案1 湯姓發熱鼻塞案
湯(tang)左，二(er)月十八日。發(fa)熱，有汗，惡風，頭痛(tong)，鼻塞，脈浮而緩(huan)。
太陽中風，桂枝湯(tang)主(zhu)之。
川桂枝(zhi)三(san)錢 生白芍三(san)錢 生甘(gan)草錢半(ban) 生姜三(san)片 紅棗六枚
【獨立全解】
該患(huan)者(zhe)的(de)(de)主癥是(shi)(shi)“發熱、汗(han)出、惡(e)風、頭(tou)痛、鼻(bi)塞(sai)、脈浮而緩”，只要是(shi)(shi)學過《傷寒論》的(de)(de)人，幾乎都(dou)能看出來這是(shi)(shi)太陽中風表虛(xu)證(zheng)，也就是(shi)(shi)桂(gui)枝湯證(zheng)。但患(huan)者(zhe)的(de)(de)主癥是(shi)(shi)經過作者(zhe)加工(gong)過的(de)(de)，真(zhen)要是(shi)(shi)讀者(zhe)自(zi)己采集(ji)病史，可能會有別的(de)(de)可能，因為每(mei)個人的(de)(de)關注點(dian)及辨證(zheng)角度是(shi)(shi)不一樣的(de)(de)。
其實，現在(zai)臨床上見(jian)到“發熱、汗(han)出、惡風、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”也并不一(yi)定都是桂枝湯證，還(huan)必須(xu)整(zheng)體上辨析患(huan)者(zhe)的其他癥狀。
若患者有口(kou)干(gan)或口(kou)干(gan)渴，辨(bian)證為太陽陽明(ming)合病(bing)，可(ke)以用桂枝湯加(jia)生石膏或桂枝二(er)(er)越婢一(yi)(yi)湯，《傷寒論》第27條：“太陽病(bing)，發熱惡(e)寒，熱多寒少(shao)。脈(mo)微(wei)弱者，此無(wu)陽也，不(bu)(bu)可(ke)發汗，宜桂枝二(er)(er)越婢一(yi)(yi)湯。”《傷寒論》條文中桂枝二(er)(er)越婢一(yi)(yi)湯的脈(mo)象(xiang)為脈(mo)微(wei)弱，是由于津液虧(kui)虛所致，又加(jia)之(zhi)表不(bu)(bu)解，亦可(ke)表現為脈(mo)浮弱，與桂枝湯的脈(mo)浮緩極相似，這時就(jiu)需(xu)要根據臨床癥狀進行鑒別，即前(qian)者是太陽陽明(ming)合病(bing)，而(er)后者是單純(chun)的太陽病(bing)。
若患者伴(ban)有咽(yan)痛、口苦，則應辨證為太陽少陽合(he)病，可以用柴胡桂(gui)枝(zhi)湯。
上條若再伴有口干渴，則應(ying)辨為太陽少陽陽明(ming)合病，可(ke)以用(yong)小柴(chai)胡湯(tang)合桂枝湯(tang)、白虎(hu)湯(tang)或用(yong)小柴(chai)胡湯(tang)合大(da)青龍湯(tang)。
或許(xu)有(you)(you)人(ren)會問：假如合并有(you)(you)少(shao)陽(yang)病(bing)，脈(mo)(mo)(mo)應(ying)該是(shi)弦(xian)(xian)的(de)(de)(de)，不(bu)(bu)應(ying)該是(shi)浮(fu)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)。中醫(yi)的(de)(de)(de)辨(bian)證是(shi)非(fei)常靈活的(de)(de)(de)，特別在臨(lin)床(chuang)上(shang)沒(mei)有(you)(you)絕(jue)對“一一對應(ying)”的(de)(de)(de)辨(bian)證。少(shao)陽(yang)病(bing)的(de)(de)(de)主(zhu)脈(mo)(mo)(mo)是(shi)弦(xian)(xian)脈(mo)(mo)(mo)，但(dan)不(bu)(bu)是(shi)所有(you)(you)的(de)(de)(de)少(shao)陽(yang)病(bing)都可以見到弦(xian)(xian)脈(mo)(mo)(mo)，也不(bu)(bu)是(shi)所有(you)(you)的(de)(de)(de)弦(xian)(xian)脈(mo)(mo)(mo)都是(shi)少(shao)陽(yang)病(bing)，還需要根據患(huan)者(zhe)整體狀況綜合辨(bian)證。《傷寒(han)論(lun)》第97條：“血(xue)(xue)弱(ruo)氣(qi)(qi)(qi)盡(jin)，腠理(li)開，邪(xie)氣(qi)(qi)(qi)因入(ru)，與正(zheng)(zheng)氣(qi)(qi)(qi)相搏，結(jie)于(yu)脅下。正(zheng)(zheng)邪(xie)分爭(zheng)，往來寒(han)熱，休作有(you)(you)時，嘿(hei)嘿(hei)不(bu)(bu)欲(yu)飲食，臟(zang)腑相連，其(qi)痛(tong)必下，邪(xie)高痛(tong)下，故使(shi)嘔也，小柴胡(hu)湯(tang)主(zhu)之。”太陽(yang)病(bing)初期，邪(xie)氣(qi)(qi)(qi)與正(zheng)(zheng)氣(qi)(qi)(qi)交爭(zheng)于(yu)骨肉，即太陽(yang)病(bing)在表(biao)的(de)(de)(de)一般病(bing)理(li)過程(cheng)。若血(xue)(xue)弱(ruo)氣(qi)(qi)(qi)盡(jin)，精(jing)氣(qi)(qi)(qi)已不(bu)(bu)足拒(ju)邪(xie)于(yu)外(wai)，則退而衛于(yu)內，導致體表(biao)腠理(li)遂不(bu)(bu)密(mi)守而開，邪(xie)乃乘虛(xu)(xu)而入(ru)于(yu)半(ban)表(biao)半(ban)里，與正(zheng)(zheng)氣(qi)(qi)(qi)相搏結(jie)于(yu)脅下，就(jiu)轉變為(wei)(wei)少(shao)陽(yang)病(bing)了。血(xue)(xue)弱(ruo)、氣(qi)(qi)(qi)盡(jin)、精(jing)氣(qi)(qi)(qi)不(bu)(bu)足可以表(biao)現為(wei)(wei)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)，加之外(wai)感表(biao)證不(bu)(bu)解，亦可表(biao)現為(wei)(wei)浮(fu)脈(mo)(mo)(mo)，因此太陽(yang)少(shao)陽(yang)合病(bing)的(de)(de)(de)脈(mo)(mo)(mo)象可以表(biao)現為(wei)(wei)浮(fu)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)。因此，臨(lin)床(chuang)上(shang)浮(fu)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)絕(jue)對不(bu)(bu)能單(dan)純對等于(yu)太陽(yang)表(biao)虛(xu)(xu)之桂枝(zhi)湯(tang)證。
對于這(zhe)個醫案，很多人(ren)會(hui)(hui)(hui)認為(wei)很簡單(dan)，心想假如(ru)我在臨床上見到“發(fa)熱、汗(han)出(chu)、惡風、頭痛、鼻(bi)塞、脈浮而(er)緩”，單(dan)用(yong)(yong)桂(gui)枝(zhi)湯(tang)就(jiu)能治好病(bing)(bing)，其實(shi)不然。我們恰(qia)恰(qia)忽(hu)略了作(zuo)者(zhe)(zhe)辨(bian)證(zheng)的(de)整(zheng)(zheng)體過(guo)程，而(er)這(zhe)些(xie)過(guo)程有時(shi)(shi)作(zuo)者(zhe)(zhe)并沒有完整(zheng)(zheng)地表達出(chu)來(lai)。該案中(zhong)作(zuo)者(zhe)(zhe)能單(dan)用(yong)(yong)桂(gui)枝(zhi)湯(tang)，是(shi)在潛意(yi)(yi)識里面(mian)已(yi)經排除了其他(ta)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀后，結合(he)患(huan)者(zhe)(zhe)整(zheng)(zheng)體情況綜合(he)辨(bian)證(zheng)為(wei)單(dan)純(chun)的(de)太陽(yang)病(bing)(bing)才有效的(de)。這(zhe)里特別注意(yi)(yi)的(de)是(shi)，作(zuo)者(zhe)(zhe)排除了其他(ta)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀，包括很細微的(de)一(yi)些(xie)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀，這(zhe)些(xie)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀有時(shi)(shi)恰(qia)恰(qia)是(shi)很關(guan)鍵的(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)，比(bi)如(ru)：口干(gan)渴、咽痛、口苦(ku)等，有時(shi)(shi)忽(hu)略其中(zhong)的(de)某一(yi)個癥(zheng)(zheng)(zheng)，會(hui)(hui)(hui)出(chu)現單(dan)用(yong)(yong)桂(gui)枝(zhi)湯(tang)可能有小效，也可能絲(si)毫(hao)無(wu)效，還有不但沒效還會(hui)(hui)(hui)加重病(bing)(bing)情的(de)情況。
“經方之(zhi)難精，由來尚矣。”用經方在臨(lin)床(chuang)上(shang)取效更是難上(shang)加難。筆者(zhe)在臨(lin)床(chuang)上(shang)體會到(dao)缺乏整體觀念(nian)、顧此失彼是其原因(yin)之(zhi)一。
【舉一反三】
筆(bi)者(zhe)曾治療一感冒患者(zhe)，徐某，女，23歲，學生。初診日期：2007年1月20日。
主訴：低熱8天。
患者8天(tian)前受涼(liang)后(hou)出現發熱(re)、惡寒(han)等(deng)癥狀。就診于(yu)某(mou)醫院急診科，給予退熱(re)抗(kang)感染等(deng)對癥治(zhi)療后(hou)，熱(re)勢(shi)減退，呈(cheng)低(di)熱(re)狀態，晨(chen)(chen)起(qi)干(gan)(gan)嘔明顯，伴有咽痛、口(kou)干(gan)(gan)渴、飲水較多。他(ta)醫予小柴胡顆粒治(zhi)療5天(tian)后(hou)無效。請余診治(zhi)。刻下癥：低(di)熱(re)，自測體溫37.6℃，乏(fa)力，口(kou)干(gan)(gan)渴欲飲，咽痛，咳黃痰，晨(chen)(chen)起(qi)刷(shua)牙(ya)時干(gan)(gan)嘔明顯，無惡寒(han)，口(kou)苦，二便調，食納不佳(jia)，眠可，舌質淡紅(hong)苔薄白(bai)脈弦細。
該(gai)患者(zhe)是(shi)外感(gan)發熱，由(you)于(yu)誤(wu)治而(er)出現(xian)低(di)熱不退。其最主要的癥狀(zhuang)之一就是(shi)晨起干嘔(ou)、口干明顯。干嘔(ou)是(shi)小柴(chai)胡湯四證(zheng)之一，《傷寒(han)論》第10條(tiao)：“傷寒(han)，中風，有柴(chai)胡證(zheng)，但(dan)見(jian)一證(zheng)便是(shi)，不必悉具。”見(jian)“干嘔(ou)”這一證(zheng)便可給予小柴(chai)胡湯，但(dan)仍(reng)然要結合患者(zhe)的整體情況而(er)用藥(yao)。患者(zhe)由(you)于(yu)“血弱(ruo)氣盡腠理開(kai)”，外感(gan)病邪不解(jie)，傳入半表半里(li)，而(er)出現(xian)干嘔(ou)、乏力、咽痛、納呆、低(di)熱不退。患者(zhe)咽痛、口干渴欲飲(yin)、偶(ou)咳(ke)黃痰，是(shi)邪陷里(li)證(zheng)之陽明病。
臨床上(shang)(shang)常(chang)見的半表(biao)半里實(shi)熱證(zheng)的少陽病(bing)，既可由表(biao)證(zheng)傳來，也可由里實(shi)熱之(zhi)陽明(ming)病(bing)“助(zhu)燃愈盛”。假(jia)如不(bu)(bu)從根源上(shang)(shang)“釜底(di)抽(chou)薪”治療里實(shi)熱之(zhi)陽明(ming)病(bing)，半表(biao)半里實(shi)熱之(zhi)少陽病(bing)就不(bu)(bu)能從根本上(shang)(shang)解決。
綜上所述，該患者六(liu)經辨(bian)證為少陽(yang)陽(yang)明合(he)病，其方證為小(xiao)柴胡湯加生石(shi)膏、桔梗、生薏仁。
方(fang)中還加(jia)用(yong)桔梗，取(qu)桔梗湯(tang)之(zhi)意，祛痰(tan)排(pai)(pai)膿、化痰(tan)止咳。生薏仁，亦有祛痰(tan)排(pai)(pai)膿之(zhi)功(gong)(gong)。筆(bi)者治療兼有咽(yan)痛、咳嗽的(de)少陽病，常在柴胡劑的(de)基礎上加(jia)用(yong)桔梗、生薏仁以加(jia)強祛痰(tan)排(pai)(pai)膿之(zhi)功(gong)(gong)，算是相(xiang)對固定的(de)“藥對”。
柴胡12g，黃芩10g，清半(ban)夏(xia)12g，黨參(can)10g，炙甘草6g，生(sheng)石膏（先(xian)煎）45g，桔梗10g，生(sheng)薏仁18g，生(sheng)姜10g，大棗10g。
方中小柴(chai)胡湯和解少陽，生(sheng)石膏清解陽明里熱(re)，又用(yong)生(sheng)薏仁、桔梗清熱(re)化痰，排膿利咽。
結果，患者服(fu)用一劑(ji)后低(di)熱癥狀(zhuang)消失，咽痛亦明顯減(jian)輕(qing)，又服(fu)用一劑(ji)，諸癥消失。
前醫(yi)給服小柴胡顆粒，說(shuo)明(ming)(ming)該(gai)醫(yi)已辨出患者(zhe)病位在少陽(yang)(yang)(yang)，但(dan)忽略了(le)患者(zhe)的咽痛、口干渴欲(yu)飲、偶咳黃痰等陽(yang)(yang)(yang)明(ming)(ming)里熱之(zhi)癥。少陽(yang)(yang)(yang)陽(yang)(yang)(yang)明(ming)(ming)合(he)病，單純用小柴胡湯和(he)解少陽(yang)(yang)(yang)是不(bu)夠的，和(he)解少陽(yang)(yang)(yang)的過程(cheng)中，必(bi)須兼清陽(yang)(yang)(yang)明(ming)(ming)里熱，病方能(neng)解。可能(neng)會(hui)有(you)一些大夫埋(mai)怨：我見(jian)到了(le)“口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔(ou)、胸脅(xie)苦滿、默(mo)默(mo)不(bu)欲(yu)飲食”，用小柴胡湯沒效。往往就開始懷(huai)疑經方的療效了(le)，究其原因，還是在辨證上缺乏整體觀念，顧(gu)此(ci)失彼所致。
類似的(de)例(li)子，還有(you)不少。比(bi)如(ru)(ru)，一般的(de)大夫，都知道“咽之不下，咳之不出(chu)”之痰(tan)(tan)氣互結型的(de)梅(mei)核氣，用半(ban)夏(xia)厚樸湯(tang)治(zhi)療。但如(ru)(ru)果(guo)忽略患者(zhe)的(de)其他癥狀，如(ru)(ru)咽痛(tong)、吐黃(huang)痰(tan)(tan)、口干渴欲飲等(deng)陽明病證(zheng)，惡寒、汗出(chu)、低熱等(deng)太(tai)陽病證(zheng)，腹瀉、腹痛(tong)、腹部(bu)怕冷等(deng)太(tai)陰(yin)病證(zheng)，而僅僅用半(ban)夏(xia)厚樸湯(tang)是不行的(de)，必(bi)須重視患者(zhe)的(de)整體狀況，把(ba)握(wo)經方的(de)整體觀念，隨癥加減(jian)治(zhi)療，病方能解(jie)。
案2 楊兆彭惡寒頭汗案
余嘗于某年夏(xia)，治一同鄉楊兆彭(peng)病(bing)，先，其(qi)人畏熱，啟窗而(er)臥，周身熱汗淋漓，風(feng)來適體，乃即(ji)睡(shui)去(qu)。夜(ye)半覺冷，覆被再睡(shui)，其(qi)冷不減(jian)，反加甚次日，診之，病(bing)者頭有汗，背汗不多(duo)，周身汗亦不多(duo)。
當予桂枝湯原方。
桂枝三(san)錢(qian)(qian) 白芍三(san)錢(qian)(qian) 甘草(cao)一錢(qian)(qian) 生姜三(san)片(pian) 大棗三(san)枚
又次日，未請復(fu)診。后(hou)以(yi)他病來乞治，曰：前(qian)次服藥后(hou)，汗(han)出不(bu)少，病遂告瘥。藥力何(he)其峻也。然，安知此方乃吾之輕(qing)劑(ji)乎？
【獨立全解】
該(gai)患者“畏熱(re)，周身熱(re)汗(han)淋(lin)漓”，則必(bi)然汗(han)毛孔大開，又“啟窗而臥，風來(lai)適體(ti)，乃即睡去(qu)”而患病，醫案(an)中的(de)主癥(zheng)是：惡寒(han)、發熱(re)、汗(han)出，曹(cao)穎甫并沒有(you)特別交代其(qi)他的(de)癥(zheng)狀及舌脈，故我們對(dui)于(yu)沒做特別交代的(de)舌脈癥(zheng)狀，按照正常(chang)的(de)舌脈癥(zheng)狀對(dui)待。比如，正常(chang)之舌為：舌淡紅或淡白，苔薄白。
故辨證(zheng)為太陽表虛證(zheng)，予桂枝(zhi)湯調和營衛(wei)即可。
反觀(guan)曹穎(ying)甫的獨立處方，他用(yong)的也是(shi)桂枝(zhi)湯(tang)處方。以方測癥，該患(huan)者(zhe)除(chu)了(le)惡寒、發熱(re)、汗(han)出外，還有舌淡紅或(huo)淡白(bai)，苔薄白(bai)，脈(mo)浮緩或(huo)浮弱，口(kou)中和，最(zui)重(zhong)要的是(shi)排除(chu)“有口(kou)干苦、口(kou)渴欲飲水、咽干痛、大便(bian)干或(huo)稀、小便(bian)頻數”等。如伴有上述情況，單用(yong)桂枝(zhi)湯(tang)則療效往往不能保證(zheng)。
【舉一反三】
患(huan)者得(de)外感(gan)病的條件有兩個：一(yi)是(shi)(shi)汗毛孔(kong)大(da)開；二是(shi)(shi)感(gan)受(shou)外邪。現在很多人往往關注于后者，豈不知前者是(shi)(shi)得(de)病的前提，也(ye)決(jue)定著能否感(gan)受(shou)外邪，“正(zheng)氣存內(nei)，邪不可干”就是(shi)(shi)這(zhe)個道理。能使汗毛孔(kong)大(da)開的主(zhu)要(yao)病機是(shi)(shi)體內(nei)郁(yu)熱，也(ye)是(shi)(shi)目前外感(gan)病發(fa)病的主(zhu)要(yao)原因(yin)。
現代(dai)人(ren)生(sheng)(sheng)(sheng)活節奏快，工作壓力大，易致多(duo)思多(duo)怒，肝(gan)氣(qi)橫逆，心火暗熾，久之人(ren)體(ti)氣(qi)機失調，郁(yu)熱內生(sheng)(sheng)(sheng)；加之平素(su)嗜食辛辣肥(fei)甘厚味，易生(sheng)(sheng)(sheng)內熱；起居失常，夜不眠而(er)(er)(er)晝昏睡；勞逸失度，伏(fu)案久坐而(er)(er)(er)活動減少(shao)。這(zhe)(zhe)些(xie)生(sheng)(sheng)(sheng)活方式(shi)都會影(ying)響人(ren)體(ti)氣(qi)機的(de)正常運行，而(er)(er)(er)使氣(qi)滯氣(qi)郁(yu)，化火生(sheng)(sheng)(sheng)熱。這(zhe)(zhe)樣(yang)的(de)患者這(zhe)(zhe)時往往比較容易感受外邪。因此，目前很(hen)多(duo)所(suo)謂的(de)“外感發熱”其實是(shi)一種(zhong)內傷(shang)病(bing)，治療的(de)關(guan)鍵亦是(shi)把內傷(shang)的(de)病(bing)因解決。
筆(bi)者在臨床上單獨用桂枝湯治(zhi)療外感發熱的機會(hui)不是很多，大(da)部(bu)分的處方都會(hui)有(you)清(qing)里熱的方藥，比如大(da)青(qing)龍湯、麻(ma)杏石(shi)甘湯、小柴胡湯、大(da)柴胡湯以及這些方子的合方。
案3 葉姓惡寒頭痛案
我治一湖北(bei)人葉君，住霞飛(fei)路霞飛(fei)坊(fang)。大暑之(zhi)夜，游大世界屋頂(ding)花園，披襟(jin)當風，兼進冷食(shi)，當時甚(shen)為愉(yu)快。頃之(zhi)，覺(jue)惡寒，頭痛，急急回(hui)家，伏枕而(er)睡。適有友(you)人來訪，乃強起(qi)坐中庭，相與周(zhou)旋。夜闌客去(qu)，背益(yi)寒，頭痛更甚(shen)，自(zi)作紫(zi)蘇、生姜服之(zhi)，得微汗(han)，但不解。次日(ri)乞診，病者被(bei)扶至樓下，即急呼閉戶，且吐(tu)綠(lv)水痰(tan)濁(zhuo)甚(shen)多，蓋系冰飲(yin)釀成也，兩手臂出汗(han)，撫(fu)之(zhi)潮。
隨疏方用：桂枝湯加浮萍。
桂枝四錢(qian)(qian) 白芍三錢(qian)(qian) 甘草錢(qian)(qian)半 生姜五片(pian) 大棗七枚? ? 浮(fu)萍三錢(qian)(qian)
加浮萍者，因其身無汗，頭(tou)汗不(bu)多(duo)故也。次日未請(qing)復診。某夕，值于途，葉君(jun)拱手(shou)謝曰：前病承(cheng)一診而愈，先生之(zhi)術，可(ke)謂神也。
姜佐景按 一(yi)病一(yi)證(zheng)之(zhi)成，其病因每不一(yi)而足。本案(an)示(shi)“風”之(zhi)外(wai)(wai)，更有“冷飲”是(shi)也。外(wai)(wai)為風襲，內(nei)為飲遏(e)，所謂表(biao)里兩病。是(shi)猶國(guo)家不幸，外(wai)(wai)有強鄰之(zhi)侵，內(nei)有異黨之(zhi)擾，兩相(xiang)牽制，證(zheng)情(qing)雜矣。
本案(an)見證較前多一(yi)“吐”字，可(ke)見病人之證隨時變化，決(jue)不就吾(wu)醫書之軌范。而用藥可(ke)加減(jian)，又豈非吾(wu)醫者之權衡？觀本方用生姜五片可(ke)知矣。
【獨立全解】
該患(huan)者(zhe)是由(you)于大(da)暑之夜游玩(wan)，進(jin)食(shi)生(sheng)冷，感受(shou)外邪所致的外感發(fa)熱，癥見：頭痛，惡寒，嘔吐綠水(shui)痰濁(zhuo)，兩(liang)手臂及頭部出汗，其(qi)身無(wu)汗，相當于現在的“胃腸型感冒”。
從患者的癥狀分析，除了以上癥狀外，還(huan)可能(neng)有發(fa)熱(re)，因為患者是飲食(shi)生冷后受風(feng)，低(di)熱(re)的可能(neng)性(xing)比(bi)較大。
曹穎甫先(xian)生之(zhi)所以用(yong)桂枝(zhi)湯(tang)，是在排除了“患(huan)者腹痛、腹瀉之(zhi)太陰(yin)病(bing)(bing)”，排除了“口(kou)(kou)干(gan)(gan)苦之(zhi)少陽(yang)病(bing)(bing)”以及排除了“口(kou)(kou)干(gan)(gan)渴、舌紅苔黃(huang)膩之(zhi)陽(yang)明病(bing)(bing)”之(zhi)后，辨證(zheng)為單純(chun)的(de)太陽(yang)病(bing)(bing)，讀者應該明確此容易忽略的(de)背(bei)景。另外，曹穎甫常在桂枝(zhi)湯(tang)里加浮萍，增強解表(biao)之(zhi)力，算是曹穎甫的(de)用(yong)藥習(xi)慣吧(ba)。
我(wo)們(men)從這個(ge)(ge)病例(li)可以推(tui)測出(chu)，患者平素脾胃虛弱或(huo)喜(xi)食肥甘(gan)厚味(wei)，導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)脾胃濕熱積滯，進食生冷是(shi)個(ge)(ge)誘(you)因，損傷脾胃，導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)汗毛孔大開而又感(gan)受外邪所(suo)致(zhi)(zhi)(zhi)。
該醫(yi)案中并沒有記載患者(zhe)的舌脈以及二便情況，我們(men)根據臨(lin)床(chuang)上常見的病例(li)可以作出以下兩種推測：
第(di)一種(zhong)情況(kuang)是(shi)表證兼里陰：
患者平素脾胃虛弱，進食(shi)生冷，導致(zhi)腹痛(tong)、腹瀉(xie)、嘔吐，后又見頭痛(tong)、惡(e)寒、發熱(re)、汗出、舌淡紅、苔薄白或白、脈沉細無(wu)力或浮細無(wu)力，這時辨證為太(tai)陽(yang)太(tai)陰(yin)合病，可以用桂(gui)枝人(ren)參湯(tang)治療；若(ruo)患者無(wu)汗，可以加(jia)一味麻(ma)黃(huang)，麻(ma)黃(huang)的量不用很大，5～8g即可，重在開表。
第二種(zhong)情況(kuang)是表證兼(jian)里(li)陽(yang)：
患者(zhe)平素(su)(su)喜食肥甘厚味(wei)，導致脾胃(wei)(wei)濕(shi)熱積滯(zhi)，這類(lei)患者(zhe)平素(su)(su)脾胃(wei)(wei)濕(shi)熱積滯(zhi)，汗(han)(han)毛(mao)孔平時就(jiu)開著，無(wu)論進食生冷或(huo)(huo)辛辣刺激之品均可以加重損傷脾胃(wei)(wei)，使(shi)汗(han)(han)毛(mao)孔大(da)開，更容(rong)易感受外邪致病(bing)，出現(xian)腹痛(tong)、腹瀉、嘔吐(tu)，后又見頭(tou)痛(tong)、惡(e)寒(han)、發熱、汗(han)(han)出、舌紅或(huo)(huo)暗紅、苔白(bai)膩或(huo)(huo)黃膩、脈沉弦滑或(huo)(huo)浮滑數，這時辨證為太陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)合病(bing)，可以用麻杏石(shi)(shi)甘湯(tang)加減，或(huo)(huo)用大(da)青龍湯(tang)；若(ruo)患者(zhe)兼有口干(gan)苦、咽痛(tong)，考慮為太陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)少陽(yang)(yang)三陽(yang)(yang)合病(bing)，可以用小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)合麻杏石(shi)(shi)甘湯(tang)，或(huo)(huo)小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)合用大(da)青龍湯(tang)。
【舉一反三】
筆者曾治(zhi)療一位感冒患(huan)者，李某，女(nv)，22歲。就診日期(qi)：2012年(nian)4月15日。
主訴：發熱兩日。
兩(liang)(liang)日前，患者從外面游玩回來(lai)后，直接從冰(bing)箱里拿了酸(suan)奶即飲(yin)，約兩(liang)(liang)小時后漸(jian)出(chu)現胃脘及(ji)臍部隱痛，隨(sui)之(zhi)出(chu)現腹瀉，隨(sui)之(zhi)出(chu)現周身(shen)(shen)惡寒、無汗、身(shen)(shen)痛、低熱(re)(re)，體溫37.8℃，服用黃連素及(ji)退燒(shao)藥(yao)即嘔吐。遂前來(lai)診治。平素患者脾胃虛弱(ruo)，容(rong)易出(chu)現胃脘部隱痛及(ji)大便(bian)稀溏。復查血常規及(ji)便(bian)常規均未見異常。刻下癥(zheng)見：惡寒，發(fa)熱(re)(re)，無汗，周身(shen)(shen)關(guan)節酸(suan)痛，頭微痛，胃脘及(ji)臍部隱痛，納(na)差(cha)，大便(bian)偏稀，3次(ci)/日，舌(she)淡(dan)紅，苔薄(bo)白，脈浮(fu)細無力。
該患者(zhe)惡寒、發(fa)熱、無(wu)汗、周身關節酸(suan)痛、頭微痛、脈浮，考慮為太陽表實證(zheng)。
患(huan)者胃脘部(bu)及臍部(bu)隱痛、大(da)便偏稀、脈細無力，考慮為太陰(yin)病。
綜合(he)辨證(zheng)為太(tai)陽(yang)太(tai)陰合(he)病(bing)，且患者有(you)發熱(re)，我(wo)一(yi)下子想到(dao)了(le)桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)人(ren)(ren)參湯，但桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)人(ren)(ren)參湯中太(tai)陽(yang)病(bing)為太(tai)陽(yang)表虛(xu)證(zheng)，這(zhe)個患者是一(yi)個太(tai)陽(yang)表實證(zheng)，用(yong)上(shang)恐怕不會出(chu)汗(han)，且會使發熱(re)癥狀加重。于是我(wo)就在桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)人(ren)(ren)參湯的基礎(chu)上(shang)加上(shang)一(yi)味生麻黃5g，重在輔助桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)開表，亦不至于出(chu)大汗(han)傷津液，當時僅僅就是這(zhe)個想法，以前也沒有(you)見過有(you)人(ren)(ren)這(zhe)樣用(yong)，心里還是沒有(you)底(di)，于是我(wo)讓患者先買了(le)兩劑藥，有(you)什么不好的情(qing)況，隨(sui)時再和(he)我(wo)聯系調整(zheng)用(yong)藥。
處方：桂枝(zhi)10g，白芍10g，生(sheng)姜(jiang)10g，炙甘草6g，大棗10g，干姜(jiang)10g，茯苓15g，黨參10g，蒼術12g，生(sheng)麻(ma)黃5g。2劑(ji)，水煎服，日一劑(ji)。
囑(zhu)服(fu)藥后，喝小(xiao)米粥并覆被出汗。禁食(shi)生冷、油膩、辛辣刺激之品。
結果：患者服(fu)完一(yi)劑藥(yao)后即(ji)出汗了，頭(tou)痛、惡(e)寒癥狀明(ming)顯(xian)緩解，體溫(wen)亦(yi)降至(zhi)正(zheng)常，腹(fu)痛消失，腹(fu)瀉轉為1次，便質亦(yi)較前好轉，繼服(fu)一(yi)劑，食納可(ke)，無明(ming)顯(xian)不適(shi)，諸癥痊愈。
或許有人會問：該方用(yong)麻黃(huang)附(fu)子細(xi)辛(xin)湯(tang)或麻黃(huang)附(fu)子甘草湯(tang)合理(li)中湯(tang)可以嗎？
患者(zhe)(zhe)脈(mo)象表現(xian)為浮(fu)(fu)細(xi)(xi)無(wu)(wu)力，為表證與里虛寒的(de)組合。麻黃附(fu)子(zi)細(xi)(xi)辛湯(tang)或麻黃附(fu)子(zi)甘(gan)草(cao)湯(tang)證為少(shao)陰病主方，故其脈(mo)不曰“浮(fu)(fu)細(xi)(xi)無(wu)(wu)力”而(er)徑曰“脈(mo)微細(xi)(xi)”或“脈(mo)沉(chen)細(xi)(xi)”。故筆者(zhe)(zhe)認為，假(jia)若本證脈(mo)微細(xi)(xi)或沉(chen)細(xi)(xi)而(er)不浮(fu)(fu)，可用麻黃附(fu)子(zi)細(xi)(xi)辛湯(tang)或麻黃附(fu)子(zi)甘(gan)草(cao)湯(tang)。而(er)若脈(mo)有浮(fu)(fu)象，還是(shi)用筆者(zhe)(zhe)之方似乎更(geng)穩妥。
或許還(huan)有人(ren)會問：該方用麻黃湯合理中(zhong)湯可以(yi)嗎？
雖然該患(huan)(huan)者(zhe)惡寒、發(fa)熱、無(wu)汗(han)(han)、周身關節酸痛(tong)、頭(tou)微痛(tong)、脈浮，辨證為太陽表(biao)實證，但患(huan)(huan)者(zhe)脈浮細(xi)無(wu)力(li)，但用麻(ma)黃(huang)湯強(qiang)力(li)發(fa)汗(han)(han)恐更傷津液，但單(dan)用小劑(ji)量麻(ma)黃(huang)開表(biao)則不會強(qiang)力(li)發(fa)汗(han)(han)而更傷津液。當(dang)然，若(ruo)用小劑(ji)量的(de)麻(ma)黃(huang)湯，則已非“標(biao)準(zhun)麻(ma)黃(huang)湯”的(de)大發(fa)汗(han)(han)之意，和我單(dan)加麻(ma)黃(huang)開表(biao)之意近似(si)。
筆(bi)者(zhe)曾(ceng)治(zhi)療一位發熱患者(zhe)，陳某，男，32歲(sui)。初診日期：2012年3月11日。
主(zhu)訴：間斷(duan)發(fa)熱3天(tian)。
3天前，患(huan)者與朋友進食香辣火(huo)鍋后，出現(xian)腹(fu)痛(tong)(tong)、腹(fu)瀉(xie)、惡(e)心、嘔吐(tu)癥(zheng)(zheng)狀，隨后服用氣(qi)滯胃痛(tong)(tong)顆粒、整腸生及黃連素，腹(fu)痛(tong)(tong)、腹(fu)瀉(xie)較(jiao)前略(lve)好轉，可(ke)又出現(xian)了(le)周身(shen)(shen)關節疼(teng)痛(tong)(tong)、惡(e)寒、發熱，體溫38.5℃，遂前來診治(zhi)。復查血常規及便(bian)常規均未見(jian)異常。刻下癥(zheng)(zheng)見(jian)：惡(e)寒、發熱、無汗，周身(shen)(shen)酸痛(tong)(tong)，腹(fu)部隱(yin)痛(tong)(tong)，納差，時(shi)有惡(e)心，咽痛(tong)(tong)，偶(ou)有咳嗽，口干苦，小便(bian)色(se)黃，大便(bian)偏稀臭穢，舌紅，苔黃膩，脈(mo)弦(xian)滑有力。
該患者(zhe)惡寒、發熱(re)、無汗、周(zhou)身(shen)酸痛(tong)，考慮為太(tai)陽病。
腹痛、口干、小便色(se)黃(huang)、大便質稀(xi)臭穢、舌紅(hong)苔黃(huang)膩、脈滑(hua)考慮為陽明病。
咽(yan)痛、口苦、脈弦考慮(lv)為(wei)少陽病。
綜(zong)合(he)辨證為(wei)太陽陽明少陽三陽合(he)病。
方選小柴(chai)胡湯和解(jie)少陽，麻杏石甘湯解(jie)表(biao)清里，加(jia)用(yong)桔梗、生薏米解(jie)毒利咽排膿。
處方：柴胡15g，黃芩(qin)10g，清半夏10g，黨參10g，生甘草(cao)5g，生姜10g，大棗10g，生麻黃5g，杏仁10g，生石膏（先煎）45g，桔梗20g，生薏米30g。3劑(ji)(ji)，水煎服，日一劑(ji)(ji)。
囑忌食辛辣、刺(ci)激、甘甜(tian)之(zhi)品，服完藥(yao)后覆(fu)被出汗。
結(jie)果：患者服(fu)完3劑后(hou)，周(zhou)身(shen)汗(han)出、惡寒(han)、發熱、周(zhou)身(shen)酸痛(tong)(tong)、腹痛(tong)(tong)、腹瀉消(xiao)失(shi)，口干苦、咽痛(tong)(tong)較前明(ming)(ming)顯好轉，納(na)食增，舌淡紅，苔薄白膩，脈(mo)弦(xian)滑，后(hou)又以柴平煎(jian)為主(zhu)善后(hou)調理，服(fu)用7劑后(hou)，納(na)可，二(er)便調，無明(ming)(ming)顯不適(shi)，病告(gao)痊愈。
案4 謝性下利案
謝先(xian)生，三伏之天，盛暑迫人，平(ping)人汗(han)流浹(jia)背(bei)，頻(pin)頻(pin)呼(hu)熱，今先(xian)生重棉(mian)疊衾(qin)，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十(shi)數度(du)行(xing)，腹痛而后重，小(xiao)便短赤，獨其(qi)脈不沉而浮(fu)，脈浮(fu)而不緊（編者按(an)：脈浮(fu)而不緊，乃是(shi)曹穎甫在按(an)語中提及(ji)）。
（謝君(jun)先是應友人宴，享西(xi)餐、冰淋汽水，暢飲(yin)鼓腹。及歸，夜(ye)即病下利。三日不解，反增劇(ju)。曾投輕(qing)劑乏效）
姜佐景按 本案(an)(an)不吐而下利，又異(yi)于前案(an)(an)（編者按：前案(an)(an)指曹(cao)穎甫治湖北(bei)人葉君之案(an)(an)），所(suo)謂(wei)證有(you)變化是也。
吐(tu)者為胃不和(he)，利者為腸(chang)不和(he)。然而能(neng)(neng)吐(tu)、能(neng)(neng)利，胃腸(chang)尚有(you)抗毒(du)逐(zhu)邪之機能(neng)(neng)，病(bing)未得(de)為進也。
大論《太陰篇》云：“太陰病(bing)，脈(mo)浮者，可發汗，宜桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)。”舒氏疑本條(tiao)有誤，當以理中(zhong)為主(zhu)(zhu)，內加(jia)桂(gui)枝(zhi)(zhi)云云。說似有見。然(ran)(ran)而(er)理中(zhong)加(jia)桂(gui)枝(zhi)(zhi)為偏(pian)里，桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)為偏(pian)表。今脈(mo)浮，表證重(zhong)，故宜桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)。況曰(yue)“宜”，而(er)不曰(yue)“主(zhu)(zhu)之(zhi)”，其賓主(zhu)(zhu)層次(ci)之(zhi)分了然(ran)(ran)矣。
大論曰(yue)：太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝(zhi)湯。本(ben)證似(si)之(zhi)。愚則(ze)依(yi)證治之(zhi)，雖三伏之(zhi)天，不(bu)避(bi)桂枝(zhi)。
桂枝湯加(jia)六神曲、谷麥芽、赤茯苓。
川桂枝錢(qian)半 大白芍錢(qian)半 炙甘草錢(qian)半 生姜(jiang)二片 紅(hong)棗四枚 六神曲三錢(qian) 谷(gu)麥芽各三錢(qian) 赤茯(fu)苓三錢(qian)
服后果表解利稀，調(diao)理而瘥(chai)。
曹(cao)穎(ying)甫曰 本案實為(wei)太陰病。蓋桂枝湯(tang)為(wei)證見脈(mo)浮(fu)之(zhi)本方(fang)，雖重棉疊(die)衾，尚(shang)覺惡(e)寒，有似麻(ma)黃湯(tang)證。不(bu)知桂枝湯(tang)證原自有嗇嗇惡(e)寒者，況脈(mo)浮(fu)而(er)不(bu)緊，其不(bu)為(wei)麻(ma)黃湯(tang)證明矣。
因(yin)下利之為食滯也，加六神曲、炒谷麥芽；因(yin)小便短赤(chi)(chi)也，加赤(chi)(chi)茯(fu)苓。可以悟隨(sui)證加減之法矣。
【獨立全解】
該患者(zhe)癥(zheng)見：惡寒(han)，下(xia)利(li)，腹痛(tong)而(er)后(hou)重，小(xiao)便短(duan)赤，脈浮(fu)，其中惡寒(han)、脈浮(fu)，考慮為太陽病(bing)(bing)。下(xia)利(li)、腹痛(tong)而(er)后(hou)重、小(xiao)便短(duan)赤，臨(lin)床上常見兩種(zhong)情(qing)況(kuang)(kuang)，一(yi)種(zhong)情(qing)況(kuang)(kuang)是(shi)濕(shi)熱內蘊之陽明病(bing)(bing)，另外一(yi)種(zhong)情(qing)況(kuang)(kuang)是(shi)里虛(xu)寒(han)之太陰(yin)(yin)病(bing)(bing)。假(jia)如患者(zhe)為里濕(shi)熱之陽明病(bing)(bing)，則(ze)辨(bian)證為太陽陽明合病(bing)(bing)，可予葛根芩(qin)連湯；假(jia)如患者(zhe)為里虛(xu)寒(han)之太陰(yin)(yin)病(bing)(bing)，則(ze)辨(bian)證為太陽太陰(yin)(yin)合病(bing)(bing)，可予桂枝人參(can)湯。
有(you)人問(wen)：《傷(shang)寒論》第32條(tiao)，太陽(yang)與陽(yang)明合病者，必自下(xia)利，葛根(gen)湯主之。恰為您上述所云第一情況，但您用葛根(gen)芩連(lian)湯，難道(dao)用葛根(gen)湯不行嗎？
筆者認(ren)為，條文(wen)中(zhong)(zhong)所謂“太(tai)陽(yang)(yang)與(yu)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)者，必(bi)自(zi)下(xia)利(li)”是(shi)(shi)指太(tai)陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)兼(jian)(jian)有(you)下(xia)利(li)，乃是(shi)(shi)表(biao)證重，里證輕，表(biao)解(jie)而里和，故(gu)用葛(ge)(ge)(ge)根(gen)湯(tang)治療。有(you)些教材中(zhong)(zhong)認(ren)為：葛(ge)(ge)(ge)根(gen)具有(you)升陽(yang)(yang)止瀉之功(gong)，其(qi)原理來(lai)源于《傷寒論》中(zhong)(zhong)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)芩(qin)連(lian)(lian)湯(tang)的方意(yi)，其(qi)實(shi)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)芩(qin)連(lian)(lian)湯(tang)中(zhong)(zhong)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)的作用是(shi)(shi)解(jie)肌解(jie)表(biao)，真(zhen)正起止瀉作用的是(shi)(shi)黃(huang)連(lian)(lian)、黃(huang)芩(qin)，而不是(shi)(shi)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)，可能是(shi)(shi)后世延伸出來(lai)的。本案患者亦是(shi)(shi)太(tai)陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)兼(jian)(jian)有(you)下(xia)利(li)，但該患者又有(you)腹痛而后重、小便短赤(chi)，說明(ming)陽(yang)(yang)明(ming)里證比較重，單用葛(ge)(ge)(ge)根(gen)湯(tang)解(jie)表(biao)恐難奏(zou)效。而葛(ge)(ge)(ge)根(gen)湯(tang)針對下(xia)利(li)較輕的太(tai)陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)則有(you)效。
反觀曹穎甫的(de)獨立解析，該患者惡寒(han)、下利(li)、腹(fu)痛、小(xiao)便短赤、脈浮，病例中未記錄患者發熱。根據筆者經(jing)驗，該病相當于現代的(de)“胃腸型感冒”。
患者發(fa)熱、惡寒、脈浮(fu)（脈浮(fu)而不緊），考(kao)(kao)慮為太(tai)陽(yang)病(bing)；下(xia)利、腹(fu)痛，考(kao)(kao)慮為太(tai)陰病(bing)。綜合(he)辨證為太(tai)陽(yang)太(tai)陰合(he)病(bing)。
所以作者用桂枝湯(tang)調和(he)營衛解表(biao)，神曲(qu)、谷麥芽、赤茯苓(ling)消食和(he)胃止瀉治療太陰。
作者這里為什(shen)么用神曲、谷麥芽、赤(chi)茯苓？主要考(kao)慮了(le)(le)患者暢(chang)飲冰淋、汽水(shui)以及(ji)食用西(xi)餐傷(shang)及(ji)脾(pi)(pi)胃，患者體內有飲食積滯、脾(pi)(pi)胃損(sun)傷(shang)，所以用了(le)(le)這些(xie)健脾(pi)(pi)消食和胃之品。
此外，作者在案中沒有(you)提及患(huan)者的(de)舌(she)苔(tai)及舌(she)質，但用(yong)了(le)神曲、谷麥芽(ya)、赤茯(fu)苓，而(er)沒有(you)用(yong)蒼(cang)術、陳皮、厚樸平胃(wei)(wei)散，以藥測癥，可以推測該(gai)(gai)患(huan)者平素脾胃(wei)(wei)虛(xu)弱，舌(she)質應(ying)(ying)該(gai)(gai)為(wei)淡紅(hong)或淡白(bai)，舌(she)苔(tai)應(ying)(ying)該(gai)(gai)為(wei)薄白(bai)或白(bai)，不太可能是(shi)白(bai)厚膩苔(tai)。因為(wei)假若患(huan)者舌(she)淡紅(hong)或淡白(bai)、舌(she)苔(tai)白(bai)厚膩的(de)話，用(yong)平胃(wei)(wei)散可能更為(wei)適合，比用(yong)神曲、谷麥芽(ya)等消食和胃(wei)(wei)之品祛濕利(li)濕作用(yong)強，效果可能會更好。
作(zuo)者在按(an)語中提到患者“曾(ceng)投輕劑乏效”，這個輕劑會是什么方(fang)呢？做此推測有無意義？
該患者是在(zai)三伏之天(tian)、盛暑之季，過食西(xi)餐，又飲冷，出現(xian)(xian)發熱、惡寒、汗出、下利、腹痛、（舌淡紅、苔薄白(bai)）、脈浮等太陽(yang)太陰合病，病機相當于現(xian)(xian)在(zai)教材及時方辨證里邊的“外感風寒，內傷濕滯”，讓(rang)人一(yi)下子就想到了藿(huo)香正(zheng)氣散。
藿香正(zheng)氣散出自《太平惠民和(he)劑局(ju)方(fang)》，該方(fang)對“暑(shu)月感(gan)寒傷濕、脾胃失和(he)”所致的(de)“霍亂吐瀉，發(fa)熱惡(e)寒，頭(tou)痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，舌苔白膩(ni)”者最宜(yi)。我們(men)也在(zai)臨床上體會到，藿香正(zheng)氣散對于相(xiang)當一部分這樣(yang)的(de)患者是(shi)有效(xiao)的(de)，但對于某(mou)一些(xie)患者無(wu)效(xiao)。
那(nei)么藿香(xiang)正氣(qi)散對哪部分有效(xiao)呢？我(wo)們在臨(lin)(lin)床上體會到，“本(ben)方(fang)重在化濕和胃，解表散寒之力較(jiao)弱(ruo)”，所(suo)以患者平素脾胃稍弱(ruo)，舌(she)苔(tai)往往白(bai)厚膩，胃脘脹滿不(bu)適感較(jiao)明(ming)顯，而胃脘疼痛較(jiao)輕(qing)微，而表證(zheng)不(bu)是(shi)很(hen)明(ming)顯，只(zhi)是(shi)輕(qing)微的(de)惡(e)寒、低熱(re)(re)。而對于一些平素脾胃虛弱(ruo)，舌(she)苔(tai)薄(bo)白(bai)，發熱(re)(re)、惡(e)寒等表證(zheng)明(ming)顯的(de)患者，用藿香(xiang)正氣(qi)散則會多無效(xiao)。因此，通過這個方(fang)藥的(de)推測，我(wo)們可(ke)以更加熟(shu)悉藿香(xiang)正氣(qi)散的(de)臨(lin)(lin)床應用指(zhi)征。
有(you)(you)人會問：醫案中(zhong)患者小便(bian)短(duan)赤是不(bu)是里有(you)(you)熱(re)？按(an)教材中(zhong)的理論(lun)，小便(bian)短(duan)赤一般是里有(you)(you)熱(re)。從(cong)患者口中(zhong)和(he)、下利等癥狀以(yi)(yi)及舌淡紅、苔薄白、脈浮細無力等分析，并(bing)沒有(you)(you)熱(re)的跡(ji)象，因此(ci)該(gai)患者之(zhi)所以(yi)(yi)小便(bian)短(duan)赤，我們(men)認為恐非里熱(re)，而是由于大便(bian)質稀，飲食減少，入量不(bu)足(zu)，尿液(ye)濃(nong)縮所致(zhi)。
【舉一反三】
中醫(yi)的(de)思(si)維往(wang)往(wang)是陰(yin)陽思(si)維，一個問(wen)題至少要(yao)從陰(yin)陽兩個方(fang)面來考慮，有(you)時(shi)候(hou)還要(yao)從一、二、三(san)、四(si)，四(si)個點(dian)去(qu)考慮，甚至更多的(de)點(dian)去(qu)考慮。
比如說“口(kou)苦(ku)”一(yi)癥，《傷寒論》里(li)面提到過“少陽(yang)之為病，口(kou)苦(ku)，咽干、目(mu)眩也”，但臨床上見到口(kou)苦(ku)不(bu)一(yi)定都(dou)只是少陽(yang)病，可以見于(yu)陽(yang)明病，也可以見于(yu)厥(jue)陰病，還(huan)有(you)很(hen)重(zhong)的(de)濕(shi)熱(re)(re)也可以有(you)口(kou)苦(ku)，對(dui)于(yu)濕(shi)熱(re)(re)很(hen)重(zhong)的(de)口(kou)苦(ku)用小柴胡湯(tang)往(wang)往(wang)效(xiao)果(guo)不(bu)好，若(ruo)用三仁(ren)湯(tang)等清熱(re)(re)利(li)濕(shi)效(xiao)果(guo)就很(hen)好。
對于(yu)常見癥狀“大便干”，也(ye)不一定都是陽(yang)明腑實(shi)，也(ye)可以見于(yu)少陽(yang)證、寒濕證、太陰病(bing)等。
很多(duo)大夫一見到患者“腰酸痛”、乏力，就(jiu)認(ren)為是腎虛，“腰為腎之(zhi)府”嘛，開方時一定不忘加(jia)一些補(bu)腎的(de)(de)藥，這些都是沒(mei)有用中醫的(de)(de)思(si)維在看病(bing)，腰痛能見的(de)(de)病(bing)非常多(duo)，不僅僅是腎虛，起碼(ma)最常見的(de)(de)還有表證未解、寒濕(shi)下(xia)注、濕(shi)熱(re)下(xia)注、上熱(re)下(xia)寒之(zhi)厥陰病(bing)等。
還有一(yi)些(xie)“惡寒、脈(mo)微細”的(de)患者，他也(ye)不一(yi)定都是陽虛、氣(qi)虛，“大(da)實有羸狀”的(de)患者也(ye)不少，比如臨床上(shang)大(da)承氣(qi)湯的(de)脈(mo)象不一(yi)定都是弦滑(hua)、沉實有力脈(mo)，它的(de)脈(mo)也(ye)有很多(duo)沉細的(de)，這點(dian)需要大(da)家注(zhu)意。
筆者就曾(ceng)治(zhi)療(liao)過這樣一(yi)位患者，章某，女，32歲。初(chu)診日(ri)期(qi)：2011年7月10日(ri)。
主訴：低熱伴腹瀉3天。
患者3天前(qian)與(yu)同事一起野外游玩，期間(jian)吃了(le)(le)燒烤，亦(yi)喝了(le)(le)冰(bing)鎮飲料，當時僅有(you)胃脘(wan)(wan)部(bu)脹滿(man)不(bu)適感，回(hui)家后即出(chu)現嘔吐(tu)、腹瀉(xie)、惡寒(han)、低(di)(di)熱(re)，在藥(yao)店買了(le)(le)兩(liang)盒藿香正氣水(shui)，服用3天，嘔吐(tu)、泄瀉(xie)、惡寒(han)、低(di)(di)熱(re)仍不(bu)見(jian)(jian)好轉，且腹脹滿(man)及疼痛(tong)有(you)加(jia)重趨勢，因時有(you)嘔吐(tu)，未服用其他藥(yao)物(wu)，經人介(jie)紹，前(qian)來診治(zhi)。刻下癥(zheng)見(jian)(jian)：惡寒(han)、低(di)(di)熱(re)，體溫徘(pai)徊(huai)在37.5℃～38.3℃之間(jian)，汗出(chu)，動則加(jia)重，乏力(li)，時有(you)嘔吐(tu)，口中和，無口干渴，胃脘(wan)(wan)脹滿(man)不(bu)適，時有(you)隱痛(tong)，納差，僅喝少量熱(re)稀粥，大便質稀，3～5次/日，小(xiao)便調，舌淡紅，苔(tai)薄白(bai)，脈浮細無力(li)。
患者惡寒(han)、低熱、汗出(chu)、脈浮，考慮為太(tai)陽(yang)病。
大便質(zhi)稀、胃脘脹(zhang)滿不適、時(shi)有隱痛、納差、脈(mo)細無力，考慮為(wei)太陰病。
綜(zong)合辨(bian)證為(wei)太陽(yang)太陰合病，對于該病的(de)治療，我(wo)當時想(xiang)到了兩個(ge)方(fang)子(zi)，一個(ge)是(shi)(shi)藿(huo)(huo)香(xiang)正氣散，因為(wei)現在是(shi)(shi)夏季，又(you)(you)有嘔吐、腹瀉、惡(e)寒、低熱，讓人很容易就(jiu)想(xiang)到這個(ge)方(fang)子(zi)。但患(huan)者舌苔(tai)薄白(bai)，不是(shi)(shi)特別的(de)厚膩，濕(shi)氣不是(shi)(shi)很重，且患(huan)者表證比較(jiao)明顯(xian)，所以(yi)我(wo)當時就(jiu)感覺不像是(shi)(shi)這個(ge)方(fang)證。忽然又(you)(you)想(xiang)起來(lai)患(huan)者訴“曾(ceng)服(fu)用3天的(de)藿(huo)(huo)香(xiang)正氣水(shui)無效(xiao)”，所以(yi)我(wo)就(jiu)更(geng)加堅定地把藿(huo)(huo)香(xiang)正氣散給排除了。
第二個方子就是桂枝人參湯(tang)，其實質就是理中湯(tang)加桂枝，治療太(tai)陽太(tai)陰(yin)(yin)合病的“協(xie)(xie)熱下(xia)利(li)”證(zheng)，正(zheng)如《傷寒論》第163條提出的：“太(tai)陰(yin)(yin)病，外(wai)證(zheng)未(wei)解(jie)而數下(xia)之(zhi)，遂協(xie)(xie)熱下(xia)利(li)，利(li)下(xia)不止(zhi)，心下(xia)痞(pi)硬，表里不解(jie)，桂枝人參湯(tang)主之(zhi)。”
故予(yu)桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)人參湯(tang)，因患者表(biao)證明顯(xian)，我就把(ba)一味桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)改為桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)湯(tang)原方，方中桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)湯(tang)調(diao)和營衛(wei)，以(yi)止惡寒、發熱、汗出，人參湯(tang)（即理(li)中湯(tang)）溫中補陽以(yi)止腹瀉，又用炮(pao)姜加強溫中之功(gong)（而溫中則能止嘔），因患者胃脘(wan)脹(zhang)滿明顯(xian)，又加一味陳皮理(li)氣消(xiao)脹(zhang)。
處方：桂枝人參湯加炮姜、陳(chen)皮。
桂枝10g，白芍10g，生(sheng)姜(jiang)10g，炙甘草6g，大棗10g，干姜(jiang)10g，炮姜(jiang)10g，黨(dang)參10g，蒼術12g，陳皮15g。5劑，水煎服，日(ri)一(yi)劑。
結(jie)果：患(huan)者服用2劑后即腹瀉止，又(you)繼(ji)服3劑，惡(e)寒、發熱、汗出消失，無乏(fa)力，納食(shi)正常。
——本段摘(zhai)自《獨(du)立(li)全解醫(yi)案(an)》一書
桂枝二麻黃一湯--《傷寒論》
【處方】桂枝1兩17銖（去皮），芍藥1兩6銖，麻黃16銖（去節），生姜1兩6銖（切），杏仁16個（去皮尖），甘草1兩2銖（炙），大棗5枚（擘）。
【功能主治】解散營衛之邪。小發營衛之汗。主治太陽病，服桂枝湯，大汗出，脈洪大，形似瘧，1日再發者。
【用法用量】以水5升，先煮麻黃1-2沸，去上沫，納諸藥，煮取2升，去滓，溫服1升，1日2次。本云：桂枝湯2分，麻黃湯1分，合為2升，分再服，今合為1方。將息如前法。
【各家論述】1《傷寒附翼》：邪氣稽留于皮毛肌肉之間，固非桂枝湯之可解；已經汗過，又不宜麻黃楊之峻攻。故取桂枝湯3分之2，麻黃湯3分之1，合而服之，再解其肌，微開其表，審發汗于不發之中，此又用桂枝后更用麻黃法也。后人合為一方者，是大背仲景比較二分之輕重偶中出奇之妙理矣。2《古方選注》：桂枝銖兩多，麻黃銖數少，即啜粥助汗之變化。桂枝湯減用4分之2，麻黃湯減用4分之1，則固表護陰為主，而以發汗為復，假麻黃開發血脈精氣，助桂枝湯于衛分作微汗耳。第16銖麻黃，不能勝1兩17銖桂枝、1兩6銖白芍，則發汗之力太微，故又先煮麻黃為之向導，而以桂、芍襲其后也。
【臨床應用】1太陽中風《吳鞠通醫案》：唐，59歲。頭痛惡寒，脈緊，言謇，肢冷，舌色淡。太陽中風，雖系季春天氣，不得看作春溫，早間陰晦雨氣甚寒，以桂枝二麻黃一法：桂枝6錢，杏仁5錢，生姜6片，麻黃（去節）3錢，炙甘草3錢，大棗（去核）2枚。煮3杯，先服1杯，得微汗，止后服；不汗再服；再不汗，促投其間。2寒熱往來《經方實驗錄》：王右，寒熱往來，1日兩度發，仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。前醫用小柴胡，原自不謬，但差一間耳。川桂枝5錢，白芍4錢，生草3錢，生麻黃2錢，光杏仁5錢，生姜3片，紅棗5枚。病者服此，蓋被自臥，須臾發熱，遍身漐漐汗出。其病愈。
【摘(zhai)錄】《傷寒(han)論》
桂枝湯為群方之冠。《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫家所重視。本方可貴之處，就在于它有調和陰陽的作用，并有治病求本，本于陰陽這一涵義。方中五味藥物，分陰陽兩類，即桂枝、生姜為陽，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽能發散衛分風邪，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰，炙甘草溫中補氣，兼調榮衛而諧和陰陽。凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應溫覆衣服，微似汗出為佳。若發汗不出，或汗出如水流漓，則病必不除，用本方時以此為準。
在《傷寒論》113方中，有桂枝的計41方，以桂枝湯進行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應用機會為多。為此，我們不但應從理論上進行探討，還必須結合實踐加以印證，謹將臨床有關醫案附載于下，以供參考。
1.桂枝湯的臨床應用
一、治療蕁麻疹：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風，舌苔薄白而潤。證屬風邪稽留肌腠，榮衛不和，因發為風疹。治宜祛風調和榮衛，方用桂桂湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。
二、治發熱汗出：李某，女，53歲。每天都有兩、三次發熱汗出之證，患病已一年，聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發熱治療，服藥20余劑無效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛不和之證，為疏桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。
三、治汗出偏沮：孫某，男，39歲。患病為左半身經常汗出，而右半身則反無汗，左有汗而右無汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白。《素問·陰陽應象大論》說：“左右者，陰陽之道路也。”此證為陰陽氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽不相諧和，致氣血之乖戾。治宜調諧陰陽，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。
2.桂枝湯加減的應用
一、加味桂枝湯：
1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質淡嫩，苔白而潤，脈弦數，按之無力。
此證中醫名“奔豚”，然如此證者實屬罕見。且奔豚發作，皆因心陽虛于上坐鎮無權，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數而按之無力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當奔豚所過之處，則發脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質淡嫩則是心陽之虛。治宜助心陽，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑，其病不發。
2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽病下之后腹滿時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下：王某，男，46歲。癥見：每日大便作痢，達3-6次，不成形且有紅色黏液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質紅而苔白。西醫診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細胞，病延一年而治療無效。
余辨此證為肝脾不調，氣血不和，肝木乘脾，脾失運化，則陰陽不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實之間，故補之無功，而寒熱之治亦無效。治宜平肝和脾，調其氣血，則不專治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥，共進四劑，大便逐漸成形而愈。
3.桂枝加葛根湯；此方治中風汗出惡風，反見項背強幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽明病的口眼 斜，隨證加減均有療效。如張某，女，26歲。因乘長途 汽車 ，面朝敞窗，疾風拂面，當時殊覺涼爽，比及抵家，發覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤。證屬風中陽明經絡，正如《金匱要略》所說：“絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽明經中風邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘳。
4.桂枝加人參湯(簡稱新加湯)：此方治發汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產后、或行經后，由于失血榮虛出現的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無效。隨我實習的學員診為氣血兩虛的身痛，用當歸、黃芪等補藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無力，舌淡苔薄白。囑改用新加湯，三劑而痛止。學員不解其意，余說關鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補營血的作用于體表，它補而不滯，又使榮衛作用加強，所以其效更著。
5.桂枝加附子湯：此方治發汗遂漏不止，惡風而小便難，四肢微急，難以屈伸等證，可見此方有固陽攝陰，又有祛風止汗等作用。余認為對老人陽虛患外感，脈沉而汗出惡風的，用此方而加大附子劑量，以溫經扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區別，是以汗之有無為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當急固其本，用四逆湯。
6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛虛之證。意在言外，當具有發熱汗出的證候在內。然此方在臨床上治療神經炎、手足麻木也極有效。
7.桂枝加當歸湯：此方治療榮衛不和所致榮衛不足，或因汗出過多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應于桂枝湯內再加當歸。余用此方治左半身麻木，而脈細舌淡的往往奏效。
8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽經脈燥急發生的痙證，表現為身體強，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。
9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽病中風證兼見氣喘。在臨床凡外感風寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應與麻杏甘石湯相比，以辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應辨出表虛與表實。
二、減味桂枝湯：
桂枝去芍藥湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發的胸滿、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。
三、有加有減桂枝湯：
1.桂枝去桂加茯苓白術湯：此方治服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時又有腹肌痙攣的，此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強痛，身疼心下滿，小便不利；服表藥無汗反煩，六脈洪數。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經氣而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白術湯遂瘥。
2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗，心胸陽虛，使痰水之邪上迷心竅，發為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂癥，舌淡苔潤滑的用之有效。服藥后有時作吐，亦不可不知。
3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王某，男，46歲，建筑工人。多年來胸中發悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其溲則清長，視其舌質淡嫩，苔白略滑。證屬心陽不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類也。治宜溫補心陽，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來告，稱連服六劑，一次比一次見輕，多年之胸中悶痛得以解除。
綜上所述，桂枝湯能解肌發汗，又能調和榮衛、調和氣血、調和脾胃、調和陰陽，又能下氣降沖、擴張血脈、緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨特之功，故其治療范圍為廣。
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