膝部

前交叉韌帶斷裂

前(qian)交叉韌帶(dai)(ACL)斷裂是發(fa)生率很高又較嚴重的運動(dong)損傷。

診斷(duan) 急(ji)性ACL斷(duan)裂(lie)患者都有外(wai)傷(shang)史,傷(shang)時可(ke)有組織撕裂(lie)感(gan),隨(sui)即出現膝關節(jie)不穩(wen)表現如膝關節(jie)反(fan)復扭傷(shang)、不敢(gan)隨(sui)意蹦跳(tiao)、不敢(gan)做(zuo)急(ji)轉或急(ji)停動作、不敢(gan)突然加速跑等。

ACL斷裂后脛(jing)骨(gu)向前(qian)活動度(du)增大,常用Lachman試驗、前(qian)抽(chou)屜(ti)試驗、垂腿(tui)位抽(chou)屜(ti)試驗、軸移(yi)試驗和“之”字跳等方(fang)式來(lai)檢查。

MRI診斷(duan)ACL斷(duan)裂具有極(ji)高(gao)的(de)敏感(gan)性(xing)和特(te)異性(xing),被(bei)認為是ACL損傷后影像學檢查的(de)“金標(biao)準”。

治(zhi)療(liao) ACL斷(duan)(duan)裂后除(chu)導致膝關節(jie)不(bu)穩外,還會繼(ji)發(fa)關節(jie)軟骨、半月板等主(zhu)要結構損(sun)害,導致膝關節(jie)退(tui)變(bian)和骨關節(jie)病的早期(qi)發(fa)生。目前,不(bu)管是急性斷(duan)(duan)裂還是陳(chen)舊斷(duan)(duan)裂,對診斷(duan)(duan)明(ming)確者多主(zhu)張盡(jin)早手術治(zhi)療(liao)。

既往的(de)關節外重建(jian)(jian)技(ji)術及斷(duan)裂韌帶斷(duan)端(duan)縫合術因(yin)臨床效果不佳(jia)已很(hen)少被(bei)采用。隨著關節鏡技(ji)術的(de)發展,關節鏡下微創ACL重建(jian)(jian)已成為(wei)主流。

ACL重建材料(liao)多種(zhong)多樣,大致可(ke)分為(wei)3種(zhong):① 自體(ti)材料(liao),如(ru)自體(ti)骨-髕腱-骨、半腱肌(ji)腱和股(gu)(gu)薄肌(ji)腱、股(gu)(gu)四頭肌(ji)腱等;② 同種(zhong)異(yi)體(ti)移植物,如(ru)異(yi)體(ti)骨-髕腱-骨、異(yi)體(ti)脛前肌(ji)腱、異(yi)體(ti)跟腱、異(yi)體(ti)半腱肌(ji)腱等;③ 人(ren)工材料(liao),在臨床上應用不多,但(dan)作為(wei)一(yi)種(zhong)非(fei)常有(you)前途的(de)材料(liao)得到關注。

現在大(da)部分臨床醫師采用的ACL重(zhong)建(jian)(jian)方式為單束(shu)重(zhong)建(jian)(jian)術,即(ji)股骨(gu)(gu)(gu)(gu)一個骨(gu)(gu)(gu)(gu)道、脛骨(gu)(gu)(gu)(gu)一個骨(gu)(gu)(gu)(gu)道來重(zhong)建(jian)(jian)ACL。隨著解剖與臨床研(yan)究的發展,從2005年開始,北京大(da)學第(di)三醫院運動(dong)醫學研(yan)究所(下簡稱“我所”)開始進(jin)行(xing)股骨(gu)(gu)(gu)(gu)雙骨(gu)(gu)(gu)(gu)道和(he)脛骨(gu)(gu)(gu)(gu)雙骨(gu)(gu)(gu)(gu)道的ACL雙束(shu)重(zhong)建(jian)(jian)手術。設計完(wan)美的初步(bu)臨床研(yan)究和(he)所有生物力學研(yan)究都證(zheng)明,雙束(shu)重(zhong)建(jian)(jian)更有利于ACL斷裂后膝(xi)關(guan)節穩定性的更好重(zhong)建(jian)(jian)。

ACL重(zhong)建(jian)后,根據(ju)術式、固定方法、肌力恢(hui)復進度及運(yun)動項目的差異,運(yun)動員可在術后3.5~9個月恢(hui)復正常訓練和比賽。

全膝置換術

因為長期(qi)大運(yun)動量(liang)和高強(qiang)度訓練(lian),加(jia)上膝(xi)關(guan)(guan)(guan)節的其他損傷,許多運(yun)動員(yuan)和教練(lian)員(yuan)到老(lao)年后比普通(tong)人更易患膝(xi)關(guan)(guan)(guan)節老(lao)年性骨性關(guan)(guan)(guan)節炎(yan)。其中(zhong)有些患者(zhe)經(jing)過多種藥物治(zhi)療(liao)、理療(liao)、甚(shen)至關(guan)(guan)(guan)節鏡手術治(zhi)療(liao)后,膝(xi)關(guan)(guan)(guan)節疼痛、腫脹、無力的情況仍(reng)不(bu)能(neng)(neng)很好改(gai)善。當患者(zhe)膝(xi)關(guan)(guan)(guan)節功(gong)能(neng)(neng)受(shou)到嚴(yan)重破壞,繼(ji)而行走困難、日常生活受(shou)到嚴(yan)重影(ying)響時(shi),全膝(xi)關(guan)(guan)(guan)節置換就是備(bei)選療(liao)法之一。

關(guan)節(jie)(jie)置換(huan)指征 我所對(dui)全(quan)膝(xi)(xi)(xi)置換(huan)手術適應(ying)證的掌握非常嚴(yan)格,必須同時符合以下6條標準才(cai)能對(dui)退役運(yun)動(dong)員和教練員進行(xing)全(quan)膝(xi)(xi)(xi)置換(huan)手術:① 各(ge)種保守治療無效;② 膝(xi)(xi)(xi)關(guan)節(jie)(jie)有明顯(xian)膝(xi)(xi)(xi)內翻(fan)或(huo)膝(xi)(xi)(xi)外翻(fan)畸形;③ 關(guan)節(jie)(jie)間隙(xi)嚴(yan)重變窄,幾乎消失或(huo)已經消失;④ 膝(xi)(xi)(xi)關(guan)節(jie)(jie)屈伸(shen)活動(dong)明顯(xian)受(shou)限,影響日常生活;⑤ 膝(xi)(xi)(xi)關(guan)節(jie)(jie)骨、軟骨嚴(yan)重破壞;⑥ 年(nian)齡在50歲以上。

我所關節置換(huan)手(shou)術(shu)的(de)特點

微創(chuang) MIS-QS TKA技術(避開(kai)股四(si)頭肌(ji)、不翻轉(zhuan)髕骨的(de)微創(chuang)全膝(xi)置換術)是目前國內(nei)外創(chuang)傷(shang)最小的(de)關(guan)節置換術式。與普通TKA手術(傳統切(qie)口的(de)全膝(xi)置換術)及(ji)MIS-TKA手術(標(biao)準的(de)微創(chuang)全膝(xi)置換術)相比(bi),該技術有(you)切(qie)口小和術后患者疼痛輕、出血少、恢復快等優點。

無痛(tong)或微痛(tong) 我所總(zong)結出一套(tao)有效的(de)圍(wei)手術期(qi)疼痛(tong)管理(li)方法和術前、術后疼痛(tong)管理(li)措施,包括 ① 術前均使(shi)用(yong)(yong)非(fei)類(lei)固醇(chun)類(lei)抗炎藥;② 術中(zhong)根據患者情況選擇合適的(de)麻(ma)醉方式;③ 術后均使(shi)用(yong)(yong)股神經(jing)管阻滯麻(ma)醉及合理(li)搭(da)配(pei)使(shi)用(yong)(yong)非(fei)類(lei)固醇(chun)類(lei)抗炎藥。

合理、快速康(kang)復(fu)(fu) 專業的康(kang)復(fu)(fu)治療師從患者(zhe)住(zhu)院(yuan)(yuan)就開始(shi)康(kang)復(fu)(fu)指(zhi)導(dao)工作。所(suo)有患者(zhe)出院(yuan)(yuan)時都有一份詳細康(kang)復(fu)(fu)方案指(zhi)導(dao)出院(yuan)(yuan)后康(kang)復(fu)(fu)活動。

術后功能要求很(hen)高的耐磨關(guan)(guan)節(jie)(jie)的置(zhi)換 對于年齡較輕、運動能力較強的教練員(yuan)(yuan)和運動員(yuan)(yuan)患者(zhe)的全(quan)膝(xi)置(zhi)換,選用設計功能更(geng)好的人工關(guan)(guan)節(jie)(jie)使膝(xi)關(guan)(guan)節(jie)(jie)屈(qu)膝(xi)角度更(geng)大(da)(da)、活動更(geng)自(zi)如(ru),采用更(geng)耐磨的高交聯大(da)(da)分子聚乙烯材料等。

低(di)并發癥發生(sheng)(sheng)率 采取(qu)嚴格措施將深靜脈血(xue)栓形成和(he)術后感(gan)染等嚴重并發癥發生(sheng)(sheng)率降到最低(di)水平。

半月板損傷

半月板是(shi)墊(dian)在股(gu)(gu)骨(gu)(gu)和脛骨(gu)(gu)之(zhi)間的新(xin)月形纖維(wei)軟骨(gu)(gu)墊(dian),使(shi)股(gu)(gu)骨(gu)(gu)和脛骨(gu)(gu)接觸(chu)面更好地匹配,起到傳遞(di)應力、吸收震蕩、穩定和潤滑關節(jie)及營養(yang)關節(jie)軟骨(gu)(gu)的重(zhong)要作(zuo)用。

半(ban)(ban)月板損(sun)傷(shang)(shang)(shang)是常見的運動損(sun)傷(shang)(shang)(shang)。半(ban)(ban)月板損(sun)傷(shang)(shang)(shang)后,不但(dan)產(chan)生疼痛、交鎖(suo)等癥狀,而且會加(jia)劇軟骨(gu)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)。

半月板(ban)切(qie)除(chu)與修補(bu)術 半月板(ban)只(zhi)有外圍1/3有血供,損傷后(hou)如果(guo)不進行手術治(zhi)療(liao)很(hen)難自愈。推遲(chi)治(zhi)療(liao)將(jiang)導致(zhi)撕裂(lie)進一步增大,失(shi)去對整(zheng)齊撕裂(lie)處縫合修補(bu)的機會,導致(zhi)部分(fen)切(qie)除(chu)或(huo)全(quan)切(qie)除(chu)的后(hou)果(guo)。

最(zui)初,半(ban)月板全(quan)切(qie)(qie)被普遍采用(yong)。人(ren)們認識到全(quan)切(qie)(qie)將繼發(fa)關(guan)節軟(ruan)骨(gu)損傷(shang)后,更多采用(yong)半(ban)月板部分(fen)切(qie)(qie)除術。

對于半(ban)(ban)月板有血供區的(de)損(sun)傷(shang),則盡量采用(yong)縫(feng)(feng)合(he)修補(bu)(bu)術。如果(guo)縫(feng)(feng)合(he)修補(bu)(bu)成功(gong),半(ban)(ban)月板功(gong)能(neng)會恢復(fu)到損(sun)傷(shang)前水(shui)平。隨著關節鏡(jing)技術日益(yi)成熟(shu)和半(ban)(ban)月板縫(feng)(feng)合(he)技術的(de)發(fa)展(zhan),半(ban)(ban)月板縫(feng)(feng)合(he)的(de)適應證不斷擴大(da)。

我所(suo)使用的(de)半月板縫合修補(bu)方(fang)法(fa)有10種之多,我們的(de)研究表明,半月板縫合優良率(lv)超過90%。

半(ban)(ban)月板移植 對損傷嚴重(常合并韌帶損傷)的半(ban)(ban)月板,須行(xing)全(quan)切或(huo)次全(quan)切除術。為防止全(quan)切后(hou)繼發關節軟骨磨損和退變,同種異體半(ban)(ban)月板移植成為另一個選擇。

2005年6月(yue),我所(suo)在國(guo)內首先報告了人半(ban)月(yue)板移(yi)植(zhi)手術。目前(qian)最常用的是(shi)經過深(shen)低溫保(bao)存的人同種異(yi)體半(ban)月(yue)板移(yi)植(zhi)。雖然(ran)在異(yi)體半(ban)月(yue)板尺寸(cun)匹配和長(chang)期(qi)效(xiao)果(guo)方面仍存在爭議,但當一(yi)名年輕(qing)患(huan)者在半(ban)月(yue)板全切術后(hou)出現了相(xiang)應癥狀時,半(ban)月(yue)板移(yi)植(zhi)手術無疑是(shi)他唯(wei)一(yi)和有前(qian)途的選擇。

關節軟骨損傷

關節軟(ruan)骨損傷在運動中很多見。因為軟(ruan)骨損傷后細胞有(you)增(zeng)殖但不能將(jiang)缺損修復(fu),多留下(xia)永久性(xing)損害(hai),所(suo)以多年來關節軟(ruan)骨缺損修補一直為研究(jiu)熱點。

關節軟骨(gu)(gu)損(sun)傷(shang)的處理方法(fa)一(yi)般有:① 局部(bu)修整和(he)清理術(shu);② 新鮮游離骨(gu)(gu)軟骨(gu)(gu)塊復(fu)(fu)位(wei)固(gu)定術(shu);③ 鉆孔修復(fu)(fu)術(shu);④ 自體(ti)骨(gu)(gu)軟骨(gu)(gu)移植(zhi)術(shu)(馬賽(sai)克法(fa));⑤ 自體(ti)骨(gu)(gu)軟骨(gu)(gu)移植(zhi)術(shu);⑥ 硅膠移植(zhi)修補關節軟骨(gu)(gu)缺損(sun)術(shu);⑦ 松質骨(gu)(gu)加骨(gu)(gu)膜移植(zhi)修復(fu)(fu)大面(mian)積(ji)軟骨(gu)(gu)和(he)軟骨(gu)(gu)下(xia)骨(gu)(gu)缺損(sun)術(shu);⑧ ACT技術(shu),即自體(ti)細(xi)胞移植(zhi)修復(fu)(fu)大面(mian)積(ji)軟骨(gu)(gu)缺損(sun)術(shu);⑨ 用組織工程軟骨(gu)(gu)修復(fu)(fu)軟骨(gu)(gu)損(sun)傷(shang)術(shu)。

早在上世紀六七(qi)十年(nian)代,我所(suo)就在動(dong)物試驗中(zhong)(zhong)證明理化性(xing)(xing)(xing)能較(jiao)好(hao)的硅膠可(ke)用(yong)(yong)(yong)于修(xiu)補關節(jie)軟(ruan)骨(gu)的局限性(xing)(xing)(xing)缺損。試驗曾應(ying)用(yong)(yong)(yong)固體(ti)及膠體(ti)兩(liang)種硅膠修(xiu)補關節(jie)軟(ruan)骨(gu)的局限性(xing)(xing)(xing)缺損,其中(zhong)(zhong)固體(ti)硅膠有相當彈性(xing)(xing)(xing),已在臨床應(ying)用(yong)(yong)(yong)近三十年(nian),并于近年(nian)在關節(jie)鏡手術(shu)中(zhong)(zhong)應(ying)用(yong)(yong)(yong),取得了良好(hao)的臨床效果。

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