自改革開放政策實施以來(lai)，隨著(zhu)國民(min)經(jing)濟的(de)(de)(de)飛(fei)速發展，人民(min)生(sheng)活水(shui)平迅速提高，我國的(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)譜發生(sheng)了重大變化，包括糖尿(niao)病(bing)在內的(de)(de)(de)慢性非傳(chuan)染(ran)性疾(ji)病(bing)已逐(zhu)漸成為重要的(de)(de)(de)社會(hui)健康問題。30年來(lai)，我國對(dui)糖尿(niao)病(bing)的(de)(de)(de)診斷、治療和預防理念和措施也發生(sheng)了巨(ju)大的(de)(de)(de)變化。
流行病學變化令人警醒
2002年(nian)開展的(de)《中國(guo)居(ju)民營養(yang)與(yu)健康狀況調查》顯示，與(yu)1996年(nian)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)抽樣調查資料相比，大城(cheng)市20歲以上人群糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)患(huan)(huan)病(bing)(bing)率(lv)從4.6％上升到6.4％，中小城(cheng)市糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)患(huan)(huan)病(bing)(bing)率(lv)從3.4％上升到3.9％。分析(xi)結果還顯示，我國(guo)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)患(huan)(huan)者慢性(xing)并發癥相當(dang)普遍。
另據“中國心血管報告2005”調查顯(xian)示，近20年來，我國糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)(huan)病(bing)率(lv)呈倍數(shu)增長，目前我國大約有2000多萬例糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，糖(tang)耐量低(di)減者(zhe)(zhe)近2000萬例，為全球糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)人(ren)數(shu)第二大國，到(dao)2025年我國糖(tang)尿病(bing)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)人(ren)數(shu)可能會達到(dao)6000萬例。這些數(shu)據表(biao)明，昔日的(de)“富貴病(bing)”，如(ru)今已經進(jin)入“尋常百姓(xing)家”，糖(tang)尿病(bing)及其并發癥的(de)防治(zhi)形勢已相當嚴峻。
對此，北京(jing)大學(xue)人(ren)民醫院內分(fen)泌科主任紀(ji)立農教授表示，當前(qian)我國糖尿病(bing)學(xue)界已充分(fen)認識(shi)到，糖尿病(bing)是一(yi)種主要以(yi)心(xin)血(xue)管(guan)疾病(bing)為結局的(de)(de)疾病(bing)，提出了在(zai)糖尿病(bing)的(de)(de)研究(jiu)和防治(zhi)中要“超越高血(xue)糖”的(de)(de)口(kou)號(hao)。這也導致了臨(lin)床(chuang)治(zhi)療(liao)理念(nian)從以(yi)前(qian)的(de)(de)單(dan)純控制血(xue)糖（即(ji)血(xue)糖達標），轉(zhuan)變為現在(zai)的(de)(de)控制并發癥的(de)(de)綜合強化治(zhi)療(liao)（即(ji)血(xue)糖、血(xue)脂(zhi)、血(xue)壓(ya)、體重指(zhi)數等都(dou)必須(xu)達標）。
監(jian)測診斷手段趨于完善
血(xue)糖(tang)監(jian)測(ce)對于(yu)糖(tang)尿病的臨(lin)床(chuang)治(zhi)療具有非(fei)常重(zhong)要的意義。過去，主要依靠尿糖(tang)檢測(ce)來了解血(xue)糖(tang)情況，但檢測(ce)結(jie)果只能(neng)部分反映血(xue)糖(tang)水(shui)平；現在(zai)，患者可以(yi)利用快速血(xue)糖(tang)儀在(zai)家里(li)進行(xing)自我血(xue)糖(tang)監(jian)測(ce)，從而為治(zhi)療調整(zheng)提供(gong)了更精確的依據(ju)。
糖(tang)化血紅蛋白（HbAlc）水平(ping)代表(biao)了3個月以來(lai)的(de)(de)血糖(tang)控(kong)制(zhi)(zhi)情(qing)況，因此能(neng)客(ke)觀地(di)評價血糖(tang)的(de)(de)控(kong)制(zhi)(zhi)水平(ping)和衡量患者發生并發癥(zheng)的(de)(de)風險，是反映血糖(tang)控(kong)制(zhi)(zhi)水平(ping)的(de)(de)“金標準”。紀立農教授強(qiang)調，過去不太(tai)注重HbAlc檢查，現在相當多的(de)(de)正規(gui)醫院開展(zhan)了對HbAlc水平(ping)的(de)(de)檢查。當前我國糖(tang)尿病(bing)控(kong)制(zhi)(zhi)目(mu)標中規(gui)定HbAlc需控(kong)制(zhi)(zhi)在6.5％，代表(biao)了國際上最嚴格(ge)的(de)(de)血糖(tang)控(kong)制(zhi)(zhi)標準。
他還提到(dao)，糖尿(niao)病(bing)是環境和(he)遺(yi)傳因(yin)素共同作用的(de)結果(guo)，對其病(bing)因(yin)的(de)剖析(xi)是非常困(kun)難的(de)。由于(yu)研(yan)究(jiu)(jiu)方法的(de)局限性，過去很長一段時間糖尿(niao)病(bing)的(de)遺(yi)傳學研(yan)究(jiu)(jiu)停滯不前。近年來(lai)，得(de)益于(yu)人(ren)類基因(yin)組計劃和(he)國際人(ren)類基因(yin)組單體(ti)型(xing)(xing)圖計劃所產出(chu)的(de)海量信息和(he)先進的(de)基因(yin)分(fen)型(xing)(xing)技(ji)術，特(te)別自(zi)從全基因(yin)組掃描技(ji)術出(chu)現之后，糖尿(niao)病(bing)相關基因(yin)研(yan)究(jiu)(jiu)取得(de)了很大進展，對于(yu)糖尿(niao)病(bing)患者(zhe)做到(dao)基因(yin)分(fen)型(xing)(xing)和(he)預測也(ye)將成為可能。
治療藥物使用(yong)日益豐富
胰(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)素曾(ceng)經(jing)是(shi)(shi)糖尿病患(huan)者惟一的(de)藥(yao)(yao)物選擇。紀(ji)立農教授回憶說：“20年(nian)(nian)(nian)前，門診中胰(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)素的(de)使用(yong)都要限量(liang)，因此(ci)1型(xing)糖尿病患(huan)者血糖控制很差，表現為消瘦、營養不良，現在由于胰(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)素的(de)使用(yong)充分，1型(xing)糖尿病患(huan)者從外表上(shang)已經(jing)看不出(chu)來了(le)。”更(geng)可喜(xi)的(de)是(shi)(shi)，上(shang)個(ge)世紀(ji)90年(nian)(nian)(nian)代以后，具有更(geng)佳(jia)作用(yong)時(shi)間和作用(yong)效果的(de)人(ren)胰(yi)(yi)(yi)島(dao)(dao)素類似物應運(yun)而(er)生，在臨床發揮出(chu)“青出(chu)于藍而(er)勝(sheng)于藍”的(de)優勢。素之(zhi)外，從上(shang)個(ge)世紀(ji)50年(nian)(nian)(nian)代開始，磺(huang)脲(niao)類口服降糖藥(yao)(yao)出(chu)現在人(ren)們的(de)視野中。而(er)近(jin)30年(nian)(nian)(nian)來，雙胍類、α-糖苷酶抑(yi)制劑(ji)類、噻唑烷(wan)二酮類和格列奈類藥(yao)(yao)物，從片劑(ji)、針劑(ji)到吸入劑(ji)，更(geng)是(shi)(shi)令糖尿病治(zhi)(zhi)療(liao)藥(yao)(yao)物“繁花似錦”。這(zhe)些從種類或(huo)是(shi)(shi)從治(zhi)(zhi)療(liao)環節上(shang)都較以前更(geng)加豐富的(de)降糖藥(yao)(yao)物，使得糖尿病的(de)治(zhi)(zhi)療(liao)得以個(ge)體化進行。
正是(shi)得益于日(ri)益豐(feng)富(fu)的糖尿病(bing)治(zhi)療(liao)(liao)藥(yao)物(wu)的應用(yong)(yong)，糖尿病(bing)的治(zhi)療(liao)(liao)理念(nian)(nian)和措(cuo)施今昔非(fei)比。紀(ji)立農教(jiao)授舉例說：“糖尿病(bing)是(shi)進展性的疾(ji)病(bing)。現在(zai)(zai)新的治(zhi)療(liao)(liao)模式主張在(zai)(zai)疾(ji)病(bing)早期(qi)采取非(fei)同(tong)類藥(yao)物(wu)積極聯合治(zhi)療(liao)(liao)的方(fang)案，充分(fen)發揮不(bu)同(tong)藥(yao)物(wu)之間的協同(tong)作用(yong)(yong)，使血(xue)糖快速并持(chi)久達(da)標，還減少因各自藥(yao)物(wu)劑量(liang)過大可能導(dao)致的不(bu)良反應。”此外，盡早給予藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)(liao)，早期(qi)聯合用(yong)(yong)藥(yao)，使血(xue)糖盡快控制達(da)標的“積極理性化治(zhi)療(liao)(liao)”的新理念(nian)(nian)和措(cuo)施也逐漸被推廣。
防重于治的觀點漸入人心
對(dui)糖(tang)尿(niao)(niao)病的(de)(de)預(yu)防(fang)(fang)，一(yi)(yi)直是非常(chang)重要的(de)(de)。國際(ji)上(shang)(shang)第一(yi)(yi)個隨機分組、以(yi)單純生活(huo)方式干(gan)預(yu)預(yu)防(fang)(fang)糖(tang)尿(niao)(niao)病的(de)(de)臨(lin)床試驗，是上(shang)(shang)世紀80年代中期(qi)由(you)我國中日友(you)好醫院和大(da)慶(qing)油田(tian)總醫院共同完(wan)成(cheng)的(de)(de)，該研究首次證明糖(tang)尿(niao)(niao)病生活(huo)方式干(gan)預(yu)的(de)(de)有效性(xing)。隨后國外進行的(de)(de)一(yi)(yi)系列研究均顯(xian)示，對(dui)糖(tang)尿(niao)(niao)病前期(qi)者采取干(gan)預(yu)措施，包括生活(huo)方式干(gan)預(yu)試驗和藥物(wu)治療(liao)，可以(yi)減少糖(tang)尿(niao)(niao)病發生的(de)(de)危險(xian)性(xing)。
正是(shi)意識(shi)到(dao)這一點，現(xian)在醫學界(jie)提(ti)出了“糖尿病(bing)前(qian)期(qi)”的(de)(de)概念并重(zhong)視了對此類人群的(de)(de)防治。研究(jiu)表(biao)明，糖尿病(bing)前(qian)期(qi)人群是(shi)可以通過生活(huo)方式和(he)(he)藥物的(de)(de)干預來中止或延緩其(qi)病(bing)情發展并將其(qi)血糖逆(ni)轉至正常狀態的(de)(de)。由紀立農教授設計并主(zhu)持的(de)(de)“北(bei)京糖尿病(bing)前(qian)期(qi)干預和(he)(he)逆(ni)轉研究(jiu)(BPRP)”正在進(jin)行(xing)之中。
與此同時，不少糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)患者也加強(qiang)了自我管理，身體力行(xing)著教育和心理治(zhi)療(liao)、運動治(zhi)療(liao)、飲食治(zhi)療(liao)、藥物治(zhi)療(liao)和病(bing)(bing)情監測的(de)(de)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)“五套馬車”的(de)(de)治(zhi)療(liao)原則。“其實，這(zhe)30年(nian)來，糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)診療(liao)領域最(zui)大的(de)(de)變化是(shi)醫(yi)患雙方理念的(de)(de)變化，這(zhe)就是(shi)對糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)強(qiang)化控制治(zhi)療(liao)的(de)(de)重(zhong)視加強(qiang)了。”紀立農教授如是(shi)說。
中國人民解放軍第534醫院糖尿病多學科診療中心是為適應全面防控糖尿病的需要，率先在國內成立的專業化針對性的醫療精英團隊，中心將為糖尿病患者及其高危人群提供高技術、多學科、團隊式的綜合防治服務。診療項目主要包括：糖尿病篩查與分型分級診治、健康教育和生活方式干預、營養平衡治療、胰島功能的檢查與評估、慢性并發癥篩查與評估，尤其糖尿病眼病、足病、腎病、神經病變、血管病變、性功能障礙、心血管病變、腦血管病變、動脈硬化、骨質疏松、關節和肌肉病變、甲狀腺病變、痛風、肝膽和胃腸病變等進行早期防治和醫學干預、糖尿病外科GBP手術、糖尿病重癥監護病房、血管介入、干細胞治療、中醫特色治療、康復及光能物理治療，以及專家遠程會診中心等服務。充分發揮了多學科、全方位、高技術的治療效能，致力于一站式解決糖尿病的主要疑難問題。
中心有一批各科專家組成的技術團體，并且有國內著名的學者指導。其中有：中國GBP手術創始人，中國武警總醫院普外科主任、博士生導師，享受國務院政府特殊津貼的張新國教授;我國“糖尿病綜合防治規劃綱要”的起草人，中國糖尿病綜合防治計劃工作委員會主任委員，中國疾控中心劉尊永教授;中華醫學會行為醫學副主委，享受國務院特殊津貼專家，糖尿病健康教育和綜合防治專家張錫明教授等數名國內外糖尿病專業權威專家，中心具有較全面的檢查、診斷、治療和科學研究能力。
中心內分泌實驗室配備有放免、酶免、生化、化學發光等全套內分泌檢測設備，可開展胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、T3、T4、TSH、性激素等全套糖尿病專科檢測。中心擁有美國動態血糖監測系統、胰島素泵、vista超聲血管診斷儀、PAD檢測儀、血氣循環治療儀、射頻消融治療儀、空氣波動力治療儀等一批先進的檢測、治療設備及先進的手術室、DICU室。
胃轉流手術(GBP)的獨特之處在于改變了食物的生理流向，按照食物是否通過分為兩部分消化道區域：①食物轉流區---消化道負相調節作用，未接受食物刺激，分泌或合成“致糖尿病因子”減少;②食物流經區---消化道正相調節作用，接納未完全消化的食物，食物刺激誘導腸源內分泌激素合成和/或分泌增加，如胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)，通過腸道-胰島軸調控胰島內分泌功能，增加胰島素的合成和/或釋放，改善外周組織對胰島素敏感性。
腸(chang)(chang)(chang)道(dao)神經內(nei)(nei)分泌(mi)(mi)學說(shuo)倍受(shou)學術界青睞，即(ji)GBP術后胃腸(chang)(chang)(chang)道(dao)內(nei)(nei)分泌(mi)(mi)激素對糖代謝的(de)調節作(zuo)用是GBP治療2型糖尿病(bing)的(de)主要機(ji)(ji)制之(zhi)一(yi)，詳細機(ji)(ji)制為：未完(wan)全(quan)消化的(de)食物通過食物轉流區較早(zao)地刺(ci)激遠(yuan)段小腸(chang)(chang)(chang)，通過腸(chang)(chang)(chang)道(dao)---胰(yi)島(dao)(dao)軸，誘導腸(chang)(chang)(chang)道(dao)內(nei)(nei)分泌(mi)(mi)細胞(bao)增(zeng)加分泌(mi)(mi)腸(chang)(chang)(chang)源性內(nei)(nei)分泌(mi)(mi)激素;腸(chang)(chang)(chang)源性內(nei)(nei)分泌(mi)(mi)激素作(zuo)用于胰(yi)島(dao)(dao)，促進胰(yi)島(dao)(dao)再生(sheng)(sheng)、增(zeng)生(sheng)(sheng)，調節胰(yi)腺內(nei)(nei)分泌(mi)(mi)功能(neng)。
一、立論依據
《傷寒論》理法方藥一脈貫通，除對外感病外，尤其于疑難雜證的辨治具有重要指導價值。其六經辨證反映了外感病發生、發展、變化與轉歸，由于外感與內傷常兼夾，且經絡與臟腑相連，六經辨證體系是融經絡、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發展階段、治法、方藥、調護在內的綜合性臨床辨證論治體系，是所有辨證體系的基礎，“六經詮雜病”，因而疑難雜病均可按六經辨證進行診治。由于經絡內屬臟腑，外連皮毛、肌肉、筋膜，是氣血、津液、水火、陰陽運行之通道，同時將人體自身、人與外界有機地融為一體，故六經辨證體系在中醫辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。如糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內分泌代謝性疾病，其急、慢性并發癥可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可通釋“六經”傳變規律和演繹相關湯證，其優勢在于：
1．糖尿病進程演變與六經病轉歸息息相關，糖尿病由初發至中期而晚期，與六經病之由表入里，由輕轉重，由腑傳臟，由實及虛，由熱化轉寒之動態發展、轉歸具有良好一致性；
2．六經病變證，往往表里相兼、寒熱錯雜、虛實夾雜，更能體現糖尿病及合并癥多樣、復雜的病癥特點；
3．糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應性；
4．《傷寒論》中八法之運用，尤其仲景創立的寒溫并用，攻補兼施，表里同治之大法，經方加減及合用之靈活性為糖尿病及合并癥辨治帶來巨大的運用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。
二、運用思路
1．從六經辨證切入
六經與臟腑相關，按照經絡與臟腑病位歸類方法，六經湯證辨證在糖尿病辨治的運用，大體言，糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染，或并發周圍神經病變者，病在表、在皮毛，可歸屬于太陽病；三消癥明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽明病；合并抑郁癥、或脂肪肝、肝臟疾病者，病在經脈、在肝膽，依據病情輕重，部分可歸屬于少陽病部分；部分歸屬于厥陰病；合并胃腸植物神經損傷者，證實者，可歸屬于陽明病，證虛者可歸屬太陰病；合并心腎損傷者可歸屬于少陰病。具體如下：
太陽病
外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺氣腫合并感染者，或合并周圍神經病變之輕者。“其在表者，汗之可也。”根據病情寒熱虛實之不同，其辨證有：傷寒表實之麻黃湯證，中風表虛之桂枝湯證，表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內飲之小青龍湯證，太陰兼太陽之桂枝人參湯證，太陽少陽合病之柴胡桂枝湯證，太陽與少陰兩感之麻黃附子細辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合并尿路感染之五苓散證。
陽明病
合并外感病之極期階段，病在肌肉、胃腸，合并胃腸植物神經病變之實者。如多飲多食，形瘦乏力之白虎加人參湯證、竹葉石膏湯證，大便燥結之承氣湯證、麻子仁丸證、或瘀熱燥結之桃核承氣湯證，下焦濕熱，小便不利之豬苓湯證，心煩抑郁之梔子豉湯證，大腸濕熱下利之葛根芩連湯證，合并肝損害有濕熱見證之茵陳梔子湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證，胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。
少陽病
合并外感病之亞急性階段，或病在肝膽，或合并抑郁癥者。合并膽道感染之小柴胡湯證，抑郁兼大便秘結之大柴胡湯證，大便稀溏之柴胡桂枝干姜湯證，抑郁重之柴胡加龍牡湯證，兼大腸濕熱下利之黃芩湯證。
太陰病
合并外感病之后期階段，或病在脾胃，合并胃腸植物神經病變之虛者。如中陽不足，寒濕內盛之理中湯證，氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證，脾虛水停之苓桂術甘湯證，氣血虛弱之小建中湯證，兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，兼寒濕發黃之茵陳五苓散證，茵陳術附湯證。
少陰病
糖尿病中后期、或危重期，病在心、腎，常合并心、腎功能不全，或合并中風后遺癥。如心陽虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證，腎陽虛之茯苓四逆湯證、附子干姜湯證、四逆湯證、真武湯證，合并抑郁、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證，合并尿路或腸道感染之豬苓湯證。
厥陰病
糖尿病合并抑郁證，或合并肝病，或合并周圍神經病變，或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證，寒熱錯雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證，血虛寒凝之當歸四逆湯證，厥陰肝寒之吳茱萸湯證，陰虛經脈失養之芍藥甘草湯證，陰陽俱虛之芍藥甘草附子湯證，厥陰熱證下利之白頭翁湯證。
此外，以痞滿為主脾胃失調之“三瀉心湯證”、外寒內熱之附子瀉心湯證。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證，以下焦蓄血為主的抵當湯證，以胃痛為主痰熱內阻之小陷胸湯證，以懸飲為主的十棗湯證，水熱互結之大陷胸湯證、大陷胸丸證等，諸多方證尚難以臟腑定位，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導作用。
2．從糖尿病切入
（1）糖尿病全程辨治
目前有關糖尿病中醫辨證不囿古代“三消之說”，而從臨床實際出發，依據地域、就診人群體質及學術師承、經驗積累之不同，形成了不同流派或學說。如：主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說”，主桃核承氣湯之“瘀熱說”，主茯苓四逆湯之“陽虛說”，主四逆散之“肝郁說”等。其學說以一為主，或二三組合，同時結合臨床辨證。雖各執一端，但無一不以《傷寒論》方證為立足點，并獲得良好療效，實為糖尿病中醫臨床辨治一大特色。
一般言，糖尿病初發期，往往多由體檢發現，患者尚無特殊不適，偶爾問及，方感覺體重下降，或口渴多飲。患者體質較實，年紀較輕，病在胃、腸、膽、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次發現血糖高，但癥狀已存在多年，或由于慢性并發癥，檢查時方發現血糖高。病由腑傳臟，多虛實挾雜；后期，病程多在十年以上，往往出現多臟器功能衰竭，如腦溢血、心肌梗塞、心衰、腎衰、失明、截肢等，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主，或虛中挾實。
（2）并發癥階段辨治
① 大血管病變
冠心病 從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機言，主心陰陽虛損，邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯；腎陽虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽兩虛之炙甘草湯；氣血不足，邪氣內擾之小建中湯；心陽受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。
腦中風后遺癥 從病機言瘀熱互結有桃核承氣湯、抵當湯；從病證言，主眩暈者，脾虛水停有苓桂術甘湯，腎虛水泛有真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯；痰熱內阻有小陷胸湯。
糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘攣為主，血虛寒凝有當歸四逆湯，陽虛寒盛有真武湯、附子湯，陰陽兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯，肝陰不足有芍藥甘草湯。
② 微血管病變
腎病 從病證言，以全身浮腫、小便減少為主，病機責之于脾腎陽虛，不能制水。腎虛水泛之真武湯，脾虛水停之苓桂術甘湯、桂枝去桂加茯苓白術湯，兼外感有麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。
眼底病變 從病機言，兼水腫者有苓桂術甘湯、真武湯、五苓散；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言，氣郁有小柴胡湯、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯。
心肌病變 臨床表現為心悸，甚或氣促、水腫，可參考冠心病心陽虛或兼水飲相關方證辨析。
③ 小血管病變
周圍神經病變 表現為以肢體疼痛、麻木、或灼熱感。血虛寒凝者有當歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。
內臟植物神經病變 合并胃輕癱，表現為胃脘痞滿者，寒熱錯雜有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯、兼腎陽不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯，脾虛水停有苓桂術甘湯，胃虛停水有苓桂甘姜湯；合并神經源膀胱，表現為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯，偏熱有豬苓湯，氣郁有小柴胡湯、四逆散；合并心臟植物神經損傷，表現為心悸者，多氣陰不足或陰陽兩虛，兼夾肝郁，即炙甘草湯與四逆散合方運用。
④ 脂肪肝
從病機言，多為肝氣郁滯，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術甘湯證，或小陷胸湯證之類。
⑤ 感染
合并肺部感染咳喘，熱者有麻杏甘石湯，寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯，濕熱者有葛根芩連湯；合并上呼吸道感染發熱者，辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯；合并腸道感染下利，寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯，虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類，陰虛水熱互結有豬苓湯；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，熱者有豬苓湯，氣郁者有四逆散、小柴胡湯。
（3）常見證候辨治
① 抑郁 “木郁達之”，臨床疏肝，潛鎮為之常法。然疏泄太過則耗氣，鎮逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本，貴在通補，即補而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎方，多與補氣、溫陽、養肝，滋腎諸法合用。
② 失眠 根據失眠產生的原因不同，審證求因，審因論治。如郁熱者有梔子豉湯，氣郁者有柴胡加龍牡湯，胃氣不和有旋覆代赭湯，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結有豬苓湯，腎陰不足、心火獨亢者有黃連阿膠湯，心陽虛有桂甘龍牡湯，腎陽虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯，營衛不和用桂枝湯。③ 饑餓 胃熱者用白虎加人參湯，胃寒者吳茱萸加生姜湯。
④ 關節痛 “風寒濕三氣雜至，合而為痹”，病邪經皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之臟腑。在痹證急性發作或加重期，以祛邪為要，尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯等，均是治痹之有效方。陽虛寒濕凝結有附子湯，血虛寒凝有當歸四逆湯，熱盛有白虎加桂枝湯。
3． 從臨床特點切入
由于在糖尿病進程中常并發或伴發多種疾病，甚至部分患者臨床上西醫診斷多達10種病以上。多臟器損害，內外相聯，同時糖尿病屬于心身疾病，與環境、不良生活習慣密切相關，因而臨床極具復雜性與多樣性。從中醫言，證型常呈現寒熱錯雜、虛實夾雜，表里相兼。而《傷寒論》六經辨證體系為此樹立了典范。如表里雙解，攻補兼施，寒熱同調之法之方，比比皆是，尤其諸方合用進一步拓展了臨床運用空間。結合臨床實際，應注意以下問題：
（1）突出一個“全”字
即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問題，而應從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性并發癥，全身多臟器損傷，神經內分泌免疫等諸多問題，進行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處于被動窘地。
（2）抓住二條主線
一是指標-降糖、防治血管并發癥
降糖是糖尿病基礎治療，其血糖變化是患者最為關注的硬道理、硬指標。然而從長遠看，心腦血管慢性并發癥是糖尿病致殘、致死根本原因，直接影響患者生存預后，因而降糖與防治血管并發癥同等重要，并貫穿于治療始終。
二是癥狀-改善臨床癥狀，提高生活質量
除糖尿病及并發癥本身給患者帶來痛苦外，長期服藥及藥物的不良反應、毒副作用，以及隨著年齡增長，體質衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中，嚴重影響了患者生活質量。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質量至關重要。中醫藥以其整體辨證，個體化治療，藥物天然，多靶點調節，尤其重視培補正氣、改善體質等優勢，顯示出長遠而持久的療效。
（3）重視三個結合
一是局部與整體結合 如糖尿病壞疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮膚科、婦科等病變，局部病變具有一定獨立性，其處理往往涉及相關專科。但糖尿病仍是其基礎疾病，宜強調在降糖基礎上進行專科處理。否則，相互影響，致病情遷延難愈。
二是短期與長期結合
如糖尿病代謝綜合征，常合并高尿酸血癥、血脂異常，甚至內分泌紊亂，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基礎上，進行相關處理是必要的。但必須跟蹤觀察，待相關病癥改善，適時進行藥物調整，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度。
三是標本與緩急結合
糖尿病常因應激狀態而出現血糖波動，病情反復。急性應激狀態包括感冒、各種感染、外傷、失眠、精神創傷、低血糖反應、酮癥酸中毒、外傷等。應本著先表后里，急則治其標，緩則治其本，先治新病，后治痼疾的原則，適時處理誘因，待應激狀態解除，血糖隨之恢復，病趨平穩。
三、思考
1．《傷寒論》是中醫臨床的理論基石與指導源泉，臨床是中醫的生命所系！從臨床實際出發，初步建立糖尿病六經辨證體系框架，融《金匱》臟腑經絡辨證、溫病衛氣營血、三焦辨證于一體，對于拓展中醫臨床經典運用領域，加強雜病中醫辨證及經典方藥運用能力，進一步提高臨床療效，促進中醫經典理論發展均具有深遠的意義。
2．六經辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法。《傷寒論》創立和保留的113方，重在示法，給后學提供了大量發展空間。對于糖尿病之辨治，應針對臨床實際，進一步補充完善。如有關水氣、痰飲、痹證、百合病等，以《金匱要略》論述更詳；有關辛涼解表，清熱化濕、平肝潛陽、醒腦開竅之法與方，又以溫病學為優。優勢互補，熔諸法于一爐，繼承創新，探索新的臨床診療模式，是當今臨床研究方向之一。
3．仲景重視扶陽氣，存津液，護胃氣學術思想，六經辨證體系的概括、兼容、深刻、前矚性，對于糖尿病辨治具有重要意義；經方以“配伍嚴謹，用藥精當，劑量考究，療效顯著”而為學術界推崇。探討雜病六經辨證規律，關鍵是傳承經典，充分發揮經方治大病、治重病、治疑難病證之優勢。一句話，落實到“用”字上。天行健，吾輩當自強！
附：
糖尿病中醫專科診療方案
廣州中醫藥大學第一附屬醫院
一、消渴病
辨治原則與步驟：首辨陰陽，再辨六經，后分經腑、表里、寒熱、虛實、標本。
陽證：年齡較輕，精神狀態佳，體形壯實，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數、動、滑而尚有力。
陰證：年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。
1.陽證
（1）陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證
癥狀：口干咽燥，口渴無度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進、易饑餓、進食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風寒，或伴發熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養陰生津。方藥：白虎加人參湯。
（2）瘀熱互結，兼氣陰兩傷證
癥狀：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養陰，活血通腑。方藥：加味桃核承氣湯。
（3）少陽失樞，膽火內郁證
癥狀：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹、目赤、目眩。患者主訴癥狀繁雜。舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯。
2.陰證
（1）太陰、陽明虛寒證
癥狀：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹滿或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。
癥見四肢煩疼，脈浮，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風，主以桂枝湯；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發，嘔吐，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱，痰濁內阻，肝胃失和，主以旋復代赭湯。
（2）少陰陽虛寒濕證
癥狀：小便頻數量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關節疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補元陽，散寒除濕。方藥：四逆湯合附子湯。
若汗多而涼，或兩顴泛紅如妝等陽虛甚，陽不斂陰，用肉桂易桂枝；若下肢甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯；若口大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散；若惡寒發熱、鼻塞、流涕加用麻黃細辛附子湯；身癢無汗，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出可解，辨證寒濕郁表，衛閉營郁，加用麻黃桂枝各半湯；心悸心慌明顯，按壓或得溫后可減，脈虛數無力者加以桂枝甘草湯，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；心悸，脈結代者主以炙甘草湯。
（3）少陰陰虛證
癥狀：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細數。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。
若兼見小便不利，尿頻、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以豬苓湯以清熱育陰利水。
（4）厥陰經臟虛寒證
癥狀：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風流淚，視力障礙，女子月經不調或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細。治法：暖肝祛寒，溫經通絡。方藥：吳茱萸湯合當歸四逆湯。
若四肢手足麻痹、厥寒，脈細欲絕，病位在厥陰經者，主以當歸四逆湯養血通脈，溫經散寒；若干嘔、頭痛、目疾、男女陰器為病，病位在厥陰臟者，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經臟同病者，主以當歸四逆加吳茱萸生姜湯以養血溫經，暖肝溫胃。
3.陰陽寒熱錯雜證
（1）中焦寒熱錯雜證
癥狀：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細數。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯。
若為水飲食滯所致胃脘痞滿，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之；若為脾胃重虛，寒熱錯雜所致之心下痞，下利甚，谷不化等證，甘草瀉心湯主之。
（2）厥陰寒熱錯雜證
癥狀：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅，苔白或黃。
治法：清上溫下，生津止渴。方藥：烏梅丸。
（3）正虛陽郁，上熱下寒證
癥狀：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。
治法：發越郁陽，兼清上溫下、滋陰和陽。方藥：麻黃升麻湯。
二、消渴心痹
（1）氣陰兩虛證
癥狀：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數或細弱無力或結代。
治法：益氣養陰，活血通絡。方藥：竹葉石膏湯、生脈散加減。
若見大便秘結，腹痛，甚則精神煩亂等瘀熱互結證者，合桃核承氣湯；
若兼有惡心欲嘔，食欲不振者，舌苔黃白者，可合溫膽湯；
若口干甚，虛煩不得眠者，可合酸棗仁湯加減；
若氣短明顯者，可加黃芪30g，五指毛桃30g等。
（2）心腎陽虛證
癥狀：猝然心痛，宛若刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌質淡或紫暗，苔白，脈沉細或沉遲。
治法：益氣溫陽，通絡止痛。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。
若見腹痛腹瀉，胃納差等脾陽虛衰表現者，可合理中湯加減；
若見下肢浮腫、舌質瘀暗等血水互結證者，可加三七10g，益母草15g，澤瀉10g等活血利水；
若面色蒼白，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；
大汗淋漓加黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等；
若見口苦、咽干、頭暈等少陽樞機不利者，可合小柴胡湯疏解氣機；
若見心煩欲死、嘔吐清水、面色青等肝寒少陽相火不升者，可合吳茱萸湯升相火以助心陽；
若兼外感，發熱、惡寒、口苦、肢節煩疼、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。
（3）陰陽兩虛證
癥狀：眩暈耳鳴，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結代。
治法：滋陰補陽。方藥：炙甘草湯加減。
若見舌質暗，胸部刺痛等瘀血阻絡證者，可加三七10g（先煎），丹參15g等；若五心煩熱，可合二至丸；
若見口渴，心煩不得眠，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者，可合黃連阿膠湯加減；
若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯；
若以陽虛為主者，可用茯苓四逆湯加減。
（4） 痰濁濕阻證
癥狀：胸悶痛如窒，痛引肩背、心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，納差嘔惡，舌體胖大或邊有齒痛，舌質淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。
治法：化痰祛濕，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減。
若痰熱口苦，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯；
若以胸悶、脘痞、腹瀉等為主者，可合半夏瀉心湯加減。
（5）水氣凌心證
癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見青紫，全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細或結代。
治法：溫陽利水。方藥：真武湯合理中湯加減。
若見心悸頭暈，起則加重，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術甘湯合理中湯加減；
若見喘甚，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯；
若見嘔惡痰多，可合二陳湯加減；若見胸悶痛，舌暗等瘀血阻絡者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。
（6）心脈瘀阻證
癥狀：心痛如刺，痛引肩背、內臂，胸悶心悸，舌質紫暗，脈細澀或結代。
治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。
若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹參20g等；
若脈結代，可加重炙甘草至12g，加人參10g，桂枝10g等；
若見乏力、胸悶、氣短等陽氣不足者，可加附子理中湯溫陽益氣；
若見皮膚干燥、煩躁不寐等瘀血傷陰者，可加大四物湯用量；
若面色青，惡寒甚，脈沉緊者，加合麻黃細辛附子湯。
三、消渴筋痹
（1）風寒濕阻滯太陽經絡
上肢及下肢后側及足尖的麻痛、冷感，同時兼有惡風寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌質淡紅、苔薄白，脈浮弦。治法：祛風散寒，溫經通絡。方藥：桂枝湯、黃芪桂枝五物湯加味。
（2）寒濕阻滯少陽經脈
肢體外側麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸脅滿悶，胃納欠佳，常有兩側頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。治法：疏通少陽經脈。方藥：柴胡桂枝湯加味。
（3）寒濕阻滯厥陰經脈
大腿及小腿內側麻痛、寒冷、蟻行感，有時伴惡寒，頭暈以巔頂為著，口水多，大便易溏，舌質淡紅、舌苔白或淡黃厚膩，脈沉弦。方藥：當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。
（4）太陰與陽明同病-濕熱阻絡
四肢末端尤其是足背尖、脛前部、手臂麻痛，脘腹脹滿，食后尤甚，大便先干后軟，質粘，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽，小便黃臊，舌質紅黯、苔黃膩，脈弦滑數。方藥：《醫宗金鑒》當歸拈痛湯加減。
（5）少陰虛寒濕盛證
四肢末端寒冷、疼痛，有時連及肘腕、踝膝關節青冷，疼痛麻木得溫則減，遇寒則劇，大便稀溏，小便頻多清長，身重蜷臥，唇黯舌青，舌體胖大，苔水滑，脈沉弱或沉微，或沉弦，或虛大而數。方藥：附子湯加味。
（6）上熱下寒，邪犯厥陰
四肢內側、腹股溝(gou)、少腹偏厥陰(yin)經走行方向(xiang)以及陰(yin)部(bu)攣縮、寒(han)冷、疼痛，有時伴手臂(bei)麻(ma)痛，四肢不溫(wen)，心胸灼熱，口(kou)干口(kou)臭(chou)，尿頻便溏，甚(shen)或極易腹瀉(xie)，經久不愈，饑(ji)不欲食，舌尖紅體胖(pang)大邊有齒(chi)痕、苔白膩(ni)(ni)或黃膩(ni)(ni)，脈(mo)滑數尺(chi)沉弱。方藥：烏梅丸加減(jian)。
| 病例提供者：上海市中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院 陳月
21世紀是我國(guo)人口老(lao)齡化的快速進展時期。根據近5年全國(guo)調(diao)查數據推算，2017年中(zhong)國(guo)老(lao)年（≥60歲）糖尿病患者約(yue)有5016萬，隨著(zhu)老(lao)年人口總數的增加，這(zhe)個人群還會擴大。
《中國(guo)老(lao)(lao)年(nian)(nian)糖(tang)尿(niao)病(bing)診療措(cuo)施專家(jia)共識(shi)（2018版）》指(zhi)出，我國(guo)老(lao)(lao)年(nian)(nian)糖(tang)尿(niao)病(bing)患者總體血糖(tang)控制水平欠佳(jia)，糖(tang)尿(niao)病(bing)相關并發(fa)癥已成為老(lao)(lao)年(nian)(nian)死亡的主要威脅(xie)之(zhi)一。早預防、早診斷(duan)、早治療、早達標對(dui)老(lao)(lao)年(nian)(nian)糖(tang)尿(niao)病(bing)患者的管(guan)理(li)具有重(zhong)要意義。
基于(yu)這一現(xian)狀，我與上海市中(zhong)醫(yi)藥(yao)大學附屬曙(shu)光醫(yi)院(yuan)寶(bao)山分(fen)院(yuan)的(de)陳月醫(yi)生進行(xing)了溝(gou)通。陳醫(yi)生結(jie)合她(ta)在臨床中(zhong)遇到的(de)兩則病(bing)例，向我們分(fen)析了該如何(he)優化老(lao)年糖尿病(bing)患者(zhe)的(de)血糖管(guan)理。
病例 1
患者，老年女性，79歲，3月前體檢發現糖尿病，二甲雙胍0.5g bid治療后血糖控制不佳，來我院就診。
現病史： 3月前體檢發現糖尿病，予二甲雙胍0.5g bid治(zhi)療無(wu)不適，FPG 9.1 mmol/L，無(wu)明顯口干(gan)多飲(yin)多食多尿，無(wu)體重(zhong)減輕。
既往史： 高(gao)血(xue)(xue)壓(ya)病史十余(yu)(yu)年(nian)，長期(qi)服用降壓(ya)藥，血(xue)(xue)壓(ya)控制可；發現高(gao)血(xue)(xue)脂3年(nian)余(yu)(yu)，未治療。否認冠心病、心梗(geng)、腦梗(geng)等病史；否認糖尿病家族史；既往有慢性腹(fu)瀉病史，半年(nian)前(qian)外(wai)院(yuan)曾查(cha)腸鏡未見(jian)異常。
查體： 神清，一般可，身(shen)高155 cm，體重60 kg，BMI 24.97 kg/m 2 ，腰圍92 cm，BP 128/83 mmHg，HR 76次/分，余(yu)未見明(ming)顯(xian)異常(chang)。
輔助檢查：
特殊檢查：
心電圖：未見明(ming)顯異常(chang)；神經傳導速(su)度(du)：正(zheng)常(chang)；頸(jing)動脈彩(cai)超：雙側頸(jing)動脈斑塊，可見充盈缺損；腹部彩(cai)超：脂肪肝；骨(gu)密(mi)度(du)DXA檢(jian)測：腰椎最低L2 T值-2.7，股骨(gu)頸(jing) T值-2.2；眼底檢(jian)查：正(zheng)常(chang)；聽(ting)(ting)力：雙耳聽(ting)(ting)力基本正(zheng)常(chang)
診斷：
2型(xing)糖(tang)尿(niao)病(bing)：糖(tang)尿(niao)病(bing)大(da)血(xue)管病(bing)變、糖(tang)尿(niao)病(bing)腎病(bing)；高血(xue)壓病(bing)；高脂血(xue)癥；中心型(xing)肥胖；脂肪肝；骨(gu)質(zhi)疏松(song)
思考：
該老年患者二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳，合并多種大血管和微血管并發癥，并發高血壓、高血脂、超重、脂肪肝、骨質疏松等多種疾病，如何啟動二聯治療？
病例 2
患者，老年男性，72歲，糖尿病病程12年，二甲雙胍+磺脲類藥物血糖控制不佳，來我院就診。
現病史： 糖(tang)(tang)尿病12年(nian)，長(chang)期(qi)格列美脲2 mg bid+二甲雙胍0.5g bid，血糖(tang)(tang)控制(zhi)不佳，FBG 6-9 mmol/L，未監測PBG，無(wu)明顯頭暈、冷(leng)汗(han)、心悸、饑餓感等不適。
既往史： 高血壓病、高血脂、冠(guan)心病病史，長期降(jiang)壓、降(jiang)脂、抗(kang)凝(ning)治療(liao)。
查體： 神清，一(yi)般可，身高171 cm，體重75 kg，BMI 25.65 kg/m 2 ，腰圍96 cm，BP 130/85 mmHg，HR 72次/分，余未見(jian)明顯異常。
輔助檢查：
特殊檢查：
心電圖：心肌缺(que)血改變；神經傳導速度：正常(chang)；動脈彩超：雙(shuang)側(ce)頸動脈、下(xia)肢動脈多發(fa)斑塊形成；腹部彩超：脂(zhi)肪肝；骨密度DXA檢測：腰椎最低(di)L2 T值-1.7，股骨頸 T值-1.2
診斷：
2型(xing)糖(tang)(tang)尿病(bing)：低血(xue)(xue)糖(tang)(tang)、糖(tang)(tang)尿病(bing)大血(xue)(xue)管病(bing)變(bian)、糖(tang)(tang)尿病(bing)腎病(bing)；高血(xue)(xue)壓病(bing) ；高脂血(xue)(xue)癥；冠心(xin)病(bing)；中心(xin)型(xing)肥胖(pang)；脂肪肝
思考
該名患者二甲雙胍聯合磺脲類藥物治療血糖控制不佳，血糖波動明顯，存在晚餐前和夜間低血糖，合并大血管和微血管病變，伴有高血壓、高血脂、冠心病、脂肪肝、超重，如何為其調整降糖方案？
正(zheng)如(ru)兩位(wei)老年(nian)(nian)患(huan)者的(de)病史所呈現(xian)，老年(nian)(nian)人(ren)因其特殊的(de)病理生理特點(dian)，在(zai)(zai)糖(tang)尿病治療(liao)中存在(zai)(zai)諸多難(nan)點(dian)。陳月醫生基于老年(nian)(nian)糖(tang)尿病患(huan)者的(de)特點(dian)，搜尋了(le)國內外相關指南及臨床證據，為(wei)兩位(wei)患(huan)者的(de)治療(liao)尋找(zhao)依(yi)據。
老年糖尿病患者的病理生理特點和治療難點
老年糖尿病患者對降糖藥物的要求
如何選擇符合老年患者需求的降糖藥物
析指南
1. 根據2018 AACE/ACE糖尿病(bing)診治指南(nan)，DPP-4抑制劑(ji)是在眾多(duo)種類的降糖藥物(wu)中(zhong)，整體表現較好的一(yi)類藥物(wu)，具體體現在：DPP-4抑制劑(ji)在有效(xiao)降糖的同時，在對低血(xue)糖、體重、胃腸(chang)道、骨骼、酮癥酸(suan)中(zhong)毒的影(ying)響方面(mian)均表現為中(zhong)性(xing)，并在減(jian)少蛋白尿方面(mian)有積(ji)極作(zuo)用，且(qie)西格列汀等已被證(zheng)實對心衰不(bu)產生影(ying)響。
2. 《中國2型(xing)糖尿(niao)病防治指南(nan)（2017年版）》對DPP-4抑(yi)制(zhi)劑降糖療(liao)效的(de)描述：在(zai)我(wo)國2型(xing)糖尿(niao)病患者中，DPP-4抑(yi)制(zhi)劑的(de)降糖療(liao)效在(zai)減(jian)去安慰劑效應后可降低HbA1c 0.4%-0.9%。
探機制
二(er)甲雙胍作為治療糖(tang)(tang)尿病的基礎用(yong)藥，通過直(zhi)接作用(yong)于(yu)肝臟(zang)、減少肝糖(tang)(tang)輸出，改善外周(zhou)胰島素(su)抵抗發(fa)揮(hui)降(jiang)糖(tang)(tang)作用(yong)；DPP-4抑(yi)制(zhi)劑則以(yi)葡萄(tao)糖(tang)(tang)依賴(lai)的方式(shi)增加(jia)胰島素(su)釋放并降(jiang)低胰高糖(tang)(tang)素(su)水平(ping)控(kong)制(zhi)血糖(tang)(tang)，同時改善β細胞功能。因(yin)此，二(er)甲雙胍和(he)西格列(lie)汀作用(yong)機(ji)制(zhi)互補，可協同升(sheng)高活性(xing)GLP-1的水平(ping)，發(fa)揮(hui)1+1>2的效(xiao)果(guo)。
看循證
1. STRATEGY研究顯示，西格列汀在二甲雙胍基礎上能夠額外降(jiang)低HbA1c水(shui)平0.85%，兩藥聯合(he)血糖控制達(da)標率達(da)44.3%。
2. 西(xi)(xi)格(ge)列(lie)汀(ting)臨床研究的薈萃分(fen)析顯示(shi)，西(xi)(xi)格(ge)列(lie)汀(ting)治療糖尿病可改善患者β細胞功能指標。
3. 一項多中心、隨(sui)機(ji)、雙盲、陽(yang)性對照(zhao)、非(fei)劣效性研究在二(er)甲雙胍單藥(yao)血糖(tang)控(kong)制不佳的2型糖(tang)尿病患(huan)者中評估了隨(sui)機(ji)添加西格列汀或磺脲類藥(yao)物（格列吡嗪(qin)）治療2年的有效性和安全性。結果顯示，兩組降糖(tang)療效相(xiang)當。
但二甲雙胍聯合西格列(lie)汀組患者在低血糖發生和(he)體重增加風(feng)險方面顯(xian)著(zhu)更低。
同時(shi)，西(xi)格列(lie)汀組患者相比格列(lie)吡嗪組患者更好地保留了β細胞功能。
另一項前瞻(zhan)性(xing)、多中心研究則(ze)顯示，西格列汀聯(lian)合二(er)甲雙胍對比磺脲類聯(lian)合二(er)甲雙胍，治療(liao)維持時間(jian)更長。
4. 美國一項(xiang)回顧性研究(jiu)納入西格列汀或磺脲(niao)類與二甲雙胍(gua)兩藥聯合治療(liao)≥90天的2型糖尿病患者，比較(jiao)用藥后1-6年進展至胰島素(su)治療(liao)的情況。結果(guo)顯示，西格列汀較(jiao)磺脲(niao)類藥物(wu)可延緩胰島素(su)治療(liao)需(xu)求。
5. 老年患者(zhe)往往合并心血管(guan)系統疾病(bing)或危險因(yin)素。TECOS研(yan)究證(zheng)實西格列汀不增(zeng)加(jia)心衰(shuai)入院風險，具有良好的心血管(guan)安全(quan)性。
制定新的治療方案
綜合考慮(lv)和分析后，陳月醫(yi)生決定(ding)給予均兩位患者以下治療方案：二(er)甲雙胍(gua)緩釋(shi)片 0.5g bid+西格(ge)列汀 100 mg qd。
隨訪觀察結果
病例1：
2周后，患者(zhe)SMBG：FBG 7.4-8.3 mmol/L，PBG 9.1-10.7mmol/L；無頭(tou)暈、冷汗、心悸(ji)、饑餓感等低血(xue)糖引起的不適(shi)。
2月(yue)后，患者 SMBG：FBG 6.9-7.8 mmol/L，PBG 8.6-10.3 mmol/L；HBA1c：7.4%。
病例2：
2周后，患者 SMBG：FBG 7-7.5mmol/L，PBG 8-11 mmol/L；無頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等低(di)血糖引起的不適。
最(zui)后(hou)，陳月醫生對此次病例探討(tao)及分析(xi)進行了總結。
治療總結
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