案1 湯姓發熱鼻塞案
湯(tang)左,二(er)月十八日。發(fa)熱,有汗,惡風,頭痛(tong),鼻塞,脈浮而緩(huan)。
太陽中風,桂枝湯(tang)主(zhu)之。
川桂枝(zhi)三(san)錢 生白芍三(san)錢 生甘(gan)草錢半(ban) 生姜三(san)片 紅棗六枚
【獨立全解】
該患(huan)者(zhe)的(de)(de)主癥是(shi)(shi)“發熱、汗(han)出、惡(e)風、頭(tou)痛、鼻(bi)塞(sai)、脈浮而緩”,只要是(shi)(shi)學過《傷寒論》的(de)(de)人,幾乎都(dou)能看出來這是(shi)(shi)太陽中風表虛(xu)證(zheng),也就是(shi)(shi)桂(gui)枝湯證(zheng)。但患(huan)者(zhe)的(de)(de)主癥是(shi)(shi)經過作者(zhe)加工(gong)過的(de)(de),真(zhen)要是(shi)(shi)讀者(zhe)自(zi)己采集(ji)病史,可能會有別的(de)(de)可能,因為每(mei)個人的(de)(de)關注點(dian)及辨證(zheng)角度是(shi)(shi)不一樣的(de)(de)。
其實,現在(zai)臨床上見(jian)到“發熱、汗(han)出、惡風、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”也并不一(yi)定都是桂枝湯證,還(huan)必須(xu)整(zheng)體上辨析患(huan)者(zhe)的其他癥狀。
若患者有口(kou)干(gan)或口(kou)干(gan)渴,辨(bian)證為太陽陽明(ming)合病(bing),可(ke)以用桂枝湯加(jia)生石膏或桂枝二(er)(er)越婢一(yi)(yi)湯,《傷寒論》第27條:“太陽病(bing),發熱惡(e)寒,熱多寒少(shao)。脈(mo)微(wei)弱者,此無(wu)陽也,不(bu)(bu)可(ke)發汗,宜桂枝二(er)(er)越婢一(yi)(yi)湯。”《傷寒論》條文中桂枝二(er)(er)越婢一(yi)(yi)湯的脈(mo)象(xiang)為脈(mo)微(wei)弱,是由于津液虧(kui)虛所致,又加(jia)之(zhi)表不(bu)(bu)解,亦可(ke)表現為脈(mo)浮弱,與桂枝湯的脈(mo)浮緩極相似,這時就(jiu)需(xu)要根據臨床癥狀進行鑒別,即前(qian)者是太陽陽明(ming)合病(bing),而(er)后者是單純(chun)的太陽病(bing)。
若患者伴(ban)有咽(yan)痛、口苦,則應辨證為太陽少陽合(he)病,可以用柴胡桂(gui)枝(zhi)湯。
上條若再伴有口干渴,則應(ying)辨為太陽少陽陽明(ming)合病,可(ke)以用(yong)小柴(chai)胡湯(tang)合桂枝湯(tang)、白虎(hu)湯(tang)或用(yong)小柴(chai)胡湯(tang)合大(da)青龍湯(tang)。
或許(xu)有(you)(you)人(ren)會問:假如合并有(you)(you)少(shao)陽(yang)病(bing),脈(mo)(mo)(mo)應(ying)該是(shi)弦(xian)(xian)的(de)(de)(de),不(bu)(bu)應(ying)該是(shi)浮(fu)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)。中醫(yi)的(de)(de)(de)辨(bian)證是(shi)非(fei)常靈活的(de)(de)(de),特別在臨(lin)床(chuang)上(shang)沒(mei)有(you)(you)絕(jue)對“一一對應(ying)”的(de)(de)(de)辨(bian)證。少(shao)陽(yang)病(bing)的(de)(de)(de)主(zhu)脈(mo)(mo)(mo)是(shi)弦(xian)(xian)脈(mo)(mo)(mo),但(dan)不(bu)(bu)是(shi)所有(you)(you)的(de)(de)(de)少(shao)陽(yang)病(bing)都可以見到弦(xian)(xian)脈(mo)(mo)(mo),也不(bu)(bu)是(shi)所有(you)(you)的(de)(de)(de)弦(xian)(xian)脈(mo)(mo)(mo)都是(shi)少(shao)陽(yang)病(bing),還需要根據患(huan)者(zhe)整體狀況綜合辨(bian)證。《傷寒(han)論(lun)》第97條:“血(xue)(xue)弱(ruo)氣(qi)(qi)(qi)盡(jin),腠理(li)開,邪(xie)氣(qi)(qi)(qi)因入(ru),與正(zheng)(zheng)氣(qi)(qi)(qi)相搏,結(jie)于(yu)脅下。正(zheng)(zheng)邪(xie)分爭(zheng),往來寒(han)熱,休作有(you)(you)時,嘿(hei)嘿(hei)不(bu)(bu)欲(yu)飲食,臟(zang)腑相連,其(qi)痛(tong)必下,邪(xie)高痛(tong)下,故使(shi)嘔也,小柴胡(hu)湯(tang)主(zhu)之。”太陽(yang)病(bing)初期,邪(xie)氣(qi)(qi)(qi)與正(zheng)(zheng)氣(qi)(qi)(qi)交爭(zheng)于(yu)骨肉,即太陽(yang)病(bing)在表(biao)的(de)(de)(de)一般病(bing)理(li)過程(cheng)。若血(xue)(xue)弱(ruo)氣(qi)(qi)(qi)盡(jin),精(jing)氣(qi)(qi)(qi)已不(bu)(bu)足拒(ju)邪(xie)于(yu)外(wai),則退而衛于(yu)內,導致體表(biao)腠理(li)遂不(bu)(bu)密(mi)守而開,邪(xie)乃乘虛(xu)(xu)而入(ru)于(yu)半(ban)表(biao)半(ban)里,與正(zheng)(zheng)氣(qi)(qi)(qi)相搏結(jie)于(yu)脅下,就(jiu)轉變為(wei)(wei)少(shao)陽(yang)病(bing)了。血(xue)(xue)弱(ruo)、氣(qi)(qi)(qi)盡(jin)、精(jing)氣(qi)(qi)(qi)不(bu)(bu)足可以表(biao)現為(wei)(wei)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo),加之外(wai)感表(biao)證不(bu)(bu)解,亦可表(biao)現為(wei)(wei)浮(fu)脈(mo)(mo)(mo),因此太陽(yang)少(shao)陽(yang)合病(bing)的(de)(de)(de)脈(mo)(mo)(mo)象可以表(biao)現為(wei)(wei)浮(fu)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)。因此,臨(lin)床(chuang)上(shang)浮(fu)緩(huan)脈(mo)(mo)(mo)絕(jue)對不(bu)(bu)能單(dan)純對等于(yu)太陽(yang)表(biao)虛(xu)(xu)之桂枝(zhi)湯(tang)證。
對于這(zhe)個醫案,很多人(ren)會(hui)(hui)(hui)認為(wei)很簡單(dan),心想假如(ru)我在臨床上見到“發(fa)熱、汗(han)出(chu)、惡風、頭痛、鼻(bi)塞、脈浮而(er)緩”,單(dan)用(yong)(yong)桂(gui)枝(zhi)湯(tang)就(jiu)能治好病(bing)(bing),其實(shi)不然。我們恰(qia)恰(qia)忽(hu)略了作(zuo)者(zhe)(zhe)辨(bian)證(zheng)的(de)整(zheng)(zheng)體過(guo)程,而(er)這(zhe)些(xie)過(guo)程有時(shi)(shi)作(zuo)者(zhe)(zhe)并沒有完整(zheng)(zheng)地表達出(chu)來(lai)。該案中(zhong)作(zuo)者(zhe)(zhe)能單(dan)用(yong)(yong)桂(gui)枝(zhi)湯(tang),是(shi)在潛意(yi)(yi)識里面(mian)已(yi)經排除了其他(ta)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀后,結合(he)患(huan)者(zhe)(zhe)整(zheng)(zheng)體情況綜合(he)辨(bian)證(zheng)為(wei)單(dan)純(chun)的(de)太陽(yang)病(bing)(bing)才有效的(de)。這(zhe)里特別注意(yi)(yi)的(de)是(shi),作(zuo)者(zhe)(zhe)排除了其他(ta)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀,包括很細微的(de)一(yi)些(xie)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀,這(zhe)些(xie)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀有時(shi)(shi)恰(qia)恰(qia)是(shi)很關(guan)鍵的(de)癥(zheng)(zheng)(zheng),比(bi)如(ru):口干(gan)渴、咽痛、口苦(ku)等,有時(shi)(shi)忽(hu)略其中(zhong)的(de)某一(yi)個癥(zheng)(zheng)(zheng),會(hui)(hui)(hui)出(chu)現單(dan)用(yong)(yong)桂(gui)枝(zhi)湯(tang)可能有小效,也可能絲(si)毫(hao)無(wu)效,還有不但沒效還會(hui)(hui)(hui)加重病(bing)(bing)情的(de)情況。
“經方之(zhi)難精,由來尚矣。”用經方在臨(lin)床(chuang)上(shang)取效更是難上(shang)加難。筆者(zhe)在臨(lin)床(chuang)上(shang)體會到(dao)缺乏整體觀念(nian)、顧此失彼是其原因(yin)之(zhi)一。
【舉一反三】
筆(bi)者(zhe)曾治療一感冒患者(zhe),徐某,女,23歲,學生。初診日期:2007年1月20日。
主訴:低熱8天。
患者8天(tian)前受涼(liang)后(hou)出現發熱(re)、惡寒(han)等(deng)癥狀。就診于(yu)某(mou)醫院急診科,給予退熱(re)抗(kang)感染等(deng)對癥治(zhi)療后(hou),熱(re)勢(shi)減退,呈(cheng)低(di)熱(re)狀態,晨(chen)(chen)起(qi)干(gan)(gan)嘔明顯,伴有咽痛、口(kou)干(gan)(gan)渴、飲水較多。他(ta)醫予小柴胡顆粒治(zhi)療5天(tian)后(hou)無效。請余診治(zhi)。刻下癥:低(di)熱(re),自測體溫37.6℃,乏(fa)力,口(kou)干(gan)(gan)渴欲飲,咽痛,咳黃痰,晨(chen)(chen)起(qi)刷(shua)牙(ya)時干(gan)(gan)嘔明顯,無惡寒(han),口(kou)苦,二便調,食納不佳(jia),眠可,舌質淡紅(hong)苔薄白(bai)脈弦細。
該(gai)患者(zhe)是(shi)外感(gan)發熱,由(you)于(yu)誤(wu)治而(er)出現(xian)低(di)熱不退。其最主要的癥狀(zhuang)之一就是(shi)晨起干嘔(ou)、口干明顯。干嘔(ou)是(shi)小柴(chai)胡湯四證(zheng)之一,《傷寒(han)論》第10條(tiao):“傷寒(han),中風,有柴(chai)胡證(zheng),但(dan)見(jian)一證(zheng)便是(shi),不必悉具。”見(jian)“干嘔(ou)”這一證(zheng)便可給予小柴(chai)胡湯,但(dan)仍(reng)然要結合患者(zhe)的整體情況而(er)用藥(yao)。患者(zhe)由(you)于(yu)“血弱(ruo)氣盡腠理開(kai)”,外感(gan)病邪不解(jie),傳入半表半里(li),而(er)出現(xian)干嘔(ou)、乏力、咽痛、納呆、低(di)熱不退。患者(zhe)咽痛、口干渴欲飲(yin)、偶(ou)咳(ke)黃痰,是(shi)邪陷里(li)證(zheng)之陽明病。
臨床上(shang)(shang)常(chang)見的半表(biao)半里實(shi)熱證(zheng)的少陽病(bing),既可由表(biao)證(zheng)傳來,也可由里實(shi)熱之(zhi)陽明(ming)病(bing)“助(zhu)燃愈盛”。假(jia)如不(bu)(bu)從根源上(shang)(shang)“釜底(di)抽(chou)薪”治療里實(shi)熱之(zhi)陽明(ming)病(bing),半表(biao)半里實(shi)熱之(zhi)少陽病(bing)就不(bu)(bu)能從根本上(shang)(shang)解決。
綜上所述,該患者六(liu)經辨(bian)證為少陽(yang)陽(yang)明合(he)病,其方證為小(xiao)柴胡湯加生石(shi)膏、桔梗、生薏仁。
方(fang)中還加(jia)用(yong)桔梗,取(qu)桔梗湯(tang)之(zhi)意,祛痰(tan)排(pai)(pai)膿、化痰(tan)止咳。生薏仁,亦有祛痰(tan)排(pai)(pai)膿之(zhi)功(gong)(gong)。筆(bi)者治療兼有咽(yan)痛、咳嗽的(de)少陽病,常在柴胡劑的(de)基礎上加(jia)用(yong)桔梗、生薏仁以加(jia)強祛痰(tan)排(pai)(pai)膿之(zhi)功(gong)(gong),算是相(xiang)對固定的(de)“藥對”。
柴胡12g,黃芩10g,清半(ban)夏(xia)12g,黨參(can)10g,炙甘草6g,生(sheng)石膏(先(xian)煎)45g,桔梗10g,生(sheng)薏仁18g,生(sheng)姜10g,大棗10g。
方中小柴(chai)胡湯和解少陽,生(sheng)石膏清解陽明里熱(re),又用(yong)生(sheng)薏仁、桔梗清熱(re)化痰,排膿利咽。
結果,患者服(fu)用一劑(ji)后低(di)熱癥狀(zhuang)消失,咽痛亦明顯減(jian)輕(qing),又服(fu)用一劑(ji),諸癥消失。
前醫(yi)給服小柴胡顆粒,說(shuo)明(ming)(ming)該(gai)醫(yi)已辨出患者(zhe)病位在少陽(yang)(yang)(yang),但(dan)忽略了(le)患者(zhe)的咽痛、口干渴欲(yu)飲、偶咳黃痰等陽(yang)(yang)(yang)明(ming)(ming)里熱之(zhi)癥。少陽(yang)(yang)(yang)陽(yang)(yang)(yang)明(ming)(ming)合(he)病,單純用小柴胡湯和(he)解少陽(yang)(yang)(yang)是不(bu)夠的,和(he)解少陽(yang)(yang)(yang)的過程(cheng)中,必(bi)須兼清陽(yang)(yang)(yang)明(ming)(ming)里熱,病方能(neng)解。可能(neng)會(hui)有(you)一些大夫埋(mai)怨:我見(jian)到了(le)“口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔(ou)、胸脅(xie)苦滿、默(mo)默(mo)不(bu)欲(yu)飲食”,用小柴胡湯沒效。往往就開始懷(huai)疑經方的療效了(le),究其原因,還是在辨證上缺乏整體觀念,顧(gu)此(ci)失彼所致。
類似的(de)例(li)子,還有(you)不少。比(bi)如(ru)(ru),一般的(de)大夫,都知道“咽之不下,咳之不出(chu)”之痰(tan)(tan)氣互結型的(de)梅(mei)核氣,用半(ban)夏(xia)厚樸湯(tang)治(zhi)療。但如(ru)(ru)果(guo)忽略患者(zhe)的(de)其他癥狀,如(ru)(ru)咽痛(tong)、吐黃(huang)痰(tan)(tan)、口干渴欲飲等(deng)陽明病證(zheng),惡寒、汗出(chu)、低熱等(deng)太(tai)陽病證(zheng),腹瀉、腹痛(tong)、腹部(bu)怕冷等(deng)太(tai)陰(yin)病證(zheng),而僅僅用半(ban)夏(xia)厚樸湯(tang)是不行的(de),必(bi)須重視患者(zhe)的(de)整體狀況,把(ba)握(wo)經方的(de)整體觀念,隨癥加減(jian)治(zhi)療,病方能解(jie)。
案2 楊兆彭惡寒頭汗案
余嘗于某年夏(xia),治一同鄉楊兆彭(peng)病(bing),先,其(qi)人畏熱,啟窗而(er)臥,周身熱汗淋漓,風(feng)來適體,乃即(ji)睡(shui)去(qu)。夜(ye)半覺冷,覆被再睡(shui),其(qi)冷不減(jian),反加甚次日,診之,病(bing)者頭有汗,背汗不多(duo),周身汗亦不多(duo)。
當予桂枝湯原方。
桂枝三(san)錢(qian)(qian) 白芍三(san)錢(qian)(qian) 甘草(cao)一錢(qian)(qian) 生姜三(san)片(pian) 大棗三(san)枚
又次日,未請復(fu)診。后(hou)以(yi)他病來乞治,曰:前(qian)次服藥后(hou),汗(han)出不(bu)少,病遂告瘥。藥力何(he)其峻也。然,安知此方乃吾之輕(qing)劑(ji)乎?
【獨立全解】
該(gai)患者“畏熱(re),周身熱(re)汗(han)淋(lin)漓”,則必(bi)然汗(han)毛孔大開,又“啟窗而臥,風來(lai)適體(ti),乃即睡去(qu)”而患病,醫案(an)中的(de)主癥(zheng)是:惡寒(han)、發熱(re)、汗(han)出,曹(cao)穎甫并沒有(you)特別交代其(qi)他的(de)癥(zheng)狀及舌脈,故我們對(dui)于(yu)沒做特別交代的(de)舌脈癥(zheng)狀,按照正常(chang)的(de)舌脈癥(zheng)狀對(dui)待。比如,正常(chang)之舌為:舌淡紅或淡白,苔薄白。
故辨證(zheng)為太陽表虛證(zheng),予桂枝(zhi)湯調和營衛(wei)即可。
反觀(guan)曹穎(ying)甫的獨立處方,他用(yong)的也是(shi)桂枝(zhi)湯(tang)處方。以方測癥,該患(huan)者(zhe)除(chu)了(le)惡寒、發熱(re)、汗(han)出外,還有舌淡紅或(huo)淡白(bai),苔薄白(bai),脈(mo)浮緩或(huo)浮弱,口(kou)中和,最(zui)重(zhong)要的是(shi)排除(chu)“有口(kou)干苦、口(kou)渴欲飲水、咽干痛、大便(bian)干或(huo)稀、小便(bian)頻數”等。如伴有上述情況,單用(yong)桂枝(zhi)湯(tang)則療效往往不能保證(zheng)。
【舉一反三】
患(huan)者得(de)外感(gan)病的條件有兩個:一(yi)是(shi)(shi)汗毛孔(kong)大(da)開;二是(shi)(shi)感(gan)受(shou)外邪。現在很多人往往關注于后者,豈不知前者是(shi)(shi)得(de)病的前提,也(ye)決(jue)定著能否感(gan)受(shou)外邪,“正(zheng)氣存內(nei),邪不可干”就是(shi)(shi)這(zhe)個道理。能使汗毛孔(kong)大(da)開的主(zhu)要(yao)病機是(shi)(shi)體內(nei)郁(yu)熱,也(ye)是(shi)(shi)目前外感(gan)病發(fa)病的主(zhu)要(yao)原因(yin)。
現代(dai)人(ren)生(sheng)(sheng)(sheng)活節奏快,工作壓力大,易致多(duo)思多(duo)怒,肝(gan)氣(qi)橫逆,心火暗熾,久之人(ren)體(ti)氣(qi)機失調,郁(yu)熱內生(sheng)(sheng)(sheng);加之平素(su)嗜食辛辣肥(fei)甘厚味,易生(sheng)(sheng)(sheng)內熱;起居失常,夜不眠而(er)(er)(er)晝昏睡;勞逸失度,伏(fu)案久坐而(er)(er)(er)活動減少(shao)。這(zhe)(zhe)些(xie)生(sheng)(sheng)(sheng)活方式(shi)都會影(ying)響人(ren)體(ti)氣(qi)機的(de)正常運行,而(er)(er)(er)使氣(qi)滯氣(qi)郁(yu),化火生(sheng)(sheng)(sheng)熱。這(zhe)(zhe)樣(yang)的(de)患者這(zhe)(zhe)時往往比較容易感受外邪。因此,目前很(hen)多(duo)所(suo)謂的(de)“外感發熱”其實是(shi)一種(zhong)內傷(shang)病(bing),治療的(de)關(guan)鍵亦是(shi)把內傷(shang)的(de)病(bing)因解決。
筆(bi)者在臨床上單獨用桂枝湯治(zhi)療外感發熱的機會(hui)不是很多,大(da)部(bu)分的處方都會(hui)有(you)清(qing)里熱的方藥,比如大(da)青(qing)龍湯、麻(ma)杏石(shi)甘湯、小柴胡湯、大(da)柴胡湯以及這些方子的合方。
案3 葉姓惡寒頭痛案
我治一湖北(bei)人葉君,住霞飛(fei)路霞飛(fei)坊(fang)。大暑之(zhi)夜,游大世界屋頂(ding)花園,披襟(jin)當風,兼進冷食(shi),當時甚(shen)為愉(yu)快。頃之(zhi),覺(jue)惡寒,頭痛,急急回(hui)家,伏枕而(er)睡。適有友(you)人來訪,乃強起(qi)坐中庭,相與周(zhou)旋。夜闌客去(qu),背益(yi)寒,頭痛更甚(shen),自(zi)作紫(zi)蘇、生姜服之(zhi),得微汗(han),但不解。次日(ri)乞診,病者被(bei)扶至樓下,即急呼閉戶,且吐(tu)綠(lv)水痰(tan)濁(zhuo)甚(shen)多,蓋系冰飲(yin)釀成也,兩手臂出汗(han),撫(fu)之(zhi)潮。
隨疏方用:桂枝湯加浮萍。
桂枝四錢(qian)(qian) 白芍三錢(qian)(qian) 甘草錢(qian)(qian)半 生姜五片(pian) 大棗七枚? ? 浮(fu)萍三錢(qian)(qian)
加浮萍者,因其身無汗,頭(tou)汗不(bu)多(duo)故也。次日未請(qing)復診。某夕,值于途,葉君(jun)拱手(shou)謝曰:前病承(cheng)一診而愈,先生之(zhi)術,可(ke)謂神也。
姜佐景按 一(yi)病一(yi)證(zheng)之(zhi)成,其病因每不一(yi)而足。本案(an)示(shi)“風”之(zhi)外(wai)(wai),更有“冷飲”是(shi)也。外(wai)(wai)為風襲,內(nei)為飲遏(e),所謂表(biao)里兩病。是(shi)猶國(guo)家不幸,外(wai)(wai)有強鄰之(zhi)侵,內(nei)有異黨之(zhi)擾,兩相(xiang)牽制,證(zheng)情(qing)雜矣。
本案(an)見證較前多一(yi)“吐”字,可(ke)見病人之證隨時變化,決(jue)不就吾(wu)醫書之軌范。而用藥可(ke)加減(jian),又豈非吾(wu)醫者之權衡?觀本方用生姜五片可(ke)知矣。
【獨立全解】
該患(huan)者(zhe)是由(you)于大(da)暑之夜游玩(wan),進(jin)食(shi)生(sheng)冷,感受(shou)外邪所致的外感發(fa)熱,癥見:頭痛,惡寒,嘔吐綠水(shui)痰濁(zhuo),兩(liang)手臂及頭部出汗,其(qi)身無(wu)汗,相當于現在的“胃腸型感冒”。
從患者的癥狀分析,除了以上癥狀外,還(huan)可能(neng)有發(fa)熱(re),因為患者是飲食(shi)生冷后受風(feng),低(di)熱(re)的可能(neng)性(xing)比(bi)較大。
曹穎甫先(xian)生之(zhi)所以用(yong)桂枝(zhi)湯(tang),是在排除了“患(huan)者腹痛、腹瀉之(zhi)太陰(yin)病(bing)(bing)”,排除了“口(kou)(kou)干(gan)(gan)苦之(zhi)少陽(yang)病(bing)(bing)”以及排除了“口(kou)(kou)干(gan)(gan)渴、舌紅苔黃(huang)膩之(zhi)陽(yang)明病(bing)(bing)”之(zhi)后,辨證(zheng)為單純(chun)的(de)太陽(yang)病(bing)(bing),讀者應該明確此容易忽略的(de)背(bei)景。另外,曹穎甫常在桂枝(zhi)湯(tang)里加浮萍,增強解表(biao)之(zhi)力,算是曹穎甫的(de)用(yong)藥習(xi)慣吧(ba)。
我(wo)們(men)從這個(ge)(ge)病例(li)可以推(tui)測出(chu),患者平素脾胃虛弱或(huo)喜(xi)食肥甘(gan)厚味(wei),導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)脾胃濕熱積滯,進食生冷是(shi)個(ge)(ge)誘(you)因,損傷脾胃,導(dao)致(zhi)(zhi)(zhi)汗毛孔大開而又感(gan)受外邪所(suo)致(zhi)(zhi)(zhi)。
該醫(yi)案中并沒有記載患者(zhe)的舌脈以及二便情況,我們(men)根據臨(lin)床(chuang)上常見的病例(li)可以作出以下兩種推測:
第(di)一種(zhong)情況(kuang)是(shi)表證兼里陰:
患者平素脾胃虛弱,進食(shi)生冷,導致(zhi)腹痛(tong)、腹瀉(xie)、嘔吐,后又見頭痛(tong)、惡(e)寒、發熱(re)、汗出、舌淡紅、苔薄白或白、脈沉細無(wu)力或浮細無(wu)力,這時辨證為太(tai)陽(yang)太(tai)陰(yin)合病,可以用桂(gui)枝人(ren)參湯(tang)治療;若(ruo)患者無(wu)汗,可以加(jia)一味麻(ma)黃(huang),麻(ma)黃(huang)的量不用很大,5~8g即可,重在開表。
第二種(zhong)情況(kuang)是表證兼(jian)里(li)陽(yang):
患者(zhe)平素(su)(su)喜食肥甘厚味(wei),導致脾胃(wei)(wei)濕(shi)熱積滯(zhi),這類(lei)患者(zhe)平素(su)(su)脾胃(wei)(wei)濕(shi)熱積滯(zhi),汗(han)(han)毛(mao)孔平時就(jiu)開著,無(wu)論進食生冷或(huo)(huo)辛辣刺激之品均可以加重損傷脾胃(wei)(wei),使(shi)汗(han)(han)毛(mao)孔大(da)開,更容(rong)易感受外邪致病(bing),出現(xian)腹痛(tong)、腹瀉、嘔吐(tu),后又見頭(tou)痛(tong)、惡(e)寒(han)、發熱、汗(han)(han)出、舌紅或(huo)(huo)暗紅、苔白(bai)膩或(huo)(huo)黃膩、脈沉弦滑或(huo)(huo)浮滑數,這時辨證為太陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)合病(bing),可以用麻杏石(shi)(shi)甘湯(tang)加減,或(huo)(huo)用大(da)青龍湯(tang);若(ruo)患者(zhe)兼有口干(gan)苦、咽痛(tong),考慮為太陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)(ming)少陽(yang)(yang)三陽(yang)(yang)合病(bing),可以用小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)合麻杏石(shi)(shi)甘湯(tang),或(huo)(huo)小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)合用大(da)青龍湯(tang)。
【舉一反三】
筆者曾治(zhi)療一位感冒患(huan)者,李某,女(nv),22歲。就診日期(qi):2012年(nian)4月15日。
主訴:發熱兩日。
兩(liang)(liang)日前,患者從外面游玩回來(lai)后,直接從冰(bing)箱里拿了酸(suan)奶即飲(yin),約兩(liang)(liang)小時后漸(jian)出(chu)現胃脘及(ji)臍部隱痛,隨(sui)之(zhi)出(chu)現腹瀉,隨(sui)之(zhi)出(chu)現周身(shen)(shen)惡寒、無汗、身(shen)(shen)痛、低熱(re)(re),體溫37.8℃,服用黃連素及(ji)退燒(shao)藥(yao)即嘔吐。遂前來(lai)診治。平素患者脾胃虛弱(ruo),容(rong)易出(chu)現胃脘部隱痛及(ji)大便(bian)稀溏。復查血常規及(ji)便(bian)常規均未見異常。刻下癥(zheng)見:惡寒,發(fa)熱(re)(re),無汗,周身(shen)(shen)關(guan)節酸(suan)痛,頭微痛,胃脘及(ji)臍部隱痛,納(na)差(cha),大便(bian)偏稀,3次(ci)/日,舌(she)淡(dan)紅,苔薄(bo)白,脈浮(fu)細無力。
該患者(zhe)惡寒、發(fa)熱、無(wu)汗、周身關節酸(suan)痛、頭微痛、脈浮,考慮為太陽表實證(zheng)。
患(huan)者胃脘部(bu)及臍部(bu)隱痛、大(da)便偏稀、脈細無力,考慮為太陰(yin)病。
綜合(he)辨證(zheng)為太(tai)陽(yang)太(tai)陰合(he)病(bing),且患者有(you)發熱(re),我(wo)一(yi)下子想到(dao)了(le)桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)人(ren)(ren)參湯,但桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)人(ren)(ren)參湯中太(tai)陽(yang)病(bing)為太(tai)陽(yang)表虛(xu)證(zheng),這(zhe)個患者是一(yi)個太(tai)陽(yang)表實證(zheng),用(yong)上(shang)恐怕不會出(chu)汗(han),且會使發熱(re)癥狀加重。于是我(wo)就在桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)人(ren)(ren)參湯的基礎(chu)上(shang)加上(shang)一(yi)味生麻黃5g,重在輔助桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)開表,亦不至于出(chu)大汗(han)傷津液,當時僅僅就是這(zhe)個想法,以前也沒有(you)見過有(you)人(ren)(ren)這(zhe)樣用(yong),心里還是沒有(you)底(di),于是我(wo)讓患者先買了(le)兩劑藥,有(you)什么不好的情(qing)況,隨(sui)時再和(he)我(wo)聯系調整(zheng)用(yong)藥。
處方:桂枝(zhi)10g,白芍10g,生(sheng)姜(jiang)10g,炙甘草6g,大棗10g,干姜(jiang)10g,茯苓15g,黨參10g,蒼術12g,生(sheng)麻(ma)黃5g。2劑(ji),水煎服,日一劑(ji)。
囑(zhu)服(fu)藥后,喝小(xiao)米粥并覆被出汗。禁食(shi)生冷、油膩、辛辣刺激之品。
結果:患者服(fu)完一(yi)劑藥(yao)后即(ji)出汗了,頭(tou)痛、惡(e)寒癥狀明(ming)顯(xian)緩解,體溫(wen)亦(yi)降至(zhi)正(zheng)常,腹(fu)痛消失,腹(fu)瀉轉為1次,便質亦(yi)較前好轉,繼服(fu)一(yi)劑,食納可(ke),無明(ming)顯(xian)不適(shi),諸癥痊愈。
或許有人會問:該方用(yong)麻黃(huang)附(fu)子細(xi)辛(xin)湯(tang)或麻黃(huang)附(fu)子甘草湯(tang)合理(li)中湯(tang)可以嗎?
患者(zhe)(zhe)脈(mo)象表現(xian)為浮(fu)(fu)細(xi)(xi)無(wu)(wu)力,為表證與里虛寒的(de)組合。麻黃附(fu)子(zi)細(xi)(xi)辛湯(tang)或麻黃附(fu)子(zi)甘(gan)草(cao)湯(tang)證為少(shao)陰病主方,故其脈(mo)不曰“浮(fu)(fu)細(xi)(xi)無(wu)(wu)力”而(er)徑曰“脈(mo)微細(xi)(xi)”或“脈(mo)沉(chen)細(xi)(xi)”。故筆者(zhe)(zhe)認為,假(jia)若本證脈(mo)微細(xi)(xi)或沉(chen)細(xi)(xi)而(er)不浮(fu)(fu),可用麻黃附(fu)子(zi)細(xi)(xi)辛湯(tang)或麻黃附(fu)子(zi)甘(gan)草(cao)湯(tang)。而(er)若脈(mo)有浮(fu)(fu)象,還是(shi)用筆者(zhe)(zhe)之方似乎更(geng)穩妥。
或許還(huan)有人(ren)會問:該方用麻黃湯合理中(zhong)湯可以(yi)嗎?
雖然該患(huan)(huan)者(zhe)惡寒、發(fa)熱、無(wu)汗(han)(han)、周身關節酸痛(tong)、頭(tou)微痛(tong)、脈浮,辨證為太陽表(biao)實證,但患(huan)(huan)者(zhe)脈浮細(xi)無(wu)力(li),但用麻(ma)黃(huang)湯強(qiang)力(li)發(fa)汗(han)(han)恐更傷津液,但單(dan)用小劑(ji)量麻(ma)黃(huang)開表(biao)則不會強(qiang)力(li)發(fa)汗(han)(han)而更傷津液。當(dang)然,若(ruo)用小劑(ji)量的(de)麻(ma)黃(huang)湯,則已非“標(biao)準(zhun)麻(ma)黃(huang)湯”的(de)大發(fa)汗(han)(han)之意,和我單(dan)加麻(ma)黃(huang)開表(biao)之意近似(si)。
筆(bi)者(zhe)曾(ceng)治(zhi)療一位發熱患者(zhe),陳某,男,32歲(sui)。初診日期:2012年3月11日。
主(zhu)訴:間斷(duan)發(fa)熱3天(tian)。
3天前,患(huan)者與朋友進食香辣火(huo)鍋后,出現(xian)腹(fu)痛(tong)(tong)、腹(fu)瀉(xie)、惡(e)心、嘔吐(tu)癥(zheng)(zheng)狀,隨后服用氣(qi)滯胃痛(tong)(tong)顆粒、整腸生及黃連素,腹(fu)痛(tong)(tong)、腹(fu)瀉(xie)較(jiao)前略(lve)好轉,可(ke)又出現(xian)了(le)周身(shen)(shen)關節疼(teng)痛(tong)(tong)、惡(e)寒、發熱,體溫38.5℃,遂前來診治(zhi)。復查血常規及便(bian)常規均未見(jian)異常。刻下癥(zheng)(zheng)見(jian):惡(e)寒、發熱、無汗,周身(shen)(shen)酸痛(tong)(tong),腹(fu)部隱(yin)痛(tong)(tong),納差,時(shi)有惡(e)心,咽痛(tong)(tong),偶(ou)有咳嗽,口干苦,小便(bian)色(se)黃,大便(bian)偏稀臭穢,舌紅,苔黃膩,脈(mo)弦(xian)滑有力。
該患者(zhe)惡寒、發熱(re)、無汗、周(zhou)身(shen)酸痛(tong),考慮為太(tai)陽病。
腹痛、口干、小便色(se)黃(huang)、大便質稀(xi)臭穢、舌紅(hong)苔黃(huang)膩、脈滑(hua)考慮為陽明病。
咽(yan)痛、口苦、脈弦考慮(lv)為(wei)少陽病。
綜(zong)合(he)辨證為(wei)太陽陽明少陽三陽合(he)病。
方選小柴(chai)胡湯和解(jie)少陽,麻杏石甘湯解(jie)表(biao)清里,加(jia)用(yong)桔梗、生薏米解(jie)毒利咽排膿。
處方:柴胡15g,黃芩(qin)10g,清半夏10g,黨參10g,生甘草(cao)5g,生姜10g,大棗10g,生麻黃5g,杏仁10g,生石膏(先煎)45g,桔梗20g,生薏米30g。3劑(ji)(ji),水煎服,日一劑(ji)(ji)。
囑忌食辛辣、刺(ci)激、甘甜(tian)之(zhi)品,服完藥(yao)后覆(fu)被出汗。
結(jie)果:患者服(fu)完3劑后(hou),周(zhou)身(shen)汗(han)出、惡寒(han)、發熱、周(zhou)身(shen)酸痛(tong)(tong)、腹痛(tong)(tong)、腹瀉消(xiao)失(shi),口干苦、咽痛(tong)(tong)較前明(ming)(ming)顯好轉,納(na)食增,舌淡紅,苔薄白膩,脈(mo)弦(xian)滑,后(hou)又以柴平煎(jian)為主(zhu)善后(hou)調理,服(fu)用7劑后(hou),納(na)可,二(er)便調,無明(ming)(ming)顯不適(shi),病告(gao)痊愈。
案4 謝性下利案
謝先(xian)生,三伏之天,盛暑迫人,平(ping)人汗(han)流浹(jia)背(bei),頻(pin)頻(pin)呼(hu)熱,今先(xian)生重棉(mian)疊衾(qin),尚覺凜然形寒,不吐而下利,日十(shi)數度(du)行(xing),腹痛而后重,小(xiao)便短赤,獨其(qi)脈不沉而浮(fu),脈浮(fu)而不緊(編者按(an):脈浮(fu)而不緊,乃是(shi)曹穎甫在按(an)語中提及(ji))。
(謝君(jun)先是應友人宴,享西(xi)餐、冰淋汽水,暢飲(yin)鼓腹。及歸,夜(ye)即病下利。三日不解,反增劇(ju)。曾投輕(qing)劑乏效)
姜佐景按 本案(an)(an)不吐而下利,又異(yi)于前案(an)(an)(編者按:前案(an)(an)指曹(cao)穎甫治湖北(bei)人葉君之案(an)(an)),所(suo)謂(wei)證有(you)變化是也。
吐(tu)者為胃不和(he),利者為腸(chang)不和(he)。然而能(neng)(neng)吐(tu)、能(neng)(neng)利,胃腸(chang)尚有(you)抗毒(du)逐(zhu)邪之機能(neng)(neng),病(bing)未得(de)為進也。
大論《太陰篇》云:“太陰病(bing),脈(mo)浮者,可發汗,宜桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)。”舒氏疑本條(tiao)有誤,當以理中(zhong)為主(zhu)(zhu),內加(jia)桂(gui)枝(zhi)(zhi)云云。說似有見。然(ran)(ran)而(er)理中(zhong)加(jia)桂(gui)枝(zhi)(zhi)為偏(pian)里,桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)為偏(pian)表。今脈(mo)浮,表證重(zhong),故宜桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)。況曰(yue)“宜”,而(er)不曰(yue)“主(zhu)(zhu)之(zhi)”,其賓主(zhu)(zhu)層次(ci)之(zhi)分了然(ran)(ran)矣。
大論曰(yue):太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝(zhi)湯。本(ben)證似(si)之(zhi)。愚則(ze)依(yi)證治之(zhi),雖三伏之(zhi)天,不(bu)避(bi)桂枝(zhi)。
桂枝湯加(jia)六神曲、谷麥芽、赤茯苓。
川桂枝錢(qian)半 大白芍錢(qian)半 炙甘草錢(qian)半 生姜(jiang)二片 紅(hong)棗四枚 六神曲三錢(qian) 谷(gu)麥芽各三錢(qian) 赤茯(fu)苓三錢(qian)
服后果表解利稀,調(diao)理而瘥(chai)。
曹(cao)穎(ying)甫曰 本案實為(wei)太陰病。蓋桂枝湯(tang)為(wei)證見脈(mo)浮(fu)之(zhi)本方(fang),雖重棉疊(die)衾,尚(shang)覺惡(e)寒,有似麻(ma)黃湯(tang)證。不(bu)知桂枝湯(tang)證原自有嗇嗇惡(e)寒者,況脈(mo)浮(fu)而(er)不(bu)緊,其不(bu)為(wei)麻(ma)黃湯(tang)證明矣。
因(yin)下利之為食滯也,加六神曲、炒谷麥芽;因(yin)小便短赤(chi)(chi)也,加赤(chi)(chi)茯(fu)苓。可以悟隨(sui)證加減之法矣。
【獨立全解】
該患者(zhe)癥(zheng)見:惡寒(han),下(xia)利(li),腹痛(tong)而(er)后(hou)重,小(xiao)便短(duan)赤,脈浮(fu),其中惡寒(han)、脈浮(fu),考慮為太陽病(bing)(bing)。下(xia)利(li)、腹痛(tong)而(er)后(hou)重、小(xiao)便短(duan)赤,臨(lin)床上常見兩種(zhong)情(qing)況(kuang)(kuang),一(yi)種(zhong)情(qing)況(kuang)(kuang)是(shi)濕(shi)熱內蘊之陽明病(bing)(bing),另外一(yi)種(zhong)情(qing)況(kuang)(kuang)是(shi)里虛(xu)寒(han)之太陰(yin)(yin)病(bing)(bing)。假(jia)如患者(zhe)為里濕(shi)熱之陽明病(bing)(bing),則(ze)辨(bian)證為太陽陽明合病(bing)(bing),可予葛根芩(qin)連湯;假(jia)如患者(zhe)為里虛(xu)寒(han)之太陰(yin)(yin)病(bing)(bing),則(ze)辨(bian)證為太陽太陰(yin)(yin)合病(bing)(bing),可予桂枝人參(can)湯。
有(you)人問(wen):《傷(shang)寒論》第32條(tiao),太陽(yang)與陽(yang)明合病者,必自下(xia)利,葛根(gen)湯主之。恰為您上述所云第一情況,但您用葛根(gen)芩連(lian)湯,難道(dao)用葛根(gen)湯不行嗎?
筆者認(ren)為,條文(wen)中(zhong)(zhong)所謂“太(tai)陽(yang)(yang)與(yu)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)者,必(bi)自(zi)下(xia)利(li)”是(shi)(shi)指太(tai)陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)兼(jian)(jian)有(you)下(xia)利(li),乃是(shi)(shi)表(biao)證重,里證輕,表(biao)解(jie)而里和,故(gu)用葛(ge)(ge)(ge)根(gen)湯(tang)治療。有(you)些教材中(zhong)(zhong)認(ren)為:葛(ge)(ge)(ge)根(gen)具有(you)升陽(yang)(yang)止瀉之功(gong),其(qi)原理來(lai)源于《傷寒論》中(zhong)(zhong)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)芩(qin)連(lian)(lian)湯(tang)的方意(yi),其(qi)實(shi)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)芩(qin)連(lian)(lian)湯(tang)中(zhong)(zhong)葛(ge)(ge)(ge)根(gen)的作用是(shi)(shi)解(jie)肌解(jie)表(biao),真(zhen)正起止瀉作用的是(shi)(shi)黃(huang)連(lian)(lian)、黃(huang)芩(qin),而不是(shi)(shi)葛(ge)(ge)(ge)根(gen),可能是(shi)(shi)后世延伸出來(lai)的。本案患者亦是(shi)(shi)太(tai)陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)兼(jian)(jian)有(you)下(xia)利(li),但該患者又有(you)腹痛而后重、小便短赤(chi),說明(ming)陽(yang)(yang)明(ming)里證比較重,單用葛(ge)(ge)(ge)根(gen)湯(tang)解(jie)表(biao)恐難奏(zou)效。而葛(ge)(ge)(ge)根(gen)湯(tang)針對下(xia)利(li)較輕的太(tai)陽(yang)(yang)陽(yang)(yang)明(ming)合病(bing)則有(you)效。
反觀曹穎甫的(de)獨立解析,該患者惡寒(han)、下利(li)、腹(fu)痛、小(xiao)便短赤、脈浮,病例中未記錄患者發熱。根據筆者經(jing)驗,該病相當于現代的(de)“胃腸型感冒”。
患者發(fa)熱、惡寒、脈浮(fu)(脈浮(fu)而不緊),考(kao)(kao)慮為太(tai)陽(yang)病(bing);下(xia)利、腹(fu)痛,考(kao)(kao)慮為太(tai)陰病(bing)。綜合(he)辨證為太(tai)陽(yang)太(tai)陰合(he)病(bing)。
所以作者用桂枝湯(tang)調和(he)營衛解表(biao),神曲(qu)、谷麥芽、赤茯苓(ling)消食和(he)胃止瀉治療太陰。
作者這里為什(shen)么用神曲、谷麥芽、赤(chi)茯苓?主要考(kao)慮了(le)(le)患者暢(chang)飲冰淋、汽水(shui)以及(ji)食用西(xi)餐傷(shang)及(ji)脾(pi)(pi)胃,患者體內有飲食積滯、脾(pi)(pi)胃損(sun)傷(shang),所以用了(le)(le)這些(xie)健脾(pi)(pi)消食和胃之品。
此外,作者在案中沒有(you)提及患(huan)者的(de)舌(she)苔(tai)及舌(she)質,但用(yong)了(le)神曲、谷麥芽(ya)、赤茯(fu)苓,而(er)沒有(you)用(yong)蒼(cang)術、陳皮、厚樸平胃(wei)(wei)散,以藥測癥,可以推測該(gai)(gai)患(huan)者平素脾胃(wei)(wei)虛(xu)弱,舌(she)質應(ying)(ying)該(gai)(gai)為(wei)淡紅(hong)或淡白(bai),舌(she)苔(tai)應(ying)(ying)該(gai)(gai)為(wei)薄白(bai)或白(bai),不太可能是(shi)白(bai)厚膩苔(tai)。因為(wei)假若患(huan)者舌(she)淡紅(hong)或淡白(bai)、舌(she)苔(tai)白(bai)厚膩的(de)話,用(yong)平胃(wei)(wei)散可能更為(wei)適合,比用(yong)神曲、谷麥芽(ya)等消食和胃(wei)(wei)之品祛濕利(li)濕作用(yong)強,效果可能會更好。
作(zuo)者在按(an)語中提到患者“曾(ceng)投輕劑乏效”,這個輕劑會是什么方(fang)呢?做此推測有無意義?
該患者是在(zai)三伏之天(tian)、盛暑之季,過食西(xi)餐,又飲冷,出現(xian)(xian)發熱、惡寒、汗出、下利、腹痛、(舌淡紅、苔薄白(bai))、脈浮等太陽(yang)太陰合病,病機相當于現(xian)(xian)在(zai)教材及時方辨證里邊的“外感風寒,內傷濕滯”,讓(rang)人一(yi)下子就想到了藿(huo)香正(zheng)氣散。
藿香正(zheng)氣散出自《太平惠民和(he)劑局(ju)方(fang)》,該方(fang)對“暑(shu)月感(gan)寒傷濕、脾胃失和(he)”所致的(de)“霍亂吐瀉,發(fa)熱惡(e)寒,頭(tou)痛,胸膈滿悶,脘腹疼痛,舌苔白膩(ni)”者最宜(yi)。我們(men)也在(zai)臨床上體會到,藿香正(zheng)氣散對于相(xiang)當一部分這樣(yang)的(de)患者是(shi)有效(xiao)的(de),但對于某(mou)一些(xie)患者無(wu)效(xiao)。
那(nei)么藿香(xiang)正氣(qi)散對哪部分有效(xiao)呢?我(wo)們在臨(lin)(lin)床上體會到,“本(ben)方(fang)重在化濕和胃,解表散寒之力較(jiao)弱(ruo)”,所(suo)以患者平素脾胃稍弱(ruo),舌(she)苔(tai)往往白(bai)厚膩,胃脘脹滿不(bu)適感較(jiao)明(ming)顯,而胃脘疼痛較(jiao)輕(qing)微,而表證(zheng)不(bu)是(shi)很(hen)明(ming)顯,只(zhi)是(shi)輕(qing)微的(de)惡(e)寒、低熱(re)(re)。而對于一些平素脾胃虛弱(ruo),舌(she)苔(tai)薄(bo)白(bai),發熱(re)(re)、惡(e)寒等表證(zheng)明(ming)顯的(de)患者,用藿香(xiang)正氣(qi)散則會多無效(xiao)。因此,通過這個方(fang)藥的(de)推測,我(wo)們可(ke)以更加熟(shu)悉藿香(xiang)正氣(qi)散的(de)臨(lin)(lin)床應用指(zhi)征。
有(you)(you)人會問:醫案中(zhong)患者小便(bian)短(duan)赤是不(bu)是里有(you)(you)熱(re)?按(an)教材中(zhong)的理論(lun),小便(bian)短(duan)赤一般是里有(you)(you)熱(re)。從(cong)患者口中(zhong)和(he)、下利等癥狀以(yi)(yi)及舌淡紅、苔薄白、脈浮細無力等分析,并(bing)沒有(you)(you)熱(re)的跡(ji)象,因此(ci)該(gai)患者之(zhi)所以(yi)(yi)小便(bian)短(duan)赤,我們(men)認為恐非里熱(re),而是由于大便(bian)質稀,飲食減少,入量不(bu)足(zu),尿液(ye)濃(nong)縮所致(zhi)。
【舉一反三】
中醫(yi)的(de)思(si)維往(wang)往(wang)是陰(yin)陽思(si)維,一個問(wen)題至少要(yao)從陰(yin)陽兩個方(fang)面來考慮,有(you)時(shi)候(hou)還要(yao)從一、二、三(san)、四(si),四(si)個點(dian)去(qu)考慮,甚至更多的(de)點(dian)去(qu)考慮。
比如說“口(kou)苦(ku)”一(yi)癥,《傷寒論》里(li)面提到過“少陽(yang)之為病,口(kou)苦(ku),咽干、目(mu)眩也”,但臨床上見到口(kou)苦(ku)不(bu)一(yi)定都(dou)只是少陽(yang)病,可以見于(yu)陽(yang)明病,也可以見于(yu)厥(jue)陰病,還(huan)有(you)很(hen)重(zhong)的(de)濕(shi)熱(re)(re)也可以有(you)口(kou)苦(ku),對(dui)于(yu)濕(shi)熱(re)(re)很(hen)重(zhong)的(de)口(kou)苦(ku)用小柴胡湯(tang)往(wang)往(wang)效(xiao)果(guo)不(bu)好,若(ruo)用三仁(ren)湯(tang)等清熱(re)(re)利(li)濕(shi)效(xiao)果(guo)就很(hen)好。
對于(yu)常見癥狀“大便干”,也(ye)不一定都是陽(yang)明腑實(shi),也(ye)可以見于(yu)少陽(yang)證、寒濕證、太陰病(bing)等。
很多(duo)大夫一見到患者“腰酸痛”、乏力,就(jiu)認(ren)為是腎虛,“腰為腎之(zhi)府”嘛,開方時一定不忘加(jia)一些補(bu)腎的(de)(de)藥,這些都是沒(mei)有用中醫的(de)(de)思(si)維在看病(bing),腰痛能見的(de)(de)病(bing)非常多(duo),不僅僅是腎虛,起碼(ma)最常見的(de)(de)還有表證未解、寒濕(shi)下(xia)注、濕(shi)熱(re)下(xia)注、上熱(re)下(xia)寒之(zhi)厥陰病(bing)等。
還有一(yi)些(xie)“惡寒、脈(mo)微細”的(de)患者,他也(ye)不一(yi)定都是陽虛、氣(qi)虛,“大(da)實有羸狀”的(de)患者也(ye)不少,比如臨床上(shang)大(da)承氣(qi)湯的(de)脈(mo)象不一(yi)定都是弦滑(hua)、沉實有力脈(mo),它的(de)脈(mo)也(ye)有很多(duo)沉細的(de),這點(dian)需要大(da)家注(zhu)意。
筆者就曾(ceng)治(zhi)療(liao)過這樣一(yi)位患者,章某,女,32歲。初(chu)診日(ri)期(qi):2011年7月10日(ri)。
主訴:低熱伴腹瀉3天。
患者3天前(qian)與(yu)同事一起野外游玩,期間(jian)吃了(le)(le)燒烤,亦(yi)喝了(le)(le)冰(bing)鎮飲料,當時僅有(you)胃脘(wan)(wan)部(bu)脹滿(man)不(bu)適感,回(hui)家后即出(chu)現嘔吐(tu)、腹瀉(xie)、惡寒(han)、低(di)(di)熱(re),在藥(yao)店買了(le)(le)兩(liang)盒藿香正氣水(shui),服用3天,嘔吐(tu)、泄瀉(xie)、惡寒(han)、低(di)(di)熱(re)仍不(bu)見(jian)(jian)好轉,且腹脹滿(man)及疼痛(tong)有(you)加(jia)重趨勢,因時有(you)嘔吐(tu),未服用其他藥(yao)物(wu),經人介(jie)紹,前(qian)來診治(zhi)。刻下癥(zheng)見(jian)(jian):惡寒(han)、低(di)(di)熱(re),體溫徘(pai)徊(huai)在37.5℃~38.3℃之間(jian),汗出(chu),動則加(jia)重,乏力(li),時有(you)嘔吐(tu),口中和,無口干渴,胃脘(wan)(wan)脹滿(man)不(bu)適,時有(you)隱痛(tong),納差,僅喝少量熱(re)稀粥,大便質稀,3~5次/日,小(xiao)便調,舌淡紅,苔(tai)薄白(bai),脈浮細無力(li)。
患者惡寒(han)、低熱、汗出(chu)、脈浮,考慮為太(tai)陽(yang)病。
大便質(zhi)稀、胃脘脹(zhang)滿不適、時(shi)有隱痛、納差、脈(mo)細無力,考慮為(wei)太陰病。
綜(zong)合辨(bian)證為(wei)太陽(yang)太陰合病,對于該病的(de)治療,我(wo)當時想(xiang)到了兩個(ge)方(fang)子(zi),一個(ge)是(shi)(shi)藿(huo)(huo)香(xiang)正氣散,因為(wei)現在是(shi)(shi)夏季,又(you)(you)有嘔吐、腹瀉、惡(e)寒、低熱,讓人很容易就(jiu)想(xiang)到這個(ge)方(fang)子(zi)。但患(huan)者舌苔(tai)薄白(bai),不是(shi)(shi)特別的(de)厚膩,濕(shi)氣不是(shi)(shi)很重,且患(huan)者表證比較(jiao)明顯(xian),所以(yi)我(wo)當時就(jiu)感覺不像是(shi)(shi)這個(ge)方(fang)證。忽然又(you)(you)想(xiang)起來(lai)患(huan)者訴“曾(ceng)服(fu)用3天的(de)藿(huo)(huo)香(xiang)正氣水(shui)無效(xiao)”,所以(yi)我(wo)就(jiu)更(geng)加堅定地把藿(huo)(huo)香(xiang)正氣散給排除了。
第二個方子就是桂枝人參湯(tang),其實質就是理中湯(tang)加桂枝,治療太(tai)陽太(tai)陰(yin)(yin)合病的“協(xie)(xie)熱下(xia)利(li)”證(zheng),正(zheng)如《傷寒論》第163條提出的:“太(tai)陰(yin)(yin)病,外(wai)證(zheng)未(wei)解(jie)而數下(xia)之(zhi),遂協(xie)(xie)熱下(xia)利(li),利(li)下(xia)不止(zhi),心下(xia)痞(pi)硬,表里不解(jie),桂枝人參湯(tang)主之(zhi)。”
故予(yu)桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)人參湯(tang),因患者表(biao)證明顯(xian),我就把(ba)一味桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)改為桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)湯(tang)原方,方中桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)湯(tang)調(diao)和營衛(wei),以(yi)止惡寒、發熱、汗出,人參湯(tang)(即理(li)中湯(tang))溫中補陽以(yi)止腹瀉,又用炮(pao)姜加強溫中之功(gong)(而溫中則能止嘔),因患者胃脘(wan)脹(zhang)滿明顯(xian),又加一味陳皮理(li)氣消(xiao)脹(zhang)。
處方:桂枝人參湯加炮姜、陳(chen)皮。
桂枝10g,白芍10g,生(sheng)姜(jiang)10g,炙甘草6g,大棗10g,干姜(jiang)10g,炮姜(jiang)10g,黨(dang)參10g,蒼術12g,陳皮15g。5劑,水煎服,日(ri)一(yi)劑。
結(jie)果:患(huan)者服用2劑后即腹瀉止,又(you)繼(ji)服3劑,惡(e)寒、發熱、汗出消失,無乏(fa)力,納食(shi)正常。
——本段摘(zhai)自《獨(du)立(li)全解醫(yi)案(an)》一書
桂枝二麻黃一湯--《傷寒論》
【處方】桂枝1兩17銖(去皮),芍藥1兩6銖,麻黃16銖(去節),生姜1兩6銖(切),杏仁16個(去皮尖),甘草1兩2銖(炙),大棗5枚(擘)。
【功能主治】解散營衛之邪。小發營衛之汗。主治太陽病,服桂枝湯,大汗出,脈洪大,形似瘧,1日再發者。
【用法用量】以水5升,先煮麻黃1-2沸,去上沫,納諸藥,煮取2升,去滓,溫服1升,1日2次。本云:桂枝湯2分,麻黃湯1分,合為2升,分再服,今合為1方。將息如前法。
【各家論述】1《傷寒附翼》:邪氣稽留于皮毛肌肉之間,固非桂枝湯之可解;已經汗過,又不宜麻黃楊之峻攻。故取桂枝湯3分之2,麻黃湯3分之1,合而服之,再解其肌,微開其表,審發汗于不發之中,此又用桂枝后更用麻黃法也。后人合為一方者,是大背仲景比較二分之輕重偶中出奇之妙理矣。2《古方選注》:桂枝銖兩多,麻黃銖數少,即啜粥助汗之變化。桂枝湯減用4分之2,麻黃湯減用4分之1,則固表護陰為主,而以發汗為復,假麻黃開發血脈精氣,助桂枝湯于衛分作微汗耳。第16銖麻黃,不能勝1兩17銖桂枝、1兩6銖白芍,則發汗之力太微,故又先煮麻黃為之向導,而以桂、芍襲其后也。
【臨床應用】1太陽中風《吳鞠通醫案》:唐,59歲。頭痛惡寒,脈緊,言謇,肢冷,舌色淡。太陽中風,雖系季春天氣,不得看作春溫,早間陰晦雨氣甚寒,以桂枝二麻黃一法:桂枝6錢,杏仁5錢,生姜6片,麻黃(去節)3錢,炙甘草3錢,大棗(去核)2枚。煮3杯,先服1杯,得微汗,止后服;不汗再服;再不汗,促投其間。2寒熱往來《經方實驗錄》:王右,寒熱往來,1日兩度發,仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。前醫用小柴胡,原自不謬,但差一間耳。川桂枝5錢,白芍4錢,生草3錢,生麻黃2錢,光杏仁5錢,生姜3片,紅棗5枚。病者服此,蓋被自臥,須臾發熱,遍身漐漐汗出。其病愈。
【摘(zhai)錄】《傷寒(han)論》
桂枝湯為群方之冠。《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑,是耐人尋味的。其加減方劑,向被歷代醫家所重視。本方可貴之處,就在于它有調和陰陽的作用,并有治病求本,本于陰陽這一涵義。方中五味藥物,分陰陽兩類,即桂枝、生姜為陽,芍藥、大棗為陰,至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。本方的配伍意義:桂枝、生姜辛溫為陽能發散衛分風邪,芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰,炙甘草溫中補氣,兼調榮衛而諧和陰陽。凡服桂枝湯,必須啜熱粥以助藥力,并應溫覆衣服,微似汗出為佳。若發汗不出,或汗出如水流漓,則病必不除,用本方時以此為準。
在《傷寒論》113方中,有桂枝的計41方,以桂枝湯進行加減的則不下29方。所以在臨床中,桂枝湯的應用機會為多。為此,我們不但應從理論上進行探討,還必須結合實踐加以印證,謹將臨床有關醫案附載于下,以供參考。
1.桂枝湯的臨床應用
一、治療蕁麻疹:一男性患者,60歲,患蕁麻疹,瘙癢鉆心,數月不愈。切其脈浮而緩,并見汗出惡風,舌苔薄白而潤。證屬風邪稽留肌腠,榮衛不和,因發為風疹。治宜祛風調和榮衛,方用桂桂湯原方,不增添一味,藥后啜熱稀粥,溫覆取汗,則疹消癢止。
二、治發熱汗出:李某,女,53歲。每天都有兩、三次發熱汗出之證,患病已一年,聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發熱治療,服藥20余劑無效。脈緩軟,舌淡苔白。辨為榮衛不和之證,為疏桂枝湯原方,服后取微汗,果熱退汗出而瘥。
三、治汗出偏沮:孫某,男,39歲。患病為左半身經常汗出,而右半身則反無汗,左有汗而右無汗,界限分明。切其脈緩而略浮,舌苔薄白。《素問·陰陽應象大論》說:“左右者,陰陽之道路也。”此證為陰陽氣血不和,故汗出偏沮,而左右陰陽不相諧和,致氣血之乖戾。治宜調諧陰陽,令氣血相和則愈。用桂枝湯原方,服后啜粥取微汗,從此其病獲痊。
2.桂枝湯加減的應用
一、加味桂枝湯:
1.桂枝加桂湯:此方治療火劫迫汗,針處被寒,核起而赤,必發奔豚,氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女,50歲,患病頗奇,自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄,行至小腹則脹,抵心胸則氣短心悸,頭出冷汗;少頃氣下行則諸證隨減,每日發作兩三次,甚為恐怖。其人面色青黃不澤,舌質淡嫩,苔白而潤,脈弦數,按之無力。
此證中醫名“奔豚”,然如此證者實屬罕見。且奔豚發作,皆因心陽虛于上坐鎮無權,下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭,故脈雖弦數而按之無力;況弦脈屬陰,陰氣上逆是以脈弦。當奔豚所過之處,則發脹、憋氣、心悸等證,亦勿怪其然。舌質淡嫩則是心陽之虛。治宜助心陽,伐腎降沖,用桂枝加桂湯原方,另服黑錫丹6g,共服五劑,其病不發。
2.桂枝加芍藥湯:此方仲景用以治太陽病下之后腹滿時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下:王某,男,46歲。癥見:每日大便作痢,達3-6次,不成形且有紅色黏液,兼有里急后重。其脈沉弦而滑,舌質紅而苔白。西醫診為慢性菌痢,糞檢有紅、白細胞,病延一年而治療無效。
余辨此證為肝脾不調,氣血不和,肝木乘脾,脾失運化,則陰陽不得升降,是以腹痛下痢,而脈弦。此證非寒非熱,介于虛實之間,故補之無功,而寒熱之治亦無效。治宜平肝和脾,調其氣血,則不專治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥,共進四劑,大便逐漸成形而愈。
3.桂枝加葛根湯;此方治中風汗出惡風,反見項背強幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛,陽明病的口眼 斜,隨證加減均有療效。如張某,女,26歲。因乘長途 汽車 ,面朝敞窗,疾風拂面,當時殊覺涼爽,比及抵家,發覺面肌拘緊,口眼歪斜。切脈浮,舌苔白而潤。證屬風中陽明經絡,正如《金匱要略》所說:“絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,渦僻不遂”之證。治宜疏散陽明經中風邪,方用桂枝加葛根湯,另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解,其病遂瘳。
4.桂枝加人參湯(簡稱新加湯):此方治發汗后身疼痛,脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產后、或行經后,由于失血榮虛出現的身體疼痛,用此方往往獲效。曾治樊姓婦女,新產之后忽而身痛,曾服生化湯兩帖無效。隨我實習的學員診為氣血兩虛的身痛,用當歸、黃芪等補藥服之有效,但未痊愈。切其脈沉緩無力,舌淡苔薄白。囑改用新加湯,三劑而痛止。學員不解其意,余說關鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補營血的作用于體表,它補而不滯,又使榮衛作用加強,所以其效更著。
5.桂枝加附子湯:此方治發汗遂漏不止,惡風而小便難,四肢微急,難以屈伸等證,可見此方有固陽攝陰,又有祛風止汗等作用。余認為對老人陽虛患外感,脈沉而汗出惡風的,用此方而加大附子劑量,以溫經扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區別,是以汗之有無為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥,則當急固其本,用四逆湯。
6.桂枝加黃芪湯:仲景用此方治療黃疸脈浮,日久衛虛之證。意在言外,當具有發熱汗出的證候在內。然此方在臨床上治療神經炎、手足麻木也極有效。
7.桂枝加當歸湯:此方治療榮衛不和所致榮衛不足,或因汗出過多,榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應于桂枝湯內再加當歸。余用此方治左半身麻木,而脈細舌淡的往往奏效。
8.桂枝加栝樓根湯:此方治津液不足,太陽經脈燥急發生的痙證,表現為身體強,幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比,而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。
9.桂枝加厚樸杏仁湯:此方治療太陽病中風證兼見氣喘。在臨床凡外感風寒,脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應與麻杏甘石湯相比,以辨出寒熱;若與麻黃湯相比,則應辨出表虛與表實。
二、減味桂枝湯:
桂枝去芍藥湯:此方治療太陽病,下之后脈促胸滿之證,以及心臟病伴發的胸滿、短氣、咳嗽等證,也同樣有效。
三、有加有減桂枝湯:
1.桂枝去桂加茯苓白術湯:此方治服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”,腹診時又有腹肌痙攣的,此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰,治吏部謝芝田令親之頭項強痛,身疼心下滿,小便不利;服表藥無汗反煩,六脈洪數。初診疑為太陽陽明合病,諦思良久,曰前病在無形之太陽,今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利,則所有病氣,俱隨無形之經氣而汗解矣,用桂枝去桂加茯苓白術湯遂瘥。
2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯:此方治火劫迫汗,心胸陽虛,使痰水之邪上迷心竅,發為驚狂臥起不安等證。余師其說,用治精神分裂癥,舌淡苔潤滑的用之有效。服藥后有時作吐,亦不可不知。
3.桂枝去芍藥加附子湯:此方治療太陽病,下之后脈促胸滿,而且惡寒等證。余宗其義,治療心胸陽虛,寒邪凝滯為痹,亦有療效。今錄治案如下:王某,男,46歲,建筑工人。多年來胸中發悶,甚或疼痛,遇寒冷氣候則甚,并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩,握其手則涼,詢其溲則清長,視其舌質淡嫩,苔白略滑。證屬心陽不振,陰霾布于胸中,氣血為之不利,亦胸痹之證類也。治宜溫補心陽,以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥,患者流露不信之色。一周后欣然來告,稱連服六劑,一次比一次見輕,多年之胸中悶痛得以解除。
綜上所述,桂枝湯能解肌發汗,又能調和榮衛、調和氣血、調和脾胃、調和陰陽,又能下氣降沖、擴張血脈、緩解痙攣,故為群方之冠,而有它的獨特之功,故其治療范圍為廣。
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