【方劑(ji)組成】炙甘草9克(ke),干姜(jiang)8克(ke),附子(生(sheng)用)6克(ke),人參(can)5克(ke)。
【用法】煎服法同四逆(ni)湯。
【方歌】四逆(ni)加參(can)(can)治何為,下(xia)利多時陰(yin)亦摧。四逆(ni)扶陽參(can)(can)滋(zi)血,更(geng)取中州化精微。
【方解】人參(can)補中益津(jin)血,加于四逆湯而治四逆湯證胃(wei)氣虛衰而津(jin)血不足者。
【仲景原文解析】
《傷寒(han)論》第(di)385條:惡寒(han)、脈微(wei)而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯(tang)主之。
解析:惡(e)寒(han)、脈(mo)微而(er)復利(li),是說(shuo)霍(huo)亂差后,仍惡(e)寒(han)、脈(mo)微而(er)又(you)(you)下利(li)也。利(li)止(zhi)(zhi),指(zhi)先病霍(huo)亂的下利(li)止(zhi)(zhi)。亡血者,是指(zhi)霍(huo)亂、吐利(li)期中(zhong),津(jin)(jin)液耗(hao)損過甚,吐利(li)雖止(zhi)(zhi),胃氣未(wei)復,津(jin)(jin)血大虛,因此(ci)出現惡(e)寒(han)、脈(mo)微又(you)(you)下利(li),因以四(si)逆加人參湯主之。
【臨證思(si)考】霍(huo)亂(luan)吐(tu)利(li)(li)(li)(li)劇烈,虛人(ren)至(zhi)甚,吐(tu)利(li)(li)(li)(li)雖止(zhi)(zhi),胃(wei)氣未復,津(jin)液(ye)(ye)、血(xue)(xue)液(ye)(ye)亡(wang)(wang)失過(guo)多,因而又出現本方證,即(ji)論中所謂(wei)“昔是(shi)霍(huo)亂(luan),今是(shi)傷寒(han)者是(shi)也”。《醫宗金(jin)鑒(jian)》謂(wei)“利(li)(li)(li)(li)止(zhi)(zhi)亡(wang)(wang)血(xue)(xue),如何用大(da)熱補(bu)藥?利(li)(li)(li)(li)止(zhi)(zhi)當是(shi)利(li)(li)(li)(li)不(bu)止(zhi)(zhi),亡(wang)(wang)血(xue)(xue)當是(shi)亡(wang)(wang)陽(yang)。”這不(bu)但未識透文義,而不(bu)知溫中滋液(ye)(ye)之理(li)。試(shi)看(kan)四逆湯(tang)和通脈四逆湯(tang)各條證治(zhi),亦多屬胃(wei)氣沉衰(shuai)、津(jin)血(xue)(xue)欲竭(jie)重證,舍大(da)熱補(bu)藥如四逆湯(tang)輩(bei),又何足以振興(xing)其沉衰(shuai),而能(neng)生津(jin)液(ye)(ye)益血(xue)(xue)?亡(wang)(wang)陽(yang)即(ji)由亡(wang)(wang)津(jin)液(ye)(ye)所致,不(bu)能(neng)一(yi)見“陽(yang)”字,一(yi)律簡單(dan)作熱看(kan)。
【辨證要(yao)點(dian)】吐(tu)利后,胃氣虛衰,脈微弱者。
一、? ? 附子湯:在朱鳥湯證之前
1、主癥:
(1)背部特別怕冷發冷,“口中和”,嘴巴不渴
可先用艾炙膈關或關元穴,或直接炙背。
區別于:
1〉背冷如巴掌大,是痰飲
2〉背微惡寒,口非常渴——白虎加人參湯
(2)骨節酸痛,手腳冷、手腳痛,而脈是沉
2、臨床:補陽氣、驅風寒、通四肢
(1)月經痛:
1>手心煩熱的,溫經湯證;
2>手腳冰冷、手腳酸痛的,附子湯。
(2)治駝背,小孩子有駝背的習慣,是膀胱經氣不夠,吃附子湯背會比較挺。挺起來難過,有痰牽引,用附子加引痰的藥
(3)水毒體質的人懷孕時容易流產,可使用附子湯固帶脈
(4)莫名其妙背部怕冷
3.方劑組成
炮附子2枚? 茯苓3? 人參2? 生白術4? 芍藥3
人參:補精液
茯苓、芍藥:讓身體把水拉下來,讓附子轉上去
白術:利腰臍間(帶脈)血,固帶脈
二、? 當歸四逆湯(把陽氣引到血里的方子,將心火引入命門,補腎陽)——補血補氣
1、主癥:
1)脈微而弱,幾乎把不到;
2)“身痛如掣” 不動的時候不痛,動的時候會扯到一下痛(寒在血分,寒在氣分不會扯到)。
區別于附子、真武湯(酸痛)的身體痛
3)手足厥寒,手指頭忽冷忽熱
2、臨床:
1>治手指頭冷掉的雷諾氏癥,凍瘡,久寒用當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯
2>盲腸割掉的人,小腹旁容易悶痛,很煩的悶痛,當歸四逆湯加萸姜附
3>下腹腔淋巴結節
4>治血冷、血虛引起的多種雜病。如:月經痛、心臟病、頭痛、牙痛、睪丸病、盲腸炎高血壓、腦梗塞。
5>各類腸胃病
6>盲腸炎,90%是當歸四逆湯
3.方劑組成
當歸3? 芍藥3? 桂枝3? 細辛3 木通3 炙甘草2 大棗25枚
當歸:把陽氣引回血分
大棗:補血分,25顆(群陽會,炙甘草湯是群陰會)
大棗越多,吸到的營養越往血分去。
細辛:治血分有寒,扯痛
木通:導赤藥,將心火壓到小腸,再通膀胱,從尿排出來(引心火入小腸的藥)
4.方劑的對比
(1)當歸四逆湯與吳茱萸湯:
標準的當歸四逆湯證是:手足厥寒,脈細欲絕。比較不會煩
吳茱萸湯證:煩躁,嘔吐,頭痛,人比較煩
(2)當歸四逆湯與四逆湯
當歸四逆湯屬于當歸桂枝劑,把陽氣抓回來;
四逆湯屬附子劑,把陽氣推出去。
5.各種炎癥的用藥
1>乳腺炎:一開用葛根,接下來柴胡,接下來還可以吳茱萸
2>肺炎、非典型肺炎:麻黃系
3>鼻竇炎:葛根湯
4>中耳炎:小柴胡加減
5>腮腺炎,眼睛發炎,眼白特別紅:麻杏甘石;厥陰火上逆,用吳茱萸湯退
咽喉、扁桃體,陽證用麻杏甘石;陰證用麻附辛
6>癰疽發背,背上長瘡:桂枝湯
7>肋膜炎:陷胸湯,小青龍湯
8>腸炎,急性腸炎:葛根芩連湯
9>膽囊炎:少陽病和陽明病摻雜引起
三、當歸四逆加人參附子湯&當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯
手足厥逆,脈細欲絕——當歸四逆加人參附子湯
內(nei)有久寒——當歸四(si)逆加吳茱萸(yu)生(sheng)姜附子湯
本篇文章講傷寒論厥陰病中的一個重要藥方:當歸四逆湯,其組成為:
當歸四逆湯 7味 :
當歸三兩? ? 桂枝三兩。去皮? ? 芍藥三兩? ? 細辛三兩? ? 甘草二兩。炙? ? 通草二兩? ? 大棗二十五枚(擘。一法十二枚)
其組方其實就是桂枝湯去生姜,加當歸通草細辛。
桂枝湯是用來補表里虛的,而當歸通草細辛是通血的運行的。因此這個藥方整個就是用來通血的運行的。
這個藥方還有一個變種藥方,就是當歸四逆加吳茱萸生姜。吳茱萸生姜都是熱藥,加上之后,相當于帶動熱血運行,那就是除寒痹的靈丹妙藥。
但是,由于桂枝運行血偏表,因此這個藥主要針對上焦(表)寒痹起作用。
接著再說說什么是厥陰病:厥陰病是人體氣血都非常虛弱的一種病,因為人體氣血很少,也就是人體的陰陽都很少,所以大部分厥陰患者都是體寒的。但是,如果患者在局部為陰更少,則局部可能產生熱。比如,上焦有熱說胡話,或者下焦有熱小便黃,都是可能發生的。
上面是背景知識介紹,下面講講姚老對此方的應用。
姚老講了四個病例:
第一個是單純的厥陰風寒表證,就是說在氣血都很匱乏的狀態下,表有寒,且表血流不暢(痹)
第二個是厥陰表證兼里,就是說在氣血都很匱乏的狀態下,表有寒,而里可能陰虛而導致有熱。
第三個是厥陰表有風濕,還有瘀。
第四個是錯雜證候,寒熱風濕瘀都有。
我們先來看第一個病歷:
1、皮肌炎(類似風濕性關節炎,濕疹等)
患者癥狀:四肢相當冷(說明脾胃寒)脈沉細(說明氣血少,是厥陰)她腳上有一個一個的結節,結節有點輕度壓痛(說明有瘀血)
診斷:厥陰風寒表證(解釋:厥陰病本來就是個里病,厥陰風寒表證的意思是,不是單純的里病,而是表里均病)
用藥:當歸四逆湯加田七。
道理:姚老認為,當歸四逆湯針對血滯效果較好,針對血淤,藥效就不夠了,所以要加上三七來除血瘀。
當歸四逆湯中,甘草大棗補脾胃,算是補里。桂枝芍藥運行血,算是補表,當過細辛通草都是貫通表里,因此這個藥方是表里兼治,但是里只到脾胃,不涉及肝腎。
此外姚老還指出,如果單純用雷公藤這樣電動活血化瘀通竄藥,治不好患者的病。
這是必然的,因為患者是厥陰病,單用雷公藤哪里有那么多氣血供雷公藤通竄?如果患者身體強健,就是局部感濕寒,手部變性風濕,那么單用雷公藤應該能治好。
我們再來看第二個病歷:
2、精神分裂癥(亢奮型)
患者癥狀:毫無目標的罵詈不休,語無倫次,徹夜不寐,難以安坐,到了丑時,諸癥加劇。(這種情況叫做譫語,通常是上焦有熱導致的。)
診斷:厥陰病,寒包火,熱在上焦。
姚老的診斷根據是:丑時加重(半夜1-3點)。因為根據人體氣血運行的子午流注理論,丑時是人體的足厥陰肝經當令,這時候疾病得旺時而甚。因此斷定此人為厥陰病。
另一個依據是,患者手足厥冷,脈細如絲。說明患者氣血不足。患者并不是陽明高熱而導致的亢奮型精神病。
用藥:當歸四逆湯加左金丸
道理:左金丸就是黃連加吳茱萸。黃連除上焦熱,吳茱萸溫中。當歸四逆湯運血通滯,里面沒有寒涼藥,算溫補。再用吳茱萸溫補,最后只用黃連除上焦火。
那么,如果單純用黃連除上焦火,患者是不是就不譫語了呢?應該是的。但是這樣做,會導致患者陷入更為可怕的抑郁狀態,因為患者的整體寒涼沒有解決,精神疾病并不會痊愈,只是轉換了發作方式而已。
精神疾病除了寒熱失調的,還有合并痰濕的,痰迷心竅,這種情況就要用白術茯苓甘遂芫花之類的化痰除濕藥。
我們再來看第三個病歷:
3、硬皮病(類似第一個皮肌炎,也是風濕表病)
患者癥狀:手掌發黑二十多年,雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚,變硬,變得像蠟一樣光,像鏡面一樣光,也有十幾年了。
診斷:厥陰風寒表癥(與第一個相同),瘀血阻痹,有濕,有郁熱,有飲,氣虛甚于血虛。
姚老的診斷依據是:
第一,有寒:冬天病就厲害,手指變紫暗,到春、夏、秋,這個紫暗就基本消失,一遇寒冷,比如一吹空調就就變紫暗,洗熱水就會好一點。寒主痛;一遇寒,她的皮膚就增厚,她手上的皺紋就逐漸消失,以后就慢慢變成蠟樣光澤,嚴重的地方光澤如玻璃。寒主收引;還有脈沉,當然主要是關尺的脈沉,這也是寒象。
第二,有“風”(風就是動):患者眩暈特別厲害,有時候覺得周圍的東西都會旋轉,這是內風;食指尖相當麻木,嘴唇也有麻木的感覺,這是表風;指關節的風濕性關節炎也是表風。
第三:有瘀血:腎經風濕,腰痛如刀割,這是風濕加上瘀血的痹阻。指尖會有針扎樣疼痛,她的腰像刀割樣疼痛,她的脈細澀,到了血分當然也可能是瘀血,何況她的指頭腫的地方是暗紫色,那往往就是有瘀血了。而且皮膚厚得很,這應該也是瘀血。
第四,有濕:指頭腫脹,且很硬很脹,持續了多年,濕性纏綿;腰痛、膝痛與陰雨天有關系;舌苔細膩或者厚濁有裂紋是濕的極限;小便混濁,幾乎每天早晨起來的小便都混濁,像洗米的水一樣;脈象澀,這也是濕阻經脈的表現。
第五,有郁熱:口干口苦;半年以上,上門齒,從第二門齒起,包括犬齒在內,腫脹、疼痛、流膿、出血,就說明這個病涉及到了陽明;甲溝,大拇指、右食指,甲溝發炎,一年發炎好幾次。
第六:有飲:腹部絞痛,痛得厲害時就嘔吐清水,痛得手都不可觸,就是拒按;天旋地轉,可能不光是血虛生風,可能中焦有飲阻滯了清陽的上升,所以她還會天旋地轉,還會嘔吐,難怪脈象弦澀,弦主飲。
第七:氣血均虛,氣虛更甚:脈象虛弱很明顯,很弱。“虛”是浮取按之沒有力,“弱”是沉取沒有力,而她兩個寸部不沉,所以講它虛,關、尺,尤其尺沉得很,因此能講它弱;疲倦得不得了,坐在那里就打瞌睡,稍微動一下就一身大汗,這都說明是氣虛;門齒發黑,并已開始殃及到其他的齒,有點像四環素牙,說明腎氣、腎陽也不足;
用藥:當歸四逆加吳茱萸生姜湯, 加陽和湯,加左金丸(黃連與吳茱萸),加黃芪,加炒甲珠,加鹿角霜,加千斤拔,
道理:主要矛盾是厥陰表寒兼飲,厥陰里寒。選方是當歸四逆加吳茱萸生姜湯(因為寒重,所以加吳茱萸生姜);有郁熱,加黃連;有脾虛,加30g黃芪;有瘀結,加10g炒甲珠;有寒傷腎陽的趨勢,又有瘀血,治腎陽、祛瘀血用鹿角霜;有腎經之表,經脈里面有寒濕瘀阻,腰痛如刀割,用千斤拔祛風濕(就是祛腎經表濕)。
患者食指的膿頭一直很難消,一碰到就痛,用了陽和湯,就是從腎治療,腎由陽氣虛,寒深入到腎經,產生了瘀毒。
陽和湯成分:熟地(一兩) 肉桂(一錢,去皮,研粉) 麻黃(五分) 鹿角膠(三錢) 白芥子(二錢)姜炭(五分) 生甘草(一錢)
其中熟地肉桂鹿角膠補腎陽,姜和白芥子補中上焦陽,麻黃除表濕痹。
我們再看最后一個病例:
4、硬皮病
診斷:厥陰表寒病,太陽病,濕重,寒輕,郁熱
與上一個病例的區別是,潮濕程度超過了第三例,寒的程度卻沒有第三例那么厲害。下焦有濕熱。腳腫,凹陷性水腫;手腫,手背腫,手指腫,但不像第三例那樣很厲害的脹,而是比較軟一點,腫就更明顯。另外還有一點不同,患者用過很多西藥治療,大量使用了抗菌素,還用了很長時間的地塞米松。地塞米松聚濕的作用特別強。
患者的郁熱跟第三例有所不同,她只要惡寒發熱就會喉嚨痛,說明上有熱;她經常心下灼熱,一吃飽飯就心下嘈雜,甚至心下灼熱;她在治療過程當中還出現過陰中熱,陰道里面灼熱。上、中、下都有熱。
患者有流清鼻涕,額角疼,肌肉疼,涉及太陽病。
用藥:第一次:當歸四逆湯,薏苡仁,加羌活,獨活,赤芍
道理:寒不重,所以只用當歸四逆湯,沒有用當歸四逆加吳茱萸生姜湯;薏苡仁除濕,羌活治太陽表證,獨活除表風濕,赤芍活血化瘀。(沒有治郁熱的藥,可能是寫忘了)
治療效果:左脈有恢復,而右脈反而更弱。
分析:是寒去之后,正氣還沒有恢復,而導致的短暫性的脈微。
但是治療的結果有點出乎我意料之外,突然就出現了脈緩澀,脈沉近微,這嚇了我一跳,左脈的沉倒是見起,癥狀也見好。但是右脈沉近微,就是似有似無,細脈反倒不明顯了,我心想難道痹到血分的風寒一下就通開了?不但緊脈沒有了,細脈都沒有了。我原來講過,脈細欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的,一個是細得好象可有可無一樣,一個是弱得好象似有似無一樣,這是兩碼事,微雖然可以兼細,但不是一定必細,更不一定細得那么細,但是這個就轉了微,我大吃了一驚。為什么會近微呢?一個是她的寒象不為主,雖然初診時右脈、關尺脈有些弦緊,左脈偏沉緊,說明里面有寒象,在臨床上,緊脈在嶺南地區相當少見,這個緊得很典型,所以當時我開當歸四逆湯沒有猶豫,因為緊主寒,那為什么緊去了反而會變成右脈近微呢?
用藥:第二次:麻黃加術湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯(上面三副藥都是除表風濕藥),加桂枝。
道理:此患者濕重,多用除濕藥。
用藥:第三次:升麻鱉甲湯,加犀牛角,牡丹皮,金銀花。加鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。用654-2西藥。
道理:患者的腳斑斑如錦紋,黑一道,紫紅一道。這是陰陽毒,就是陰毒和陽毒錯雜在一起。有陰凝,用附子無效(附子是氣分藥),用鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃(這是血分藥)。654-2(通陽)
總結:
一、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑,因此對應的病癥都是表證,如皮肌炎,硬皮病,其中神經病像是里證,但主要矛盾是營血不通。
當歸四逆湯以通經和營為主,微具外發之力,以解厥陰經脈營血之表寒,主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表?此處所謂的厥陰傷寒表證,是指寒邪主要痹阻于厥陰經脈,當然包括一部分體表的組織,但主要痹阻在經脈,而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。
而厥陰里寒證,用吳茱萸湯(吳茱萸,人參,生姜,大棗)
當歸四逆湯的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之癥,而無明顯的里癥。
具體包括:
1.畏寒:肢厥;2.手足皮膚色暗;3.手足痛,或指節、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。
2.麻木:肢麻;竄痛時作,或時重時輕;少數現筋惕肉瞤,甚則筋急拘攣;脈常弦。
3.表皮病變:脈沉細;面色及手足膚色欠華;爪甲欠華不堅;或皮下赤絡隱隱而色暗,或青絡較暴露突起;常有肢痛或循經脈痛;或手足皮下腫,其色或白或紅;素略眩暈;或素月經量少色暗。
二、當歸四逆湯的加減運用
1.表皮病變:宜重用桂枝,當歸改用當歸尾,芍藥用赤芍,且加川芎,片姜黃等。
2.寒凝結:加皂刺、乳香、沒藥。
3.血淤:加乳沒、甲珠、田七。血淤重發展為陰凝:去木通與白芍,加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。陰凝發展為潰爛發黑:去木通與白芍,加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂,大量生黃芪,外加654-2靜脈緩滴。血淤發展為陰陽毒:去白芍與木通,合“升麻鱉甲湯”,加附子、鹿角、犀角(或羚羊角代)、黃連、重用丹皮。(與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。)
4.寒偏:重用桂枝、細辛、減芍藥。
5.風偏重(麻木):加川芎、羌獨活、紫荊皮。
6.濕重:加重木通,加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節。
7.兼厥陰里寒:加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。
8.兼郁熱:加左金丸、黃芩等。
9.若(ruo)血(xue)虛重(zhong):重(zhong)用(yong)全(quan)當歸,加大量雞(ji)血(xue)藤。
茯苓四逆湯系東漢張仲景所創,原方由茯苓四兩,人參一兩,生附子一枚(去皮,破八片),炙甘草二兩,干姜一兩半組成。仲景原文論述該方僅第69條云:“發 汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。”而對其方解卻歷代爭論頗多,給今人學習和應用該方帶來許多不便。
筆者認為方中茯苓利水滲濕,人參救陰補 津,附子、干姜回陽,共成回陽補陰、利水伐邪之功。
方中生附子、干姜、炙甘草及其劑量即四逆湯原方,附子生用回陽救逆,干姜溫中散寒,炙甘草既益氣補中,又可緩解附子的毒性,這是歷代醫家所共同認識的。
對方中之人參、茯苓二味,歷代卻有很多爭論。
成無己云:“茯苓人參以養陰”;
柯韻伯認為“茯苓以滋陰”;
程郊倩云:“茯苓清熱除煩”
尤在徑曰:“茯苓人 參甘草之甘所以養正”;
南京中醫學院《傷寒論語釋》認為茯苓“安神煩除”;
四版高等教材《傷寒論選讀》認為“茯苓用量較大,在于養心寧神”。
只有《醫宗金 鑒》認為“四逆湯壯陽勝陰,更加茯苓抑陰邪”,
又說茯苓“伐水邪”最為正確,
此說得到日人丹波元堅和近人陸淵雷的贊同。
王占璽先生認為該方茯苓“淡滲利 水”,非常正確。愿加佐證如次。
筆者對《傷寒論》用茯苓的規律進行了統計,
含茯苓的方劑共11首,條文20條。
11首方分別是
茯苓四逆湯、
苓桂草棗湯、
苓桂術甘湯、
桂枝去桂加茯苓白術 湯、
真武湯.
附子湯、
茯苓甘草湯、
五苓散、
豬苓湯、
麻黃升麻湯、
柴胡加龍骨牡蠣湯。
20條條文中見“小便不利”癥者6條5方;分別是:
第28條表邪未解, 水氣內停用桂枝去桂加茯苓白術湯,
第316條脾胃陽虛水氣不化用真武湯,
第110條少陽不解,邪熱內陷,熱盛傷氣用柴胡加龍骨牡蠣湯,
第226條陰虛有熱 水氣不利用豬苓湯,
第71條蓄水證、第161條蓄水證致心下痞用五苓散。
見“悸”證者3方;即第65條心陽虛水停下焦的苓桂草棗湯證“臍下悸”,第84條 陽虛水泛真武湯證“心下悸”,第355條水停心下的茯苓甘草湯證“心下悸”。見“眩”者2方:即第84條真武湯證,第67條脾虛水停之等桂術甘湯證。再觀 《傷寒論》方加減法第40條小青龍湯下“若小便不利……加茯苓”,第96條小柴胡湯下“心下悸,小便不利者加茯苓”,385條理中丸方下“悸者加茯苓二 兩”,318條四逆散方下“小便不利者加茯苓”,第316條真武湯下“若小便利者去茯苓”。這些條文中的小便不利非屬津源不足而是水邪內阻、膀胱氣化不利 所致。“悸”是水邪內阻、水氣上逆所致。“眩”是水邪蒙蔽清陽所致,附子湯主寒濕痹阻之身痛,以茯苓利濕,麻黃升麻湯唾膿血泄利證以茯苓滲濕以達止瀉。惟 柴胡加龍牡湯治誤下后煩驚譫語,但也有小便不利一癥,已見前述。且已用龍骨牡蠣重鎮寧神,而非茯苓之寧神。
再看《金匱》用茯苓的規律,除與《傷寒論》重復的方劑外有23個方含茯苓,惟酸棗仁湯之茯苓可解為寧心安神,卻已用棗仁為主藥,其余雙方均與水、濕、痰、飲有關。
考歷代本草對茯苓的記載,總括其功效有三,即利水(或者滲濕、除濕)、健脾、寧心。筆者以為茯苓的健脾作用是以滲濕為基礎的,而白術之利濕卻以健脾為基 礎,此二藥之別也。茯苓的寧心作用也是以滲利為基礎的,水氣上凌之心神不寧最宜茯苓,然欲單純寧心安神宜棗仁、遠志、牡蠣、龍骨更優。可見健脾、寧心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益陰養陰者,更非茯苓直接功效。丹波元堅氏指出:“余謂滲利之品恐無其功”。
茯苓四逆湯證原文指出:“病仍不解,煩燥”。歷代醫家認為已經汗下傷陽傷陰而認為煩躁乃陰陽兩虛,從而推斷茯苓四逆湯純屬陰陽兩救之劑。其實,對仲景條文 的理解,除弄通文義,更應于文外求其深義,而主要方法是以方測證,不能將茯苓四逆湯僅用于煩躁,更不能一見煩躁便投該方。那么我們何不以方測證而不拘于汗 下之詞,認為茯苓四逆湯證是陰陽兩虛,抑或濕邪內阻?就如通過對苓桂草棗湯的分析知其“臍下悸、欲作奔豚”,是水寒之氣上沖而非肝氣上沖。
再觀方中之人參。筆者認為,《傷寒論》之參皆系生品,取其養陰益津之功。觀仲景用人參規律,第26, 173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”,“大渴、舌上干燥而煩,欲飲水數升者”是白虎湯證所不具,此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯 主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源);62條發汗后營陰受損,筋脈失養“身疼痛、脈沉遲”,用桂枝加芍藥、生姜各一兩,人參三兩之新加湯;317條通脈 四逆湯下“利止脈不出者,去桔梗加人參二兩”是陰血大虛,脈道不充,故加人參。
《本經》謂人參“味甘微寒”,《唐本草》、《千金翼方》卻謂“味甘微寒微溫”,同一藥之藥性兼有寒溫?讀《本草備要》可知人參“生,甘苦微涼;熟,甘 溫”。可見經過特定的炮制后人參由性微寒變成微溫,而這種所謂的“熟”人參始于宋朝,漢時未知這種炮制。《重修政和經史證類備要本草》有“柴桑火燒令煙 絕,用盞子合研為末”,《小兒衛生總微論方》始有“微炒”。故漢時人參皆用生品,性微寒。大凡養陰之品性多寒涼,補氣之品性多偏溫,故人參生用重在養陰, “熟”用重在補氣。另外,需要指出的是,漢時黨參、人參未分,清《本草從新》始得從識。
從上述可見,《傷寒論》中茯苓四逆湯中之茯苓仍取滲濕利水之功,人參系生用,功能救陰補津。方中茯苓得附子壯陽利水;附子得人參陰陽兩救,剛柔相濟;人參、甘草之甘,緩生附子藥性之烈。配伍填密,共成回陽、救陰、利水三顧之劑。
或言茯苓四逆湯何以與真武湯、附子湯、苓桂術甘湯、苓桂草棗湯區別呢?真武湯也含附子和茯苓,但其附子炮用,姜生用,方中有白芍,功能溫陽化氣行水,主水 飲內阻、陽虛,病屬漸成者;而茯苓四逆湯附子生用,更配干姜,取回陽救逆,且用人參,故陰陽兩救兼除水濕,力宏效捷,此其別也。附子湯也用炮附,取其溫通 經絡扶助陽氣,以除濕止痛,方中人參、白芍養營血以通血痹,主“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉”之證。而苓桂術甘湯無姜附回陽,取桂枝通陽,主心 腎陽氣未虛,僅水停脾虛之證。茯桂草棗湯則心腎不交,水停下焦,欲作奔豚,故以桂枝溫通心陽,茯苓利水滲濕,此皆其別也。
(作者:程志文)
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