卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中又(you)稱“腦(nao)(nao)血(xue)(xue)(xue)(xue)管意外”，凡因(yin)(yin)腦(nao)(nao)血(xue)(xue)(xue)(xue)管阻塞(sai)或(huo)破裂引(yin)起的(de)(de)(de)腦(nao)(nao)血(xue)(xue)(xue)(xue)流循環障礙和腦(nao)(nao)組織(zhi)功或(huo)結構(gou)損害的(de)(de)(de)疾病(bing)(bing)都(dou)可(ke)以(yi)(yi)稱為(wei)(wei)卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中。它大致可(ke)以(yi)(yi)分(fen)(fen)為(wei)(wei)兩大類：缺血(xue)(xue)(xue)(xue)性卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中占卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中病(bing)(bing)人總數的(de)(de)(de)70%~80%，主要包(bao)括腦(nao)(nao)血(xue)(xue)(xue)(xue)栓形成和腦(nao)(nao)栓塞(sai)；出血(xue)(xue)(xue)(xue)性卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中占卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中病(bing)(bing)例(li)的(de)(de)(de)20%~30%，根據出血(xue)(xue)(xue)(xue)部(bu)位的(de)(de)(de)不同又(you)分(fen)(fen)為(wei)(wei)腦(nao)(nao)出血(xue)(xue)(xue)(xue)和蛛網膜下腔出血(xue)(xue)(xue)(xue)。卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中是危(wei)害人類健康(kang)的(de)(de)(de)大敵。卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中的(de)(de)(de)一級(ji)預(yu)(yu)(yu)防系指(zhi)發(fa)病(bing)(bing)前的(de)(de)(de)預(yu)(yu)(yu)防，即通過(guo)早期(qi)改變不健康(kang)的(de)(de)(de)生(sheng)活方式，積(ji)極主動地控制(zhi)各種危(wei)險因(yin)(yin)素，從而達(da)到(dao)使卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中不發(fa)生(sheng)或(huo)推(tui)遲發(fa)病(bing)(bing)年(nian)齡的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)。二級(ji)預(yu)(yu)(yu)防是指(zhi)已經發(fa)生(sheng)一次或(huo)多次卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中的(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)通過(guo)尋找卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中事件發(fa)生(sheng)的(de)(de)(de)原(yuan)因(yin)(yin)，治療可(ke)逆(ni)性病(bing)(bing)因(yin)(yin)，糾正(zheng)所(suo)有可(ke)干預(yu)(yu)(yu)的(de)(de)(de)危(wei)險因(yin)(yin)素，以(yi)(yi)達(da)到(dao)預(yu)(yu)(yu)防卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中再發(fa)的(de)(de)(de)全部(bu)過(guo)程，其中包(bao)括控制(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)(xue)(xue)糖、血(xue)(xue)(xue)(xue)脂、肥胖、抗血(xue)(xue)(xue)(xue)小板聚集，抗血(xue)(xue)(xue)(xue)凝(ning)，手術治療，介入治療以(yi)(yi)及改變生(sheng)活方式等(deng)，其目的(de)(de)(de)是為(wei)(wei)了預(yu)(yu)(yu)防或(huo)降(jiang)低(di)卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中患(huan)者(zhe)再次發(fa)生(sheng)卒(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)中的(de)(de)(de)危(wei)險性。

重視并加強開展一級預(yu)防的(de)意義遠遠大于二級預(yu)防。卒中的(de)危險因(yin)(yin)素(su)分為可(ke)干預(yu)與不可(ke)干預(yu)兩(liang)種，年齡、性(xing)(xing)別(bie)、種族和家族遺傳性(xing)(xing)是不可(ke)干預(yu)的(de)危險因(yin)(yin)素(su)。可(ke)干預(yu)的(de)一些主要危險因(yin)(yin)素(su)包(bao)括(kuo)高(gao)血壓、心臟病(bing)、糖尿(niao)病(bing)、吸煙、酗酒(jiu)、血脂異常、頸動脈狹窄(zhai)等。其他危險因(yin)(yin)素(su)包(bao)括(kuo)高(gao)同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育活動、飲食營養不合理、口服避孕藥、促凝危險因(yin)(yin)素(su)。

在(zai)卒中的一級、二級預(yu)防中，非藥物(wu)療法具(ju)有重要(yao)意義。但在(zai)一定(ding)情(qing)況下，藥物(wu)治療是不可或缺的，此時要(yao)重視正確選擇藥物(wu)，做到合(he)理用藥，治療時遵循循證醫學的證據(ju)，從而以最小(xiao)的醫療花費獲得(de)最大的療效(xiao)。

預防缺血性(xing)卒中阿司匹林具有重要(yao)地(di)位

重組組織型纖溶(rong)酶原激(ji)活劑(rt-PA)是目前被證實治療超早期腦梗死最有效的藥物。循(xun)證醫學證明：對符合適(shi)應證的急性腦梗死患者在(zai)起病3小時(shi)內(nei)靜脈(mo)給予rt－PA溶(rong)栓(shuan)治療，療效優于抗(kang)血小板治療、抗(kang)凝治療。后(hou)循(xun)環(huan)腦梗死的溶(rong)栓(shuan)時(shi)間窗可適(shi)當延長。溶(rong)栓(shuan)治療應在(zai)有經驗的醫院、經過培訓的醫師操(cao)作(zuo)。

在缺(que)血性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)的(de)一級預(yu)防(fang)藥(yao)(yao)(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)(liao)中(zhong)，阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林具有重要的(de)地(di)位，是目前(qian)惟一具有缺(que)血性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)一級預(yu)防(fang)循證(zheng)(zheng)醫(yi)學證(zheng)(zheng)據的(de)抗血小板藥(yao)(yao)(yao)物(wu)。研究提(ti)示在年齡(ling)≥45歲的(de)女性(xing)應用(yong)(yong)小劑量(liang)阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林可以降低首次卒(zu)(zu)中(zhong)的(de)風險。對(dui)于已經有冠心病(bing)的(de)患(huan)者，為(wei)了(le)預(yu)防(fang)腦卒(zu)(zu)中(zhong)，應該使(shi)用(yong)(yong)小劑量(liang)阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林。對(dui)于急性(xing)缺(que)血性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)，若不(bu)進行溶栓(shuan)(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)，應該使(shi)用(yong)(yong)阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林，劑量(liang)為(wei)100～300毫(hao)克/天(tian)，應用(yong)(yong)2～4周(zhou)后調整為(wei)二級預(yu)防(fang)長期用(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)劑量(liang)75～150毫(hao)克/天(tian)。溶栓(shuan)(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)的(de)急性(xing)缺(que)血性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)患(huan)者，應該在溶栓(shuan)(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)24小時后使(shi)用(yong)(yong)阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林，劑量(liang)為(wei)100～300毫(hao)克/天(tian)。除非有阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林使(shi)用(yong)(yong)禁忌證(zheng)(zheng)，否(fou)則不(bu)能用(yong)(yong)其他抗血小板藥(yao)(yao)(yao)物(wu)代替阿(a)司(si)(si)匹(pi)(pi)林。

臨床上對房顫、頻(pin)繁發(fa)作(zuo)(zuo)一過性(xing)腦缺(que)血(xue)(xue)性(xing)發(fa)作(zuo)(zuo)(TIA)或椎(zhui)2基(ji)底動(dong)脈TIA患(huan)者(zhe)可(ke)考慮(lv)選(xuan)用(yong)(yong)抗凝治(zhi)療。低(di)分(fen)子肝(gan)(gan)素并非適用(yong)(yong)于所(suo)有急性(xing)缺(que)血(xue)(xue)性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe)。所(suo)有卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe)積極進(jin)行顱(lu)內外血(xue)(xue)管(guan)檢查，包括(kuo)腦血(xue)(xue)流圖(tu)、血(xue)(xue)管(guan)造影(ying)或磁共振血(xue)(xue)管(guan)造影(ying)、CT血(xue)(xue)管(guan)成像等(deng)。對于合并顱(lu)內血(xue)(xue)管(guan)狹窄的(de)急性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe),低(di)分(fen)子肝(gan)(gan)素治(zhi)療有效(xiao)。如(ru)果患(huan)者(zhe)因房顫、夾層動(dong)脈瘤等(deng),擬長期應(ying)用(yong)(yong)華法林，治(zhi)療卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)時可(ke)以(yi)考慮(lv)應(ying)用(yong)(yong)低(di)分(fen)子肝(gan)(gan)素。對于癱瘓(huan)程度重、確認(ren)必須長期臥床的(de)缺(que)血(xue)(xue)性(xing)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe)應(ying)重視深靜(jing)脈血(xue)(xue)栓及肺栓塞的(de)預防，如(ru)無出血(xue)(xue)傾向,建(jian)議小劑量皮(pi)下抗凝預防靜(jing)脈血(xue)(xue)栓。對有抗凝禁(jin)忌證的(de)患(huan)者(zhe),建(jian)議醫生間(jian)斷使用(yong)(yong)充氣(qi)壓迫裝置或彈力襪。

抗高血壓治療推薦ARBs

國內外幾(ji)乎所有(you)研究均證實，高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)(ya)(ya)是腦(nao)(nao)出血(xue)和(he)腦(nao)(nao)梗死最(zui)重(zhong)要(yao)的(de)(de)危險(xian)因(yin)素。有(you)研究顯示：收(shou)縮壓(ya)(ya)(ya)每升(sheng)高(gao)(gao)10毫米汞柱(zhu)，腦(nao)(nao)卒中(zhong)發(fa)病的(de)(de)相對(dui)危險(xian)增(zeng)加49%，舒(shu)張壓(ya)(ya)(ya)每增(zeng)加5毫米汞柱(zhu)，腦(nao)(nao)卒中(zhong)發(fa)病的(de)(de)相對(dui)危險(xian)增(zeng)加46%。提倡健康(kang)的(de)(de)生活方式對(dui)預(yu)防高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)(ya)(ya)非常重(zhong)要(yao)，是防治(zhi)高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)(ya)(ya)必不可(ke)少的(de)(de)組成部(bu)分。對(dui)于腦(nao)(nao)出血(xue)患者血(xue)壓(ya)(ya)(ya)控制的(de)(de)最(zui)佳(jia)水平應(ying)該具體化(hua)，其應(ying)基于慢性(xing)高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)(ya)(ya)、顱內壓(ya)(ya)(ya)、年齡、出血(xue)病因(yin)、距卒中(zhong)發(fa)作的(de)(de)間隔時間。理論上(shang)(shang)，血(xue)壓(ya)(ya)(ya)升(sheng)高(gao)(gao)在(zai)最(zui)初幾(ji)小時內會(hui)增(zeng)加再出血(xue)的(de)(de)風險(xian)，壓(ya)(ya)(ya)及血(xue)腫體積相關。但過度降壓(ya)(ya)(ya)可(ke)能會(hui)使腦(nao)(nao)灌注壓(ya)(ya)(ya)降低(di)，理論上(shang)(shang)會(hui)使增(zeng)加腦(nao)(nao)損傷，尤其是在(zai)顱內壓(ya)(ya)(ya)升(sheng)高(gao)(gao)時。高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)(ya)(ya)病的(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)要(yao)始終成為長期治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)一部(bu)分，因(yin)為這種療(liao)(liao)法能減少復發(fa)性(xing)腦(nao)(nao)出血(xue)的(de)(de)風險(xian)。

治療(liao)高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)常用的(de)(de)(de)(de)藥物(wu)包括幾大類如ACEI/ARB類、CCB、β－阻(zu)斷(duan)劑、利(li)尿劑和α受體阻(zu)斷(duan)劑。ARBs能(neng)夠(gou)(gou)有(you)效地控(kong)制(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)，并可以(yi)降(jiang)低(di)高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)伴(ban)(ban)有(you)糖尿病(bing)、心房顫動(dong)、左室(shi)肥厚、頸動(dong)脈內膜硬(ying)化等患者發(fa)生卒中，推(tui)薦ARBs作(zuo)為高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)患者預防卒中的(de)(de)(de)(de)一線用藥。鑒于ARB有(you)較好的(de)(de)(de)(de)耐受性和依從性，長(chang)(chang)期應用有(you)利(li)于減少腦卒中的(de)(de)(de)(de)發(fa)生和再發(fa)。ARBs具有(you)一定的(de)(de)(de)(de)神經保(bao)護(hu)作(zuo)用。積(ji)極(ji)平(ping)穩(wen)(wen)地控(kong)制(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)，不僅預防腦血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)疾病(bing)，而且能(neng)夠(gou)(gou)保(bao)護(hu)血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)。長(chang)(chang)效CCB不僅有(you)較好的(de)(de)(de)(de)平(ping)穩(wen)(wen)降(jiang)壓(ya)作(zuo)用,還有(you)明確的(de)(de)(de)(de)抗動(dong)脈粥樣硬(ying)化作(zuo)用，因此(ci),長(chang)(chang)效CCB可作(zuo)為高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)壓(ya)伴(ban)(ban)有(you)動(dong)脈粥樣硬(ying)化性腦血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)疾病(bing)的(de)(de)(de)(de)首選藥物(wu)。腦血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)病(bing)急性期及伴(ban)(ban)有(you)重度腦血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)狹(xia)窄的(de)(de)(de)(de)患者，降(jiang)壓(ya)治療(liao)應慎重。

應積極調節血脂異常

血(xue)脂異常是(shi)缺血(xue)性(xing)(xing)卒中(zhong)(zhong)、短暫(zan)性(xing)(xing)腦缺血(xue)發作的(de)重要(yao)危(wei)險(xian)因素之一，其中(zhong)(zhong)低密度脂蛋(dan)白膽固(gu)醇（LDL-C）的(de)升(sheng)高(gao)使得缺血(xue)性(xing)(xing)卒中(zhong)(zhong)風(feng)險(xian)增加。他汀(ting)類(lei)藥物是(shi)治(zhi)療高(gao)膽固(gu)醇血(xue)癥和防治(zhi)動脈粥樣(yang)硬化(hua)(hua)性(xing)(xing)疾(ji)病的(de)最(zui)重要(yao)藥物。膽固(gu)醇水平正常伴有不穩定動脈粥樣(yang)硬化(hua)(hua)斑塊(kuai)證據的(de)卒中(zhong)(zhong)高(gao)危(wei)患者，推薦他汀(ting)類(lei)藥物治(zhi)療，通(tong)過他汀(ting)類(lei)藥物調脂，可減少(shao)卒中(zhong)(zhong)/TIA風(feng)險(xian)。

有(you)缺血性卒中/TIA的(de)患(huan)者(zhe)，應(ying)盡早(zao)完善血脂(zhi)檢查，基線LDL-C>2.6毫(hao)摩爾/升(sheng)者(zhe)，建議他汀類藥物治療(liao)，將LDL-C降(jiang)至(zhi)2.6毫(hao)摩爾/升(sheng)以下，并定(ding)期監測血脂(zhi)水(shui)平(ping)。對于有(you)確(que)切(qie)的(de)大動(dong)脈(mo)(mo)粥樣硬化易損斑塊證(zheng)據，或有(you)動(dong)脈(mo)(mo)-動(dong)脈(mo)(mo)栓塞(sai)證(zheng)據和伴(ban)有(you)多種(zhong)危(wei)險因素的(de)缺血性卒中/TIA的(de)極(ji)高(gao)危(wei)患(huan)者(zhe)（伴(ban)有(you)冠心病(bing)、糖(tang)尿病(bing)、不能(neng)戒斷吸煙、代(dai)謝綜合征之一者(zhe)），無論膽固醇水(shui)平(ping)是否升(sheng)高(gao)，均推薦(jian)強化他汀類藥物治療(liao)。

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