第一篇：
筆者在臨床(chuang)中(zhong)最重視脈(mo)診與腹診，主(zhu)要是因為(wei)它們(men)具有客觀性(xing)，是不(bu)以(yi)病人(ren)及醫生個(ge)人(ren)的(de)意(yi)志為(wei)轉移的(de)，能真實(shi)地反映疾病的(de)本質。
其次就(jiu)是(shi)(shi)問診，這(zhe)是(shi)(shi)由(you)于(yu)事實(shi)上單憑脈診與腹(fu)診往往只能判斷證候的病(bing)因、病(bing)位(wei)、病(bing)性，卻很(hen)難完全(quan)了解由(you)此(ci)而引起的所有(you)癥狀。
張景岳的“十問歌”
古代醫(yi)家(jia)都是非常重視病(bing)人主訴的。最(zui)著名的就是明(ming)代醫(yi)家(jia)張(zhang)景岳(yue)在(zai)《景岳(yue)全(quan)書》中的“十(shi)問(wen)(wen)篇”：“一問(wen)(wen)寒熱(re)二(er)問(wen)(wen)汗，三問(wen)(wen)頭身四問(wen)(wen)便(bian)，五問(wen)(wen)飲食(shi)六問(wen)(wen)胸(xiong)，七(qi)聾八渴俱當辨，九因脈色察陰(yin)陽，十(shi)從(cong)氣味章神見，見定雖然事不難，也(ye)須(xu)明(ming)哲(zhe)毋招怨(yuan)。”
后人(ren)稱(cheng)此為(wei)“十問(wen)歌(ge)”，此歌(ge)從一(yi)問(wen)至八(ba)問(wen)是(shi)問(wen)診，九(jiu)、十問(wen)已經是(shi)切診、望診及聞診了。
今人(ren)將(jiang)“十(shi)問歌”修改充實，從八問以后(hou)改為“九問舊病十(shi)問因，再(zai)加服藥參(can)機變，婦女尤(you)必問經期，遲速閉崩均可(ke)見，更兼片語(yu)告兒(er)科(ke)，天花麻疹(zhen)均占驗”，這(zhe)就(jiu)十(shi)分完善了。
但是(shi)景岳的(de)一(yi)至(zhi)八問十(shi)分繁瑣，不切(qie)實用(yong)，事實上(shang)也很少有醫生(sheng)一(yi)見病(bing)(bing)人(ren)就從寒熱至(zhi)渴問個沒完。這種問法對(dui)(dui)外感熱病(bing)(bing)尚有必要，對(dui)(dui)一(yi)般雜病(bing)(bing)則(ze)既無必要，反而(er)招來病(bing)(bing)人(ren)的(de)反感，以致被人(ren)譏為只會“問病(bing)(bing)開方”的(de)先生(sheng)。
問診最應該問什么？
筆者認(ren)為(wei)，問診(zhen)應問人們在日常生(sheng)活中普遍存在的、能夠確實感受到的事(shi)物(wu)。這就是(shi)所有(you)人都不可或缺的“吃(chi)、喝、拉、撒、睡(shui)”。
吃，即進食；喝(he)，即飲水；拉，即排大(da)便；撒，即解(jie)小便；睡，即睡眠。用語(yu)(yu)雖較粗俗，卻能(neng)體現常人(ren)與(yu)病人(ren)的一切生(sheng)活狀態，由(you)于(yu)是群眾語(yu)(yu)言，也便于(yu)百姓的理解(jie)。
其(qi)表面是簡單明了，但內(nei)涵則豐(feng)富深刻。由此入手詢問，可以辨出絕(jue)大部分證候的表里(li)、寒熱、虛實。為避免喧(xuan)賓奪主，本書(shu)僅略加議(yi)論，更多內(nei)容則待他書(shu)詳加闡述。
一問“吃”
知饑能食否？食后有否不適？凡餓時心中空虛，必欲速食者，多屬中虛之證。其中胃脘有下墜感者，多屬中氣下陷；伴心悸氣短(duan)者，多屬心脾血虛。
凡餓時空虛，欲速食，但食后又覺脘腹脹滿者，則屬脾(pi)虛(xu)而(er)氣滯，乃(nai)虛(xu)實夾雜之證。
凡餓時空(kong)虛(xu)(xu)，少(shao)食覺舒(shu)，多食又覺脹滿(man)甚(shen)至疼痛者，如(ru)同(tong)時臍上伴有壓痛，則不屬虛(xu)(xu)證，乃瘀血所致。
肝氣橫逆者(zhe)(zhe)，多知饑(ji)而能食，但食后脹(zhang)滿不(bu)舒；肝氣郁結者(zhe)(zhe)，必(bi)不(bu)知饑(ji)餓，不(bu)思飲食，所謂“飯到口難往下咽”。
凡食(shi)后覺(jue)食(shi)物(wu)停(ting)聚(ju)在(zai)中(zhong)脘而難以下行，乃脾(pi)濕氣壅。又有雖饑而不(bu)欲(yu)食(shi)者，如心(xin)中(zhong)嘈雜而口干(gan)舌燥，則(ze)屬胃(wei)陰(yin)(yin)不(bu)足；如腰酸(suan)腿(tui)軟，則(ze)屬腎陰(yin)(yin)虧(kui)損。
凡得溫則舒，為寒(han)證；得涼則舒，為熱證；凡欲食涼物，但食后不舒者，則為寒(han)熱兼夾(jia)之證。
凡表證多不影響進食，但亦有覺劍突下部位(wei)氣逆(ni)上(shang)沖者，則可并見嘔逆(ni)而妨進食，又當詳(xiang)加辨(bian)識。
凡饑餓(e)時周身乏力，病情加重者，多屬虛證(zheng)。凡雖知饑，但能(neng)堅持數小時而活動(dong)正常，則多屬實證(zheng)。
二問“喝”
渴否(fou)？何時最渴，飲后有否(fou)不(bu)適？從喜(xi)飲冷還(huan)是喜(xi)飲熱辨熱證與寒證，乃人所(suo)共知(zhi)，茲(zi)不(bu)復贅(zhui)。
這里只是補充說明，凡夜間與早晨口干而欲飲者，多屬陰虛。
凡飲不(bu)解(jie)渴，飲后即尿者，多屬三(san)焦氣化失常(chang)，有膀胱氣化不(bu)利與腎陽虛衰之不(bu)同。
凡飲(yin)后(hou)胃(wei)脘有振水(shui)音(yin)，甚(shen)則心下悸者，乃水(shui)停中(zhong)焦之候(hou)。凡咽干欲(yu)飲(yin)，但少飲(yin)輒止，稍后(hou)又飲(yin)者，多(duo)屬陰虛；而但欲(yu)漱水(shui)不欲(yu)咽，則為瘀血(xue)。
三問“拉”
何時大便(bian)，性(xing)狀如何，便(bian)前、便(bian)時及(ji)便(bian)后有何不(bu)適(shi)？關于泄瀉、痢疾、便(bian)秘等病的一般辨證，自有內科書在，這里不(bu)加(jia)論述。
這里只是說明，不(bu)可將多日才一(yi)次大便(bian)(bian)，但大便(bian)(bian)性(xing)狀(zhuang)正常且無任何排(pai)便(bian)(bian)不(bu)適者視為便(bian)(bian)秘。
為辨寒(han)熱(re)、虛實計，凡大便清稀、肛門(men)不熱(re)者(zhe)(zhe)為寒(han)；凡大便黃黏，肛門(men)灼(zhuo)熱(re)者(zhe)(zhe)為熱(re)。
凡便(bian)(bian)(bian)后(hou)腹部及全身(shen)(shen)舒適，不(bu)論大便(bian)(bian)(bian)性(xing)狀如(ru)何，均屬(shu)實(shi)證；便(bian)(bian)(bian)后(hou)全身(shen)(shen)更(geng)加倦怠(dai)乏力甚(shen)至氣短(duan)心(xin)悸(ji)，則(ze)屬(shu)虛證。
又，凡(fan)肝氣橫逆而(er)脾(pi)(pi)不(bu)虛(xu)者，多見便溏而(er)便前腹(fu)痛(tong)(tong)，便后腹(fu)痛(tong)(tong)減而(er)不(bu)除(chu)，且(qie)有大(da)(da)便不(bu)暢不(bu)凈之感(gan)；如脾(pi)(pi)已虛(xu)，則雖(sui)便溏亦便前腹(fu)痛(tong)(tong)，但便后卻可腹(fu)痛(tong)(tong)消失而(er)大(da)(da)便反覺順暢已凈。
所以然者，前者脾(pi)不虛而(er)能抵(di)抗(kang)，后者脾(pi)已虛而(er)無抵(di)抗(kang)之力也。
四問“撒”
尿次尿量及性狀(zhuang)如何，排尿前后有何不(bu)適(shi)？尿量正常(chang)，尿色淡(dan)黃，排尿前后無(wu)不(bu)適(shi)感(gan)，乃正常(chang)現象。
如(ru)尿量(liang)已(yi)減，尿轉深黃，在外感病(bing)則為疾病(bing)由表入里之(zhi)象，在雜病(bing)則示平(ping)素體內即(ji)有(you)虛熱。此類病(bing)人并(bing)可兼排尿時(shi)尿道有(you)灼熱之(zhi)感。
等尿、尿不凈則多見(jian)于肝氣疏泄不利者。
夜尿(niao)頻而量亦多，則(ze)多屬(shu)腎虛。
飲后即尿，尿后即渴，則(ze)多(duo)屬三焦(jiao)氣(qi)化失(shi)常，此癥多(duo)發于白天(tian)，不可(ke)僅(jin)從“消渴”病考(kao)慮，一(yi)旦(dan)通陽化水，病可(ke)自愈。
又有(you)常緊張(zhang)而尿頻者，前述甘(gan)麥大棗湯證即然(ran)。
五問“睡”
入睡(shui)(shui)易否，睡(shui)(shui)后(hou)(hou)易醒否，醒后(hou)(hou)還易入睡(shui)(shui)否，早醒否，睡(shui)(shui)時夢(meng)多否，做(zuo)亂夢(meng)還是害怕(pa)夢(meng)？
失(shi)眠(mian)患者(zhe)在日常門診中極為常見，故問(wen)睡眠(mian)狀況很有(you)必要。經(jing)治后失(shi)眠(mian)消(xiao)除，他(ta)癥常隨之好轉。
雜病中凡(fan)吃(chi)飯、睡眠(mian)正常者，治(zhi)療(liao)多易(yi)，反之則難(nan)。
“陽(yang)入(ru)于陰則寐”，凡難入(ru)睡者，多因(yin)邪阻或(huo)邪擾，或(huo)清熱、或(huo)化痰、或(huo)消(xiao)食、或(huo)解郁(yu)、或(huo)祛(qu)瘀，相機施治，皆可(ke)見效(xiao)。
睡(shui)后(hou)易醒(xing)(xing)，時(shi)睡(shui)時(shi)醒(xing)(xing)，醒(xing)(xing)后(hou)再難入睡(shui)，則有(you)實有(you)虛(xu)(xu)(xu)，實者已如上述，虛(xu)(xu)(xu)者可因陰(yin)虛(xu)(xu)(xu)火旺(wang)、心脾血(xue)虛(xu)(xu)(xu)、肝血(xue)不足(zu)等，而徹夜難眠，則以陰(yin)虛(xu)(xu)(xu)火旺(wang)者居(ju)多。
早醒則多見于心脾(pi)血虛或肝血不足。
睡(shui)眠不實，時睡(shui)時醒，伴(ban)頭暈脹而腿酸軟者，多屬(shu)肝(gan)陽(yang)上(shang)亢，肝(gan)魂被擾(rao)；如伴(ban)悲愁(chou)、納呆(dai)，則(ze)屬(shu)肝(gan)郁(yu)不舒，肝(gan)魂失養。
睡眠多亂夢紛紜，多屬痰阻(zu)，兼心煩者，則屬痰熱。
常因噩夢驚醒，則屬心膽氣(qi)虛。
凡病，得正(zheng)常(chang)睡眠(mian)(mian)可明顯(xian)減輕，多屬(shu)虛(xu)證；如(ru)雖正(zheng)常(chang)睡眠(mian)(mian)但病情(qing)不減，或(huo)(huo)更(geng)周身沉困，醒來活動后(hou)反覺輕松者(zhe)，則或(huo)(huo)因(yin)濕阻、或(huo)(huo)因(yin)氣(qi)滯、或(huo)(huo)因(yin)血瘀，皆屬(shu)實(shi)證。（曹麗(li)靜整理(li)）
本(ben)文(wen)摘自《劉(liu)保和「西溪書屋夜(ye)話錄(lu)」講用與發揮(hui)》
第二篇：
問診(zhen)(zhen)(zhen)是(shi)臨(lin)床(chuang)診(zhen)(zhen)(zhen)斷中非常(chang)重要的一(yi)(yi)個(ge)環節，通過問診(zhen)(zhen)(zhen)得到(dao)的疾(ji)病資料往(wang)往(wang)成為診(zhen)(zhen)(zhen)治(zhi)的主要依據(ju)之一(yi)(yi)，但是(shi)對于我(wo)(wo)們初學者(zhe)，問診(zhen)(zhen)(zhen)過程往(wang)往(wang)遇(yu)到(dao)例如遺(yi)漏、誤(wu)診(zhen)(zhen)(zhen)等許多(duo)問題，甚至有(you)無從下手的感覺，這一(yi)(yi)次(ci)，我(wo)(wo)們請到(dao)了中醫內科(ke)學的教(jiao)研室主任史亦謙老師，從他多(duo)年的臨(lin)床(chuang)經驗出發，講解(jie)問診(zhen)(zhen)(zhen)需要注意(yi)的一(yi)(yi)些問題以及臨(lin)床(chuang)問診(zhen)(zhen)(zhen)技巧，讓我(wo)(wo)們茅塞頓開，受(shou)益(yi)匪淺，現將講座整理如下，希望對同學們也有(you)所幫助。
讓我講問(wen)診(zhen)的(de)(de)技巧，說(shuo)實話，我在臨床(chuang)上(shang)我講這(zhe)些(xie)東(dong)西(xi)，有(you)(you)的(de)(de)人(ren)(ren)(ren)就(jiu)有(you)(you)不高興(xing)聽了，其(qi)實下(xia)面的(de)(de)有(you)(you)些(xie)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)，這(zhe)個(ge)(ge)(ge)是(shi)(shi)有(you)(you)些(xie)問(wen)題，包(bao)括看病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)整(zheng)個(ge)(ge)(ge)程(cheng)序(xu)都不規范(fan)(fan)，我有(you)(you)時(shi)上(shang)課也(ye)和同學們(men)(men)講，我們(men)(men)要知常達變(bian)，就(jiu)是(shi)(shi)說(shuo)你(ni)做醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)也(ye)好，看病(bing)(bing)(bing)要知道哪個(ge)(ge)(ge)程(cheng)序(xu)是(shi)(shi)規范(fan)(fan)的(de)(de)，規范(fan)(fan)可(ke)以(yi)減少我們(men)(men)誤(wu)診(zhen)，從我們(men)(men)看病(bing)(bing)(bing)來說(shuo)，信(xin)息(xi)肯定是(shi)(shi)越多越好，但是(shi)(shi)信(xin)息(xi)有(you)(you)真(zhen)有(you)(you)假，不是(shi)(shi)全(quan)部我們(men)(men)都可(ke)以(yi)采(cai)納(na)，而且對(dui)我們(men)(men)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)來說(shuo)有(you)(you)一(yi)個(ge)(ge)(ge)時(shi)間(jian)限制，病(bing)(bing)(bing)房里可(ke)能好一(yi)點(dian)，但是(shi)(shi)比如問(wen)一(yi)個(ge)(ge)(ge)小(xiao)時(shi)下(xia)來，包(bao)括其(qi)他檢查(cha)，病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)也(ye)很吃力(li)的(de)(de)，有(you)(you)時(shi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)感到(dao)厭煩了，就(jiu)不想說(shuo)了，你(ni)也(ye)麻煩的(de)(de)。
有(you)(you)了(le)規范，那么(me)既能夠全(quan)面(mian)又能夠省事，不(bu)(bu)(bu)會有(you)(you)離題(ti)的(de)(de)(de)(de)情況(kuang)(kuang)出(chu)來，這(zhe)(zhe)(zhe)些東西我(wo)(wo)(wo)過去(qu)是(shi)(shi)講(jiang)過一段時間，那么(me)他們(men)(men)(men)現(xian)在(zai)(zai)(zai)讓我(wo)(wo)(wo)來講(jiang)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)問(wen)(wen)(wen)題(ti)，我(wo)(wo)(wo)心(xin)里(li)想，這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)其實(shi)是(shi)(shi)診(zhen)斷(duan)里(li)面(mian)最主要的(de)(de)(de)(de)一個(ge)(ge)(ge)東西，現(xian)在(zai)(zai)(zai)技術是(shi)(shi)進步很(hen)快(kuai)，臨床上你(ni)說問(wen)(wen)(wen)診(zhen)阿其他方面(mian)疏(shu)忽了(le)，（比(bi)如(ru)）做個(ge)(ge)(ge)心(xin)超，心(xin)電圖什么(me)的(de)(de)(de)(de)也(ye)能解決問(wen)(wen)(wen)題(ti)，但(dan)是(shi)(shi)我(wo)(wo)(wo)個(ge)(ge)(ge)人認為，（像問(wen)(wen)(wen)診(zhen)這(zhe)(zhe)(zhe)樣(yang)的(de)(de)(de)(de)手(shou)段）要比(bi)檢查(cha)更重要，因(yin)為檢查(cha)是(shi)(shi)建立在(zai)(zai)(zai)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)的(de)(de)(de)(de)基礎(chu)上，我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)講(jiang)起來望聞問(wen)(wen)(wen)切也(ye)好，視(shi)觸扣聽(ting)也(ye)好，問(wen)(wen)(wen)診(zhen)都是(shi)(shi)最主要的(de)(de)(de)(de)，但(dan)是(shi)(shi)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)是(shi)(shi)診(zhen)斷(duan)學的(de)(de)(de)(de)內(nei)容(rong)，那么(me)我(wo)(wo)(wo)今天(tian)肯定不(bu)(bu)(bu)會來講(jiang)診(zhen)斷(duan)學了(le)，那么(me)我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)同學要聽(ting)什么(me)呢(ni)，一定是(shi)(shi)有(you)(you)個(ge)(ge)(ge)問(wen)(wen)(wen)題(ti)在(zai)(zai)(zai)里(li)面(mian)的(de)(de)(de)(de)，我(wo)(wo)(wo)想我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)同學書也(ye)已經讀的(de)(de)(de)(de)差不(bu)(bu)(bu)多了(le)，已經四年了(le)，按道理，以(yi)前學徒三年就(jiu)可(ke)以(yi)出(chu)師了(le)，現(xian)在(zai)(zai)(zai)我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)同學回到(dao)(dao)(dao)家里(li)，讓你(ni)看個(ge)(ge)(ge)病，心(xin)中還非常沒有(you)(you)底(di)(di)氣，看有(you)(you)時候可(ke)能會看，但(dan)是(shi)(shi)看了(le)之(zhi)后心(xin)中沒底(di)(di)，在(zai)(zai)(zai)想我(wo)(wo)(wo)的(de)(de)(de)(de)診(zhen)斷(duan),我(wo)(wo)(wo)開的(de)(de)(de)(de)藥(yao)到(dao)(dao)(dao)底(di)(di)正不(bu)(bu)(bu)正確,遇(yu)到(dao)(dao)(dao)這(zhe)(zhe)(zhe)么(me)一個(ge)(ge)(ge)現(xian)象我(wo)(wo)(wo)想可(ke)能和(he)問(wen)(wen)(wen)診(zhen)有(you)(you)一定的(de)(de)(de)(de)關(guan)系的(de)(de)(de)(de),問(wen)(wen)(wen)診(zhen)中我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)(men)可(ke)以(yi)遇(yu)到(dao)(dao)(dao)幾(ji)種情況(kuang)(kuang):
1. 表達能力很強。
這種病(bing)人(ren)能夠(gou)很(hen)準(zhun)確(que)的(de)(de)(de)(de)(de)表達自己的(de)(de)(de)(de)(de)癥狀(zhuang)或是不舒服的(de)(de)(de)(de)(de)地方(fang)，這種病(bing)人(ren)，如果他(ta)能夠(gou)很(hen)準(zhun)確(que)的(de)(de)(de)(de)(de)說(shuo)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)自己的(de)(de)(de)(de)(de)主(zhu)訴，我(wo)(wo)想我(wo)(wo)們(men)(men)同學是有能力做(zuo)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)診(zhen)(zhen)斷，比方(fang)說(shuo)，他(ta)很(hen)清楚我(wo)(wo)這幾(ji)天咳嗽，咳痰(tan)，痰(tan)很(hen)多，顏色(se)是黃的(de)(de)(de)(de)(de)，與診(zhen)(zhen)斷有關的(de)(de)(de)(de)(de)因素都(dou)說(shuo)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)來了，我(wo)(wo)們(men)(men)同學是能夠(gou)做(zuo)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)(de)(de)(de)，但是即(ji)使是講(jiang)的(de)(de)(de)(de)(de)很(hen)好的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)，我(wo)(wo)們(men)(men)同學在寫(xie)的(de)(de)(de)(de)(de)時(shi)候(hou)也(ye)(ye)要(yao)涉(she)及(ji)到概括能力了，也(ye)(ye)要(yao)注意(yi)找出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)主(zhu)證，也(ye)(ye)就是說(shuo)最主(zhu)要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)是什么地方(fang)不舒服，這個在課堂上也(ye)(ye)是講(jiang)不清楚的(de)(de)(de)(de)(de)。但是我(wo)(wo)們(men)(men)有一(yi)個要(yao)注意(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)是，你(ni)概括出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)來的(de)(de)(de)(de)(de)這個主(zhu)證要(yao)和診(zhen)(zhen)斷嚴格一(yi)點是相一(yi)致的(de)(de)(de)(de)(de)，至少是相關的(de)(de)(de)(de)(de)，有時(shi)候(hou)病(bing)情(qing)很(hen)難做(zuo)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)一(yi)致的(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷，那也(ye)(ye)要(yao)相關的(de)(de)(de)(de)(de)。
我(wo)遇到過這(zhe)幾(ji)種(zhong)情況，有(you)一次醫院里查房(fang)，前(qian)面主訴寫了比(bi)方說咳嗽咳痰，痰多(duo)氣急幾(ji)天(tian)大概是這(zhe)樣的(de)(de)，最后作出(chu)診(zhen)(zhen)(zhen)斷是肺(fei)脹，我(wo)們說這(zhe)個診(zhen)(zhen)(zhen)斷和主訴只是有(you)一定的(de)(de)相關，但是更(geng)高的(de)(de)要(yao)求還(huan)是不(bu)夠得，應該把(ba)胸部膨滿寫出(chu)來，也有(you)的(de)(de)人，前(qian)面是寫咳嗽咳痰，后面診(zhen)(zhen)(zhen)斷寫另外的(de)(de)東西(xi)，比(bi)方哮證或者是其他診(zhen)(zhen)(zhen)斷，這(zhe)樣毫不(bu)相干的(de)(de)診(zhen)(zhen)(zhen)斷我(wo)想我(wo)們同學中應該不(bu)能出(chu)現的(de)(de)。
我這(zhe)(zhe)里(li)有(you)一個(ge)主訴是很好的，像這(zhe)(zhe)個(ge)主訴你一聽，一概括(kuo)出來的話(hua)就知道這(zhe)(zhe)個(ge)病(bing)大概是什么，他說(shuo)“反復發作刺激性(xing)的咳嗽三年(nian)，加重兩天”這(zhe)(zhe)樣(yang)我們醫生心里(li)就有(you)一個(ge)導向性(xing)的東西了，當(dang)然，還有(you)現病(bing)史什么的還有(you)另外的寫法。所以(yi)，你的主訴要和你的診斷(duan)盡量一致(zhi)。離(li)題(ti)是不(bu)行的，這(zhe)(zhe)說(shuo)明你（在某些方(fang)面操(cao)作）有(you)問題(ti)。
如果遇到(dao)(dao)漫(man)無邊際(ji)非常會說(shuo)得(de)，這(zhe)樣就有點(dian)糟(zao)糕了，我們(men)也(ye)(ye)(ye)會遇到(dao)(dao)這(zhe)種(zhong)事情，有時他到(dao)(dao)你這(zhe)里(li)(li)看病，病歷資(zi)料能拎一(yi)個包(bao)，說(shuo)起來(lai)非常詳細，講了很(hen)多很(hen)多，這(zhe)樣我們(men)在問(wen)診(zhen)的(de)時候(hou)就涉(she)及(ji)到(dao)(dao)一(yi)個系統性的(de)問(wen)題(ti)，非常會說(shuo)得(de)人(ren)，他就是(shi)沒有系統，他一(yi)開始非常強調的(de)東西，實際(ji)上到(dao)(dao)后來(lai)反而不(bu)是(shi)他最(zui)痛苦的(de)，我們(men)說(shuo)主證應該是(shi)最(zui)痛苦的(de)，他實際(ji)上不(bu)一(yi)定是(shi)，這(zhe)些病人(ren)往往想到(dao)(dao)哪里(li)(li)說(shuo)道哪里(li)(li)，這(zhe)種(zhong)時候(hou)，我們(men)有時就要打斷他，這(zhe)就是(shi)要尋找時機的(de)，比如他說(shuo)頭痛腳(jiao)痛，胃口也(ye)(ye)(ye)不(bu)好，大便也(ye)(ye)(ye)不(bu)好，睡(shui)覺也(ye)(ye)(ye)不(bu)好，小便不(bu)好，黃疸指數偏高……
這(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)時(shi)候，你(ni)要(yao)(yao)適當的(de)(de)(de)打斷(duan)他，從(cong)你(ni)的(de)(de)(de)判斷(duan)里，你(ni)要(yao)(yao)一(yi)(yi)個(ge)(ge)(ge)系統一(yi)(yi)個(ge)(ge)(ge)系統的(de)(de)(de)稍(shao)微理一(yi)(yi)下，這(zhe)(zhe)就涉(she)及到一(yi)(yi)個(ge)(ge)(ge)基本功了(le)，你(ni)要(yao)(yao)對(dui)這(zhe)(zhe)些系統熟悉，你(ni)判斷(duan)一(yi)(yi)下，看看這(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)人有(you)可(ke)能涉(she)及到哪些器質性的(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)，這(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)就涉(she)及到很多內容，你(ni)說(shuo)年齡大的(de)(de)(de)人，確(que)實(shi)有(you)可(ke)能有(you)這(zhe)(zhe)種現(xian)象，特別是東痛(tong)(tong)(tong)西痛(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)人，特別要(yao)(yao)注意可(ke)能是骨骼疏松(song)癥，當然這(zhe)(zhe)和年齡有(you)關(guan)，也要(yao)(yao)結合年齡，特別是60歲左右的(de)(de)(de)女性，或者55歲以(yi)(yi)上，也就是絕經以(yi)(yi)后就可(ke)以(yi)(yi)考慮了(le)，骨質疏松(song)一(yi)(yi)般(ban)是關(guan)節疼(teng)痛(tong)(tong)(tong)，不(bu)是腰椎(zhui)之類的(de)(de)(de)疼(teng)痛(tong)(tong)(tong)，嚴重(zhong)的(de)(de)(de)可(ke)以(yi)(yi)像關(guan)節炎一(yi)(yi)樣的(de)(de)(de)疼(teng)痛(tong)(tong)(tong)。
有的人比方說尿路感染，他一開始說全身難過，但說道后面，會冒出來一句小便也不好，這樣你就要根據這個系統問他比如尿頻尿急尿痛等(deng)問題，有的(de)(de)(de)人會有明(ming)顯的(de)(de)(de)改變，有的(de)(de)(de)人改變不明(ming)顯，不明(ming)顯的(de)(de)(de)，根(gen)據你的(de)(de)(de)判斷(duan)，還要作一些適當(dang)的(de)(de)(de)檢查。現在有很多病人，特別是(shi)(shi)女性的(de)(de)(de)病人，他東痛西痛，包(bao)括也有發熱，到最后實際上都是(shi)(shi)老年性的(de)(de)(de)尿(niao)路感(gan)染，只是(shi)(shi)他尿(niao)頻尿(niao)急尿(niao)痛癥狀不是(shi)(shi)很明(ming)顯，這樣很多地方很多醫生(sheng)都會診斷(duan)錯誤。
但如(ru)果器質性疾病全部都(dou)排除了，包括骨(gu)質疏松，小便都(dou)檢查過都(dou)好的(de)，我們也可以把他歸到中(zhong)醫的(de)郁癥。臨床上這(zhe)種(zhong)現象也是很多(duo)(duo)的(de)，所以我說(shuo)，一(yi)些治(zhi)療(liao)郁癥的(de)方子我們還是要知道(dao)的(de)，比如(ru)說(shuo)越鞠(ju)丸啊，都(dou)是很好的(de)方子，一(yi)些主(zhu)訴非常(chang)多(duo)(duo)的(de)人，有時就是這(zhe)樣的(de)病。
2. 主訴少
這(zhe)(zhe)種(zhong)人(ren)，有時你(ni)(ni)(ni)(ni)問(wen)一句答(da)一句，有時問(wen)兩三句才答(da)一句，這(zhe)(zhe)個(ge)我(wo)們同學(xue)可能不(bu)大會(hui)(hui)遇到(dao)(dao)(dao)(dao)，以后做醫生會(hui)(hui)遇到(dao)(dao)(dao)(dao)，他(ta)可能看(kan)(kan)你(ni)(ni)(ni)(ni)年齡(ling)小，不(bu)大愛回答(da)你(ni)(ni)(ni)(ni)，但(dan)是(shi)你(ni)(ni)(ni)(ni)也沒有辦(ban)(ban)法(fa)(fa)，只好(hao)去寫的(de)，這(zhe)(zhe)就涉(she)及(ji)到(dao)(dao)(dao)(dao)與病人(ren)的(de)溝(gou)通，你(ni)(ni)(ni)(ni)要想辦(ban)(ban)法(fa)(fa)使自己得到(dao)(dao)(dao)(dao)病人(ren)的(de)信(xin)任(ren)，這(zhe)(zhe)是(shi)做醫生很重要的(de)一點，如(ru)果沒有辦(ban)(ban)法(fa)(fa)和病人(ren)溝(gou)通，這(zhe)(zhe)個(ge)醫生也難做好(hao)，這(zhe)(zhe)當(dang)然涉(she)及(ji)到(dao)(dao)(dao)(dao)病人(ren)對你(ni)(ni)(ni)(ni)的(de)信(xin)任(ren)，我(wo)剛(gang)剛(gang)講過的(de)，他(ta)看(kan)(kan)你(ni)(ni)(ni)(ni)年紀小，你(ni)(ni)(ni)(ni)問(wen)她也不(bu)答(da)，那(nei)這(zhe)(zhe)個(ge)病你(ni)(ni)(ni)(ni)怎么看(kan)(kan)呢(ni)，和病人(ren)溝(gou)通很重要的(de)一個(ge)東西(xi)，就是(shi)要使病人(ren)感覺(jue)到(dao)(dao)(dao)(dao)你(ni)(ni)(ni)(ni)的(de)誠(cheng)心，不(bu)能看(kan)(kan)他(ta)不(bu)是(shi)很誠(cheng)心，你(ni)(ni)(ni)(ni)就也算了，你(ni)(ni)(ni)(ni)要給他(ta)的(de)感覺(jue)你(ni)(ni)(ni)(ni)看(kan)(kan)病是(shi)很認(ren)真的(de)。
另外，還有一個(ge)條件就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)病(bing)人(ren)對(dui)自己(ji)(ji)的(de)(de)(de)病(bing)要(yao)(yao)有信心，有些病(bing)人(ren)對(dui)自己(ji)(ji)的(de)(de)(de)毛(mao)病(bing)失(shi)去信心了(le)，或者信心不(bu)夠(gou)，他(ta)(ta)就(jiu)(jiu)覺的(de)(de)(de)這(zhe)個(ge)你(ni)病(bing)事(shi)實上(shang)是(shi)(shi)看不(bu)好的(de)(de)(de)，你(ni)來(lai)問也沒(mei)有什么用，這(zhe)樣(yang)你(ni)要(yao)(yao)想(xiang)辦法給他(ta)(ta)樹立(li)信心，這(zhe)個(ge)東(dong)西講講容(rong)易，作起來(lai)也不(bu)是(shi)(shi)那么簡單(dan)的(de)(de)(de)，這(zhe)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)你(ni)要(yao)(yao)鼓勵他(ta)(ta)，做醫(yi)生，中醫(yi)西醫(yi)都一樣(yang)的(de)(de)(de)，你(ni)要(yao)(yao)把(ba)他(ta)(ta)當作一個(ge)朋友，只(zhi)能這(zhe)樣(yang)（才(cai)能做好），我有的(de)(de)(de)時候也會(hui)有這(zhe)種感(gan)覺，比如看到年齡和我父母差不(bu)多的(de)(de)(de)，有時就(jiu)(jiu)會(hui)覺得算了(le)，這(zhe)樣(yang)的(de)(de)(de)人(ren)年齡也差不(bu)多了(le)，弄(nong)也弄(nong)不(bu)明(ming)白的(de)(de)(de)，就(jiu)(jiu)耐著心思誘導他(ta)(ta)，這(zhe)樣(yang)你(ni)才(cai)能完全了(le)解病(bing)人(ren)，如果你(ni)不(bu)能獲得完全的(de)(de)(de)病(bing)史資料的(de)(de)(de)話，要(yao)(yao)作出一個(ge)準確的(de)(de)(de)診斷，是(shi)(shi)很困(kun)難的(de)(de)(de)。
3. 無話的病人
除(chu)了以上的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)以外，還(huan)有(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)，我(wo)(wo)們(men)(men)以后如(ru)果(guo)(guo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)中醫(yi)(yi)(yi)就(jiu)(jiu)會遇到了，他(ta)(ta)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)不(bu)(bu)說(shuo)話(hua)(hua)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，來(lai)(lai)考考你(ni)(ni)(ni)，我(wo)(wo)到現在為(wei)止還(huan)要(yao)(yao)(yao)經常遇到的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，他(ta)(ta)就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)來(lai)(lai)考考你(ni)(ni)(ni)，這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)東西有(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)時候真的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)要(yao)(yao)(yao)看(kan)你(ni)(ni)(ni)自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)本(ben)事(shi)了，外面的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)，很(hen)(hen)多都認為(wei)，你(ni)(ni)(ni)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)中醫(yi)(yi)(yi)，脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)一(yi)(yi)(yi)搭(da)，舌(she)苔(tai)(tai)(tai)一(yi)(yi)(yi)看(kan)，就(jiu)(jiu)應(ying)(ying)該(gai)都知道(dao)了，但(dan)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)們(men)(men)知道(dao)，脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)舌(she)苔(tai)(tai)(tai)也(ye)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)一(yi)(yi)(yi)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)方(fang)(fang)(fang)法，而且(qie)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)中醫(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷方(fang)(fang)(fang)法，這句(ju)(ju)話(hua)(hua)一(yi)(yi)(yi)定要(yao)(yao)(yao)記住，三大(da)常規是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)西醫(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷方(fang)(fang)(fang)法，每一(yi)(yi)(yi)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)方(fang)(fang)(fang)法都是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)有(you)(you)局限(xian)性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，但(dan)這句(ju)(ju)話(hua)(hua)不(bu)(bu)能一(yi)(yi)(yi)下(xia)子說(shuo)出來(lai)(lai)，一(yi)(yi)(yi)下(xia)子說(shuo)出來(lai)(lai)病(bing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)對你(ni)(ni)(ni)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)信任就(jiu)(jiu)沒了，到后面你(ni)(ni)(ni)可以和他(ta)(ta)說(shuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷，舌(she)苔(tai)(tai)(tai)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)舌(she)苔(tai)(tai)(tai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)診(zhen)(zhen)斷，這種人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)你(ni)(ni)(ni)要(yao)(yao)(yao)讓他(ta)(ta)說(shuo)話(hua)(hua)，了解他(ta)(ta)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)史，不(bu)(bu)然(ran)你(ni)(ni)(ni)這病(bing)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)看(kan)不(bu)(bu)來(lai)(lai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)方(fang)(fang)(fang)面我(wo)(wo)想有(you)(you)兩(liang)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)要(yao)(yao)(yao)記住，一(yi)(yi)(yi)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)你(ni)(ni)(ni)要(yao)(yao)(yao)有(you)(you)脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)舌(she)苔(tai)(tai)(tai)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)基本(ben)功，不(bu)(bu)一(yi)(yi)(yi)定要(yao)(yao)(yao)很(hen)(hen)好，這里我(wo)(wo)想《內經》有(you)(you)一(yi)(yi)(yi)句(ju)(ju)話(hua)(hua)“察色按脈(mo)(mo)，先(xian)別(bie)陰(yin)陽”是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)不(bu)(bu)會錯的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，這句(ju)(ju)話(hua)(hua)做(zuo)醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)真的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)很(hen)(hen)有(you)(you)用的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，比(bi)(bi)方(fang)(fang)(fang)說(shuo)脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)很(hen)(hen)快的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，尺脈(mo)(mo)很(hen)(hen)弦的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，我(wo)(wo)們(men)(men)說(shuo)虛火很(hen)(hen)旺(wang)，這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)不(bu)(bu)會錯，如(ru)果(guo)(guo)有(you)(you)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)尺脈(mo)(mo)很(hen)(hen)低(di)(di)，尤其(qi)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)季節(jie)，這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)季節(jie)尺脈(mo)(mo)應(ying)(ying)該(gai)偏(pian)弦的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，男的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)話(hua)(hua)可能真的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)腎不(bu)(bu)足(zu)了，當(dang)然(ran)你(ni)(ni)(ni)要(yao)(yao)(yao)看(kan)年齡的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，你(ni)(ni)(ni)們(men)(men)這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)年齡不(bu)(bu)存在腎虛的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，最多是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)氣虛，脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)跳不(bu)(bu)上來(lai)(lai)，陽氣不(bu)(bu)足(zu)，生(sheng)發不(bu)(bu)夠，春天(tian)萬物復蘇(su)，人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)也(ye)復蘇(su)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，你(ni)(ni)(ni)不(bu)(bu)復蘇(su)脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)當(dang)然(ran)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)沉(chen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)了，這說(shuo)明你(ni)(ni)(ni)調節(jie)能力太(tai)差，女性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)話(hua)(hua)，有(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)時候就(jiu)(jiu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)和月經有(you)(you)關(guan)系，月經前后尺脈(mo)(mo)都是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)很(hen)(hen)低(di)(di)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，但(dan)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)也(ye)有(you)(you)差別(bie)，來(lai)(lai)之(zhi)前脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)(bo)(bo)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)沉(chen)但(dan)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)頻率不(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)很(hen)(hen)快，來(lai)(lai)之(zhi)后往(wang)往(wang)偏(pian)數(shu)，這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)我(wo)(wo)們(men)(men)先(xian)生(sheng)教我(wo)(wo)們(men)(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，十(shi)有(you)(you)八九都是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)應(ying)(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，所(suo)以遇到人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)家考你(ni)(ni)(ni)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)話(hua)(hua)，一(yi)(yi)(yi)定要(yao)(yao)(yao)有(you)(you)基本(ben)功的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)否則怎么辦呢，當(dang)然(ran)，你(ni)(ni)(ni)一(yi)(yi)(yi)定要(yao)(yao)(yao)會搭(da)，比(bi)(bi)如(ru)浮脈(mo)(mo)一(yi)(yi)(yi)定要(yao)(yao)(yao)會，感冒了是(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)浮脈(mo)(mo)這個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)需(xu)要(yao)(yao)(yao)你(ni)(ni)(ni)自(zi)己體驗的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)，我(wo)(wo)這里也(ye)講不(bu)(bu)好的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)
如果有(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)寸脈(mo)是(shi)(shi)浮的(de)(de)(de)(de)(de)，那(nei)么當(dang)然要(yao)考慮相應臟腑有(you)(you)問題或者外(wai)感，舌苔(tai)也是(shi)(shi)一樣，這(zhe)都(dou)是(shi)(shi)基本功(gong)的(de)(de)(de)(de)(de)問題，按照我的(de)(de)(de)(de)(de)講法(fa)，舌質是(shi)(shi)判斷(duan)(duan)寒熱最主要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)東西，脈(mo)搏則是(shi)(shi)判斷(duan)(duan)表里虛實的(de)(de)(de)(de)(de)，當(dang)然都(dou)可(ke)以結合起(qi)來看。你不(bu)(bu)(bu)(bu)要(yao)去記(ji)太過(guo)復雜的(de)(de)(de)(de)(de)，你說我拿王叔和的(de)(de)(de)(de)(de)《脈(mo)經(jing)》去看，我和你說《脈(mo)經(jing)》我都(dou)看過(guo)的(de)(de)(de)(de)(de)，還就(jiu)這(zhe)個(ge)寫(xie)過(guo)一篇文(wen)章，這(zhe)是(shi)(shi)受我另一個(ge)先生(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)影(ying)響(xiang)，那(nei)個(ge)先生(sheng)對這(zhe)個(ge)是(shi)(shi)很了解的(de)(de)(de)(de)(de)，他(ta)每天都(dou)大(da)罵王叔和，那(nei)我有(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)時(shi)候(hou)就(jiu)問他(ta)，（他(ta)的(de)(de)(de)(de)(de)意思是(shi)(shi)）實際上(shang)不(bu)(bu)(bu)(bu)需要(yao)那(nei)么復雜的(de)(de)(de)(de)(de)，包括《瀕湖脈(mo)決(jue)》都(dou)不(bu)(bu)(bu)(bu)需要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)，（書上(shang)）那(nei)些復雜的(de)(de)(de)(de)(de)脈(mo)，大(da)多數只有(you)(you)非常(chang)嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)疾病才能(neng)見到(dao)，你在病房(fang)里可(ke)能(neng)會見到(dao)，現(xian)在我們(men)如果私人(ren)(ren)做醫生(sheng)，這(zhe)種危(wei)重(zhong)病人(ren)(ren)遇不(bu)(bu)(bu)(bu)大(da)到(dao)的(de)(de)(de)(de)(de)，不(bu)(bu)(bu)(bu)像過(guo)去，現(xian)在門(men)診重(zhong)病人(ren)(ren)遇不(bu)(bu)(bu)(bu)到(dao)，你那(nei)個(ge)《瀕湖脈(mo)訣》（中的(de)(de)(de)(de)(de)危(wei)重(zhong)病脈(mo)）用不(bu)(bu)(bu)(bu)到(dao)的(de)(de)(de)(de)(de)，只有(you)(you)你以后(hou)病人(ren)(ren)死(si)亡(wang)之前去搭(da)都(dou)可(ke)以見到(dao)的(de)(de)(de)(de)(de)，所以我們(men)只要(yao)常(chang)規(gui)的(de)(de)(de)(de)(de)脈(mo)象(xiang)搞清楚，舌頭會看就(jiu)可(ke)以了。
出(chu)(chu)了這(zhe)個基本功(gong)以(yi)外，你(ni)(ni)有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)時候還要有(you)一(yi)點(dian)望(wang)而知之的(de)(de)(de)(de)(de)訣(jue)竅，因為他不說(shuo)話你(ni)(ni)也(ye)(ye)沒辦(ban)法，總要引導出(chu)(chu)他的(de)(de)(de)(de)(de)話，只有(you)他對(dui)你(ni)(ni)信任了，才會講(jiang)給你(ni)(ni)聽，當然我這(zhe)個方面(mian)(mian)是水平差的(de)(de)(de)(de)(de)，過去(qu)好的(de)(de)(de)(de)(de)醫(yi)生是真正會看(kan)的(de)(de)(de)(de)(de)，比如(ru)有(you)一(yi)個說(shuo)法，人(ren)確(que)實是有(you)類型的(de)(de)(de)(de)(de)，你(ni)(ni)以(yi)后仔細去(qu)看(kan)就可以(yi)看(kan)出(chu)(chu)來，其實包括董建華（北(bei)京中醫(yi)藥大學）都講(jiang)過，我們(men)不能完全(quan)否(fou)定(ding)這(zhe)個東(dong)西（望(wang)面(mian)(mian)），所(suo)謂看(kan)相，30％就是中醫(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)望(wang)診，包括顏色，部位(wei)，其實就是中醫(yi)望(wang)診，當然我們(men)不是算命，但是病人(ren)考你(ni)(ni)的(de)(de)(de)(de)(de)時候你(ni)(ni)要用(yong)的(de)(de)(de)(de)(de)到(dao)的(de)(de)(de)(de)(de)，比如(ru)說(shuo)一(yi)個人(ren)瘦(shou)瘦(shou)長長的(de)(de)(de)(de)(de)，我們(men)說(shuo)那是木質人(ren)，如(ru)果一(yi)個人(ren)石墩墩的(de)(de)(de)(de)(de)，我們(men)說(shuo)是土質人(ren)，這(zhe)種(zhong)(zhong)人(ren)容(rong)易有(you)痰(tan)，所(suo)以(yi)說(shuo)我們(men)中醫(yi)這(zhe)種(zhong)(zhong)東(dong)西也(ye)(ye)需要一(yi)點(dian)的(de)(de)(de)(de)(de)。
對(dui)于這種人，你(ni)(ni)要(yao)(yao)千萬記牢，盡量用中醫(yi)的(de)術語解釋，你(ni)(ni)不用中醫(yi)術語，就(jiu)會出(chu)問題(ti)，你(ni)(ni)就(jiu)按照陰陽(yang)來說，不會錯的(de)，這樣就(jiu)會引出(chu)他(ta)對(dui)你(ni)(ni)的(de)信任，然后就(jiu)會把(ba)病(bing)情和你(ni)(ni)說，他(ta)聽得懂聽不懂是另外一回事(shi)，因為你(ni)(ni)這個舌苔脈搏能說明什么呢，你(ni)(ni)能代替(ti)生(sheng)化全套？也不能代替(ti)心電圖，你(ni)(ni)只(zhi)能按照中醫(yi)的(de)說法，從陰陽(yang)的(de)角度說， 所以(yi)我是對(dui)這句話深(shen)有體(ti)會，做醫(yi)生(sheng)做到后面，就(jiu)是要(yao)(yao)先別陰陽(yang)，你(ni)(ni)陰陽(yang)辨不明白，就(jiu)會遇到不必要(yao)(yao)的(de)麻煩。
如果(guo)以上(shang)情況都(dou)解決了，接下來病(bing)人開始介紹病(bing)史，這個過(guo)程有幾個地方要注(zhu)意：
1． 醫生盡量少用醫學術(shu)語
我們要(yao)盡(jin)(jin)量(liang)講(jiang)病(bing)人(ren)能夠理解的話(hua)，在問(wen)診(zhen)的過程中盡(jin)(jin)量(liang)不(bu)(bu)要(yao)出(chu)現診(zhen)斷(duan)性(xing)的東(dong)西(xi)，癥(zheng)狀和體征要(yao)盡(jin)(jin)量(liang)避免(mian)走題，這(zhe)個診(zhen)斷(duan)性(xing)的東(dong)西(xi)，是(shi)(shi)一(yi)個結(jie)論，往往產生于(yu)最后，當(dang)(dang)然(ran)病(bing)人(ren)可以(yi)說(shuo)的，病(bing)人(ren)說(shuo)你(ni)(ni)也不(bu)(bu)可以(yi)當(dang)(dang)回事情，當(dang)(dang)然(ran)也不(bu)(bu)能這(zhe)么說(shuo)，從現病(bing)史(shi)的角(jiao)度，你(ni)(ni)要(yao)搞清楚(chu)是(shi)(shi)誰說(shuo)的，結(jie)論從什(shen)么地(di)方來的，特別是(shi)(shi)這(zhe)個診(zhen)斷(duan)很(hen)重要(yao)，和你(ni)(ni)的考(kao)慮相(xiang)關的話(hua)，但是(shi)(shi)提問(wen)的時候盡(jin)(jin)量(liang)避免(mian)診(zhen)斷(duan)術(shu)語(yu)
2． 越(yue)詳細(xi)越(yue)好，能量化(hua)盡(jin)量量化(hua)
病(bing)人如果肯和(he)你(ni)(ni)說(shuo)(shuo)(shuo)了(le)，我(wo)們開始講癥狀，當(dang)然(ran)(ran)理論上來說(shuo)(shuo)(shuo)是(shi)(shi)越(yue)(yue)細(xi)越(yue)(yue)好(hao)(hao)，一(yi)般(ban)按照性(xing)質(zhi)，時(shi)(shi)間……盡(jin)量(liang)量(liang)化，這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)之中很重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)的就是(shi)(shi)時(shi)(shi)間、性(xing)質(zhi)和(he)量(liang)化，能夠量(liang)化的東(dong)西做醫生(sheng)(sheng)的盡(jin)量(liang)量(liang)化，性(xing)質(zhi)當(dang)然(ran)(ran)越(yue)(yue)詳(xiang)細(xi)越(yue)(yue)好(hao)(hao)。在這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)里(li)最重(zhong)要(yao)(yao)(yao)(yao)的一(yi)點，你(ni)(ni)千(qian)萬不(bu)(bu)要(yao)(yao)(yao)(yao)一(yi)邊問一(yi)邊腦子里(li)在想(xiang)(xiang)他是(shi)(shi)個(ge)(ge)(ge)(ge)什(shen)么(me)病(bing)，我(wo)做醫生(sheng)(sheng)的體會(hui)，做醫生(sheng)(sheng)越(yue)(yue)是(shi)(shi)做到后(hou)面，結論越(yue)(yue)是(shi)(shi)在最后(hou)形成(cheng)，你(ni)(ni)腦子里(li)要(yao)(yao)(yao)(yao)就是(shi)(shi)想(xiang)(xiang)我(wo)怎(zen)么(me)把這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)件(jian)事了(le)解清(qing)楚，比(bi)如咳(ke)(ke)嗽，你(ni)(ni)不(bu)(bu)能一(yi)開始就想(xiang)(xiang)，這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)(ge)咳(ke)(ke)嗽用什(shen)么(me)方，怎(zen)么(me)處置，不(bu)(bu)能這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)樣，你(ni)(ni)要(yao)(yao)(yao)(yao)想(xiang)(xiang)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)(ge)咳(ke)(ke)嗽怎(zen)么(me)回事，多少時(shi)(shi)間了(le)，有(you)(you)(you)沒有(you)(you)(you)痰，怎(zen)么(me)個(ge)(ge)(ge)(ge)咳(ke)(ke)嗽法，白天為(wei)(wei)主(zhu)(zhu)(zhu)還(huan)是(shi)(shi)晚上為(wei)(wei)主(zhu)(zhu)(zhu)，你(ni)(ni)要(yao)(yao)(yao)(yao)了(le)解的越(yue)(yue)詳(xiang)細(xi)越(yue)(yue)好(hao)(hao)，診斷(duan)自然(ran)(ran)而然(ran)(ran)會(hui)產生(sheng)(sheng)的，因為(wei)(wei)在這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)(ge)過(guo)程中你(ni)(ni)就會(hui)產生(sheng)(sheng)一(yi)個(ge)(ge)(ge)(ge)診斷(duan)學說(shuo)(shuo)(shuo)的真(zhen)正的主(zhu)(zhu)(zhu)訴(su)(su)，我(wo)們講的主(zhu)(zhu)(zhu)訴(su)(su)不(bu)(bu)是(shi)(shi)簡單的把病(bing)人的話概(gai)括起來，這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)(ge)主(zhu)(zhu)(zhu)訴(su)(su)要(yao)(yao)(yao)(yao)與(yu)診斷(duan)有(you)(you)(you)相關性(xing)，這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)是(shi)(shi)最起碼的，一(yi)定要(yao)(yao)(yao)(yao)有(you)(you)(you)的要(yao)(yao)(yao)(yao)求，臨床上有(you)(you)(you)的醫生(sheng)(sheng)有(you)(you)(you)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)種(zhong)現象，有(you)(you)(you)時(shi)(shi)候(hou)我(wo)們也不(bu)(bu)去(qu)講了(le)，但是(shi)(shi)對于同學們，你(ni)(ni)自己要(yao)(yao)(yao)(yao)有(you)(you)(you)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)么(me)個(ge)(ge)(ge)(ge)要(yao)(yao)(yao)(yao)求，你(ni)(ni)的主(zhu)(zhu)(zhu)訴(su)(su)對診斷(duan)要(yao)(yao)(yao)(yao)有(you)(you)(you)導向性(xing)，這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)樣你(ni)(ni)的主(zhu)(zhu)(zhu)訴(su)(su)才(cai)算寫的好(hao)(hao)，也就是(shi)(shi)說(shuo)(shuo)(shuo)你(ni)(ni)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)(ge)問診就成(cheng)功了(le)。
最主要(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)當(dang)然(ran)就(jiu)是怎(zen)么(me)(me)把病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情了(le)(le)解清楚(chu)，你(ni)不要(yao)(yao)(yao)(yao)一(yi)直想這(zhe)個(ge)什(shen)(shen)么(me)(me)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，你(ni)了(le)(le)解都(dou)(dou)沒(mei)怎(zen)么(me)(me)知道什(shen)(shen)么(me)(me)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)呢，要(yao)(yao)(yao)(yao)了(le)(le)解這(zhe)個(ge)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，簡單一(yi)點的(de)(de)話就(jiu)是前因、后(hou)(hou)果(guo)(guo)，這(zhe)個(ge)就(jiu)是診(zhen)斷學(xue)了(le)(le)，我(wo)(wo)(wo)為(wei)什(shen)(shen)么(me)(me)要(yao)(yao)(yao)(yao)把他分開呢，這(zhe)個(ge)當(dang)中(zhong)有(you)一(yi)個(ge)過(guo)(guo)程(cheng)，這(zhe)個(ge)過(guo)(guo)程(cheng)你(ni)也要(yao)(yao)(yao)(yao)了(le)(le)解的(de)(de)，后(hou)(hou)果(guo)(guo)就(jiu)是你(ni)現在(zai)(zai)的(de)(de)情況，前因當(dang)然(ran)就(jiu)是包(bao)括誘因了(le)(le)，在(zai)(zai)這(zhe)個(ge)過(guo)(guo)程(cheng)中(zhong)，最容易影響(xiang)我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)的(de)(de)是兩個(ge)東(dong)西(xi)，一(yi)個(ge)是（其(qi)他人）診(zhen)斷，一(yi)個(ge)是（以前的(de)(de)）治療(liao)，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人以前的(de)(de)診(zhen)斷過(guo)(guo)程(cheng)和(he)(he)治療(liao)過(guo)(guo)程(cheng)，你(ni)都(dou)(dou)需要(yao)(yao)(yao)(yao)知道，這(zhe)個(ge)東(dong)西(xi)很有(you)借鑒意(yi)義，大醫(yi)院的(de)(de)或是小醫(yi)院的(de)(de)診(zhen)斷，對(dui)你(ni)來說都(dou)(dou)有(you)意(yi)義，治療(liao)的(de)(de)效果(guo)(guo)好與不好，你(ni)都(dou)(dou)需要(yao)(yao)(yao)(yao)知道，對(dui)你(ni)來說都(dou)(dou)有(you)參考價值，在(zai)(zai)這(zhe)個(ge)（治病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)）過(guo)(guo)程(cheng)以外，你(ni)要(yao)(yao)(yao)(yao)問一(yi)些陰性的(de)(de)癥(zheng)狀(zhuang)，講到(dao)這(zhe)個(ge)我(wo)(wo)(wo)們(men)(men)已經講了(le)(le)很系(xi)統了(le)(le)，我(wo)(wo)(wo)到(dao)現在(zai)(zai)為(wei)止，如(ru)果(guo)(guo)我(wo)(wo)(wo)自己寫的(de)(de)話，仍然(ran)習慣把一(yi)些陰性的(de)(de)東(dong)西(xi)寫上去，這(zhe)些陰性的(de)(de)東(dong)西(xi)說明(ming)，在(zai)(zai)我(wo)(wo)(wo)看病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)(de)時候沒(mei)有(you)出現這(zhe)些癥(zheng)狀(zhuang)和(he)(he)體征(zheng)。
有(you)(you)些疾病，其實(shi)往(wang)往(wang)要到(dao)完全暴(bao)露的時(shi)(shi)候(hou)(hou)(hou)，實(shi)驗(yan)室(shi)診斷才明(ming)朗化，在沒(mei)有(you)(you)完全暴(bao)露的時(shi)(shi)候(hou)(hou)(hou)，是診斷不(bu)出來(lai)的，但(dan)作(zuo)為(wei)你(ni)(ni)來(lai)說，寫(xie)上陰(yin)性癥狀，說明(ming)你(ni)(ni)已經(jing)考(kao)慮到(dao)這(zhe)(zhe)種(zhong)情況，有(you)(you)時(shi)(shi)候(hou)(hou)(hou)你(ni)(ni)問是問了(le)，但(dan)是（病歷）沒(mei)有(you)(you)表達(da)出來(lai)，我希望作(zuo)為(wei)醫生，我們(men)能夠注(zhu)意這(zhe)(zhe)兩個(ge)東西，即診斷和治療，陰(yin)性癥狀，在了(le)解(jie)病史的時(shi)(shi)候(hou)(hou)(hou)，你(ni)(ni)要把(ba)他表達(da)出來(lai)，你(ni)(ni)養成這(zhe)(zhe)個(ge)習慣，你(ni)(ni)診斷時(shi)(shi)遺漏就(jiu)少了(le)，相對來(lai)說資料就(jiu)比較(jiao)完整。
這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)陰性(xing)的(de)(de)東西(xi)，我(wo)(wo)(wo)說(shuo)的(de)(de)是重要(yao)的(de)(de)陰性(xing)癥狀，那么(me)(me)什么(me)(me)是重要(yao)的(de)(de)呢(ni)，我(wo)(wo)(wo)說(shuo)的(de)(de)包括(kuo)1.傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，比如說(shuo)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)人(ren)是發熱為主的(de)(de)，這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)就(jiu)要(yao)問(wen)皮疹(zhen)，因為傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)經常出現(xian)皮疹(zhen)，如果出現(xian)了(le)疹(zhen)子那就(jiu)按(an)照傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)問(wen)了(le)，如果沒有，那么(me)(me)就(jiu)是盡(jin)量(liang)排除(chu)傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，發熱的(de)(de)傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)大多都有皮疹(zhen)，包括(kuo)性(xing)傳(chuan)染(ran)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，我(wo)(wo)(wo)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)種(zhong)事情(qing)遇(yu)到(dao)很多了(le)，所(suo)以我(wo)(wo)(wo)是很提高(gao)警惕的(de)(de)，上次一(yi)個(ge)小伙子來(lai)(lai)看病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)，他(ta)(ta)說(shuo)他(ta)(ta)小便不(bu)(bu)(bu)好(hao)(hao)，我(wo)(wo)(wo)首先考慮這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)人(ren)是不(bu)(bu)(bu)是性(xing)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)方面的(de)(de)，當然最后(hou)我(wo)(wo)(wo)了(le)解(jie)了(le)以后(hou)排除(chu)了(le)，所(suo)以你要(yao)有這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)意(yi)識，有很多人(ren)生了(le)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)不(bu)(bu)(bu)會到(dao)西(xi)醫那里(li)去，他(ta)(ta)最好(hao)(hao)就(jiu)是不(bu)(bu)(bu)要(yao)查(cha)什么(me)(me)的(de)(de)，你給他(ta)(ta)藥吃(chi)吃(chi)就(jiu)能好(hao)(hao)了(le)，我(wo)(wo)(wo)在外面看病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)就(jiu)常會遇(yu)到(dao)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)種(zhong)事情(qing)，醫院里(li)不(bu)(bu)(bu)太(tai)會，有一(yi)次晚(wan)上看病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)我(wo)(wo)(wo)就(jiu)遇(yu)到(dao)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)么(me)(me)個(ge)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)，我(wo)(wo)(wo)就(jiu)說(shuo)你這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)樣不(bu)(bu)(bu)行(xing)的(de)(de)，你要(yao)到(dao)醫院去系統的(de)(de)查(cha)一(yi)查(cha)，他(ta)(ta)就(jiu)逃掉了(le)，他(ta)(ta)其實本來(lai)(lai)就(jiu)知道了(le)，就(jiu)是想(xiang)來(lai)(lai)這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)里(li)弄點藥吃(chi)吃(chi)就(jiu)好(hao)(hao)了(le)，但(dan)是你不(bu)(bu)(bu)能這(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)么(me)(me)做的(de)(de)，你要(yao)有責任的(de)(de)。
另一(yi)個(ge)(ge)(ge)很重(zhong)要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)是(shi)腫瘤(liu)，病(bing)(bing)人(ren)(ren)也(ye)(ye)很關注的(de)(de)(de)(de)，所以你(ni)也(ye)(ye)要(yao)(yao)(yao)注意，比如(ru)(ru)(ru)我前面講的(de)(de)(de)(de)那(nei)個(ge)(ge)(ge)主訴（反復發(fa)作刺激性的(de)(de)(de)(de)咳嗽三年，加重(zhong)兩天），像(xiang)咳嗽的(de)(de)(de)(de)性質如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)是(shi)你(ni)描(miao)寫(xie)成（腫瘤(liu)）這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)樣子那(nei)我要(yao)(yao)(yao)考慮，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)不(bu)(bu)寫(xie)，那(nei)我不(bu)(bu)考慮，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)是(shi)上面的(de)(de)(de)(de)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)病(bing)(bing)人(ren)(ren)，那(nei)我就(jiu)(jiu)要(yao)(yao)(yao)問道(dao)一(yi)個(ge)(ge)(ge)很重(zhong)要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)陰(yin)(yin)性癥(zheng)狀——有(you)(you)(you)(you)沒(mei)有(you)(you)(you)(you)咳血，有(you)(you)(you)(you)沒(mei)有(you)(you)(you)(you)痰中(zhong)帶血，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)沒(mei)有(you)(you)(you)(you)，這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)陰(yin)(yin)性癥(zheng)狀就(jiu)(jiu)要(yao)(yao)(yao)寫(xie)，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)癥(zheng)狀你(ni)沒(mei)有(you)(you)(you)(you)問的(de)(de)(de)(de)話，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)是(shi)大病(bing)(bing)歷(li)，上面醫生看到就(jiu)(jiu)很不(bu)(bu)舒(shu)服了，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)已(yi)經懷(huai)疑到這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)病(bing)(bing)這(zhe)(zhe)(zhe)種癥(zheng)狀都不(bu)(bu)問的(de)(de)(de)(de)話他想想你(ni)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)基本功太差(cha)了，所以這(zhe)(zhe)(zhe)些陰(yin)(yin)性癥(zheng)狀也(ye)(ye)是(shi)很重(zhong)要(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)(de)東西，特別(bie)是(shi)涉(she)及到腫瘤(liu)之類的(de)(de)(de)(de)，比如(ru)(ru)(ru)胃痛，你(ni)就(jiu)(jiu)要(yao)(yao)(yao)問道(dao)節(jie)律(lv)有(you)(you)(you)(you)沒(mei)有(you)(you)(you)(you)改變，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)始終是(shi)空(kong)腹或飯后(hou)痛的(de)(de)(de)(de)，那(nei)就(jiu)(jiu)不(bu)(bu)太要(yao)(yao)(yao)緊的(de)(de)(de)(de)，問診(zhen)里就(jiu)(jiu)要(yao)(yao)(yao)提(ti)及這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)問題，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)過去(qu)是(shi)固定(ding)的(de)(de)(de)(de)，現在空(kong)腹也(ye)(ye)痛飯后(hou)也(ye)(ye)痛，你(ni)一(yi)定(ding)要(yao)(yao)(yao)表達出來(lai)，如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)病(bing)(bing)程很長(chang)，你(ni)這(zhe)(zhe)(zhe)么寫(xie)一(yi)句人(ren)(ren)家就(jiu)(jiu)知道(dao)你(ni)這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)(ge)(ge)人(ren)(ren)思路已(yi)經兩樣了，水平就(jiu)(jiu)是(shi)兩樣的(de)(de)(de)(de)。
3． 了解其他如體質、習(xi)慣等東西
除(chu)了以(yi)上東(dong)西(xi)(xi)(xi)以(yi)外，還(huan)(huan)要(yao)(yao)了解(jie)(jie)其他(ta)(ta)東(dong)西(xi)(xi)(xi)，中(zhong)醫(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)有(you)些病(bing)，和(he)(he)(he)人的(de)(de)(de)(de)(de)(de)體質(zhi)，氣(qi)質(zhi)有(you)關系(xi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，和(he)(he)(he)西(xi)(xi)(xi)醫(yi)不一(yi)樣，所以(yi)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)有(you)時(shi)也要(yao)(yao)了解(jie)(jie)一(yi)下性(xing)格脾(pi)氣(qi)，有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人很(hen)(hen)(hen)主動(dong)，既然(ran)已經(jing)(jing)說(shuo)道(dao)這(zhe)(zhe)個(ge)分上了，他(ta)(ta)主動(dong)都(dou)(dou)(dou)(dou)會(hui)說(shuo)了，比如(ru)說(shuo)我(wo)(wo)(wo)(wo)以(yi)前脾(pi)氣(qi)很(hen)(hen)(hen)好(hao)(hao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，現在總是(shi)(shi)要(yao)(yao)發火，這(zhe)(zhe)個(ge)就涉(she)及中(zhong)醫(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)診斷了。這(zhe)(zhe)個(ge)你(ni)和(he)(he)(he)他(ta)(ta)交談有(you)時(shi)候(hou)就知(zhi)道(dao)，有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人脾(pi)氣(qi)很(hen)(hen)(hen)急(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人很(hen)(hen)(hen)緩和(he)(he)(he)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，脾(pi)氣(qi)急(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)說(shuo)多(duo)和(he)(he)(he)肝(gan)火有(you)關系(xi)。還(huan)(huan)有(you)要(yao)(yao)了解(jie)(jie)整(zheng)體的(de)(de)(de)(de)(de)(de)體質(zhi)，就是(shi)(shi)先(xian)天的(de)(de)(de)(de)(de)(de)情(qing)況(kuang)，有(you)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)時(shi)候(hou)也有(you)關系(xi)，男的(de)(de)(de)(de)(de)(de)有(you)時(shi)還(huan)(huan)表現不出(chu)來(lai)，女的(de)(de)(de)(de)(de)(de)就會(hui)表現出(chu)月(yue)經(jing)(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題了，如(ru)果(guo)(guo)這(zhe)(zhe)個(ge)病(bing)涉(she)及月(yue)經(jing)(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題，有(you)時(shi)就和(he)(he)(he)先(xian)天有(you)關，在小的(de)(de)(de)(de)(de)(de)時(shi)候(hou)或者沒(mei)(mei)(mei)足月(yue)，或者后(hou)天失調了，沒(mei)(mei)(mei)有(you)好(hao)(hao)好(hao)(hao)調養。還(huan)(huan)有(you)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)有(you)時(shi)要(yao)(yao)了解(jie)(jie)家庭，工(gong)作環境，這(zhe)(zhe)個(ge)和(he)(he)(he)中(zhong)醫(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)治療有(you)關系(xi)，如(ru)果(guo)(guo)工(gong)作壓力很(hen)(hen)(hen)重，往往影響(xiang)到肝(gan)或脾(pi)，你(ni)不知(zhi)道(dao)，就會(hui)影響(xiang)你(ni)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)處(chu)方用藥，還(huan)(huan)有(you)就是(shi)(shi)家庭環境好(hao)(hao)不好(hao)(hao)，有(you)沒(mei)(mei)(mei)有(you)結婚都(dou)(dou)(dou)(dou)有(you)關系(xi)，比如(ru)說(shuo)40歲(sui)沒(mei)(mei)(mei)結婚，當然(ran)現在都(dou)(dou)(dou)(dou)有(you)，但是(shi)(shi)絕對要(yao)(yao)影響(xiang)性(xing)格的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，男的(de)(de)(de)(de)(de)(de)女的(de)(de)(de)(de)(de)(de)都(dou)(dou)(dou)(dou)有(you)，我(wo)(wo)(wo)(wo)有(you)時(shi)都(dou)(dou)(dou)(dou)要(yao)(yao)問的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，這(zhe)(zhe)個(ge)他(ta)(ta)配(pei)合的(de)(de)(de)(de)(de)(de)話你(ni)都(dou)(dou)(dou)(dou)好(hao)(hao)說(shuo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，所以(yi)你(ni)看(kan)我(wo)(wo)(wo)(wo)在看(kan)病(bing)，我(wo)(wo)(wo)(wo)不太談空(kong)天的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，我(wo)(wo)(wo)(wo)談天都(dou)(dou)(dou)(dou)有(you)目的(de)(de)(de)(de)(de)(de)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)。還(huan)(huan)有(you)一(yi)個(ge)居住環境，生活(huo)經(jing)(jing)歷(li)都(dou)(dou)(dou)(dou)有(you)關系(xi)，生活(huo)經(jing)(jing)歷(li)坎坷的(de)(de)(de)(de)(de)(de)人，我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)從(cong)(cong)處(chu)方用藥角度都(dou)(dou)(dou)(dou)要(yao)(yao)考慮進去，這(zhe)(zhe)種人在精神上也有(you)很(hen)(hen)(hen)麻煩的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，所以(yi)這(zhe)(zhe)些東(dong)西(xi)(xi)(xi)我(wo)(wo)(wo)(wo)們(men)能(neng)夠(gou)了解(jie)(jie)盡量了解(jie)(jie)，影響(xiang)你(ni)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)處(chu)方用藥，這(zhe)(zhe)些人疾(ji)病(bing)可能(neng)不一(yi)樣，可能(neng)就是(shi)(shi)脾(pi)，胃的(de)(de)(de)(de)(de)(de)毛病(bing)，但處(chu)方不是(shi)(shi)就從(cong)(cong)脾(pi)治療，從(cong)(cong)胃治療那(nei)么簡單了的(de)(de)(de)(de)(de)(de)。當然(ran)還(huan)(huan)有(you)個(ge)人愛好(hao)(hao)什么的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，這(zhe)(zhe)個(ge)和(he)(he)(he)西(xi)(xi)(xi)醫(yi)一(yi)樣的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，診斷學的(de)(de)(de)(de)(de)(de)東(dong)西(xi)(xi)(xi)我(wo)(wo)(wo)(wo)不來(lai)講了。我(wo)(wo)(wo)(wo)講的(de)(de)(de)(de)(de)(de)大(da)概就是(shi)(shi)這(zhe)(zhe)些了。
第三篇：
一、問(wen)診的(de)一般方(fang)法與技巧
關于問診的(de)技(ji)(ji)巧(qiao)(qiao)與(yu)方(fang)法(fa)(fa)，同學(xue)們在學(xue)習(xi)《診斷學(xue)》時已經有(you)了(le)一(yi)定(ding)的(de)了(le)解(jie)，但由于教材的(de)篇幅有(you)限，有(you)些具體的(de)方(fang)法(fa)(fa)或經驗不可能(neng)面面俱到，在這里將介(jie)紹一(yi)些具體的(de)有(you)關問診方(fang)法(fa)(fa)與(yu)技(ji)(ji)巧(qiao)(qiao)。
㈠、自(zi)始至終(zhong)體現鑒(jian)別診斷這一關(guan)鍵環(huan)節
問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)的(de)(de)關鍵在(zai)于“問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)”，對于病(bing)人來(lai)說(shuo)，很(hen)少有(you)病(bing)人能夠按照問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)的(de)(de)內(nei)容和順序，來(lai)有(you)條不(bu)紊地(di)敘(xu)述病(bing)情(qing)(qing)，這就(jiu)要(yao)看問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)者如何提(ti)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)，在(zai)有(you)限的(de)(de)時間(jian)內(nei)，得到真實(shi)準確的(de)(de)病(bing)情(qing)(qing)。很(hen)顯然，在(zai)采集病(bing)史(shi)的(de)(de)過程中(zhong)(zhong)，不(bu)可能將《診(zhen)斷學》上所有(you)臨(lin)(lin)床癥狀(zhuang)都(dou)拿(na)來(lai)向病(bing)人詢(xun)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)一(yi)(yi)(yi)遍，在(zai)臨(lin)(lin)床上，也沒有(you)什(shen)(shen)么樣(yang)的(de)(de)疾病(bing)、什(shen)(shen)么樣(yang)的(de)(de)病(bing)人應(ying)該提(ti)什(shen)(shen)么樣(yang)的(de)(de)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)的(de)(de)固定模式(shi)，這也導致(zhi)了(le)同學們在(zai)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)的(de)(de)過程中(zhong)(zhong)，常常感到不(bu)知(zhi)道問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)什(shen)(shen)么，即使提(ti)出(chu)了(le)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)又(you)不(bu)能抓重點的(de)(de)原(yuan)因。要(yao)解決這一(yi)(yi)(yi)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)，許多臨(lin)(lin)床醫學家總結了(le)一(yi)(yi)(yi)個(ge)行之(zhi)有(you)效的(de)(de)方法，這就(jiu)是在(zai)問(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)過程中(zhong)(zhong)，始終要(yao)體現“鑒別(bie)診(zhen)斷”這一(yi)(yi)(yi)關鍵環節。
也就(jiu)是說，問(wen)(wen)診的(de)提問(wen)(wen)，不是隨便的(de)提問(wen)(wen)，而是要自始至終圍繞(rao)著“鑒別診斷(duan)”
這(zhe)一(yi)環節來提(ti)(ti)(ti)問，通(tong)過提(ti)(ti)(ti)問，弄(nong)清楚每(mei)一(yi)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)特(te)點，以及各個癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)之(zhi)間的(de)(de)(de)相互聯(lian)系。換句話說(shuo)(shuo)，每(mei)當(dang)病(bing)(bing)(bing)人訴說(shuo)(shuo)一(yi)種(zhong)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)時，提(ti)(ti)(ti)問者心中應該(gai)(gai)立即想到，幾種(zhong)或(huo)幾十種(zhong)可(ke)能引起該(gai)(gai)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)因(yin)，再通(tong)過進(jin)一(yi)步(bu)的(de)(de)(de)提(ti)(ti)(ti)問，得到支(zhi)持(chi)或(huo)不支(zhi)持(chi)某種(zhong)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)依(yi)據(ju)，并在腦海里形成一(yi)種(zhong)或(huo)一(yi)些傾向：“該(gai)(gai)病(bing)(bing)(bing)人可(ke)能患的(de)(de)(de)是什(shen)么病(bing)(bing)(bing)，而為什(shen)么不大象(xiang)什(shen)么病(bing)(bing)(bing)”。如果做(zuo)到了(le)這(zhe)一(yi)步(bu)，可(ke)以說(shuo)(shuo)問診基(ji)本完(wan)成，剩下(xia)的(de)(de)(de)就是通(tong)過進(jin)一(yi)步(bu)查體和輔助檢查來進(jin)行(xing)核對了(le)。與(yu)此同時，也(ye)為以后病(bing)(bing)(bing)歷的(de)(de)(de)書寫準(zhun)備好了(le)充分(fen)的(de)(de)(de)資料。
㈡、以(yi)時間(jian)順序為主線
上面(mian)談到(dao)，問診(zhen)(zhen)時(shi)應該(gai)始終圍(wei)繞“鑒(jian)別診(zhen)(zhen)斷”進(jin)行(xing)提(ti)問，這不(bu)是說，問診(zhen)(zhen)就(jiu)可以“東一(yi)(yi)榔頭，西一(yi)(yi)棒子”、“隨(sui)心所欲”地(di)提(ti)問了，而是應該(gai)有(you)一(yi)(yi)根“主(zhu)線(xian)”，沿著(zhu)這根“主(zhu)線(xian)”，再圍(wei)繞“鑒(jian)別診(zhen)(zhen)斷”進(jin)行(xing)提(ti)問。這好(hao)比(bi)一(yi)(yi)部文學作品，光(guang)有(you)精(jing)彩的(de)情節(jie)，而缺乏“主(zhu)線(xian)”連接，給(gei)人留下(xia)的(de)是一(yi)(yi)個“支離破碎(sui)”的(de)印象。臨床問診(zhen)(zhen)同樣如(ru)此，它的(de)“主(zhu)線(xian)”就(jiu)是：時(shi)間順序。
之所(suo)以選擇時(shi)(shi)間(jian)順序為(wei)(wei)主線，是因為(wei)(wei)它有利于認識和了解疾病的(de)(de)(de)發生發展的(de)(de)(de)過程(cheng)；有利于全面系(xi)統地問診而不至于遺漏(lou)重要的(de)(de)(de)臨床癥(zheng)狀和重要的(de)(de)(de)疾病過程(cheng)；從病人(ren)的(de)(de)(de)角(jiao)度上來說(shuo)(shuo)，可以保證(zheng)病人(ren)思維的(de)(de)(de)連續性，而有利于對病情的(de)(de)(de)訴說(shuo)(shuo)。所(suo)以說(shuo)(shuo)：問診的(de)(de)(de)提問過程(cheng)是以時(shi)(shi)間(jian)順序為(wei)(wei)主線，自(zi)始至終圍(wei)繞鑒別(bie)診斷這一環(huan)節進行(xing)提問的(de)(de)(de)過程(cheng)。
㈢、恰(qia)當(dang)使用不同類型的提問
有(you)人(ren)將臨(lin)床問診的(de)提(ti)(ti)問分為(wei)兩大類，即一般性(xing)提(ti)(ti)問和(he)具體性(xing)提(ti)(ti)問（有(you)人(ren)也稱(cheng)為(wei)特殊(shu)性(xing)提(ti)(ti)問）。
所謂一(yi)(yi)般性提問，就(jiu)是(shi)(shi)通過一(yi)(yi)般的(de)(de)(de)問話，引導病人象(xiang)講故事一(yi)(yi)樣敘(xu)述自己的(de)(de)(de)病情，一(yi)(yi)般性提問多用于問診的(de)(de)(de)開始或者希(xi)望獲(huo)得某一(yi)(yi)方面(mian)的(de)(de)(de)大量(liang)的(de)(de)(de)資料，一(yi)(yi)般性提問得到的(de)(de)(de)信息通常是(shi)(shi)廣泛而又表淺的(de)(de)(de)，也(ye)就(jiu)是(shi)(shi)上面(mian)提到的(de)(de)(de)反映故事的(de)(de)(de)“主線”。如(ru)“你(ni)今天來，有那里不舒(shu)服？”，“你(ni)能(neng)告訴我，你(ni)近(jin)來的(de)(de)(de)健康狀況嗎(ma)？”等(deng)問題，都屬(shu)于一(yi)(yi)般性問題。
而(er)具體性(xing)提(ti)問(wen)，是(shi)(shi)根(gen)據病人對一(yi)般性(xing)提(ti)問(wen)的回答(da)，而(er)進一(yi)步提(ti)出的具有(you)針對性(xing)的問(wen)題，也就是(shi)(shi)上面所說的圍繞“鑒別(bie)診斷”這一(yi)環(huan)節(jie)所提(ti)的問(wen)題，特殊性(xing)提(ti)問(wen)多用于(yu)對某(mou)(mou)一(yi)癥狀的進一(yi)步了解以及對某(mou)(mou)些細節(jie)的重復(fu)和證(zheng)實，它得到的信息通常是(shi)(shi)具體而(er)又詳細的。具體性(xing)提(ti)問(wen)方式(shi)常常是(shi)(shi)直截了當的，而(er)且需要(yao)病人作詳細的回答(da)，如(ru)：“你說你拉肚(du)子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有(you)沒(mei)有(you)濃血及粘液，是(shi)(shi)否總有(you)解不干凈(jing)的感覺？……”就屬于(yu)這種提(ti)問(wen)。
一(yi)般性提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)與具(ju)(ju)體(ti)(ti)性提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)方法各有(you)(you)(you)利弊。通常(chang)(chang)情況下，一(yi)般性提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)能(neng)夠充分發(fa)揮病(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)(de)主(zhu)觀(guan)能(neng)動(dong)性，能(neng)夠保證病(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)(de)思維的(de)(de)(de)連(lian)續性，從而獲得較廣泛的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)資料，不(bu)(bu)足(zu)之處是由(you)于病(bing)(bing)(bing)(bing)人醫學知識的(de)(de)(de)不(bu)(bu)足(zu)，提(ti)(ti)(ti)供的(de)(de)(de)信息(xi)常(chang)(chang)常(chang)(chang)是表(biao)淺的(de)(de)(de)，不(bu)(bu)能(neng)體(ti)(ti)現重(zhong)點，而且(qie)常(chang)(chang)常(chang)(chang)偏離主(zhu)題。而具(ju)(ju)體(ti)(ti)提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)正(zheng)好能(neng)夠彌(mi)補一(yi)般性提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)的(de)(de)(de)不(bu)(bu)足(zu)，可(ke)以充分發(fa)揮醫生(sheng)的(de)(de)(de)主(zhu)觀(guan)能(neng)動(dong)性，提(ti)(ti)(ti)出的(de)(de)(de)問(wen)(wen)題具(ju)(ju)有(you)(you)(you)明顯(xian)的(de)(de)(de)針對性，故常(chang)(chang)常(chang)(chang)可(ke)得到具(ju)(ju)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)有(you)(you)(you)利于臨(lin)床(chuang)診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)資料，但由(you)于具(ju)(ju)體(ti)(ti)提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)是醫生(sheng)根據自(zi)己的(de)(de)(de)思維，考慮病(bing)(bing)(bing)(bing)人有(you)(you)(you)可(ke)能(neng)的(de)(de)(de)疾病(bing)(bing)(bing)(bing)，圍繞(rao)著診(zhen)(zhen)斷、鑒別(bie)診(zhen)(zhen)斷向病(bing)(bing)(bing)(bing)人提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)，因此常(chang)(chang)常(chang)(chang)會誘導(dao)病(bing)(bing)(bing)(bing)人按(an)照(zhao)醫生(sheng)的(de)(de)(de)思維，提(ti)(ti)(ti)供臨(lin)床(chuang)資料，從而導(dao)致(zhi)其它臨(lin)床(chuang)癥狀的(de)(de)(de)遺漏(lou)(lou)，甚至造(zao)成漏(lou)(lou)診(zhen)(zhen)或誤診(zhen)(zhen)，而且(qie)這種直接(jie)提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)的(de)(de)(de)方式，使(shi)病(bing)(bing)(bing)(bing)人有(you)(you)(you)一(yi)種被法官“審訊(xun)”的(de)(de)(de)感(gan)覺，引起內心的(de)(de)(de)不(bu)(bu)滿。由(you)此看來，恰當(dang)地使(shi)用不(bu)(bu)同(tong)類型的(de)(de)(de)提(ti)(ti)(ti)問(wen)(wen)，對搞好臨(lin)床(chuang)問(wen)(wen)診(zhen)(zhen)有(you)(you)(you)重(zhong)要的(de)(de)(de)意義。
如何正確地(di)、恰當(dang)地(di)使用好一(yi)(yi)般(ban)性(xing)提(ti)(ti)問(wen)(wen)與(yu)具(ju)體(ti)性(xing)提(ti)(ti)問(wen)(wen)呢？一(yi)(yi)般(ban)來說，在臨床上首先(xian)是(shi)以一(yi)(yi)般(ban)性(xing)提(ti)(ti)問(wen)(wen)作為(wei)(wei)問(wen)(wen)診的(de)開始，讓(rang)病(bing)人訴說自己的(de)感受，遇到需要(yao)進一(yi)(yi)步了解的(de)問(wen)(wen)題，或(huo)者病(bing)人的(de)訴說偏離(li)主題，則(ze)適時地(di)插入(ru)具(ju)體(ti)提(ti)(ti)問(wen)(wen)，得到有關具(ju)體(ti)的(de)有關資料(liao)后(hou)，再通(tong)過恰當(dang)的(de)轉折或(huo)一(yi)(yi)般(ban)性(xing)提(ti)(ti)問(wen)(wen)，讓(rang)病(bing)人繼續訴說，必要(yao)時再插入(ru)具(ju)體(ti)提(ti)(ti)問(wen)(wen)，直到得到充分的(de)臨床治療為(wei)(wei)止(zhi)。這種(zhong)由(you)一(yi)(yi)般(ban)提(ti)(ti)問(wen)(wen)作為(wei)(wei)開始，然后(hou)一(yi)(yi)般(ban)提(ti)(ti)問(wen)(wen)與(yu)具(ju)體(ti)提(ti)(ti)問(wen)(wen)交替進行(xing)，既能彌補兩者的(de)不足，又能充分發揮它(ta)們的(de)優點，有利于得到廣泛、翔實的(de)臨床資料(liao)，有利于臨床診斷。
㈣、避免(mian)使用醫學術語
在書寫病(bing)(bing)(bing)歷時，要(yao)求準(zhun)確(que)(que)地使(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)醫(yi)學術(shu)(shu)語(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)，這是由于(yu)病(bing)(bing)(bing)歷的(de)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)與其閱讀的(de)對(dui)(dui)象(xiang)所決定，而(er)在問(wen)診(zhen)(zhen)時，要(yao)求避免(mian)使(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)醫(yi)學術(shu)(shu)語(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)，這同樣是由于(yu)問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)目的(de)和問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)對(dui)(dui)象(xiang)所決定。問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)目的(de)是為了從病(bing)(bing)(bing)人那(nei)里(li)了解(jie)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)發(fa)生、發(fa)展(zhan)的(de)過程，從而(er)獲得準(zhun)確(que)(que)的(de)臨床(chuang)資料(liao)，以利正確(que)(que)的(de)臨床(chuang)診(zhen)(zhen)斷與治療，而(er)不(bu)是向病(bing)(bing)(bing)人顯示你(ni)醫(yi)學知識的(de)淵博(bo)、也不(bu)是顯示你(ni)醫(yi)學術(shu)(shu)語(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)使(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)得如何準(zhun)確(que)(que)，如果不(bu)管問(wen)診(zhen)(zhen)對(dui)(dui)象(xiang)是誰，大量(liang)使(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)醫(yi)學術(shu)(shu)語(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)，勢必造成(cheng)病(bing)(bing)(bing)人對(dui)(dui)所提的(de)問(wen)題不(bu)理解(jie)或錯誤的(de)理解(jie)，自然會(hui)對(dui)(dui)獲得臨床(chuang)資料(liao)造成(cheng)影響，因此，問(wen)診(zhen)(zhen)時應該盡量(liang)使(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)通俗的(de)語(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)言，避免(mian)使(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)醫(yi)學術(shu)(shu)語(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)，從而(er)達到(dao)獲得準(zhun)確(que)(que)的(de)臨床(chuang)資料(liao)的(de)目的(de)。
談到使用(yong)通(tong)俗性的(de)語言(yan)，并不是(shi)說(shuo)越“通(tong)俗”越好(hao)，這里所說(shuo)的(de)通(tong)俗的(de)語言(yan)是(shi)指病人(ren)能(neng)夠聽懂并能(neng)正確理(li)解的(de)語言(yan)。因此，在詢問病史時，應該根(gen)據病人(ren)的(de)文(wen)化程度盡量采(cai)用(yong)他們易于聽懂的(de)語言(yan)（包括方言(yan)）進行提問，這樣才能(neng)順利得到需要的(de)臨床資料(liao)。
例如(ru)：關于腹瀉(xie)的(de)(de)(de)問診(zhen)，一般的(de)(de)(de)老百姓都(dou)稱為“拉(la)肚(du)(du)子”，而(er)有(you)的(de)(de)(de)地區(qu)，特別是(shi)在農村，則稱為“冒(mao)肚(du)(du)”、“跑肚(du)(du)”，還有(you)的(de)(de)(de)簡稱為“泄(xie)”、“竄”，如(ru)果(guo)問病(bing)(bing)人“你(ni)腹瀉(xie)了(le)(le)幾(ji)天？”，也(ye)許大(da)部分病(bing)(bing)人能(neng)夠(gou)聽懂，但總讓人覺(jue)得別扭(niu)，如(ru)果(guo)問“你(ni)拉(la)肚(du)(du)子幾(ji)天了(le)(le)？”，就顯得比較得體，而(er)對于有(you)些地區(qu)的(de)(de)(de)農村病(bing)(bing)人，可能(neng)連“拉(la)肚(du)(du)子”都(dou)聽不懂，此(ci)時倒(dao)不如(ru)問“你(ni)跑肚(du)(du)（或(huo)泄(xie)）幾(ji)天了(le)(le)”，通(tong)(tong)過(guo)這(zhe)個例子，我們(men)可以(yi)(yi)理解何為“通(tong)(tong)俗語(yu)言”了(le)(le)。值(zhi)得注意的(de)(de)(de)是(shi)，通(tong)(tong)過(guo)這(zhe)些通(tong)(tong)俗語(yu)言獲(huo)得的(de)(de)(de)臨床資(zi)料，在病(bing)(bing)歷書寫時，應將這(zhe)些語(yu)言轉換為醫學術語(yu)，否則同樣(yang)會讓人覺(jue)得別扭(niu)，甚至(zhi)造成(cheng)同行(xing)的(de)(de)(de)不理解，而(er)失去(qu)病(bing)(bing)歷作(zuo)為臨床資(zi)料的(de)(de)(de)價值(zhi)，同樣(yang)是(shi)以(yi)(yi)上的(de)(de)(de)例子，如(ru)果(guo)在病(bing)(bing)歷里(li)記載成(cheng)“拉(la)肚(du)(du)子幾(ji)天”、“跑肚(du)(du)幾(ji)天”之類的(de)(de)(de)言語(yu)，便成(cheng)了(le)(le)貽笑(xiao)大(da)方(fang)的(de)(de)(de)笑(xiao)料。
㈤、善(shan)用過渡性的語言
問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)過程(cheng)通(tong)常(chang)(chang)包括引言、問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)主體(ti)（ 主訴(su)、現(xian)病(bing)(bing)史、過去史、系統回顧、個人(ren)史、家族(zu)史）和結束語。在(zai)問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)過程(cheng)的(de)(de)(de)(de)項目(mu)之間轉(zhuan)(zhuan)換(huan)(huan)時(shi)，如果缺乏過渡(du)性(xing)(xing)語言，常(chang)(chang)常(chang)(chang)使病(bing)(bing)人(ren)一時(shi)難以(yi)適應問(wen)診(zhen)(zhen)內容的(de)(de)(de)(de)轉(zhuan)(zhuan)變(bian)，特別是在(zai)詢問(wen)病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)(de)過去史、個人(ren)史以(yi)及(ji)家族(zu)史時(shi)，病(bing)(bing)人(ren)常(chang)(chang)常(chang)(chang)不能理解(jie)問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)目(mu)的(de)(de)(de)(de)，因此在(zai)問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)項目(mu)轉(zhuan)(zhuan)換(huan)(huan)時(shi)，應該注意使用過渡(du)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)語言。使用過渡(du)性(xing)(xing)語言的(de)(de)(de)(de)目(mu)的(de)(de)(de)(de)，就是讓病(bing)(bing)人(ren)跟(gen)上詢問(wen)者的(de)(de)(de)(de)思路，明確下面將進行(xing)問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)內容以(yi)及(ji)問(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)目(mu)的(de)(de)(de)(de)，從而使病(bing)(bing)人(ren)更好(hao)的(de)(de)(de)(de)配合。
常用的過渡性語言(yan)有：
①從(cong)現病史(shi)過渡到過去史(shi)：“剛才我們(men)一直在(zai)談論你這次(ci)發(fa)病的(de)情況，現在(zai)我想問(wen)問(wen)你的(de)健(jian)康情況，以便了解與你目前的(de)疾病的(de)關系……”，
②過渡到家族史(shi)：“現在我想和你談談你的(de)家族史(shi)，你也知道，有(you)些疾病在有(you)血緣關系的(de)親屬中有(you)遺傳傾向，因此我們需要了解這方面的(de)情況(kuang)……”，
③過(guo)渡到系統回(hui)顧：“我(wo)已經問(wen)了(le)你許多問(wen)題，感謝你的(de)配(pei)合(he)，不過(guo)我(wo)還想問(wen)問(wen)你全身各個系統的(de)情況，以免遺漏，這(zhe)對(dui)我(wo)了(le)解你的(de)整個健康(kang)狀況非常(chang)重(zhong)要……”。
使用(yong)好過(guo)渡性語言(yan)并不困難，關鍵是要明確(que)使用(yong)過(guo)渡語言(yan)的目的，在問診項目轉換時，注意有(you)意識地(di)使用(yong)。
二、問診的注意事項
關于問(wen)診包括(kuo)的具體內(nei)容(rong)及項(xiang)目，教(jiao)科(ke)書上已經寫得十(shi)分(fen)清(qing)楚了，在此(ci)不(bu)準備重復，如果有不(bu)明白的地(di)方，應該好(hao)好(hao)看看教(jiao)科(ke)書，本(ben)章節主要談談各個項(xiang)目的有關注意事項(xiang)。
㈠、一般項目
有關(guan)一(yi)(yi)(yi)般項(xiang)(xiang)目(mu)的(de)(de)內容，在病人(ren)入(ru)院的(de)(de)有關(guan)手(shou)續中已(yi)經記載的(de)(de)十分詳細了，正(zheng)因為如(ru)此，同學(xue)們常常忽視了這一(yi)(yi)(yi)項(xiang)(xiang)的(de)(de)問診(zhen)，這是不對的(de)(de)。主要原(yuan)因是由(you)于同學(xue)們對這些(xie)項(xiang)(xiang)目(mu)的(de)(de)重(zhong)要性認識不夠。其(qi)實，只要對一(yi)(yi)(yi)般項(xiang)(xiang)目(mu)的(de)(de)內容，稍加(jia)分析(xi)，就會發現這些(xie)項(xiang)(xiang)目(mu)缺一(yi)(yi)(yi)不可(ke)，如(ru)果(guo)這些(xie)項(xiang)(xiang)目(mu)內容的(de)(de)錯(cuo)誤都將影響對病人(ren)的(de)(de)診(zhen)治(zhi)，因此，在問診(zhen)時應該重(zhong)新詢問或者一(yi)(yi)(yi)一(yi)(yi)(yi)核對。
㈡、主訴
主(zhu)訴(su)(su)是(shi)病(bing)人(ren)感(gan)受最(zui)主(zhu)要(yao)的痛苦或(huo)最(zui)明(ming)顯的癥狀或(huo)體征，也就是(shi)本次就診的最(zui)主(zhu)要(yao)的原因(yin)。其實在問診中，病(bing)人(ren)并(bing)不(bu)會(hui)告訴(su)(su)你(ni)他的主(zhu)訴(su)(su)是(shi)什么，而是(shi)通過詢問病(bing)史后總結出來的，它相當于一篇文章的題(ti)目或(huo)一份立案的“事由(you)”。關(guan)(guan)于如何歸納(na)主(zhu)訴(su)(su)，將在病(bing)歷書寫的有(you)關(guan)(guan)章節(jie)中介紹。
㈢、現病史
現病(bing)史(shi)問診中最重要的部分，也是(shi)病(bing)史(shi)的主(zhu)要組成部分，對現病(bing)史(shi)采集(ji)的成功與否，直接關系(xi)的對病(bing)人(ren)的診治(zhi)，因此，對現病(bing)史(shi)的詢問應(ying)該是(shi)整個問診過(guo)程中的重點。
關于現(xian)病(bing)(bing)(bing)史問(wen)(wen)診(zhen)的(de)(de)內容(rong)，教材上(shang)寫了(le)許多(duo)，歸納成一句(ju)話就是(shi)：詳(xiang)細(xi)了(le)解病(bing)(bing)(bing)人從發(fa)病(bing)(bing)(bing)到就診(zhen)（入(ru)院）時疾病(bing)(bing)(bing)發(fa)生、發(fa)展及其(qi)變化的(de)(de)全(quan)過程。對(dui)(dui)于這(zhe)句(ju)話的(de)(de)理解，關鍵是(shi)要抓住“詳(xiang)細(xi)”和(he)“全(quan)過程”這(zhe)兩(liang)個(ge)詞，對(dui)(dui)現(xian)病(bing)(bing)(bing)史采集的(de)(de)成敗都體(ti)現(xian)在這(zhe)兩(liang)個(ge)詞上(shang)。下面將(jiang)就如何體(ti)現(xian)“詳(xiang)細(xi)”和(he)“全(quan)過程”這(zhe)兩(liang)個(ge)詞，談談現(xian)病(bing)(bing)(bing)史問(wen)(wen)診(zhen)的(de)(de)具體(ti)內容(rong)需要注意的(de)(de)事項，這(zhe)些內容(rong)常(chang)(chang)常(chang)(chang)是(shi)同(tong)學們(men)容(rong)易出問(wen)(wen)題的(de)(de)部分(fen)。
關于起(qi)病(bing)時(shi)(shi)(shi)的(de)情況問(wen)題：首(shou)先要注意病(bing)人敘述的(de)發(fa)病(bing)時(shi)(shi)(shi)間(jian)與實際發(fa)病(bing)的(de)時(shi)(shi)(shi)間(jian)的(de)差別，一般來說病(bing)人敘述的(de)發(fa)病(bing)時(shi)(shi)(shi)間(jian)常(chang)常(chang)是疾病(bing)出現明顯癥狀(zhuang)的(de)時(shi)(shi)(shi)間(jian)，真正發(fa)病(bing)的(de)時(shi)(shi)(shi)間(jian)應在病(bing)人敘述的(de)時(shi)(shi)(shi)間(jian)之前，有時(shi)(shi)(shi)可能要將發(fa)病(bing)時(shi)(shi)(shi)間(jian)提前到數(shu)年(nian)，因此，問(wen)診時(shi)(shi)(shi)應該問(wen)明真正的(de)發(fa)病(bing)時(shi)(shi)(shi)間(jian)。
其次(ci)，要特別(bie)注(zhu)意(yi)臨床癥狀出現的(de)先后順序，這對疾(ji)病(bing)的(de)診斷(duan)(duan)與(yu)鑒(jian)別(bie)診斷(duan)(duan)十(shi)分重要。第三，關于(yu)發病(bing)的(de)誘因，有(you)些(xie)疾(ji)病(bing)可能(neng)有(you)明(ming)顯(xian)的(de)誘因，有(you)些(xie)疾(ji)病(bing)可能(neng)就沒(mei)有(you)明(ming)顯(xian)的(de)誘因，病(bing)人提(ti)供(gong)的(de)誘因可能(neng)有(you)多種，有(you)時可能(neng)還是(shi)錯(cuo)誤的(de)誘因，因此，問(wen)診時應(ying)該(gai)注(zhu)意(yi)仔細(xi)詢問(wen)，以發現真正的(de)誘因。
關于(yu)(yu)對(dui)癥(zheng)狀(zhuang)詢(xun)問(wen)(wen)(wen)的(de)問(wen)(wen)(wen)題：臨床上同學(xue)們常常滿(man)足于(yu)(yu)病(bing)人(ren)有什么癥(zheng)狀(zhuang)，而不(bu)對(dui)這些癥(zheng)狀(zhuang)進(jin)一(yi)(yi)步(bu)的(de)詢(xun)問(wen)(wen)(wen)和了解(jie)，這也成了不(bu)能(neng)把握疾(ji)病(bing)的(de)特點，以及病(bing)歷書寫(xie)時現病(bing)史過于(yu)(yu)簡單的(de)主要原因(yin)，因(yin)此，對(dui)于(yu)(yu)病(bing)人(ren)敘述的(de)每(mei)一(yi)(yi)癥(zheng)狀(zhuang)，都應(ying)該一(yi)(yi)一(yi)(yi)地(di)、進(jin)一(yi)(yi)步(bu)地(di)詳細詢(xun)問(wen)(wen)(wen)，詢(xun)問(wen)(wen)(wen)的(de)內容應(ying)包括(kuo)癥(zheng)狀(zhuang)出現的(de)部(bu)位、性質、持續時間、程度(du)、緩解(jie)或加(jia)重的(de)各(ge)種因(yin)素。
關(guan)于(yu)體(ti)(ti)現(xian)(xian)(xian)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)的(de)(de)(de)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)：前(qian)面談到(dao)問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)整個(ge)(ge)過(guo)(guo)程(cheng)，應該充分(fen)體(ti)(ti)現(xian)(xian)(xian)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)這(zhe)(zhe)一(yi)(yi)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)，在現(xian)(xian)(xian)病(bing)史(shi)的(de)(de)(de)問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)過(guo)(guo)程(cheng)中(zhong)，是(shi)(shi)(shi)最(zui)(zui)(zui)能體(ti)(ti)現(xian)(xian)(xian)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)這(zhe)(zhe)一(yi)(yi)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)的(de)(de)(de)過(guo)(guo)程(cheng)，同學們(men)在這(zhe)(zhe)個(ge)(ge)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)上，容(rong)易出(chu)現(xian)(xian)(xian)的(de)(de)(de)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)是(shi)(shi)(shi)：常(chang)常(chang)只(zhi)(zhi)(zhi)重視對(dui)陽(yang)性癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)詢(xun)問(wen)(wen)(wen)(wen)，而忽視了(le)對(dui)有(you)(you)(you)關(guan)陰性癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)詢(xun)問(wen)(wen)(wen)(wen)，事(shi)實上，許多陰性癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)正(zheng)是(shi)(shi)(shi)體(ti)(ti)現(xian)(xian)(xian)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)的(de)(de)(de)關(guan)鍵。發(fa)生(sheng)這(zhe)(zhe)一(yi)(yi)類問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)的(de)(de)(de)原因，一(yi)(yi)方(fang)面是(shi)(shi)(shi)由于(yu)病(bing)人常(chang)常(chang)只(zhi)(zhi)(zhi)訴(su)說(shuo)自己能夠感到(dao)的(de)(de)(de)不(bu)適，而不(bu)會主動訴(su)說(shuo)關(guan)于(yu)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)的(de)(de)(de)陰性癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，另一(yi)(yi)方(fang)面是(shi)(shi)(shi)同學們(men)的(de)(de)(de)“問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)思維”存在一(yi)(yi)些(xie)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)，從而導致(zhi)不(bu)知(zhi)道(dao)如何在問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)中(zhong)體(ti)(ti)現(xian)(xian)(xian)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)，還有(you)(you)(you)一(yi)(yi)部分(fen)是(shi)(shi)(shi)由于(yu)醫學知(zhi)識(shi)的(de)(de)(de)不(bu)足，不(bu)知(zhi)道(dao)病(bing)人訴(su)說(shuo)的(de)(de)(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)要(yao)和(he)那些(xie)疾(ji)(ji)病(bing)相鑒(jian)別(bie)(bie)。解決(jue)這(zhe)(zhe)一(yi)(yi)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)的(de)(de)(de)辦法是(shi)(shi)(shi)，在問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)前(qian)，只(zhi)(zhi)(zhi)要(yao)時(shi)間允許，最(zui)(zui)(zui)好先看(kan)看(kan)書(shu)，對(dui)你將要(yao)問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)疾(ji)(ji)病(bing)有(you)(you)(you)可(ke)能出(chu)現(xian)(xian)(xian)哪些(xie)臨床(chuang)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，應該和(he)那些(xie)疾(ji)(ji)病(bing)相鑒(jian)別(bie)(bie)，做(zuo)到(dao)心中(zhong)有(you)(you)(you)數，這(zhe)(zhe)樣(yang)問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)時(shi)就可(ke)以(yi)有(you)(you)(you)意(yi)識(shi)地詢(xun)問(wen)(wen)(wen)(wen)病(bing)人沒有(you)(you)(you)敘(xu)述的(de)(de)(de)以(yi)及(ji)需要(yao)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)的(de)(de)(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，在問(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)過(guo)(guo)程(cheng)中(zhong)，不(bu)要(yao)光注意(yi)聽病(bing)人敘(xu)述了(le)哪些(xie)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，而且(qie)要(yao)在腦子里時(shi)刻想著這(zhe)(zhe)樣(yang)一(yi)(yi)個(ge)(ge)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)：病(bing)人所(suo)敘(xu)述的(de)(de)(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，是(shi)(shi)(shi)那些(xie)疾(ji)(ji)病(bing)所(suo)表現(xian)(xian)(xian)出(chu)來的(de)(de)(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)？還有(you)(you)(you)那些(xie)癥(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)可(ke)以(yi)支持或(huo)(huo)排(pai)除我所(suo)想到(dao)的(de)(de)(de)疾(ji)(ji)病(bing)？再(zai)通過(guo)(guo)適時(shi)地插(cha)入直(zhi)接提問(wen)(wen)(wen)(wen)，而得到(dao)支持或(huo)(huo)不(bu)支持某個(ge)(ge)疾(ji)(ji)病(bing)的(de)(de)(de)依據，最(zui)(zui)(zui)后(hou)形(xing)成“該病(bing)人可(ke)能患(huan)的(de)(de)(de)是(shi)(shi)(shi)什么疾(ji)(ji)病(bing)，而不(bu)象什么疾(ji)(ji)病(bing)，還需要(yao)那些(xie)體(ti)(ti)征及(ji)輔助檢(jian)查的(de)(de)(de)支持或(huo)(huo)排(pai)除”的(de)(de)(de)總(zong)體(ti)(ti)印(yin)象。如果做(zuo)好了(le)這(zhe)(zhe)些(xie)，也就基(ji)本上解決(jue)了(le)現(xian)(xian)(xian)病(bing)史(shi)的(de)(de)(de)鑒(jian)別(bie)(bie)診(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)斷(duan)(duan)的(de)(de)(de)問(wen)(wen)(wen)(wen)題(ti)。
關(guan)于把(ba)(ba)握(wo)(wo)病(bing)(bing)(bing)情演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關(guan)鍵環(huan)節(jie)(jie)(jie)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題：事物的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)生、發(fa)展的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)，是(shi)一(yi)個量變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)到質(zhi)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)相互(hu)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)，病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)情演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)也是(shi)如此。在問診的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)中(zhong)，特別是(shi)對那些(xie)病(bing)(bing)(bing)程(cheng)(cheng)(cheng)長，病(bing)(bing)(bing)情復雜的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)例(li)，同(tong)學(xue)們(men)往(wang)(wang)(wang)往(wang)(wang)(wang)問了(le)半天還不(bu)(bu)(bu)能(neng)把(ba)(ba)握(wo)(wo)不(bu)(bu)(bu)住病(bing)(bing)(bing)情演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)，搞不(bu)(bu)(bu)清楚病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)情到底發(fa)展的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)了(le)什么環(huan)節(jie)(jie)(jie)，主要(yao)原因(yin)是(shi)因(yin)為沒有把(ba)(ba)握(wo)(wo)住疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關(guan)鍵環(huan)節(jie)(jie)(jie)，所(suo)謂疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關(guan)鍵環(huan)節(jie)(jie)(jie)就(jiu)是(shi)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)發(fa)生“質(zhi)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)”的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)環(huan)節(jie)(jie)(jie)，而這些(xie)“質(zhi)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)”發(fa)生，常常是(shi)通過(guo)(guo)臨床癥狀(zhuang)表現(xian)出(chu)來，因(yin)此，要(yao)把(ba)(ba)握(wo)(wo)住疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)關(guan)鍵環(huan)節(jie)(jie)(jie)，就(jiu)要(yao)特別注意病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨床癥狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)，這些(xie)臨床癥狀(zhuang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)就(jiu)構(gou)成了(le)病(bing)(bing)(bing)情的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)，疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)中(zhong)出(chu)現(xian)新的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨床癥狀(zhuang)，往(wang)(wang)(wang)往(wang)(wang)(wang)提示疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)“質(zhi)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)”的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)生，例(li)如：慢(man)性支氣(qi)管炎的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)，出(chu)現(xian)勞力后(hou)呼吸困難(nan)，則是(shi)合(he)并肺心(xin)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)征兆，而一(yi)旦出(chu)現(xian)夜(ye)間陣發(fa)性呼吸困難(nan)及下肢浮腫，則說(shuo)明病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)已(yi)經出(chu)現(xian)了(le)心(xin)力衰竭。所(suo)以說(shuo)，把(ba)(ba)握(wo)(wo)住了(le)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)關(guan)鍵環(huan)節(jie)(jie)(jie)，就(jiu)能(neng)較好地把(ba)(ba)握(wo)(wo)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)演(yan)變(bian)(bian)(bian)(bian)(bian)過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)(cheng)。
關(guan)于詢問(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)治情(qing)況(kuang)的(de)意義的(de)問(wen)題(ti)：許多書上提到詢問(wen)診(zhen)(zhen)(zhen)治情(qing)況(kuang)要簡明扼要，這(zhe)(zhe)并(bing)不(bu)是(shi)說，對診(zhen)(zhen)(zhen)治情(qing)況(kuang)的(de)了解意義不(bu)大(da)，主(zhu)要是(shi)怕(pa)同學們過于相信這(zhe)(zhe)些資料，而(er)人(ren)云(yun)(yun)亦云(yun)(yun)，造成誤診(zhen)(zhen)(zhen)誤治，其實，病(bing)人(ren)既往的(de)診(zhen)(zhen)(zhen)治情(qing)況(kuang)，對于病(bing)人(ren)的(de)診(zhen)(zhen)(zhen)治同樣有(you)較大(da)的(de)參考價(jia)值，關(guan)鍵(jian)是(shi)這(zhe)(zhe)些資料只能作為(wei)參考，而(er)不(bu)能作為(wei)對病(bing)人(ren)診(zhen)(zhen)(zhen)治的(de)依據。
關于對(dui)(dui)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人一般(ban)情(qing)(qing)況的(de)(de)(de)(de)(de)(de)了解的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問題(ti)：由于這(zhe)部分(fen)內(nei)容在(zai)教材(cai)中占的(de)(de)(de)(de)(de)(de)比例小，加上病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人往往只注(zhu)意敘(xu)述(shu)主要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)臨床癥狀，因而同(tong)學(xue)們(men)也常常忽視(shi)了這(zhe)部分(fen)內(nei)容的(de)(de)(de)(de)(de)(de)問診，其實這(zhe)部分(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)內(nei)容，無(wu)論是(shi)對(dui)(dui)于全面綜合分(fen)析病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情(qing)(qing)，以(yi)(yi)及制訂(ding)診療措施，乃至觀察(cha)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情(qing)(qing)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)轉歸及預(yu)后(hou)，都是(shi)十分(fen)有用的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，這(zhe)是(shi)因為絕大(da)多數(shu)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)(de)(de)(de)(de)起病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)以(yi)(yi)及病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情(qing)(qing)發生（好的(de)(de)(de)(de)(de)(de)或壞的(de)(de)(de)(de)(de)(de)）變化，都首先(xian)是(shi)通過病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)(de)(de)(de)(de)這(zhe)些一般(ban)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)情(qing)(qing)況表現(xian)出來的(de)(de)(de)(de)(de)(de)。因此隨時（不僅(jin)(jin)僅(jin)(jin)是(shi)在(zai)問病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)史時）了解病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)人的(de)(de)(de)(de)(de)(de)一般(ban)情(qing)(qing)況是(shi)十分(fen)重要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，同(tong)學(xue)們(men)應該對(dui)(dui)這(zhe)一問題(ti)引起足夠的(de)(de)(de)(de)(de)(de)重視(shi)。
㈣、過去史、個(ge)人史、家族史
與現病史(shi)(shi)(shi)相比，過去史(shi)(shi)(shi)、個人史(shi)(shi)(shi)、家(jia)族史(shi)(shi)(shi)，一(yi)般來說(shuo)出(chu)于相對(dui)次要的(de)地(di)位，但(dan)這(zhe)不等于是過去史(shi)(shi)(shi)不重(zhong)要，相當一(yi)部分(fen)同學有(you)這(zhe)樣(yang)一(yi)個觀點，認(ren)為對(dui)這(zhe)“三(san)(san)史(shi)(shi)(shi)”的(de)詢(xun)問，只不過是走走形(xing)式而已(yi)，這(zhe)個觀點是不對(dui)的(de)，事實上(shang)，臨床(chuang)上(shang)許多(duo)疾病都或多(duo)或少地(di)與這(zhe)“三(san)(san)史(shi)(shi)(shi)”有(you)一(yi)定(ding)的(de)聯(lian)系，有(you)的(de)甚至是密(mi)切(qie)的(de)聯(lian)系，特別(bie)是隨著醫學模(mo)式有(you)單純的(de)生(sheng)(sheng)物學模(mo)式向“生(sheng)(sheng)物──心理──社會”模(mo)式的(de)轉變，人們發現這(zhe)“三(san)(san)史(shi)(shi)(shi)”與疾病發生(sheng)(sheng)發展的(de)關系更(geng)為密(mi)切(qie)，因(yin)此，應(ying)該重(zhong)視對(dui)這(zhe)“三(san)(san)史(shi)(shi)(shi)”的(de)詢(xun)問。
在詢(xun)問這(zhe)“三(san)史(shi)(shi)”的(de)(de)(de)過程中，同學們最容(rong)易犯的(de)(de)(de)錯誤就是(shi)走兩(liang)個(ge)(ge)極(ji)端，一(yi)(yi)(yi)個(ge)(ge)極(ji)端是(shi)三(san)言兩(liang)語，一(yi)(yi)(yi)筆帶過，另一(yi)(yi)(yi)個(ge)(ge)極(ji)端是(shi)面面俱到，毫無(wu)重點(dian)。對“三(san)史(shi)(shi)”的(de)(de)(de)詢(xun)問，并不是(shi)讓同學們胡子眉毛一(yi)(yi)(yi)把(ba)抓，把(ba)每一(yi)(yi)(yi)項內(nei)容(rong)都搞個(ge)(ge)清清楚楚，弄個(ge)(ge)明明白白，而是(shi)每一(yi)(yi)(yi)項內(nei)容(rong)都有(you)所側重，重點(dian)抓住與現(xian)患(huan)疾(ji)病(bing)(bing)有(you)關的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)，例如，懷疑傳染病(bing)(bing)則應(ying)重點(dian)了(le)解(jie)傳染病(bing)(bing)接觸史(shi)(shi)、預(yu)防接種史(shi)(shi)，對于高血壓、冠(guan)心病(bing)(bing)患(huan)者要注意對生活環境(jing)、飲(yin)食習慣、個(ge)(ge)人(ren)嗜(shi)好以及(ji)職(zhi)業等方面的(de)(de)(de)了(le)解(jie)，如懷疑有(you)遺(yi)傳傾向的(de)(de)(de)病(bing)(bing)人(ren)，則應(ying)該注重對家(jia)族史(shi)(shi)的(de)(de)(de)了(le)解(jie)。總之，了(le)解(jie)“三(san)史(shi)(shi)”的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)，是(shi)為了(le)了(le)解(jie)病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)過去與現(xian)患(huan)疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)關系，為疾(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)診斷(duan)治療提供(gong)進一(yi)(yi)(yi)步的(de)(de)(de)依據。
在詢(xun)問(wen)過去史(shi)時，不要(yao)只滿足于病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)敘(xu)述(shu)的(de)疾病(bing)(bing)(bing)名稱(cheng)，而應(ying)該詳細詢(xun)問(wen)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)，是因為有那些(xie)癥狀(zhuang)(zhuang)、體征以及做(zuo)了那些(xie)檢查，診(zhen)斷(duan)為什么疾病(bing)(bing)(bing)，治療的(de)結果(guo)如何，這些(xie)問(wen)題要(yao)一一問(wen)清(qing)，否則(ze)，很(hen)可能得到“名不副實(shi)”的(de)錯誤信息。系統回顧(gu)的(de)目的(de)不是為了在寫(xie)病(bing)(bing)(bing)歷(li)時羅列一大堆癥狀(zhuang)(zhuang)，而是通過系統回顧(gu)，對病(bing)(bing)(bing)人(ren)(ren)的(de)健康(kang)狀(zhuang)(zhuang)況進行全面的(de)了解，防止(zhi)遺漏既往疾病(bing)(bing)(bing)。
在詢(xun)問(wen)個(ge)(ge)人(ren)史(shi)(shi)(shi)(shi)時，除了了解出生(sheng)(sheng)地、生(sheng)(sheng)活及飲食習慣、個(ge)(ge)人(ren)嗜好、毒物(wu)及放射線接觸史(shi)(shi)(shi)(shi)等(deng)一般的(de)內容外，對女性要注意詢(xun)問(wen)月經史(shi)(shi)(shi)(shi)、生(sheng)(sheng)育史(shi)(shi)(shi)(shi)，對嬰幼兒(er)要注意了解妊娠史(shi)(shi)(shi)(shi)、出生(sheng)(sheng)史(shi)(shi)(shi)(shi)、喂養史(shi)(shi)(shi)(shi)以及生(sheng)(sheng)長發(fa)育史(shi)(shi)(shi)(shi)。
家族史(shi)部分(fen)，主要(yao)是詢問(wen)(wen)病(bing)(bing)(bing)人的(de)父母、兄弟、姐妹(mei)及子女的(de)健康情況(kuang)，如病(bing)(bing)(bing)人患有傳(chuan)(chuan)染病(bing)(bing)(bing)、先天性疾(ji)病(bing)(bing)(bing)或有遺傳(chuan)(chuan)傾向的(de)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)時(shi)，應該(gai)特別主要(yao)詢問(wen)(wen)有關的(de)家族史(shi)，必要(yao)時(shi)還應擴大詢問(wen)(wen)范圍。
值得(de)(de)注意的(de)(de)(de)是(shi)，在(zai)詢(xun)問這“三史(shi)”的(de)(de)(de)過(guo)程中，常常會涉及到病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)隱(yin)私(si)或一般不(bu)愿提起(qi)的(de)(de)(de)事情(qing)，如果這些與(yu)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)關(guan)系不(bu)大，就不(bu)必深(shen)究，如懷疑有(you)致(zhi)病(bing)(bing)誘因(yin)，應向(xiang)(xiang)病(bing)(bing)人(ren)或家屬解(jie)釋后(hou)再(zai)詢(xun)問。對于(yu)這類問題，無論(lun)是(shi)病(bing)(bing)人(ren)自己說出，還(huan)是(shi)通過(guo)詢(xun)問得(de)(de)到，都只(zhi)能(neng)作為(wei)與(yu)疾(ji)(ji)病(bing)(bing)有(you)關(guan)的(de)(de)(de)情(qing)節向(xiang)(xiang)上級醫(yi)生匯報，不(bu)得(de)(de)任(ren)意擴散，隨便泄露病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)隱(yin)私(si)，不(bu)僅是(shi)不(bu)道德的(de)(de)(de)行(xing)為(wei)，而且是(shi)一種違法行(xing)為(wei)。
三、小結
問(wen)(wen)診(zhen)(zhen)是(shi)(shi)實習醫生必須熟練掌握(wo)的(de)(de)(de)(de)一項(xiang)基(ji)本(ben)技(ji)能(neng)(neng)，要掌握(wo)好這一基(ji)本(ben)技(ji)能(neng)(neng)，光靠(kao)熟記有關問(wen)(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)內容(rong)是(shi)(shi)遠遠不(bu)夠的(de)(de)(de)(de)，必須有一套正確的(de)(de)(de)(de)方法，本(ben)章節就是(shi)(shi)針對(dui)同(tong)學們在(zai)(zai)實踐之中可能(neng)(neng)遇到的(de)(de)(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)以(yi)及容(rong)易出現的(de)(de)(de)(de)錯誤，重(zhong)點(dian)地介紹了有關問(wen)(wen)診(zhen)(zhen)的(de)(de)(de)(de)一般技(ji)巧(qiao)和方法，以(yi)及問(wen)(wen)診(zhen)(zhen)過(guo)程中應(ying)該注意的(de)(de)(de)(de)事項(xiang)，通過(guo)對(dui)這些(xie)內容(rong)的(de)(de)(de)(de)學習，有利于同(tong)學們在(zai)(zai)臨(lin)床實踐中，少走彎(wan)路，少犯錯誤，并能(neng)(neng)夠盡(jin)快掌握(wo)問(wen)(wen)診(zhen)(zhen)這一基(ji)本(ben)技(ji)能(neng)(neng)
本文地址(zhi)://n85e38t.cn/zhongyizatan/124353.html.
聲明： 我(wo)(wo)們(men)致力于保護作(zuo)者(zhe)版權，注重分享，被刊用文章因無法核實(shi)真實(shi)出(chu)處(chu)(chu)，未能及時與(yu)作(zuo)者(zhe)取得聯系，或有版權異(yi)議的(de)，請聯系管理員，我(wo)(wo)們(men)會(hui)立即(ji)處(chu)(chu)理，本站部分文字與(yu)圖(tu)片資源來自于網絡，轉(zhuan)載是出(chu)于傳遞更多(duo)信(xin)息之目的(de),若(ruo)有來源標注錯誤或侵犯了您的(de)合法權益(yi)，請立即(ji)通知我(wo)(wo)們(men)(管理員郵箱：)，情況屬實(shi)，我(wo)(wo)們(men)會(hui)第一(yi)時間予以刪除，并同時向您表示歉(qian)意,謝(xie)謝(xie)!
