今天分(fen)享的(de)是婁老對于康治本(ben)《傷(shang)寒(han)論》第(di)22條茯苓四逆湯證(zheng)的(de)理解(jie)，原文：發汗，若下之后，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

先看婁老診治的一個案例：

患(huan)者(zhe)是婁老的(de)一(yi)個親戚，男，70歲(sui)。患(huan)心(xin)肌病(bing)，左右(you)心(xin)臟(zang)都(dou)肥大(da)(da)，他(ta)一(yi)直在(zai)住院和休養。第(di)一(yi)次住院是60來(lai)歲(sui)，由于突(tu)然出(chu)現心(xin)悸、心(xin)慌、胸悶、汗(han)出(chu)，就到附近(jin)的(de)大(da)(da)醫院去急(ji)診，接(jie)著轉入心(xin)血管科住院。開始的(de)時候，醫生也非(fei)常緊張，說是危急(ji)病(bing)例，聽說病(bing)床上還纏上了一(yi)條紅色的(de)警示帶。后來(lai)西醫一(yi)用藥就馬上恢復了。就這(zhe)樣反(fan)復發(fa)作，反(fan)復住院。

多(duo)次住(zhu)院以后，他(ta)自己就(jiu)放松了警惕，不(bu)把自己的(de)(de)疾病(bing)當回事了。后來他(ta)與(yu)老伴搬(ban)到溫州市內中山(shan)(shan)公(gong)園的(de)(de)華蓋(gai)(gai)山(shan)(shan)上(shang)住(zhu)，平(ping)時吃(chi)西(xi)醫的(de)(de)藥(yao)。他(ta)認(ren)為山(shan)(shan)上(shang)空(kong)氣好，對心(xin)肌炎的(de)(de)治療有好處，就(jiu)這樣在華蓋(gai)(gai)山(shan)(shan)上(shang)住(zhu)了好幾年，經常出現胸(xiong)悶、心(xin)悸、下肢浮(fu)腫。他(ta)也想吃(chi)中藥(yao)，但是住(zhu)在山(shan)(shan)上(shang)，抓藥(yao)煎(jian)藥(yao)總覺得不(bu)方(fang)便。但他(ta)還是聽了我(wo)的(de)(de)話，準備好了一些心(xin)臟病(bing)急救需用的(de)(de)中西(xi)藥(yao)。家(jia)中所儲備的(de)(de)中藥(yao)有甘(gan)草(cao)、干姜(jiang)、大(da)棗、桂枝、白(bai)芍、柴胡(hu)、黃(huang)芩、黃(huang)連、麻黃(huang)、葛根(gen)、半夏、附片、茯(fu)苓、蒼術、厚樸、陳皮(pi)、蘇梗、生石膏(gao)、大(da)黃(huang)、人參(can)、黃(huang)芪等20多(duo)味，我(wo)認(ren)為這20多(duo)味中藥(yao)就(jiu)可以應(ying)付一下了。

1985年初夏的(de)(de)(de)一天，我上(shang)華蓋山(shan)去看望他(ta)，湊巧(qiao)遇見(jian)他(ta)的(de)(de)(de)心(xin)臟病發(fa)作。家人(ren)(ren)非常慌(huang)亂，手(shou)足(zu)無(wu)措。據說他(ta)已經發(fa)作1個小時了，手(shou)腳冰冷了，心(xin)悸心(xin)慌(huang)，全身汗出淋漓(li)不(bu)止(zhi)(zhi)。家人(ren)(ren)用(yong)好(hao)幾(ji)條干(gan)(gan)燥(zao)的(de)(de)(de)毛巾(jin)擦汗還忙不(bu)過來，剛(gang)剛(gang)擦干(gan)(gan)了，馬上(shang)又(you)有(you)(you)汗。手(shou)腳已經有(you)(you)點(dian)兒不(bu)自(zi)主(zhu)地在(zai)那里搖(yao)來搖(yao)去，有(you)(you)點(dian)躁動，這(zhe)是(shi)典型的(de)(de)(de)煩躁不(bu)安的(de)(de)(de)癥狀。整(zheng)個腹部(bu)按去像棉(mian)花一樣很松軟，心(xin)下痞硬。脈(mo)象(xiang)細數(shu)沉無(wu)力。這(zhe)是(shi)典型的(de)(de)(de)茯苓四逆湯(tang)證(zheng)。我們第(di)一步是(shi)方向(xiang)感辨證(zheng)辨別(bie)虛實，形寒肢冷、汗出不(bu)止(zhi)(zhi)、脈(mo)象(xiang)沉細數(shu)無(wu)力、腹部(bu)軟如棉(mian)花，是(shi)三陰(yin)病虛證(zheng)。汗流不(bu)止(zhi)(zhi)，說明津液還在(zai)不(bu)斷地流失，是(shi)四逆湯(tang)類(lei)方證(zheng)。四逆類(lei)方證(zheng)中的(de)(de)(de)什么證(zheng)？心(xin)下痞硬與煩躁不(bu)安的(de)(de)(de)癥狀提(ti)示是(shi)茯苓四逆湯(tang)的(de)(de)(de)證(zheng)。方證(zheng)一旦(dan)明確(que)，我心(xin)里就有(you)(you)了自(zi)信(xin)。

處方：炮(pao)附(fu)片(pian)30g，干姜15g，甘草(cao)10g，人參10g，茯苓30g。

這(zhe)幾味中藥(yao)(yao)他(ta)家里(li)都有，抓好藥(yao)(yao)后(hou)，稍(shao)稍(shao)浸泡(pao)就(jiu)(jiu)煎(jian)煮，也(ye)(ye)(ye)不(bu)依據平時附(fu)片要先煎(jian)的(de)(de)常規了(le)(le)(le)(le)。水煎(jian)開(kai)以(yi)后(hou)就(jiu)(jiu)一(yi)(yi)(yi)(yi)邊(bian)煎(jian)一(yi)(yi)(yi)(yi)邊(bian)給患者一(yi)(yi)(yi)(yi)小(xiao)口一(yi)(yi)(yi)(yi)小(xiao)口地(di)(di)服用(yong)。服藥(yao)(yao)后(hou)不(bu)到15 分鐘，汗(han)就(jiu)(jiu)止住了(le)(le)(le)(le)，惶恐不(bu)安(an)的(de)(de)神色也(ye)(ye)(ye)漸漸消退(tui)，心悸、心慌、胸悶也(ye)(ye)(ye)減少。這(zhe)樣(yang)一(yi)(yi)(yi)(yi)帖(tie)藥(yao)(yao)，一(yi)(yi)(yi)(yi)口一(yi)(yi)(yi)(yi)口不(bu)斷地(di)(di)喝(he)下(xia)去(qu)，1 個(ge)小(xiao)時后(hou)，患者神智清醒(xing)了(le)(le)(le)(le)，手(shou)腳也(ye)(ye)(ye)變暖了(le)(le)(le)(le)。他(ta)是(shi)一(yi)(yi)(yi)(yi)個(ge)非常詼諧的(de)(de)人，很會開(kai)玩(wan)笑的(de)(de)，死到臨頭也(ye)(ye)(ye)一(yi)(yi)(yi)(yi)樣(yang)。他(ta)醒(xing)過來(lai)以(yi)后(hou)，笑容可掬地(di)(di)看(kan)到大家。他(ta)的(de)(de)老伴(ban)對(dui)他(ta)說：“大家都給你嚇死了(le)(le)(le)(le)，你還在(zai)笑。”他(ta)說：“剛才朦朦朧(long)朧(long)地(di)(di)回到鄉下(xia)那個(ge)自己的(de)(de)墳墓(mu)里(li)去(qu)，打開(kai)墳墓(mu)一(yi)(yi)(yi)(yi)看(kan)，里(li)面很潮(chao)(chao)濕(shi)(shi)。我就(jiu)(jiu)說，太潮(chao)(chao)濕(shi)(shi)了(le)(le)(le)(le)，太潮(chao)(chao)濕(shi)(shi)了(le)(le)(le)(le)。我一(yi)(yi)(yi)(yi)邊(bian)說，一(yi)(yi)(yi)(yi)邊(bian)就(jiu)(jiu)回來(lai)了(le)(le)(le)(le)。”我不(bu)知道他(ta)說的(de)(de)是(shi)真是(shi)假，也(ye)(ye)(ye)許是(shi)在(zai)講笑話(hua)。

這個病例，我的印象非常深刻。雖然病情危急，但患者是典(dian)型的茯苓四(si)逆湯證(zheng)，因此根(gen)據方證(zheng)對應用(yong)藥(yao)，的確藥(yao)到病除(chu)。看來，覆(fu)杯而愈不是文學筆法，而是臨床現場的紀實。

那么問(wen)題來了(le)：四(si)逆(ni)湯類(lei)方證一般(ban)有面色蒼(cang)白(bai)、神疲蜷(quan)臥、形(xing)寒肢(zhi)冷、腹瀉、尿清、脈(mo)象沉(chen)遲(chi)無(wu)力、舌淡(dan)苔(tai)白(bai)、腹部彈力軟(ruan)弱等(deng)表(biao)現，但臨床上(shang)是否(fou)存(cun)在與此(ci)相反的脈(mo)癥(zheng)呢？比(bi)(bi)如面色不蒼(cang)白(bai)反紅赤，比(bi)(bi)如四(si)肢(zhi)無(wu)厥冷反而溫熱，比(bi)(bi)如無(wu)腹瀉反而便秘，脈(mo)象不沉(chen)遲(chi)反而頻數等(deng)情況呢？

答(da)案是肯(ken)定的(de)，這也是婁老在學習《傷寒論》時(shi)最(zui)為關注的(de)問題之一。因為四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)類方證(zheng)大都(dou)是出現在危急的(de)病證(zheng)之中(zhong)，如(ru)果辨證(zheng)錯誤(wu)，不僅耽誤(wu)了治療的(de)時(shi)機，還可(ke)能(neng)引起病情加重。因此，了解四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)類方證(zheng)的(de)特殊表現是不可(ke)缺少的(de)一個環節。

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