▲病例摘要
患者(zhe)，男，38歲，陣(zhen)(zhen)發(fa)(fa)性心(xin)動(dong)過速3年(nian)，發(fa)(fa)作1小時(shi)。癥(zheng)狀(zhuang)在勞累及休息時(shi)均發(fa)(fa)作，每次持續幾十分鐘，可自行(xing)緩(huan)解，發(fa)(fa)作時(shi)無暈厥。以前曾有1次心(xin)電圖（ECG）捕捉到了陣(zhen)(zhen)發(fa)(fa)性室上(shang)性心(xin)動(dong)過速性改變(bian)，平(ping)時(shi)ECG無異常(chang)。心(xin)臟超聲各心(xin)室腔徑正常(chang)，心(xin)功(gong)能正常(chang)。吸煙史(shi)15年(nian)。否認其他病(bing)史(shi)。
外院診(zhen)治：心(xin)律(lv)失(shi)常，陣發(fa)性室上性心(xin)動過速。以前用藥史：發(fa)作時(shi)采用普羅帕酮注射液(ye)70毫克再(zai)以20毫升液(ye)體(ti)(ti)稀釋，10分鐘后緩慢(man)地靜脈(mo)內推(tui)入；或者有(you)時(shi)靜脈(mo)內注射三(san)磷酸(suan)腺苷（ATP），不稀釋推(tui)注，且(qie)在幾秒鐘內完成，也無立即(ji)繼以適量液(ye)體(ti)(ti)沖(chong)洗注射。效果均不理想，1月來發(fa)作次數增頻、延長。
就(jiu)診查體：血(xue)壓130/86毫(hao)米汞柱，心率180次/分；ECG示陣發(fa)性室上性心動過速。其余(yu)無異常發(fa)現。
本(ben)院臨床診(zhen)斷(duan)：心(xin)律失常，陣(zhen)發性室上性心(xin)動過速（房室結折返型？）。
診(zhen)治過(guo)程：入院后立即予心(xin)電監測（除顫器示(shi)波）和血壓監測，開放靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)液路。靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)注(zhu)(zhu)(zhu)射普羅帕酮70毫克，原液不稀釋，注(zhu)(zhu)(zhu)射時間5分(fen)鐘(zhong)。15分(fen)鐘(zhong)后患者室上性心(xin)動過(guo)速(su)仍未終(zhong)止，抽取(qu)普羅帕酮70毫克重(zhong)復靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)注(zhu)(zhu)(zhu)射，當注(zhu)(zhu)(zhu)射一半時室上性心(xin)動過(guo)速(su)終(zhong)止，遂停止注(zhu)(zhu)(zhu)射。
患(huan)者住院(yuan)3天后，室上性心動(dong)過速(su)復(fu)發，采用ATP20毫克靜注后,立即注射5~10毫升生理(li)鹽水沖洗(xi)，室上性心動(dong)過速(su)立即終(zhong)止。
兩天后，行電生理檢查(cha)及射(she)頻消(xiao)融治療成功，且證實了入院診(zhen)斷。
病例分析與點評
（1）該患者(zhe)診斷明確(que)，但室(shi)上速(su)部位(wei)僅(jin)僅(jin)是(shi)靠體表心電圖做初(chu)步估計，確(que)診還需行(xing)心導管電生理(li)檢查(cha)，并(bing)準確(que)定位(wei)后才能成(cheng)功進行(xing)射(she)頻消融治療。
（2）某些(xie)(xie)抗心律失(shi)常的(de)藥物(wu)，如(ru)(ru)利(li)多(duo)卡因、維拉帕米、地爾(er)硫卓、胺碘酮等，若需(xu)(xu)快(kuai)速注(zhu)射（bolus），一般(ban)以5~10毫升液(ye)體稀(xi)釋(shi)。有些(xie)(xie)藥物(wu)不(bu)需(xu)(xu)稀(xi)釋(shi)，如(ru)(ru)普羅帕酮等；還有些(xie)(xie)藥物(wu)靜注(zhu)后(hou)需(xu)(xu)立即(ji)注(zhu)射5~10毫升液(ye)體沖洗，如(ru)(ru)ATP等。另外(wai)ATP半衰(shuai)期為半分(fen)鐘左(zuo)右，推注(zhu)速度要求幾(ji)秒鐘內(nei)完成。
（3）大多數bolus注(zhu)射時(shi)間以(yi)3~5分鐘(zhong)為(wei)宜，過(guo)短可(ke)能會(hui)引(yin)起(qi)某些不(bu)良反應或引(yin)發致心律(lv)失常的副作用；注(zhu)射時(shi)間過(guo)長(chang)，單位時(shi)間內(nei)(nei)的有(you)效(xiao)濃度(du)過(guo)低(di)，其bolus效(xiao)應可(ke)能體現不(bu)出來。例如(ru)上述普羅帕酮稀(xi)釋(shi)后濃度(du)過(guo)低(di)，且靜脈(mo)注(zhu)射速度(du)過(guo)慢，效(xiao)果(guo)往(wang)(wang)往(wang)(wang)不(bu)理想。然而(er)，我們也(ye)遇(yu)到過(guo)有(you)人(ren)在(zai)不(bu)到1分鐘(zhong)內(nei)(nei)就(jiu)靜注(zhu)利多卡因100毫(hao)克而(er)引(yin)起(qi)驚厥和抽搐的情況。
（4）有(you)些(xie)藥物濃度過高時，靜脈(mo)(mo)用藥時對血管(guan)的(de)(de)刺(ci)激(ji)作用較強。例(li)如(ru)國際(ji)大規(gui)模多(duo)中(zhong)心(xin)試驗CREAT研(yan)究所用的(de)(de)心(xin)肌激(ji)化(hua)液，500毫(hao)升液體中(zhong)包含葡(pu)萄(tao)糖(tang)125克(ke)、胰(yi)島(dao)素25IU、氯化(hua)鉀(jia)3克(ke)。為避免或減(jian)輕對靜脈(mo)(mo)血管(guan)的(de)(de)刺(ci)激(ji)作用，可采(cai)用以下方法(fa)：經深靜脈(mo)(mo)輸入，或用長套管(guan)，也可同時開放兩條靜脈(mo)(mo)通(tong)路、每條通(tong)路的(de)(de)滴(di)速(su)減(jian)半，等(deng)等(deng)。一般來說，對于陣發性室(shi)上(shang)性心(xin)動過速(su)，住院(yuan)等(deng)待(dai)行電(dian)生(sheng)理檢查及射頻(pin)消(xiao)融治療，5天(tian)內盡量不用抗心(xin)律失常(chang)藥物或用半衰期(qi)極短的(de)(de)藥物，如(ru)ATP；也可以采(cai)用食道調搏等(deng)超速(su)起搏性抑制之(zhi)。
（6）抗心(xin)律失常(chang)(chang)的靜脈用(yong)(yong)藥(yao)(yao)，要(yao)(yao)掌(zhang)握“三(san)點一線”：嚴(yan)密觀察病人情(qing)況、心(xin)電監測情(qing)況、血壓等生命體征變(bian)化情(qing)況，以(yi)及靜脈給藥(yao)(yao)的情(qing)況：包括(kuo)濃度(du)、速度(du)和用(yong)(yong)藥(yao)(yao)總量等。既要(yao)(yao)盡快糾(jiu)正(zheng)心(xin)律失常(chang)(chang)，又要(yao)(yao)規避藥(yao)(yao)物(wu)不(bu)良反應。
（7）病(bing)情平穩后，要(yao)進(jin)一步規范(fan)用藥(yao)，配合非藥(yao)物療(liao)法(fa)，有效預(yu)防心(xin)律失常，并科學評價后續治療(liao)：藥(yao)物、介入(ru)或外科手術等。
（8）常見(jian)心(xin)血(xue)管慢(man)性(xing)(xing)(xing)病中的(de)一(yi)般(ban)用(yong)藥原則為“急性(xing)(xing)(xing)期用(yong)半衰期短的(de)藥物(wu)，以盡快達標；慢(man)性(xing)(xing)(xing)期選用(yong)半衰期長的(de)藥物(wu)，以平穩保(bao)持(chi)有效血(xue)藥濃度和臨床療效，并增加患者(zhe)長期服藥的(de)依從性(xing)(xing)(xing)。但陣(zhen)發(fa)性(xing)(xing)(xing)室上(shang)性(xing)(xing)(xing)心(xin)動過速，不(bu)宜用(yong)藥物(wu)預防。
（9）半(ban)衰期(qi)短(duan)的(de)(de)藥物靜脈滴(di)定的(de)(de)同時，要口服半(ban)衰期(qi)較(jiao)長(chang)(chang)(chang)的(de)(de)藥物，保證療效平(ping)(ping)穩(wen)過渡。為避免(mian)血(xue)藥濃度波動不(bu)(bu)平(ping)(ping)穩(wen)或者劑(ji)量與病情變化不(bu)(bu)匹配，需滴(di)定的(de)(de)靜脈用藥最(zui)好不(bu)(bu)用半(ban)衰期(qi)較(jiao)長(chang)(chang)(chang)的(de)(de)藥物。有些(xie)急性心血(xue)管病，在最(zui)初住院期(qi)，為便于盡快調整至合適的(de)(de)劑(ji)量，也(ye)可先用半(ban)衰期(qi)較(jiao)短(duan)的(de)(de)口服藥，待平(ping)(ping)穩(wen)后再換用長(chang)(chang)(chang)效藥物。
（10）要掌握藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)的(de)吸收、分布、代謝(xie)及(ji)排泄的(de)規律性(xing)，結合(he)患者的(de)具體(ti)情況與治療目標，才(cai)能(neng)更安全、有效(xiao)地用(yong)藥(yao)。半衰(shuai)期較短的(de)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)，應該(gai)每日多(duo)服(fu)幾次（2~3次或以(yi)上）。一般經(jing)過5個半衰(shuai)期能(neng)消除95%的(de)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)濃度，經(jing)過7個半衰(shuai)期消除99%的(de)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)濃度。對于合(he)并(bing)肝、腎(shen)功能(neng)不良者，應避免大量應用(yong)主要在相應器官代謝(xie)的(de)藥(yao)物(wu)(wu)(wu)(wu)。
（11）以藥效學變化(hua)規(gui)律為參考，個(ge)(ge)性(xing)化(hua)選藥，動態化(hua)調(diao)整。選擇(ze)個(ge)(ge)性(xing)化(hua)服藥時(shi)間(jian)，更(geng)適合于那些(xie)臨床指標變化(hua)特(te)殊的(de)(de)患者(zhe)。例(li)如某(mou)些(xie)心絞痛患者(zhe)，在某(mou)個(ge)(ge)特(te)定(ding)的(de)(de)時(shi)間(jian)段中發病較多，最(zui)好在其易發時(shi)間(jian)前(qian)加上藥物吸收及其起效的(de)(de)時(shi)間(jian)，合理(li)提前(qian)給藥。
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