心(xin)衰正(zheng)在成為(wei)(wei)21世紀(ji)最重(zhong)要的(de)(de)心(xin)血管病(bing)癥(zheng)。20世紀(ji)90年代以來，隨著心(xin)肌(ji)重(zhong)構病(bing)理過程的(de)(de)認識，以及血管緊(jin)張(zhang)素轉化酶(mei)抑制(zhi)劑(ji)(ACEI)、β受體阻滯(zhi)劑(ji)治療(liao)心(xin)衰的(de)(de)循證醫學(xue)證據的(de)(de)積累(lei)，慢(man)性(xing)心(xin)衰的(de)(de)治療(liao)策(ce)略(lve)已發生(sheng)根(gen)本性(xing)轉變：即從短期(qi)(qi)血流動力學(xue)/藥(yao)理學(xue)措施轉為(wei)(wei)長期(qi)(qi)的(de)(de)、修復性(xing)的(de)(de)策(ce)略(lve)；治療(liao)目標(biao)不僅(jin)僅(jin)是改(gai)善癥(zheng)狀、提高(gao)生(sheng)活質量，更重(zhong)要的(de)(de)是針對心(xin)肌(ji)重(zhong)構的(de)(de)機(ji)制(zhi)，防止和(he)延緩心(xin)肌(ji)重(zhong)構的(de)(de)發展，從而降低心(xin)衰的(de)(de)死亡率和(he)住院率。

充(chong)分(fen)并終身應用ACEI

ACEI是第(di)一類(lei)被證(zheng)實能(neng)降(jiang)低心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)患者死亡率的(de)(de)藥(yao)物(wu)，也(ye)是循(xun)證(zheng)醫學(xue)證(zheng)據積累最多的(de)(de)藥(yao)物(wu)，被公認是治療(liao)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)的(de)(de)基石(shi)和(he)首(shou)選藥(yao)物(wu)。所有(you)(you)慢性(xing)(xing)收縮性(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)患者都必須使(shi)用(yong)(yong)ACEI，而且需要終身使(shi)用(yong)(yong)，除非有(you)(you)禁(jin)忌證(zheng)或(huo)不能(neng)耐受(shou)。應(ying)用(yong)(yong)ACEI的(de)(de)主要目(mu)的(de)(de)是減少死亡和(he)住院(yuan)，癥(zheng)狀(zhuang)改(gai)(gai)善(shan)往往出現于治療(liao)后(hou)數周至數月，即使(shi)癥(zheng)狀(zhuang)改(gai)(gai)善(shan)不顯(xian)著，ACEI仍(reng)可(ke)減少疾病進展的(de)(de)危險性(xing)(xing)。ACEI治療(liao)慢性(xing)(xing)收縮性(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)是發揮(hui)一類(lei)藥(yao)物(wu)的(de)(de)效應(ying)。在已經完成的(de)(de)臨床(chuang)試驗中(zhong)并未顯(xian)示幾種(zhong)不同的(de)(de)ACEI對心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)的(de)(de)存活率和(he)癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)改(gai)(gai)善(shan)有(you)(you)不同。然(ran)而，在臨床(chuang)上(shang)仍(reng)應(ying)盡量(liang)選用(yong)(yong)臨床(chuang)試驗中(zhong)被證(zheng)實有(you)(you)效的(de)(de)制(zhi)劑。

至今沒有任何一種ARB被(bei)證實其治(zhi)療(liao)(liao)心(xin)衰的療(liao)(liao)效(xiao)優于ACEI，但(dan)在ACEI過(guo)敏(min)或不(bu)能耐受的患(huan)者(zhe)，可(ke)應用ARB作為一線治(zhi)療(liao)(liao)。

β受體(ti)阻滯劑可防止心衰進展

β受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)劑是(shi)一種很強的(de)(de)(de)負性(xing)(xing)肌(ji)力藥，以往一直被禁(jin)用(yong)于心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)。臨床(chuang)試(shi)(shi)驗(yan)(yan)亦表明，該藥治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)初(chu)期(qi)對心(xin)(xin)(xin)(xin)功能(neng)有(you)(you)(you)明顯抑制(zhi)作用(yong)，但長期(qi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)（＞3個月時）則一致能(neng)改(gai)(gai)(gai)善(shan)心(xin)(xin)(xin)(xin)功能(neng)，使(shi)左(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)射(she)血(xue)分(fen)數（LVEF）增加；治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)4~12個月，能(neng)降低心(xin)(xin)(xin)(xin)室肌(ji)重量(liang)(liang)和(he)(he)容量(liang)(liang)、改(gai)(gai)(gai)善(shan)心(xin)(xin)(xin)(xin)室形狀(zhuang)(zhuang)，提示(shi)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)重構延緩或(huo)逆轉，即(ji)β受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)劑具有(you)(you)(you)改(gai)(gai)(gai)善(shan)內源(yuan)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)功能(neng)的(de)(de)(de)“生物學效應(ying)”。所有(you)(you)(you)慢性(xing)(xing)收(shou)縮(suo)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)，美(mei)(mei)(mei)(mei)國(guo)(guo)紐約心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)協會心(xin)(xin)(xin)(xin)功能(neng)分(fen)級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級病(bing)情穩(wen)定(ding)患(huan)者，以及(ji)階段B、無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭或(huo)NYHAⅠ級的(de)(de)(de)患(huan)者，均必(bi)須應(ying)用(yong)β受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)劑，而(er)且需終身使(shi)用(yong)，除非有(you)(you)(you)禁(jin)忌證(zheng)或(huo)不能(neng)耐(nai)受(shou)(shou)。癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)改(gai)(gai)(gai)善(shan)常在治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)2~3個月后才出現，即(ji)使(shi)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)不改(gai)(gai)(gai)善(shan)，亦能(neng)防(fang)止疾(ji)病(bing)的(de)(de)(de)進(jin)展。3個經(jing)典的(de)(de)(de)、針(zhen)對慢性(xing)(xing)收(shou)縮(suo)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的(de)(de)(de)大(da)型臨床(chuang)試(shi)(shi)驗(yan)(yan)分(fen)別應(ying)用(yong)選(xuan)(xuan)擇(ze)性(xing)(xing)β1受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)劑比索洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)、琥珀(po)(po)酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)和(he)(he)非選(xuan)(xuan)擇(ze)性(xing)(xing)β1/β2加α1受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)劑卡維(wei)地洛(luo)(luo)(luo)(luo)，結果死亡率(lv)相對危險(xian)降低分(fen)別為34%、34%和(he)(he)35%，提示(shi)選(xuan)(xuan)擇(ze)性(xing)(xing)和(he)(he)非選(xuan)(xuan)擇(ze)性(xing)(xing)β受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)劑并無(wu)差別。國(guo)(guo)際(ji)相關指南建議(yi)，治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)可選(xuan)(xuan)用(yong)臨床(chuang)試(shi)(shi)驗(yan)(yan)證(zheng)實(shi)有(you)(you)(you)效的(de)(de)(de)制(zhi)劑：琥珀(po)(po)酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)、比索洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)或(huo)卡維(wei)地洛(luo)(luo)(luo)(luo)。酒石酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)平片(pian)與琥珀(po)(po)酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)緩釋片(pian)屬同一種活性(xing)(xing)藥物，自2002年我國(guo)(guo)慢性(xing)(xing)收(shou)縮(suo)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)建議(yi)公(gong)布后，國(guo)(guo)內一直應(ying)用(yong)酒石酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)平片(pian)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)。根據國(guo)(guo)內外(wai)小樣本的(de)(de)(de)研究和(he)(he)經(jing)驗(yan)(yan)，心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)患(huan)者能(neng)從酒石酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)中(zhong)獲益，且耐(nai)受(shou)(shou)性(xing)(xing)良好。因此，結合我國(guo)(guo)的(de)(de)(de)國(guo)(guo)情，應(ying)用(yong)酒石酸(suan)美(mei)(mei)(mei)(mei)托(tuo)(tuo)洛(luo)(luo)(luo)(luo)爾(er)(er)(er)(er)(er)平片(pian)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)是(shi)合理的(de)(de)(de)。心(xin)(xin)(xin)(xin)率(lv)是(shi)國(guo)(guo)際(ji)公(gong)認的(de)(de)(de)β受(shou)(shou)體有(you)(you)(you)效阻(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)指標，劑量(liang)(liang)滴定(ding)應(ying)以心(xin)(xin)(xin)(xin)率(lv)為準：清晨靜(jing)息(xi)心(xin)(xin)(xin)(xin)率(lv)55~60次(ci)/分(fen)，不低于55次(ci)/分(fen)，即(ji)為達到目(mu)標劑量(liang)(liang)或(huo)最(zui)大(da)耐(nai)受(shou)(shou)量(liang)(liang)之(zhi)征。一般勿超過臨床(chuang)試(shi)(shi)驗(yan)(yan)所用(yong)的(de)(de)(de)最(zui)大(da)劑量(liang)(liang)。

液體(ti)(ti)潴留是心衰基本的病理表現，消除和監(jian)測液體(ti)(ti)潴留狀況(kuang)是保障上述(shu)(shu)治療療效(xiao)的基本措施。因此，利尿(niao)劑(ji)常先于上述(shu)(shu)藥(yao)物應(ying)用，且可(ke)迅速改善(shan)癥(zheng)狀。在上述(shu)(shu)治療過程中出現體(ti)(ti)重增加時亦應(ying)及時加用利尿(niao)劑(ji)，首選(xuan)袢(pan)利尿(niao)劑(ji)。

（作者單(dan)位：復旦大學(xue)附屬華山(shan)醫院(yuan) 施海明）

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