病歷簡介
患者，男，33歲。
2011年3月(yue)15日(ri)初診 形貌：體(ti)瘦(shou)膚白(bai)，眼圈發黑，神萎體(ti)倦。病史：半月(yue)前因受涼出(chu)現(xian)鼻塞、流涕(ti)、頭痛(tong)而求(qiu)診某中(zhong)醫得(de)2劑(ji)麻(ma)黃湯(tang)，其母(mu)誤將兩劑(ji)中(zhong)藥(yao)(yao)共煎，麻(ma)黃量達30g。服藥(yao)(yao)1次后汗出(chu)一晝夜(ye)，出(chu)現(xian)心(xin)(xin)跳加快(kuai)、乏力、怕冷，當(dang)夜(ye)未眠，納(na)(na)減。近半月(yue)來體(ti)重下降(jiang)達4kg，未再服任何藥(yao)(yao)。今來求(qiu)治，心(xin)(xin)悸(ji)動則尤甚，乏力怕冷而易汗，納(na)(na)食不振，睡眠欠佳。舌質嫩紅(hong)，苔(tai)薄白(bai)，脈軟，重按無(wu)(wu)力，脈率迭126次/分。下肢(zhi)無(wu)(wu)水腫。
處方(fang)：肉桂15g，桂枝10g，炙甘(gan)草(cao)lOg，龍骨20g，牡蠣(li)20g，4劑，水煎日服3次。另囑紅棗桂圓糯米煮粥藥后喝并注(zhu)意(yi)避(bi)風寒。
3月19日第二診 服藥后(hou)心悸明顯改善，面色轉(zhuan)紅潤，胃納、睡眠及精神轉(zhuan)好。舌(she)象同前，脈率為90次(ci)/分。處方：肉桂15g，桂枝10g，炙甘草10g，龍骨(gu)20g，牡蠣20g，生曬參(can)10g，麥冬(dong)30g，五(wu)味(wei)子10g，山萸肉15g，茯苓(ling)20g，山藥30g，7劑，水煎每日服3～4次(ci)。另囑可進食枸(gou)杞(qi)、紅棗、西洋參(can)。
后記 3月29日電話(hua)回(hui)訪到患者，訴(su)心悸幾無，運動(dong)加(jia)劇時偶(ou)有(you)，體力恢(hui)復，黑眼圈減退，眠納均(jun)佳，但體重(zhong)仍(reng)未恢(hui)復。
師徒案例討論
學(xue)生 《傷寒(han)論·太陽中(zhong)篇》有7條原(yuan)文（第83、84、85、86、87、88、89條）列舉了(le)7種用(yong)(yong)麻(ma)黃(huang)(huang)湯等峻(jun)汗(han)的(de)(de)證(zheng)候(hou)以及誤(wu)用(yong)(yong)峻(jun)汗(han)后(hou)的(de)(de)變(bian)證(zheng)。警示我們臨床(chuang)要小(xiao)心。因(yin)受涼(liang)在疾病(bing)初期(qi)出現(xian)傷寒(han)表實證(zheng)選(xuan)麻(ma)黃(huang)(huang)湯未嘗不可(ke)，但使用(yong)(yong)麻(ma)黃(huang)(huang)湯劑(ji)量過大(da)，輒必(bi)然(ran)出現(xian)壞病(bing)。這是(shi)一則(ze)典(dian)型的(de)(de)桂(gui)(gui)(gui)(gui)枝體(ti)質誤(wu)用(yong)(yong)大(da)劑(ji)麻(ma)黃(huang)(huang)劑(ji)后(hou)的(de)(de)成功救(jiu)誤(wu)案，也展示了(le)桂(gui)(gui)(gui)(gui)枝甘(gan)草龍骨(gu)(gu)牡蠣湯卓越(yue)的(de)(de)定悸功能，但原(yuan)方(fang)的(de)(de)桂(gui)(gui)(gui)(gui)枝與甘(gan)草的(de)(de)比例為1∶2，而老(lao)師處方(fang)的(de)(de)桂(gui)(gui)(gui)(gui)枝與甘(gan)草的(de)(de)比例為2.5∶1，似乎是(shi)桂(gui)(gui)(gui)(gui)枝甘(gan)草龍骨(gu)(gu)牡蠣湯再加(jia)用(yong)(yong)、重用(yong)(yong)了(le)桂(gui)(gui)(gui)(gui)枝，是(shi)出于(yu)什(shen)么考慮？
老師 客(ke)觀(guan)地說，我的(de)處方是桂(gui)(gui)枝(zhi)甘(gan)草湯合方桂(gui)(gui)枝(zhi)甘(gan)草龍骨牡蠣湯，為什么要重用桂(gui)(gui)枝(zhi)？一是該患者為桂(gui)(gui)枝(zhi)體質(zhi)，二是心悸(ji)動尤甚、不眠這(zhe)些“氣(qi)上(shang)沖”的(de)主癥很嚴重。
學生(sheng) 可否選用桂枝附子湯或(huo)真武湯？
老師 患者當前以心悸為(wei)(wei)主，已無(wu)桂(gui)(gui)枝附子湯(tang)證(zheng)的漏汗，雖虛弱但尚未成真武湯(tang)證(zheng)振(zhen)振(zhen)欲擗地，脈(mo)軟無(wu)力通常為(wei)(wei)桂(gui)(gui)枝、龍(long)骨(gu)類脈(mo)，而真武湯(tang)的脈(mo)常為(wei)(wei)有力耐(nai)按(an)。
學(xue)生(sheng) 二診(zhen)中所合(he)的生(sheng)脈飲、苓桂味甘加山藥(yao)、萸(yu)肉(rou)除(chu)加強定悸安神(shen)外，更是為了(le)改善虛弱體質狀(zhuang)態，特(te)別是老師的食療方(fang)(fang)的配合(he)亦充(chong)分(fen)體現了(le)經方(fang)(fang)醫學(xue)的主題特(te)點——人，是嗎？
老師 是的(de)。這(zhe)個案例讓(rang)我(wo)想起美國(guo)禁用麻(ma)黃事件，麻(ma)黃能“減肥(fei)”，但中藥不(bu)是食(shi)物，遣用中藥是需要智慧的(de)，尤其是用麻(ma)黃，當(dang)用則(ze)妙不(bu)可言(yan)，誤用則(ze)后(hou)悔莫及。
學生 我們在臨床怎樣來安全使用麻黃？
老師 麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)是(shi)傳統的發汗(han)、平喘、利水消腫(zhong)藥(yao)，同時也(ye)是(shi)一(yi)(yi)種興奮劑。在經方醫學里(li)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)占有(you)(you)非(fei)(fei)常(chang)重要(yao)的位置(zhi)，《傷寒論》里(li)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)方有(you)(you)14張，《金(jin)匱要(yao)略》里(li)有(you)(you)13張。麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)這(zhe)味藥(yao)，大家確實都很害怕用，尤(you)其(qi)我們江蘇蘇州這(zhe)一(yi)(yi)帶(dai)，用麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)非(fei)(fei)常(chang)小心(xin)，不敢多用。因為歷史(shi)上確實有(you)(you)好幾例(li)用麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)導致虛(xu)脫(tuo)甚至死亡的事件。如何安全有(you)(you)效地來使用麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)呢？
●用(yong)(yong)(yong)(yong)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)首(shou)先要(yao)看(kan)人(ren)(ren)，張(zhang)仲景很多的(de)(de)(de)(de)(de)條(tiao)文表(biao)面(mian)上(shang)(shang)看(kan)上(shang)(shang)去(qu)是(shi)(shi)(shi)個癥狀，其(qi)實他是(shi)(shi)(shi)指(zhi)一(yi)種(zhong)疾(ji)病或者一(yi)類疾(ji)病，甚至有的(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi)(shi)指(zhi)一(yi)種(zhong)體質狀態。張(zhang)仲景用(yong)(yong)(yong)(yong)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)是(shi)(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)(yong)來治(zhi)療黃(huang)(huang)(huang)(huang)腫(zhong)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)。《傷(shang)寒論》中麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)最簡(jian)單的(de)(de)(de)(de)(de)配方是(shi)(shi)(shi)甘(gan)草麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)湯(tang)治(zhi)療里水。里水是(shi)(shi)(shi)什么(me)病？是(shi)(shi)(shi)一(yi)身面(mian)目黃(huang)(huang)(huang)(huang)腫(zhong)，是(shi)(shi)(shi)小便不(bu)利、脈沉。全(quan)身性(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)浮腫(zhong)是(shi)(shi)(shi)使用(yong)(yong)(yong)(yong)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)個重(zhong)要(yao)指(zhi)征，這(zhe)非常重(zhong)要(yao)。我們還可以看(kan)張(zhang)仲景使用(yong)(yong)(yong)(yong)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)的(de)(de)(de)(de)(de)最大(da)量的(de)(de)(de)(de)(de)方子，越婢湯(tang)。麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)用(yong)(yong)(yong)(yong)多少？六(liu)兩。這(zhe)么(me)大(da)劑量的(de)(de)(de)(de)(de)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)用(yong)(yong)(yong)(yong)來治(zhi)療什么(me)病？用(yong)(yong)(yong)(yong)來治(zhi)療風水，惡風，一(yi)身悉腫(zhong)。麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)的(de)(de)(de)(de)(de)主治(zhi)除(chu)了(le)黃(huang)(huang)(huang)(huang)腫(zhong)以外還有一(yi)條(tiao)，無汗(han)(han)。甘(gan)草麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)湯(tang)吃了(le)以后，張(zhang)仲景強(qiang)調一(yi)定要(yao)“重(zhong)覆(fu)汗(han)(han)出，不(bu)汗(han)(han)再(zai)服(fu)。”說(shuo)明(ming)甘(gan)草麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)湯(tang)有發汗(han)(han)的(de)(de)(de)(de)(de)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong)，而適合使用(yong)(yong)(yong)(yong)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)的(de)(de)(de)(de)(de)，應該是(shi)(shi)(shi)無汗(han)(han)的(de)(de)(de)(de)(de)。無汗(han)(han)的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)，皮膚往(wang)往(wang)是(shi)(shi)(shi)干燥(zao)的(de)(de)(de)(de)(de)，而且粗糙，摸(mo)一(yi)下地(di)話(hua)，好像有刺，或者甚至是(shi)(shi)(shi)像魚鱗，看(kan)上(shang)(shang)去(qu)臉色要(yao)發黃(huang)(huang)(huang)(huang)發暗，沒(mei)有光澤(ze)，那么(me)這(zhe)種(zhong)人(ren)(ren)，就(jiu)是(shi)(shi)(shi)無汗(han)(han)。“一(yi)身面(mian)目黃(huang)(huang)(huang)(huang)腫(zhong)”、“無汗(han)(han)”就(jiu)是(shi)(shi)(shi)屬于麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)體質，這(zhe)種(zhong)人(ren)(ren)服(fu)用(yong)(yong)(yong)(yong)麻(ma)(ma)(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)是(shi)(shi)(shi)比較安(an)全(quan)的(de)(de)(de)(de)(de)。
●用麻黃要(yao)(yao)看脈(mo)，脈(mo)浮緊、脈(mo)搏一定要(yao)(yao)有力(li)，張(zhang)仲景(jing)用大(da)(da)青(qing)(qing)龍(long)湯，特(te)別強調脈(mo)象(xiang)要(yao)(yao)浮緊。什么是緊呢？就(jiu)(jiu)是有力(li)，就(jiu)(jiu)是這個(ge)病人的(de)心(xin)肺功(gong)能良(liang)好。因為如果(guo)心(xin)功(gong)能差的(de)話(hua)，麻黃用上去是要(yao)(yao)出(chu)問(wen)題(ti)的(de)。大(da)(da)青(qing)(qing)龍(long)湯方(fang)后，對多汗(han)以后如何救護，就(jiu)(jiu)講得(de)非常清楚(chu)，要(yao)(yao)溫粉撲，一服汗(han)出(chu)的(de)，不能過(guo)劑，中病即止等。
●我們還可以從好發癥狀(zhuang)上來(lai)(lai)判斷這(zhe)(zhe)個(ge)人(ren)能不(bu)能用麻(ma)黃(huang)(huang)。一般(ban)來(lai)(lai)說(shuo)，這(zhe)(zhe)些(xie)人(ren)容易(yi)受涼(liang)，感覺(jue)比較遲鈍，等到有癥狀(zhuang)了，這(zhe)(zhe)個(ge)寒(han)氣已經(jing)進去了，出(chu)現身體疼痛，出(chu)現鼻子塞(sai)、咳喘。麻(ma)黃(huang)(huang)體質的女性，容易(yi)出(chu)現月經(jing)問題，月經(jing)周期長(chang)，或者閉經(jing)。很多人(ren)喜歡出(chu)汗(han)，汗(han)出(chu)以后，癥狀(zhuang)能夠(gou)緩解(jie)，全身感到舒適。這(zhe)(zhe)個(ge)往往都(dou)是麻(ma)黃(huang)(huang)體質者。
●麻(ma)(ma)黃(huang)湯(tang)里面有桂(gui)枝(zhi)(zhi)、甘草(cao)，桂(gui)枝(zhi)(zhi)甘草(cao)湯(tang)是(shi)(shi)張仲景用(yong)來治(zhi)療“發(fa)汗過多，其人叉手自冒心(xin)，心(xin)下悸，欲得(de)按者”，怎么會發(fa)汗過多呢？沒(mei)用(yong)準(zhun)！大量地出(chu)汗、心(xin)悸、失眠，這個(ge)是(shi)(shi)麻(ma)(ma)黃(huang)服用(yong)過量出(chu)現的(de)一(yi)個(ge)不良(liang)反應，桂(gui)枝(zhi)(zhi)、甘草(cao)能夠抑制和(he)解除這種(zhong)不良(liang)反應，這是(shi)(shi)古人的(de)經(jing)驗(yan)和(he)智(zhi)慧(hui)，大大地提高了麻(ma)(ma)黃(huang)湯(tang)的(de)安全性(xing)。所以，在使用(yong)麻(ma)(ma)黃(huang)時一(yi)般最好要(yao)配上桂(gui)枝(zhi)(zhi)和(he)甘草(cao)。
學生小結
用麻(ma)黃的時(shi)候要強(qiang)調體(ti)質，一身面目(mu)黃腫是麻(ma)黃體(ti)質狀態的最基本指征。
麻黃(huang)體質者骨骼肌肉壯實或胖壯，或浮腫，皮膚干燥(zao)粗糙(cao)，沒(mei)有(you)光澤，臉色發暗。
腹壁脂肪厚，腹肌有(you)彈性，精神(shen)困倦，感覺和反應比(bi)較遲鈍，這種人用的時候才安(an)全、高(gao)效。如果很瘦的人、心下痞(pi)硬(ying)，或者(zhe)是經常心慌出汗(han)的人，用麻黃(huang)輒后患(huan)無窮。
文章來源：中國社區醫師(shi)
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上(shang)一(yi)篇: 桂(gui)枝加(jia)桂(gui)湯原(yuan)文,癥狀表現,立方意義
