de)起始治(zhi)療藥物。
同時，指南也(ye)明確列出了各類(lei)(lei)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)的(de)(de)特定適(shi)應證。其中(zhong)，ARB類(lei)(lei)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)的(de)(de)適(shi)應證主要包(bao)括(kuo)心力衰竭(jie)、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋(dan)白尿、微量白蛋(dan)白尿、左心室肥厚、房顫(zhan)、代謝綜(zong)合征以及ACEI引(yin)起咳(ke)嗽的(de)(de)高血(xue)壓患者等(deng)。
在堅持臨床試驗證(zheng)據原則的基礎上，應選擇降(jiang)壓(ya)療效較(jiao)強的藥物(wu)
ARB是(shi)一種具有(you)血管(guan)活性(xing)的(de)降(jiang)(jiang)(jiang)壓(ya)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)，它主要通過阻斷1型血管(guan)緊(jin)張素受(shou)體(AT1)達(da)到降(jiang)(jiang)(jiang)壓(ya)效(xiao)果。近年來，ARB在許多國(guo)家都是(shi)使(shi)用量上升(sheng)最快的(de)一類降(jiang)(jiang)(jiang)壓(ya)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)。但目前(qian)常用的(de)ARB類藥(yao)(yao)物(wu)(wu)在降(jiang)(jiang)(jiang)壓(ya)療效(xiao)與臨(lin)床試驗證據方面(mian)均存(cun)在很大差(cha)別。臨(lin)床醫(yi)生在選擇使(shi)用藥(yao)(yao)物(wu)(wu)時，應(ying)該在堅(jian)持臨(lin)床試驗證據原則(ze)的(de)基礎上，選擇降(jiang)(jiang)(jiang)壓(ya)療效(xiao)較(jiao)(jiao)強者。這樣才能(neng)做到以較(jiao)(jiao)小的(de)經濟代價，最大限度地降(jiang)(jiang)(jiang)低患者的(de)心腦血管(guan)風險。
在(zai)(zai)目前(qian)常用(yong)的(de)(de)ARB類藥(yao)物中(zhong)，坎(kan)地沙(sha)坦(tan)在(zai)(zai)降壓療效方面有非常明(ming)顯的(de)(de)優勢。有研究顯示，坎(kan)地沙(sha)坦(tan)對(dui)AT1受體(ti)的(de)(de)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)用(yong)最強。另外，坎(kan)地沙(sha)坦(tan)對(dui)血(xue)(xue)管(guan)(guan)緊張素所引起的(de)(de)血(xue)(xue)管(guan)(guan)收縮的(de)(de)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)用(yong)最強。在(zai)(zai)對(dui)已發生抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)用(yong)的(de)(de)血(xue)(xue)管(guan)(guan)進行清(qing)洗的(de)(de)過程中(zhong)，坎(kan)地沙(sha)坦(tan)對(dui)血(xue)(xue)管(guan)(guan)收縮的(de)(de)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)用(yong)同樣沒有減弱。
不(bu)同ARB之間的(de)這種(zhong)作用差別(bie)與藥物濃度和暴露時(shi)間無關，很可(ke)能是(shi)由藥物本身的(de)特性決定的(de)。坎地(di)沙坦(tan)不(bu)僅對受體的(de)拮(jie)抗作用較強，而且(qie)持續時(shi)間可(ke)達24小時(shi)。有研究者認為，坎地(di)沙坦(tan)良好(hao)的(de)受體拮(jie)抗作用，很可(ke)能與其和受體分(fen)離(li)緩(huan)慢、從組(zu)織中(zhong)清除(chu)緩(huan)慢以及對受體的(de)變構(gou)調(diao)節作用有關。
一(yi)項包括四種ARB的降壓治療臨床試驗的薈(hui)萃分(fen)析結(jie)果(guo)顯示(shi)，在美國FDA注(zhu)冊試驗中(zhong)(zhong)，標準(zhun)劑量(liang)一(yi)次服藥情(qing)況下，氯沙(sha)(sha)坦、纈沙(sha)(sha)坦、依貝沙(sha)(sha)坦和坎地沙(sha)(sha)坦的降壓作用谷值分(fen)別(bie)為5.6(3.6~7.5)毫米汞柱(zhu)、5.8(5.0~6.6)毫米汞柱(zhu)、6.9(5.9~7.9)毫米汞柱(zhu)與7.5(6.1~8.9)毫米汞柱(zhu)，其(qi)中(zhong)(zhong)坎地沙(sha)(sha)坦與纈沙(sha)(sha)坦相比差別(bie)具有顯著性(xing)意義(yi)(P=0.01)。
坎地(di)沙(sha)(sha)坦(tan)(tan)不僅(jin)降壓作用較強，而(er)且可維持24小時。一項坎地(di)沙(sha)(sha)坦(tan)(tan)與(yu)氯(lv)沙(sha)(sha)坦(tan)(tan)的(de)對照研究中(zhong)，患者末次服藥36小時后，氯(lv)沙(sha)(sha)坦(tan)(tan)100毫克組與(yu)坎地(di)沙(sha)(sha)坦(tan)(tan)16毫克組的(de)血壓差分別為4.2/2.2毫米汞柱。
多項臨床試(shi)驗提供坎地沙坦應用依據(ju)
坎(kan)地沙(sha)(sha)坦在各種不同的(de)心(xin)腦血(xue)管病患(huan)(huan)者(zhe)中進(jin)行(xing)了較大樣本(ben)的(de)臨(lin)床(chuang)試驗(yan)研(yan)究(jiu)。CHARM試驗(yan)是在有癥狀的(de)心(xin)衰(shuai)患(huan)(huan)者(zhe)中進(jin)行(xing)的(de)一項安(an)慰(wei)劑(ji)(ji)對(dui)照的(de)大樣本(ben)臨(lin)床(chuang)試驗(yan)研(yan)究(jiu)，探討(tao)坎(kan)地沙(sha)(sha)坦是否(fou)(fou)可減少心(xin)血(xue)管死亡(wang)和心(xin)衰(shuai)住院。全(quan)球共26個國家的(de)7601例患(huan)(huan)者(zhe)參(can)加(jia)試驗(yan)。象根據左心(xin)室射(she)血(xue)分數和入選(xuan)前是否(fou)(fou)正在使用(yong)ACEI類藥(yao)物分為3個亞組：射(she)血(xue)分數40%以(yi)(yi)下患(huan)(huan)者(zhe)，因不能(neng)耐受而未使用(yong)ACEI者(zhe)，給予(yu)坎(kan)地沙(sha)(sha)坦或(huo)相應(ying)安(an)慰(wei)劑(ji)(ji)(alternative)；射(she)血(xue)分數40%以(yi)(yi)下患(huan)(huan)者(zhe)，ACEI聯合坎(kan)地沙(sha)(sha)坦或(huo)安(an)慰(wei)劑(ji)(ji)；射(she)血(xue)分數40%以(yi)(yi)上患(huan)(huan)者(zhe)，不論是否(fou)(fou)使用(yong)ACEI，給予(yu)坎(kan)地沙(sha)(sha)坦或(huo)安(an)慰(wei)劑(ji)(ji)。
研究結(jie)果顯(xian)(xian)示(shi)，在(zai)6個(ge)月隨訪時(shi)，坎(kan)(kan)地沙(sha)坦(tan)(tan)組(zu)(zu)(zu)與安慰劑相比(bi)，收縮壓(ya)與舒張壓(ya)的(de)降低(di)優(you)勢(shi)是5.2/3.0毫米汞柱。隨訪結(jie)束時(shi)，與安慰劑組(zu)(zu)(zu)相比(bi)，坎(kan)(kan)地沙(sha)坦(tan)(tan)顯(xian)(xian)著性降低(di)心(xin)衰患(huan)者(zhe)心(xin)血管(guan)死(si)亡風(feng)險(-12%)和(he)心(xin)衰住院的(de)風(feng)險(-21%)，同時(shi)顯(xian)(xian)著性降低(di)總死(si)亡率(-9%)。坎(kan)(kan)地沙(sha)坦(tan)(tan)減少(shao)死(si)亡與心(xin)衰住院的(de)獲益在(zai)3個(ge)亞組(zu)(zu)(zu)中非常(chang)一(yi)致，說明不(bu)論左心(xin)室射血分數是否(fou)(fou)正(zheng)常(chang)，以及患(huan)者(zhe)是否(fou)(fou)使用ACEI，坎(kan)(kan)地沙(sha)坦(tan)(tan)都(dou)能顯(xian)(xian)著改善心(xin)衰患(huan)者(zhe)的(de)預后。
Case-J研究是在日本的(de)(de)(de)高(gao)危高(gao)血壓(ya)患(huan)者中(zhong)進行的(de)(de)(de)一(yi)項較大樣本的(de)(de)(de)臨(lin)床試驗，共入(ru)選4728例患(huan)者，旨在評價坎(kan)地(di)沙(sha)坦與鈣(gai)離子拮抗劑氨(an)(an)氯(lv)地(di)平(ping)(ping)相比對(dui)心腦血管(guan)事件的(de)(de)(de)影(ying)響。所有研究對(dui)象(xiang)均為高(gao)危高(gao)血壓(ya)患(huan)者，如血壓(ya)超過180/110毫(hao)米汞(gong)柱，合(he)并2型糖尿(niao)病(bing)，有卒中(zhong)病(bing)史、蛋白(bai)尿(niao)和(he)周圍(wei)血管(guan)病(bing)等情況。坎(kan)地(di)沙(sha)坦組起(qi)始(shi)劑量(liang)(liang)為4毫(hao)克(ke)，可逐步增加到(dao)8毫(hao)克(ke)和(he)12毫(hao)克(ke)；氨(an)(an)氯(lv)地(di)平(ping)(ping)組起(qi)始(shi)劑量(liang)(liang)為2.5毫(hao)克(ke)，可逐步增加到(dao)5毫(hao)克(ke)和(he)10毫(hao)克(ke)。研究結(jie)果(guo)顯示，3年隨訪過程中(zhong)，坎(kan)地(di)沙(sha)坦和(he)氨(an)(an)氯(lv)地(di)平(ping)(ping)兩組降(jiang)壓(ya)作用相似，對(dui)復(fu)合(he)心血管(guan)終點的(de)(de)(de)作用也未見顯著性差別。
此外(wai)，坎(kan)地沙坦臨床試(shi)驗研(yan)(yan)究還(huan)有，已經完成(cheng)的(de)(de)(de)(de)在(zai)(zai)北歐老年高(gao)血(xue)壓患者(zhe)(zhe)中(zhong)進(jin)行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)安(an)慰(wei)劑(ji)對照的(de)(de)(de)(de)以(yi)心(xin)腦血(xue)管(guan)(guan)并發(fa)(fa)癥及(ji)(ji)癡呆為(wei)研(yan)(yan)究終點的(de)(de)(de)(de)SCOPE研(yan)(yan)究、在(zai)(zai)高(gao)血(xue)壓前期患者(zhe)(zhe)中(zhong)進(jin)行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)安(an)慰(wei)劑(ji)對照的(de)(de)(de)(de)預防(fang)高(gao)血(xue)壓發(fa)(fa)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)TROPHY研(yan)(yan)究以(yi)及(ji)(ji)在(zai)(zai)急(ji)性(xing)腦卒中(zhong)患者(zhe)(zhe)中(zhong)進(jin)行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)ACCESS研(yan)(yan)究11等，正在(zai)(zai)進(jin)行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)研(yan)(yan)究包括在(zai)(zai)糖(tang)尿病(bing)(bing)患者(zhe)(zhe)中(zhong)進(jin)行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)安(an)慰(wei)劑(ji)對照的(de)(de)(de)(de)視網膜病(bing)(bing)變一級(ji)與(yu)二級(ji)預防(fang)的(de)(de)(de)(de)DI鄄RECT研(yan)(yan)究以(yi)及(ji)(ji)在(zai)(zai)高(gao)血(xue)壓患者(zhe)(zhe)中(zhong)進(jin)行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)與(yu)ACEI依那普(pu)利對比(bi)的(de)(de)(de)(de)預防(fang)左心(xin)室肥(fei)厚(hou)的(de)(de)(de)(de)CATCH研(yan)(yan)究。這些研(yan)(yan)究已經或將會(hui)進(jin)一步豐富坎(kan)地沙坦降壓以(yi)及(ji)(ji)預防(fang)心(xin)腦血(xue)管(guan)(guan)并發(fa)(fa)癥的(de)(de)(de)(de)臨床試(shi)驗證(zheng)據。
CEI是血管緊張素轉化酶抑制劑，主要用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭等的治療；ACEI類藥物有依那普利、卡托普利、苯那普利等。ARB是血管緊張素II抑制劑，主要有降血壓、保護心功能，抗心力衰竭等作用；ARB類藥物有替米沙坦、坎地沙坦、伊貝沙坦、纈沙坦等。
意見建議：
此兩類藥(yao)(yao)物，均為處方(fang)藥(yao)(yao)，主要用(yong)于治療(liao)高(gao)血壓、心肌梗死、心力衰竭等(deng)(deng)，建(jian)議醫院就醫，辯證處方(fang)用(yong)藥(yao)(yao)，勿私自亂用(yong)此類藥(yao)(yao)物。服藥(yao)(yao)期間注意(yi)(yi)飲食(shi)清淡，忌(ji)食(shi)辛辣油膩生冷等(deng)(deng)刺激(ji)性食(shi)物，注意(yi)(yi)勞逸結(jie)合，生活(huo)作息規(gui)律等(deng)(deng)。
一,降壓治療的目的 ①抑制病情進展,推遲動脈硬化;②防止或延緩心,腦,腎等重要器官的并發癥;③降低高血壓的病死率;④恢復或保持勞動力.
二,降壓治療的指征 高血壓2級以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心腦腎靶器官損害和并發癥;血壓持續升高6個月以上,非藥物治療未獲得有效控制;高位和極高危患者均應使用藥物強化治療.
三,血壓控制目標 由于血壓與心,腦,腎并發癥發生率呈線性相關,因此,有效的治療必須使血壓降至正常范圍,即140/90mmhg以下,老年人也以此為標準.對于中青年患者（ 原發性高血壓一旦確立,通常需要終身治療（包括非藥物治療）.經過降壓藥治療后,血壓得到滿意控制,可以逐漸減少降壓藥的劑量,但一般仍需長期用藥,中止治療高血壓仍將復發.
四,常用降壓藥物的分類,名稱,劑量及用法
1. 利尿藥
氫氯噻嗪 12.5毫克每日1～2次（噻嗪類利尿藥）
氯噻嗪25～50毫克 每日1次（噻嗪類利尿藥）
螺內酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪類利尿藥）
氨苯喋啶 50毫克每日1～2次（潴鉀利尿劑）
阿米洛利 5～10毫克 每日1次（潴鉀利尿劑）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿劑）
吲達帕胺 1.25～2.5毫克 每日1次（噻嗪類利尿藥）
特點：降壓起效較平穩,緩慢,持續時間較長,作用持久,服藥2～3后作用達高峰.適用于輕,中度高血壓,對鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有較強的降壓效果.能增強其他降壓藥的療效.不良反應有乏力.痛風者禁用.保鉀排鈉劑不宜與acei合用,腎功能不全者禁用.袢利尿劑用于腎功能不全
2. β受體阻滯劑
普萘洛爾 10～20毫克 每日2～3次（β阻滯劑）
美托洛爾 25～50毫克 每日2次（β阻滯劑）
阿替洛爾 50～100毫克 每日1次（β阻滯劑）
倍他洛爾 10～20毫克 每日1次（β阻滯劑）
比索洛爾 5～10毫克 每日1次（β阻滯劑）
卡維洛爾 12.5～25毫克 每日1～2次（α,β阻滯劑）
拉貝洛爾 100毫克 每日2～3次（α,β阻滯劑）
特點：起效較迅速,強力,各藥持續時間有差異.適用于各種不同嚴重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差.不良反應有心動過緩,乏力,四肢發冷.對急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態竇房結綜合征,房室傳導阻滯,外周血管病者禁用
3. 鈣通道阻滯劑（ccb,鈣拮抗劑）
硝苯地平 5～10毫克 每日3次（二氫吡啶類）
硝苯地平控釋片 30～60毫克 每日1次（二氫吡啶類）
尼卡地平 40毫克 每日2次（二氫吡啶類）
尼群地平 10毫克 每日2次（二氫吡啶類）
非洛地平緩釋劑 5～10毫克 每日1次（二氫吡啶類）
氨氯地平 5～10毫克 每日1次（二氫吡啶類）
拉西地平 4～6毫克 每日1次（二氫吡啶類）
樂卡地平 10～20毫克 每日1次（二氫吡啶類）
維拉帕米緩釋劑 240毫克 每日1次（非二氫吡啶類）
地爾硫卓緩釋劑 90～180毫克 每日1次（非二氫吡啶類）
特點：起效迅速,強力,降壓療效和降壓幅度較強,療效與劑量成正比,療效的個體差異較小,與其他類型降壓藥聯合治療有增強作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用.不良反應是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對心力衰竭,竇房結功能低下,心傳導阻滯者禁用
4. 血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）
卡托普利 12.5～50毫克 每日2～3次（acei）
依那普利 10～20毫克 每日2次（acei）
貝那普利 10～20毫克 每日1次（acei）
賴諾普利 10～20毫克 每日1次（acei）
雷米普利 2.5～10毫克 每日1次（acei）
福辛普利 10～20毫克 每日1次（acei）
西拉普利 2.5～5毫克 每日1次（acei）
培哚普利 4～8毫克 每日1次（acei）
特點：起效緩慢,逐漸增強,在3～4周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯合利尿劑可使起效迅速和作用增強.對肥胖,糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側腎動脈狹窄者禁用.血肌苷超過3毫克使用需謹慎
5. 血管緊張素ⅱ受體阻滯劑（arb）
氯沙坦 50～100毫克 每日1次（arb）
纈沙坦 80～160毫克 每日1次（arb）
伊貝沙坦 150～300毫克 每日1次（arb）
替米沙坦 40～80毫克 每日1次（arb）
坎地沙坦 8～16毫克 每日1次（arb）
特點：起效緩慢,但持久而平穩,在6～8周達最大作用,作用持續時間達24小時以上.限制鈉鹽攝入或聯合利尿劑可使療效明顯增強.治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強.本類藥直接與藥物有關的不良反應少.arb的治療對象和禁忌證與acei相同,是后者不良反應的替換藥
6.中醫治療
按中醫辨證分型進行,肝陽偏盛性治以平肝潛陽,用天麻鉤藤飲加減;肝腎陰虛型治以育陰潛陽,用六味地黃湯加減;陰陽兩虛型治以溫陽育陰,用地黃飲子加減.在單方治療方面,有一定降壓效果的單位種藥有葉菊花,黃芩,杜仲,丹皮,黃連,川芎等,羅布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花針及耳針亦有一定效果.
【降壓藥物選用原則】
1.用藥原則：
①堅持長期給藥原則,即使顯效或血壓接近正常,也應接受足夠的維持量;
②選用降壓作用緩和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制劑,如利尿劑,β阻滯劑作為基礎治療,保持血壓逐漸下降;
③聯合用藥,加強協同作用提高療效;減少各藥物的劑量;減少藥物的副作用;保證血壓下降較平穩;
④從小劑量開始逐漸加量,達到預期療效后,以維持量鞏固療效,防止血壓回升,并減少副作用;
⑤堅持用藥個體化,根據患者對藥物的敏感性,病情嚴重程度,血流動力學改變和并發癥等情況選用有效藥物;
⑥不宜降(jiang)壓過(guo)速或過(guo)低（引起心,腦(nao),腎(shen)(shen)血(xue)(xue)流銳(rui)減）引發腦(nao)血(xue)(xue)管意外,冠狀動脈(mo)血(xue)(xue)栓形成,腎(shen)(shen)功能不全(quan).
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