《傷寒論》桂(gui)枝湯禁忌之我見
本文從對桂枝湯(tang)組方、功(gong)效和臨床應(ying)用(yong)等方面進行探討(tao)，認(ren)為桂枝湯(tang)不(bu)(bu)可(ke)用(yong)于(yu)素體(ti)陽(yang)盛(sheng)，或素體(ti)濕熱(re)(re)(re)內蘊及風(feng)(feng)熱(re)(re)(re)外(wai)(wai)感(gan)(gan)的(de)(de)患(huan)者，是(shi)無(wu)可(ke)置疑的(de)(de)，而(er)對于(yu)“若(ruo)其人脈(mo)浮緊(jin)，發(fa)(fa)熱(re)(re)(re)汗(han)(han)不(bu)(bu)出(chu)者”，則非(fei)絕(jue)對禁忌。這要看“脈(mo)浮緊(jin)，發(fa)(fa)熱(re)(re)(re)汗(han)(han)不(bu)(bu)出(chu)”的(de)(de)原因(yin)是(shi)什么，若(ruo)是(shi)風(feng)(feng)熱(re)(re)(re)外(wai)(wai)感(gan)(gan)的(de)(de)溫熱(re)(re)(re)病或陽(yang)熱(re)(re)(re)內盛(sheng)的(de)(de)熱(re)(re)(re)壅腠(cou)閉(bi)，則桂枝斷(duan)無(wu)可(ke)用(yong)之(zhi)(zhi)理；若(ruo)此(ci)證是(shi)由(you)風(feng)(feng)寒(han)外(wai)(wai)感(gan)(gan)的(de)(de)傷寒(han)證，則桂枝湯(tang)還是(shi)可(ke)以(yi)(yi)考慮的(de)(de)，因(yin)為桂枝湯(tang)本身屬于(yu)發(fa)(fa)汗(han)(han)輕(qing)劑，而(er)且是(shi)辛溫發(fa)(fa)汗(han)(han)劑，所謂(wei)“解肌(ji)發(fa)(fa)熱(re)(re)(re)”只是(shi)強調了方劑功(gong)能的(de)(de)峻緩不(bu)(bu)同而(er)己。所以(yi)(yi)，筆者認(ren)為桂枝湯(tang)可(ke)以(yi)(yi)用(yong)于(yu)外(wai)(wai)感(gan)(gan)風(feng)(feng)寒(han)中(zhong)的(de)(de)輕(qing)癥、初期病證和年老體(ti)弱而(er)感(gan)(gan)受了風(feng)(feng)寒(han)之(zhi)(zhi)邪無(wu)有汗(han)(han)出(chu)的(de)(de)患(huan)者。
筆者在(zai)臨(lin)床(chuang)中，對于發熱惡寒無汗、頭痛(tong)身(shen)楚的風寒外感(gan)初期，每(mei)每(mei)首選桂枝(zhi)湯(tang)，多(duo)有一劑微汗而解者。尤其(qi)對于年老體弱、素(su)來營血不足而感(gan)冒(mao)風寒者，用桂枝(zhi)湯(tang)治療，較之麻黃湯(tang)更為穩妥。故不揣(chuai)陋，茲舉三例病案(an)，整(zheng)理出來，以饗(xiang)同(tong)道：
案一(yi)：文某，男，36歲(sui)，曾(ceng)患貧(pin)血，素(su)來身體虛弱(ruo)不支。于1989年10月19日(ri)，因洗澡而感(gan)(gan)冒(mao)風(feng)寒，表現為發熱(re)惡寒，戰栗鼓頷(han)，頭(tou)痛身痛，周身無汗，苔薄白(bai)，舌淡潤，面色(se)蒼白(bai)，脈浮(fu)無力。疏方(fang)：桂枝9g、白(bai)芍9g、生姜6g、炙甘草9g、大(da)棗6枚。一(yi)劑(ji)水煎(jian)早晚服(fu)之，囑其藥(yao)后(hou)飲熱(re)米湯一(yi)碗，蓋被微使汗出(chu)。當晚服(fu)藥(yao)后(hou)，至(zhi)夜半大(da)汗通(tong)身，淋漓不已(yi)。寒熱(re)頭(tou)痛外(wai)感(gan)(gan)雖(sui)已(yi)，而正氣益虛，動則(ze)汗出(chu)神衰、氣短(duan)、口干(gan)、脈虛大(da)無力，調方(fang)：五(wu)味子10g、山萸肉(rou)10g、黨參10g、白(bai)芍10g、生姜3g、甘草30g、大(da)棗12枚，一(yi)日(ri)一(yi)劑(ji)，連服(fu)四(si)劑(ji)而愈。
案二：李某，女，69歲，患痰喘(chuan)病已二十余年。于1996年正月初(chu)八，因走親戚看(kan)朋(peng)友，途中(zhong)冒寒，于是發熱惡(e)寒，脊背痛愁不舒，頭痛無汗(han)而(er)喘(chuan)嗽氣急；診其舌白(bai)苔白(bai)膩，面痿體瘦，脈(mo)浮而(er)緊，疏(shu)方：桂枝(zhi)(zhi)6g、白(bai)芍6g、生姜(jiang)10g、炙甘(gan)草10g、大棗6枚、茯苓10g、杏仁10g、厚樸(pu)10g、川芎(xiong)6g，一劑(ji)水煎日3服，囑(zhu)其藥后飲熱米湯一大碗，蓋(gai)被使微汗(han)出(chu)。患者年高畏(wei)汗(han)，甫汗(han)即(ji)(ji)著艾火薰之(zhi)，一劑(ji)畢病仍未除。初(chu)九再診，仍疏(shu)原方，桂枝(zhi)(zhi)、生姜(jiang)各加(jia)為(wei)(wei)10g，并囑(zhu)以汗(han)出(chu)周身(shen)為(wei)(wei)度。初(chu)九晚往視(shi)，已豁然而(er)愈，且喘(chuan)嗽也(ye)止，云服后約一時，即(ji)(ji)汗(han)出(chu)通身(shen)。
案三(san)：劉某，男，5歲，1995年(nian)7月11日，在院(yuan)內玩水而(er)外感。患(huan)兒發熱，寒戰，哭鬧不休，自謂頭后邊痛(tong)，腹痛(tong)，無汗出(chu)，脈浮而(er)緊，舌苔薄白(bai)。疏(shu)方：桂(gui)枝3g、白(bai)芍(shao)⒋5g、炙甘草⒋5g、生姜3g、蘇葉3g、大(da)棗3枚，一劑水煎早晚(wan)服之，囑其藥后飲稀熱粥。至(zhi)當(dang)日午飯(fan)時，患(huan)兒周身汗出(chu)，頭痛(tong)、腹痛(tong)皆痊愈(yu)。
從以(yi)上(shang)所舉病例(li)可(ke)以(yi)看(kan)出(chu)，桂枝湯同(tong)(tong)樣(yang)屬(shu)于(yu)(yu)(yu)發汗(han)(han)(han)解表劑。唯其發汗(han)(han)(han)的(de)力量緩而(er)小(xiao)，且(qie)是以(yi)“和”為“發”；在運用上(shang)看(kan)，它(ta)不(bu)僅適用于(yu)(yu)(yu)自汗(han)(han)(han)出(chu)的(de)太陽表虛證，而(er)且(qie)也可(ke)用于(yu)(yu)(yu)風寒(han)表實(shi)的(de)初(chu)期，以(yi)及(ji)年老、體(ti)虛，或嬰幼、孺婦之外感風寒(han)表實(shi)證。在這一點上(shang)，它(ta)不(bu)同(tong)(tong)于(yu)(yu)(yu)專以(yi)開表發汗(han)(han)(han)、只適于(yu)(yu)(yu)表實(shi)無汗(han)(han)(han)者而(er)禁于(yu)(yu)(yu)津虧、血少、里虛、中寒(han)者的(de)麻黃湯。B09
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許學士，治鄉人邱生者，病傷寒發熱(re)，頭痛(tong)煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。仲景曰(yue)尺中(zhong)遲者，營(ying)氣不(bu)足(zu)，未(wei)可發汗(han)。用(yong)建中(zhong)湯(tang)，加當歸、黃芪。翌日，脈尚爾，其(qi)家(jia)索發汗(han)藥，言幾不(bu)遜(xun)，許忍之，只用(yong)建中(zhong)調營(ying)而已。至五日，尺部(bu)方應，遂投麻黃湯(tang)二服。發狂須臾，稍定略睡，已得汗(han)矣。信乎(hu)！醫者當查其(qi)表(biao)里虛(xu)實(shi)，待其(qi)時(shi)日。若(ruo)不(bu)循次(ci)第，取效暫(zan)時(shi)，虧損五臟，以促壽期，何足(zu)貴(gui)也？
此(ci)案與上文亦相通(tong)，皆論虛人傷寒表實證治法。仲景云：尺中脈微(wei)，此(ci)里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。此(ci)之(zhi)謂(wei)也。
麻(ma)黃湯(tang)(tang)證，氣機(ji)內閉，易于生熱；桂枝(zhi)湯(tang)(tang)證，津氣外泄，多致陰寒。故同用(yong)桂枝(zhi)，一以(yi)麻(ma)黃開達，一以(yi)芍藥收(shou)斂(lian)。白(bai)石以(yi)為(wei)，虛人(ren)傷寒表(biao)實之(zhi)證，或可用(yong)桂枝(zhi)湯(tang)(tang)去芍藥，加(jia)當歸、黃芪。
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白石先生(sheng)所(suo)言(yan)甚是，王燕昌有一味當歸四兩解表(biao)之(zhi)案，正與此(ci)意仿佛。血中溫氣不足，致(zhi)寒(han)邪束表(biao)內陷，溫其血則寒(han)氣自然(ran)外散。此(ci)中有太極拳(quan)綿(mian)綿(mian)鼓蕩之(zhi)意，異乎(hu)麻黃湯(tang)開碑裂石之(zhi)剛勁也。弱人宜(yi)之(zhi)。
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