紐約（路透社）深度靜(jing)脈血(xue)栓癥（DVT）會在(zai)腿靜(jing)脈內形(xing)成血(xue)塊(kuai)，種情況在(zai)冬季比夏季容(rong)易發生。諸(zhu)如血(xue)栓通過肺部血(xue)管形(xing)成的肺栓塞已經(jing)被證(zheng)實有(you)相(xiang)似的季節變化結果。
來(lai)自于(yu)法(fa)國(guo)Nice教學醫院的Fabrice Boulay博士和他的同事在(zai)英國(guo)醫學雜志上發表(biao)的文章中做出這(zhe)樣的表(biao)示。但對于(yu)DVT的季節(jie)差異方面的證據還不(bu)完全(quan)。Fabrice Boulay的小(xiao)組研究了(le)DVT和肺(fei)栓塞(sai)病人的資(zi)料(liao)長(chang)達4年。來(lai)自于(yu)法(fa)國(guo)各醫院的資(zi)料(liao)包括(kuo)65081例DVT和62237例肺(fei)栓塞(sai)。
研究者發現了(le)因(yin)DVT和肺栓(shuan)塞而(er)住院治療隨季節的(de)不(bu)同而(er)變(bian)化的(de)情況(kuang)。在(zai)夏季因(yin)DVT而(er)入院的(de)病(bing)(bing)人(ren)(ren)較平(ping)均低18%，而(er)在(zai)冬季則高18%。因(yin)肺栓(shuan)塞住院治療的(de)則是高或低26%。Boulay預(yu)測說寒冷誘發的(de)血管(guan)收縮和冬季身體活力的(de)降低可(ke)(ke)能(neng)引起四肢末梢學流的(de)減少。冬天呼吸道(dao)的(de)感(gan)染也可(ke)(ke)能(neng)影響(xiang)血液凝(ning)結。“有可(ke)(ke)能(neng)患(huan)深(shen)度靜脈血栓(shuan)癥或肺栓(shuan)塞的(de)病(bing)(bing)人(ren)(ren)以及他(ta)們(men)的(de)醫生(sheng)應該注(zhu)意冬天的(de)危險性”Boulay說。
因為(wei)長時間(jian)乘飛(fei)機坐在窄的座位(wei)上可能增加患DVT的危(wei)險(xian)，這(zhe)一(yi)情況(kuang)已經(jing)引(yin)起媒體的廣泛關注，被稱為(wei)“經(jing)濟艙綜合證”。
靜(jing)(jing)脈(mo)血栓癥有兩(liang)種：一是(shi)血栓性(xing)靜(jing)(jing)脈(mo)炎，它(ta)(ta)是(shi)指炎癥為(wei)首(shou)發而(er)血栓形成是(shi)繼(ji)(ji)發的(de)；另一個(ge)是(shi)靜(jing)(jing)脈(mo)血栓形成，它(ta)(ta)是(shi)指血栓形成為(wei)首(shou)發現(xian)象，靜(jing)(jing)脈(mo)壁的(de)炎癥過(guo)程是(shi)繼(ji)(ji)發的(de)，以下(xia)肢深靜(jing)(jing)脈(mo)血栓形成最常見(jian)。老(lao)年人(ren)不僅發病(bing)率高，而(er)且(qie)易產生致(zhi)命(ming)性(xing)肺栓塞(sai)，值得重視。
基本介紹英文名稱 ：Venous Thrombosis 就診科室 ：心內科 多發群體 ：老年人 常見病因 ：血流緩慢、凝血亢進和靜脈內膜變化 常見癥狀 ：淺靜脈血栓疼痛、發紅、發熱、腫脹；深靜脈血栓炎癥較輕；小腿靜脈血栓多無癥狀；髂靜脈股靜脈血栓有觸痛等 概述,病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,概述靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發而血栓形成是繼發的。另一個是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發現象，靜脈壁的炎癥過程是繼發的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見。老年人不僅發病率高，而且易產生致命性肺栓塞，值得重視。病因血流緩慢、凝血亢進和靜脈內膜變化是靜脈血栓癥的3個重要因素。 1.血流緩慢首先，老年人體力較差，活動較少而且臥床的機會多，從而減弱了靜脈回流的肌肉彈力作用；此外，老年人患心臟病的較多、心臟功能較差，心搏出量明顯減少，造成體循環淤血；再有，老年人腹部腫瘤發生率增加，平臥時腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈，同時在解剖學上兩下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經壓迫而阻礙靜脈血回流，老年人易患靜脈曲張癥，靜脈迂曲擴張，彈性減退，大多數伴有靜脈瓣及交通支受損造成下肢靜脈血流淤滯。 2.凝血機制亢進表現為血液凝固性增高、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解活性減低和血小板聚集力增加，這些老化改變均有利于血栓形成。在某些病理情況下，如骨折、外傷手術組織損傷造成大量凝血活酶進入血液循環；紅細胞增多癥脫水、血漿蛋白異常和大靜脈插管、輸注高滲營養液均可造成血液濃縮；胰腺、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞釋放凝血因子均可促使血栓形成。 3.靜脈內膜變化靜脈老化表現為內膜粗糙，靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方靜脈竇處發生血小板黏附，形成血栓。靜脈起搏導管和電極也可造成靜脈內膜損傷。臨床表現 1.淺靜脈血栓癥多為血栓性靜脈炎，多見于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。癥狀為局部疼痛發紅、發熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓。因血栓部位炎癥顯著，所以常與管壁緊密附著，很少發生肺栓塞。如果靜脈炎進一步發展，波及深靜脈則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。 2.深靜脈血栓癥發病初期靜脈內形成血栓，隨后在血栓部位繼發炎癥，所以炎癥較輕。 3.小腿靜脈血栓形成大多數患者沒有癥狀，少數感到小腿發脹、緊迫感。于立位、坐位及步行后癥狀加重，有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵襲靜脈交通支時可發生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。 4.髂靜脈股靜脈血栓形成癥狀明顯，髂窩鼠蹊部及股三角處有觸痛，屈足背時大腿后側及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發作的炎癥十分嚴重，下肢急劇腫脹，數小時腫脹達高峰自覺有壓迫感。炎癥明顯時可發生動脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網狀擴張，患肢壓痛明顯，觸不到動脈搏動，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發紺，稱疼痛性股青腫。重癥者可導致下肢靜脈性壞疽甚至發生休克。 5.下腔靜脈血栓形成可原發于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發展而來，髂股靜脈血栓往往發生于左側隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側髂靜脈，所以其體征為雙側性,其余與髂股靜脈血栓形成相同。 6.上肢血栓性靜脈炎較少見，常由淺靜脈擴展到深靜脈系統，常見于胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發于創傷后，其臨床表現與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。 7.血栓后綜合征下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發生功能不全，深靜脈血栓癥常常侵襲靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張、管壁通透性改變，紅細胞逸出，淋巴循環受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著、皮革樣變，發生濕疹及潰瘍。這種狀態叫血栓后綜合征，其癥狀是整個患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛，長時間站立或久坐可使癥狀加重。檢查 1.實驗室檢查凝血機制檢查：據報告測定血漿中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白可以診斷深靜脈血栓形成。測定血小板、凝血因子和纖維蛋白溶解系統活性，有助于判斷凝血亢進狀態，但不能直接判定血栓的存在。 2.其他輔助檢查（1）Ⅰ或Ⅰ纖(xian)維蛋白(bai)原掃描檢(jian)查(cha)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)注射(she)Ⅰ或Ⅰ纖(xian)維蛋白(bai)原，該物質參與凝血(xue)(xue)(xue)(xue)，故聚集于(yu)(yu)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)處。如(ru)果用(yong)計數器從體表(biao)測得放射(she)劑(ji)量超(chao)(chao)過該點(dian)原測量值，或對側相(xiang)應(ying)(ying)部(bu)(bu)(bu)(bu)位(wei)放射(she)劑(ji)量的(de)(de)(de)(de)(de)(de)20%以(yi)上者為陽性。 （2）超(chao)(chao)聲都卜(bu)勒血(xue)(xue)(xue)(xue)流(liu)計檢(jian)查(cha)和(he)(he)阻(zu)抗(kang)容積(ji)描記(ji)術(shu)前者根(gen)據(ju)(ju)(ju)超(chao)(chao)音波(bo)遇到(dao)(dao)運動目標(biao)（靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)流(liu)中的(de)(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)(xue)球(qiu)）而(er)(er)反射(she)時(shi)(shi)發(fa)生頻率變化(hua)且(qie)與運動速度成(cheng)比(bi)例的(de)(de)(de)(de)(de)(de)特性；后(hou)(hou)者根(gen)據(ju)(ju)(ju)正常狀態(tai)下(xia)，肢體血(xue)(xue)(xue)(xue)容量隨呼吸(xi)時(shi)(shi)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)壓(ya)力的(de)(de)(de)(de)(de)(de)改變而(er)(er)變化(hua)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)特性；用(yong)電阻(zu)抗(kang)技術(shu)查(cha)知這些微(wei)小(xiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)容量變化(hua)引(yin)起(qi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)電壓(ya)變化(hua)在(zai)主要(yao)血(xue)(xue)(xue)(xue)管阻(zu)塞時(shi)(shi)，肢體容積(ji)不隨呼吸(xi)而(er)(er)變化(hua)，因而(er)(er)沒有電壓(ya)變化(hua)，這兩(liang)種方法(fa)簡(jian)便，無創傷，可(ke)(ke)以(yi)反映靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)機能狀態(tai),但準(zhun)確性較差,尚不能檢(jian)查(cha)出(chu)(chu)(chu)小(xiao)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)和(he)(he)閉塞的(de)(de)(de)(de)(de)(de)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)以(yi)及側支(zhi)循環豐富(fu)部(bu)(bu)(bu)(bu)位(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)。 （3）紅(hong)外線顯(xian)(xian)像(xiang)是(shi)深靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)形(xing)成(cheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)無創傷檢(jian)查(cha)法(fa)，該法(fa)輔(fu)以(yi)容積(ji)描記(ji)，與靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)造影(ying)(ying)相(xiang)比(bi)可(ke)(ke)以(yi)發(fa)現絕(jue)大(da)多(duo)數的(de)(de)(de)(de)(de)(de)深靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)形(xing)成(cheng)，紅(hong)外線顯(xian)(xian)像(xiang)與靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)造影(ying)(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)符合(he)率相(xiang)當高。 （4）靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)造影(ying)(ying)經足(zu)背皮靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)或于(yu)(yu)跟骨髂腔內入造影(ying)(ying)劑(ji)然后(hou)(hou)對下(xia)肢攝片，該法(fa)能檢(jian)出(chu)(chu)(chu)絕(jue)大(da)多(duo)數的(de)(de)(de)(de)(de)(de)小(xiao)腿靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)，能確定血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)部(bu)(bu)(bu)(bu)位(wei)和(he)(he)范圍，動態(tai)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)造影(ying)(ying)可(ke)(ke)以(yi)推測靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)瓣功能。診(zhen)斷淺靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)性靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)炎(yan)往往根(gen)據(ju)(ju)(ju)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)部(bu)(bu)(bu)(bu)位(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)壓(ya)痛(tong)、腫(zhong)脹和(he)(he)觸及疼(teng)(teng)痛(tong)性索狀靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)可(ke)(ke)確診(zhen)。急性發(fa)病的(de)(de)(de)(de)(de)(de)髂、股部(bu)(bu)(bu)(bu)深靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)形(xing)成(cheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)癥(zheng)狀和(he)(he)體征均較突出(chu)(chu)(chu)，不難做(zuo)出(chu)(chu)(chu)診(zhen)斷。其他部(bu)(bu)(bu)(bu)位(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，尤其是(shi)隱襲起(qi)病且(qie)缺乏癥(zheng)狀的(de)(de)(de)(de)(de)(de)隱性靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)形(xing)成(cheng)則診(zhen)斷較為困(kun)難，常在(zai)繼發(fa)肺(fei)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞之后(hou)(hou)才懷(huai)疑到(dao)(dao)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)形(xing)成(cheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)存(cun)在(zai)。患者局部(bu)(bu)(bu)(bu)皮膚溫(wen)度升高，大(da)腿內側沿靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)走行(xing)方向(xiang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)壓(ya)痛(tong)，血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)計袖帶縛(fu)于(yu)(yu)大(da)腿，加(jia)壓(ya)至60～150mmHg時(shi)(shi)出(chu)(chu)(chu)現患肢疼(teng)(teng)痛(tong)有助于(yu)(yu)診(zhen)斷。治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)老年人的(de)(de)(de)(de)(de)(de)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)癥(zheng)原則上以(yi)保守治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)為主，必(bi)要(yao)時(shi)(shi)可(ke)(ke)根(gen)據(ju)(ju)(ju)情況進(jin)行(xing)手術(shu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。淺靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)性靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)炎(yan)可(ke)(ke)給予非激(ji)素類(lei)抗(kang)炎(yan)劑(ji)、鎮靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)劑(ji)、熱敷、超(chao)(chao)音波(bo)和(he)(he)紫(zi)外線等治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，不必(bi)限制活動，亦不必(bi)做(zuo)抗(kang)凝治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。深靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)癥(zheng)，尤其是(shi)急性髂、股靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)和(he)(he)小(xiao)腿深靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)(shuan)形(xing)成(cheng)易并發(fa)肺(fei)栓(shuan)(shuan)(shuan)塞，并且(qie)在(zai)病發(fa)后(hou)(hou)兩(liang)天內危險性最大(da)，所(suo)以(yi)，一旦確診(zhen)應(ying)(ying)立即臥(wo)床(chuang)72小(xiao)時(shi)(shi)以(yi)上，行(xing)抗(kang)凝和(he)(he)溶栓(shuan)(shuan)(shuan)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。抗(kang)凝和(he)(he)溶栓(shuan)(shuan)(shuan)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)用(yong)于(yu)(yu)無禁忌證者，70歲以(yi)上老人須慎用(yong)。
深靜(jing)(jing)脈(mo)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)是(shi)指在(zai)深靜(jing)(jing)脈(mo)內血(xue)(xue)(xue)液異(yi)常地凝結形成的(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)，深靜(jing)(jing)脈(mo)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)好發(fa)于(yu)雙下肢(zhi)(zhi)，它的(de)(de)(de)臨床表(biao)現主要(yao)(yao)患側肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)腫(zhong)(zhong)脹，腫(zhong)(zhong)脹的(de)(de)(de)原因主要(yao)(yao)是(shi)因為(wei)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)在(zai)深靜(jing)(jing)脈(mo)內導(dao)致(zhi)血(xue)(xue)(xue)液回(hui)流不(bu)暢(chang)引(yin)起(qi)肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)腫(zhong)(zhong)脹。根據血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)累(lei)及的(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)管范圍不(bu)同，腫(zhong)(zhong)脹程度是(shi)有(you)區別的(de)(de)(de)。如果血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)累(lei)及的(de)(de)(de)范圍在(zai)髂靜(jing)(jing)脈(mo)或者是(shi)更高的(de)(de)(de)位置，下肢(zhi)(zhi)腫(zhong)(zhong)脹會(hui)相(xiang)對(dui)更明(ming)顯，如果是(shi)在(zai)小(xiao)腿(tui)或是(shi)小(xiao)腿(tui)遠端的(de)(de)(de)一些小(xiao)血(xue)(xue)(xue)管，那么腫(zhong)(zhong)脹可(ke)能(neng)(neng)早期(qi)并(bing)不(bu)明(ming)顯，在(zai)后期(qi)如果血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)加重(zhong)(zhong)，腫(zhong)(zhong)脹會(hui)越來(lai)越重(zhong)(zhong)。第二，是(shi)患者腿(tui)部會(hui)出現疼(teng)痛(tong)，疼(teng)痛(tong)主要(yao)(yao)是(shi)來(lai)源于(yu)兩(liang)個原因，第一，深靜(jing)(jing)脈(mo)內伴有(you)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)性靜(jing)(jing)脈(mo)炎導(dao)致(zhi)肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)疼(teng)痛(tong)，第二，可(ke)能(neng)(neng)是(shi)因為(wei)血(xue)(xue)(xue)液回(hui)流受到阻礙(ai)，所(suo)以患者表(biao)現為(wei)肢(zhi)(zhi)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)脹痛(tong)，第三，患者還會(hui)表(biao)現為(wei)小(xiao)腿(tui)或者是(shi)腿(tui)上看到有(you)曲張(zhang)的(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)管，這一類表(biao)現都是(shi)下肢(zhi)(zhi)深靜(jing)(jing)脈(mo)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)在(zai)代(dai)償期(qi)的(de)(de)(de)表(biao)現。第四，患者可(ke)能(neng)(neng)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)負荷較重(zhong)(zhong)，早期(qi)非(fei)常重(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)時候可(ke)能(neng)(neng)有(you)肺動(dong)脈(mo)栓(shuan)塞(sai)等并(bing)發(fa)癥的(de)(de)(de)發(fa)生。
(一)發病原因
經典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。目前，分子水平的研究成果對這一理論有了新的認識。靜脈正常的內皮細胞能分泌一系列抗凝物質，如前列腺素I2(PGI2，前列腺環素)、抗凝血酶輔助因子、血栓調節素和組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)等。但在某些情況下，靜脈內皮層可從抗凝狀態轉化為前凝血狀態，內皮細胞產生組織因子、vonWillebrand因子和纖維連結蛋白等，內皮層通透性增加，并可見到白細胞黏附于內皮細胞表面，而內皮細胞原有的抗凝功能受到抑制。炎性細胞對血栓形成起著觸發和增強作用，其分泌的白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)能促使纖維蛋白原沉積，并抑制纖溶;TNF可抑制內皮細胞血栓調節素的表達，使內皮細胞從抗凝狀態轉化為前凝血狀態。
許多靜脈血栓起源于血流緩慢的部位，如小腿腓腸肌靜脈叢、靜脈瓣袋等，臨床上發現肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。與脈沖型血流相比，靜態的流線型血流容易在靜脈瓣袋底部造成嚴重的低氧狀態，缺氧使內皮細胞吸引白細胞黏附并釋放細胞因子，繼而損傷靜脈內皮層。血流淤滯造成活化的凝血因子積聚，并不斷消耗抗凝物質，凝血-抗凝平衡被打破，從而導致靜脈血栓形成。因此血流淤滯是血栓形成的又一因素。
血液中活化的凝血因子在血栓形成過程中起著重要的作用，被激活的凝血因子沿內源性和外源性凝血途徑激活凝血酶原，使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，最終形成血栓。如沒有活化的凝血因子，即使存在血流淤滯和血管損傷，血栓仍不會形成。同樣單有活化的凝血因子，也無法形成血栓，活化的凝血因子很快會被機體清除。因此靜脈血栓是在多因素作用下形成的，而血液成分的改變是血栓形成的最重要因素。體內凝血-抗凝-纖溶3個系統在正常情況下處于平衡狀態，任何使凝血功能增強、抗凝-纖溶作用抑制的因素都將促使血栓形成。
1.年齡深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡層者，但統計顯示，隨年齡增大，發病率逐步增高，80歲人群的發病率是30歲人群的30余倍。年齡對深靜脈血栓發病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實驗表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重，因此DVT的發病率較年輕人高。
2.制動臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發現臥床0～7天的病人DVT的發病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發病率達79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發病率只有7%。在長途坐車或坐飛機旅行的人群中，DVT的發病率也較高。小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發病的風險。
3.靜脈血栓史有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發現，復發的DVT病人血液常呈高凝狀態。
4.惡性腫瘤統計發現，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤，肺癌是最易引發DVT的一種惡性腫瘤，其他如泌尿生殖系統和胃腸道系統惡性腫瘤也容易并發DVT。有時，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當無明顯誘因下發生DVT時，應警惕可能患有惡性腫瘤。惡性腫瘤引發DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是惡性腫瘤釋放促凝物質，提高血液凝血因子的活性。腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計數常高于正常，而抗凝物質如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白濃度卻低于正常。另外，腫瘤的手術治療及化療也是導致DVT的重要因素。乳癌、淋巴瘤、漿細胞病等化療病人中DVT的發病率明顯增高，這可能與化療藥物對血管內皮細胞的毒性作用、誘導高凝狀態、抑制纖溶活性、腫瘤細胞壞死及靜脈插管等因素有關。
5.手術手術后天VT高發病率顯示手術是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術種類、創傷大小、手術時間及術后臥床時間等都影響DVT的發生。其中手術類型尤為重要，普外科手術術后DVT的發病率在19%左右，神經外科手術在24%左右，而股骨骨折、髖關節成形術、膝關節成形術則分別高達48%、51%和61%。手術中用核素掃描已能發現約有半數病人在下肢有125I標記的纖維蛋白原沉積，其余的在術后3～5天均能發現纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術后馬上發生。有統計顯示，腹部手術后有25%的病人在出院后6周內發生DVT。手術引發DVT的原因包括圍術期的制動，術中術后體內凝血、抗凝及溶栓系統的異常，以及靜脈血管的損傷等。
6.創傷創傷死亡的尸體解剖發現62%～65%的死者有DVT發生。由于創傷可能導致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術治療等，使創傷病人容易發生DVT。另外機體創傷后血液處于高凝狀態，也促使血栓形成。
7.原發性血液高凝狀態常見于有基因突變或遺傳性抗凝物質缺陷的病人，在所有DVT病人中有5%～10%是由原發性血液高凝引起的。正常人體抗凝系統包括抗凝血酶、C蛋白系統、組織因子途徑(外源性凝血途徑)抑制因子等，抗凝血酶能抑制Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa因子，血管內皮細胞表面的肝素及肝素樣黏多糖能促進其抗凝作用。C蛋白、S蛋白系統可使凝血酶和血栓調節素在內皮細胞表面結合，抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子的活性。基因缺陷導致抗凝物質缺乏，使血液處于高凝狀態。原發性抗凝物質缺乏在人群中的比例約為0.5%，這其中包括純合子基因缺陷和雜合子基因缺陷。純合子基因缺陷者發生血栓的比例較雜合子高得多。原發性血液高凝者DVT首次發生的時間常在45歲以前，往往在某些情況下(如手術、創傷等)誘發，且血栓容易反復發生，血栓的部位常不典型，臨床上常可見腸系膜靜脈血栓、顱內靜脈竇血栓等。
8.產后產后深靜脈血栓發生率較高，而國內妊娠期DVT病人較為少見。產后DVT的發生與血液呈高凝狀態密切相關。產后子宮內胎盤剝離能在短期內迅速止血，不致發生產后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態直接相關。妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰，體內雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態，有可能導致DVT發生。
9.口服避孕藥早在20世紀60年代有報道口服避孕藥易引發DVT，現已發現，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關，調查還發現，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT，劑量>50μg的避孕藥相對于劑量<50μg的避孕藥形成血栓的危險性更大。第三代避孕藥較第二代避孕藥易引發DVT，因為第三代避孕藥中的孕激素主要為去氧孕烯、肟炔諾酮或孕二烯酮，這些孕激素也易引起血栓形成。調查顯示服用第三代避孕藥的育齡婦女并發DVT的是不用避孕藥的8倍。
雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發病率也較高。雌激素有升高血液黏滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血因子Ⅶ和Ⅹ的濃度、增加血小板的黏附性和聚集作用，因此容易形成血栓。
10.血型已發現血型與DVT存在一定的關系，A型血的人最容易患DVT，相對而言，O型血患DVT的風險最小。其原因尚不完全清楚，現發現不同血型的人血管內皮細胞表面的某些結構不同，O型血內皮細胞表面的vonWillebrand因子明顯減少。
11.人種DVT在歐洲的發病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導致機體凝血、抗凝系統的不同，但生活習慣及飲食結構的不同，同樣也可能影響DVT的發生，調查發現美洲黑人DVT的發病率較同一種族的非洲黑人要高。
12.中心靜脈插管臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發生率也相應增高，尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導管的種類對DVT的發生有很大的影響，聚四氟乙烯(PTFE)導管或表面涂有肝素的導管發生DVT的機會較其他導管小。導管的口徑、靜脈穿刺次數、放置時間及所灌注的藥物均會影響DVT的發生。
13.腸炎臨床上常有報道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發現這些病人血液中血小板計數、凝血因子Ⅴ、Ⅷ含量及纖維蛋白原濃度明顯升高。腸炎引發的DVT部位常不典型，如顱內靜脈竇血栓等。
14.系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡病人常合并動靜脈血栓形成、反復流產、血小板減少癥及神經系統疾病等。這可能與活動期體內狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發現，系統性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發生靜脈源性肺栓塞的機會是對照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對照組的2倍。
15.其他肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有爭論，多因素統計分析認為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨立的易患因素，這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關。
以上15種易患因素中，絕大部分是血液成分改變呈高凝狀態導致下肢深靜脈血栓形成，因此Virchow理論中血液成分改變成高凝狀態是DVT形成的決定因素。
(二)發病機制
1.病理靜脈血栓分為3種類型：白血栓、紅血栓和混合血栓。白血栓主要由纖維蛋白、血小板和白細胞等組成，只含少量紅細胞。紅血栓主要由大量紅細胞、纖維蛋白組成，含少量血小板和白細胞。白血栓和紅血栓常混合在一起，形成混合血栓。靜脈血栓剛形成時為白血栓，組成血栓頭，其繼發衍生的體部及尾部則主要為紅血栓。
靜脈血栓一旦形成，即處于不斷的演變過程中。一方面由于靜脈血栓使靜脈管腔狹窄或閉塞，靜脈血栓表面不斷形成新的血栓，分別向近心端和遠心端衍生，近心端血栓在早期與靜脈管壁之間無粘連，血栓飄浮于管腔中，容易脫落，造成肺栓塞，后期成纖維細胞、芽狀毛細血管侵入血栓，血栓機化后與管壁形成緊密粘連。另一方面靜脈血栓形成的早期，受累靜脈表面的內皮細胞分泌溶栓物質，溶解血栓。同時白細胞，尤其是單核細胞侵入血栓，激活尿激酶型纖溶酶原活化劑(u-PA)和組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)，增強溶栓活性，使靜脈血栓內形成許多裂隙。溶栓作用及血栓內纖維收縮、碎裂，使得裂隙不斷擴大，新生的內皮細胞逐漸移行生長于裂隙表面，最終可使大多數被堵塞的靜脈再通。這種再通靜脈的瓣膜常被破壞，有一部分管腔內殘留纖維粘連。靜脈再通過程長短不一，一般需要半年～10年。
下肢髂股靜脈血栓以左側多見，為右側的2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關。
下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側支靜脈擴張、開放，淤積的血液通過側支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。
2.病理分類
(1)根據栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類型，即周圍型、中心型和混合型。
①周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數癥狀較輕。經治療多數可消融或機化，也可自溶。少數未治療或治療不當，可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常被忽視。
臨床上主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。
②中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命。
③混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發現。因此，出現臨床表現與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現不易與中央型鑒別。
(2)根據累及范圍劃分：根據栓塞累及的血管范圍，下肢深靜脈栓塞分為全肢型和局段型。
①全肢型：病變累及整個下肢深靜脈主干。依再通程度不同又分為3型：Ⅰ型，深靜脈主干完全閉塞;Ⅱ型，深靜脈主干部分再通，其中分為2個亞型。ⅡA，部分再通以閉塞為主，僅表現為節段性再通;ⅡB，部分再通以再通為主，深靜脈已呈連續通道，但管徑粗細不均，再通不完全。Ⅰ、Ⅱ型的血流動力學以深靜脈血液回流障礙為主。Ⅲ型，深靜脈主干完全再通，但瓣膜悉遭破壞，管壁外形僵直，或者擴張迂曲，其血流動力學已由回流障礙轉為血液倒流。
②局段(duan)型(xing)：病(bing)變(bian)只限于部分靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)主干(gan)，如(ru)髂靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、髂-股靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、股淺靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、股-奈靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、奈靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、脛腓干(gan)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)、腓腸肌(ji)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)叢或小腿(tui)深靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)(mo)血栓后(hou)遺(yi)癥等(deng)。
深靜脈血栓癥狀體征
根據(ju)臨(lin)床表現的輕重程度(du)不(bu)同，可分為：
①輕(qing)度：下肢重垂(chui)不適，淺靜脈曲張，踝部輕(qing)度腫脹(zhang)。
②中(zhong)度(du)：足(zu)靴區皮膚色素沉著，皮下組織(zhi)纖(xian)維化，但尚(shang)無(wu)潰瘍，久站后(hou)可(ke)出現脹(zhang)痛，患(huan)肢中(zhong)度(du)腫脹(zhang)。
③重(zhong)度：站(zhan)立(li)后疼痛、腫脹更為(wei)明顯，淺靜脈明顯曲張，足(zu)靴區伴(ban)有廣泛性色素沉著(zhu)，濕(shi)疹和潰瘍(yang)。
表現：
1.患肢腫脹發硬，疼痛，活動后加(jia)重。
2.血栓部位壓痛(tong)，沿血管(guan)可捫(men)及索狀(zhuang)物，血栓遠側肢體(ti)或(huo)全肢體(ti)腫脹，血栓發生在小(xiao)腿(tui)肌(ji)肉靜脈(mo)叢時(shi)，Homans征和Neubof征陽性(xing)。
3.常伴(ban)有(you)低熱。
典(dian)型臨床表現：下肢突發(fa)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深(shen)。
深靜脈血栓的預防措施:
一、基本預防
1.手術(shu)中避免(mian)靜脈(mo)內(nei)膜損傷。
2.規(gui)范(fan)使(shi)用(yong)止血帶。
3.術后(hou)雙下肢抬高20-30度，踝泵運動。
4.進行(xing)靜脈血栓知識宣(xuan)教(jiao)。
5.盡早下床活動是預(yu)防下肢靜脈血栓形(xing)成(cheng)最(zui)有效(xiao)的措施。
6.建議病人改善生活方式，戒(jie)煙，戒(jie)酒，控制血脂(zhi)。
二、物理預防
1.梯(ti)度彈(dan)力(li)襪(GES)：可預防血(xue)液淤滯和(he)血(xue)管壁損傷造成的內(nei)皮過度牽拉，梯(ti)度壓力(li)形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對增加血(xue)流最有效(xiao)。
2.間歇充氣壓縮泵(IPC)：最佳的壓力梯度(du)是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg大腿20 mmHg。
3.靜脈足泵(VFPs)：可模仿人(ren)行(xing)走和負重時的(de)情況。
4.肌肉電(dian)刺激。
物理預防的'禁忌 :
1.充(chong)血性(xing)心力(li)衰(shuai)竭、肺(fei)水腫或下肢嚴重水腫者(zhe)。
2.已存在(zai)靜脈(mo)血栓和(he)血栓性(xing)靜脈(mo)炎者。
3.下(xia)肢局部情(qing)況異常(皮炎、壞疽(ju)、嚴重畸形)者(zhe)。
4.存在(zai)下肢嚴重動脈硬化等缺血性(xing)血管病者(zhe)。
藥物預防:
目前證明(ming)對于(yu)高危手術(shu)患者應用低(di)分子肝素(su)，它可明(ming)顯降低(di)靜脈血(xue)栓并發(fa)癥的發(fa)生，同時不增加術(shu)中出(chu)血(xue)傾向;常用的藥物：口服抗凝劑、抗血(xue)小板藥物、右旋(xuan)糖酐(gan)40 和70、低(di)劑量普通肝素(su)、低(di)分子肝素(su)。
靜脈預防:
1.戒煙,控(kong)(kong)制原(yuan)發疾(ji)病，控(kong)(kong)制血(xue)壓。
2.偏(pian)癱患者(zhe)避免(mian)患側輸液。
3.避免(mian)下(xia)肢輸液(ye)。
4.避免靜(jing)脈注射對(dui)血(xue)管有刺(ci)激性的藥物。
5.避免在同(tong)一靜(jing)脈進(jin)行多次穿刺 。
6.穿刺部位如出現炎癥(zheng)反(fan)應立(li)即重新建立(li)靜脈通道 。
7.盡量減少扎止血(xue)帶的(de)時(shi)間。
8.推廣普及留置套(tao)管針(zhen)。
9高(gao)危人群術后常(chang)規(gui)抗凝治(zhi)療(liao)。
10.盡量避免術后(hou)無指征應用止血(xue)藥。
本文地址(zhi)://n85e38t.cn/zhongyizatan/54985.html.
聲明： 我們(men)(men)致力于(yu)(yu)保(bao)護作者版權(quan)，注(zhu)重分享(xiang)，被刊用文章(zhang)因無法核實真(zhen)實出(chu)處，未能(neng)及時(shi)(shi)與作者取得聯系，或(huo)有版權(quan)異議的，請(qing)聯系管理員(yuan)，我們(men)(men)會立即處理，本(ben)站部分文字與圖片資源來自于(yu)(yu)網絡(luo)，轉(zhuan)載是出(chu)于(yu)(yu)傳遞更多信(xin)息之目的,若(ruo)有來源標注(zhu)錯誤或(huo)侵犯(fan)了您的合法權(quan)益，請(qing)立即通知我們(men)(men)(管理員(yuan)郵箱(xiang)：)，情況(kuang)屬實，我們(men)(men)會第一時(shi)(shi)間予(yu)以刪除，并同時(shi)(shi)向您表示歉意,謝謝!
上一(yi)篇(pian): 秋冬季(ji)高血壓患(huan)者謹防(fang)腦卒中(zhong)
下一篇: 老年人秋冬季節謹防中風(feng)
