據(ju)中國醫學論壇報訊 近日(ri),一款依(yi)維莫司(si)洗脫冠脈支架系統——Xinece V(Abbott公司(si))獲歐盟批準,可用于冠狀(zhuang)動(dong)脈疾病(bing)治療。
此(ci)前的前瞻性隨(sui)機單(dan)盲(mang)Ⅲ期臨(lin)床試驗顯示,與紫杉醇洗脫支架(jia)相比,該支架(jia)置入6個月時能更(geng)有效地減少晚期管(guan)腔丟失,再(zai)狹(xia)窄率和支架(jia)內血栓形成發生(sheng)率更(geng)低,主要心血管(guan)不(bu)良事件(MACE)也更(geng)少發生(sheng)。
目前,美國和日本(ben)正對該支架展開類似的Ⅲ期臨床研究。
定義：可(ke)溶解支(zhi)(zhi)架(jia)又(you)稱(cheng)可(ke)降(jiang)解支(zhi)(zhi)架(jia)、可(ke)吸(xi)(xi)收(shou)支(zhi)(zhi)架(jia)，屬(shu)于(yu)(yu)心臟(zang)支(zhi)(zhi)架(jia)的(de)一種(zhong)。作(zuo)用(yong)：具有(you)(you)支(zhi)(zhi)撐血(xue)(xue)管，改善血(xue)(xue)流的(de)作(zuo)用(yong)，主要用(yong)于(yu)(yu)冠心病介(jie)入治(zhi)療。它可(ke)解決(jue)PTCA后的(de)彈(dan)性回縮問題(ti)，而其被完全吸(xi)(xi)收(shou)后又(you)可(ke)以使血(xue)(xue)管生理功能得到恢復。因(yin)此，可(ke)溶解支(zhi)(zhi)架(jia)可(ke)能克服(fu)傳統(tong)支(zhi)(zhi)架(jia)的(de)極晚期(qi)血(xue)(xue)栓、新生動脈粥樣硬(ying)化等問題(ti)。應用(yong)：2000年，日本研(yan)究者首(shou)次報道將生物(wu)(wu)(wu)可(ke)吸(xi)(xi)收(shou)支(zhi)(zhi)架(jia)應用(yong)于(yu)(yu)人體，該支(zhi)(zhi)架(jia)采(cai)用(yong)高分子量左旋多聚乳糖作(zuo)為(wei)支(zhi)(zhi)架(jia)框(kuang)架(jia)，但無表面抗(kang)增殖藥(yao)物(wu)(wu)(wu)涂層(ceng)。權威試(shi)驗：2006年，在第18屆國際(ji)心臟(zang)病學會會議上(shang)雅培公司公布(bu)了(le)ABSORB研(yan)究的(de)初步結果，該研(yan)究展(zhan)示了(le)第一種(zhong)載有(you)(you)抗(kang)增殖藥(yao)物(wu)(wu)(wu)（依(yi)維莫司）涂層(ceng)的(de)聚乳酸(suan)生物(wu)(wu)(wu)可(ke)吸(xi)(xi)收(shou)支(zhi)(zhi)架(jia)在冠狀動脈介(jie)入干(gan)預的(de)安全性和有(you)(you)效性。
鉑鉻合金支架的優缺點如下。
1、優點有，鉑鉻合金支架具有良好的耐腐蝕性，抗腐蝕性非常強，長期在各種腐蝕性介質中工作，鉑鉻合金支架具有高強度、高硬度，抗拉伸強度高，機械強度高，承受大強度負荷。
2、缺點有(you)，鉑(bo)鉻(ge)合金支架的成(cheng)本高，鉑(bo)鉻(ge)合金支架的加(jia)工(gong)困難(nan)，要高技(ji)術的加(jia)工(gong)技(ji)術。
白(bai)明， 醫學(xue)(xue)博士(shi)，教授(shou)，碩(shuo)士(shi)生導師，蘭州大學(xue)(xue)第(di)一(yi)醫院(yuan)副院(yuan)長，心(xin)臟中心(xin)主任醫師。衛(wei)生部心(xin)血(xue)(xue)管介(jie)入診療醫師培訓(xun)基(ji)地導師，甘(gan)肅(su)省(sheng)(sheng)醫學(xue)(xue)會心(xin)血(xue)(xue)管病(bing)專(zhuan)業委(wei)(wei)(wei)員(yuan)會副主任委(wei)(wei)(wei)員(yuan)，甘(gan)肅(su)省(sheng)(sheng)醫師協會心(xin)血(xue)(xue)管內科醫師分(fen)會副會長，中華醫學(xue)(xue)會心(xin)血(xue)(xue)管分(fen)會第(di)九屆委(wei)(wei)(wei)員(yuan)會青年委(wei)(wei)(wei)員(yuan)及心(xin)律失常(chang)(chang)學(xue)(xue)組(zu)委(wei)(wei)(wei)員(yuan)，中國胸痛中心(xin)認(ren)(ren)證委(wei)(wei)(wei)員(yuan)會認(ren)(ren)證專(zhuan)家。長期從(cong)事心(xin)內科疾病(bing)診治(zhi)，擅長冠心(xin)病(bing)介(jie)入、心(xin)律失常(chang)(chang)介(jie)入及先天性心(xin)臟病(bing)介(jie)入手術。
白明和他的團隊。
（接B01版）
不是所有的冠心病患者都需要植入支架
心臟支架是(shi)適用于冠(guan)(guan)心病患(huan)者的(de)(de)(de)治療(liao)手術。“冠(guan)(guan)狀(zhuang)動脈藏在(zai)身(shen)體之內(nei)，肉眼是(shi)不可(ke)(ke)(ke)見的(de)(de)(de)，于是(shi)醫生們(men)將可(ke)(ke)(ke)在(zai)射線下顯影的(de)(de)(de)藥物（造(zao)影劑）選擇性注入冠(guan)(guan)狀(zhuang)動脈中，在(zai)射線上我們(men)就可(ke)(ke)(ke)以看到冠(guan)(guan)狀(zhuang)動脈腔內(nei)的(de)(de)(de)情況(kuang)，這就是(shi)冠(guan)(guan)狀(zhuang)動脈造(zao)影。”后(hou)來冠(guan)(guan)脈支架應(ying)(ying)運而生了，它通過金(jin)屬記憶與應(ying)(ying)力(li)將原先(xian)狹窄的(de)(de)(de)病變撐開，使得近端(duan)的(de)(de)(de)血流能夠(gou)順(shun)暢地流到遠端(duan)，恢復(fu)心肌灌注。
據悉，心臟支(zhi)架(jia)主要(yao)材料(liao)為不銹(xiu)鋼(gang)、鎳鈦合(he)金(jin)(jin)或鈷鉻合(he)金(jin)(jin)，經歷(li)(li)了金(jin)(jin)屬裸支(zhi)架(jia)、藥物洗(xi)(xi)脫(tuo)支(zhi)架(jia)、生(sheng)(sheng)物可吸收支(zhi)架(jia)的(de)研制歷(li)(li)程。現(xian)國(guo)內(nei)外主要(yao)使用藥物洗(xi)(xi)脫(tuo)支(zhi)架(jia)，第一代 DES(西(xi)羅莫司(si)(si)DES和(he)紫杉醇(chun)DES)采用永久材料(liao)作(zuo)涂(tu)層，可增(zeng)加(jia)晚(wan)期(qi)和(he)極晚(wan)期(qi)血栓形成和(he)內(nei)皮化(hua)不良(liang)風險(xian)。2006 年后(hou)逐漸上市(shi)的(de)新一代 DES 采用了與第一代不同的(de)支(zhi)架(jia)框架(jia)材料(liao)(包(bao)(bao)括鈷鉻合(he)金(jin)(jin)、鉑鉻合(he)金(jin)(jin)等)、新的(de)抗增(zeng)生(sheng)(sheng)藥物（包(bao)(bao)括百奧莫司(si)(si)、依維莫司(si)(si)）和(he)佐他莫司(si)(si)以及(ji)生(sheng)(sheng)物可降(jiang)解材料(liao)作(zuo)涂(tu)層，其(qi)生(sheng)(sheng)物相容性更好(hao)，支(zhi)架(jia)梁更薄(bo)，因而(er) DES處管壁較早內(nei)皮化(hua)，降(jiang)低(di)了新生(sheng)(sheng)內(nei)膜過度增(zeng)生(sheng)(sheng)、再狹窄率及(ji)晚(wan)期(qi)和(he)極晚(wan)期(qi)支(zhi)架(jia)內(nei)血栓形成的(de)發生(sheng)(sheng)率。
什么樣的(de)(de)(de)(de)情(qing)況下需要安裝心臟(zang)支(zhi)(zhi)架(jia)？白明說(shuo)，不是(shi)所有(you)的(de)(de)(de)(de)冠(guan)心病(bing)(bing)都需要植(zhi)入(ru)支(zhi)(zhi)架(jia)，冠(guan)脈(mo)病(bing)(bing)變(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)狹(xia)窄(zhai)(zhai)(zhai)程(cheng)度(du)和(he)穩定性是(shi)決(jue)定支(zhi)(zhi)架(jia)是(shi)否植(zhi)入(ru)的(de)(de)(de)(de)最關鍵因素。除了冠(guan)狀動脈(mo)造影之外，我們(men)(men)還(huan)可(ke)以使用腔內影像學評估工(gong)具如血(xue)(xue)管(guan)內超聲（IVUS）和(he)光學相干(gan)斷層顯(xian)像（OCT）來精確測量管(guan)腔面積、斑塊(kuai)負荷、斑塊(kuai)性質(zhi)、血(xue)(xue)栓負荷和(he)性質(zhi)、血(xue)(xue)管(guan)狹(xia)窄(zhai)(zhai)(zhai)率、支(zhi)(zhi)架(jia)膨脹(zhang)及貼壁情(qing)況，通俗地(di)說(shuo)就是(shi)看“血(xue)(xue)管(guan)堵得厲(li)不厲(li)害(hai)，為(wei)(wei)什么堵”；我們(men)(men)也可(ke)以使用壓力(li)導絲測量血(xue)(xue)流儲備(bei)分數(shu)（FFR）在功能(neng)學上(shang)評估，通俗地(di)說(shuo)就是(shi)看“血(xue)(xue)流夠不夠用”。常(chang)規的(de)(de)(de)(de)冠(guan)狀動脈(mo)造影建(jian)(jian)議以冠(guan)狀動脈(mo)病(bing)(bing)變(bian)(bian)直(zhi)(zhi)徑(jing)狹(xia)窄(zhai)(zhai)(zhai)程(cheng)度(du)作為(wei)(wei)是(shi)否干(gan)預(yu)的(de)(de)(de)(de)決(jue)策(ce)依(yi)據。國內病(bing)(bing)變(bian)(bian)直(zhi)(zhi)徑(jing)狹(xia)窄(zhai)(zhai)(zhai) 90%時（左主干(gan)病(bing)(bing)變(bian)(bian)直(zhi)(zhi)徑(jing)狹(xia)窄(zhai)(zhai)(zhai) 50%，且有(you)缺血(xue)(xue)依(yi)據）可(ke)直(zhi)(zhi)接干(gan)預(yu)；病(bing)(bing)變(bian)(bian)直(zhi)(zhi)徑(jing)狹(xia)窄(zhai)(zhai)(zhai)<90%時，建(jian)(jian)議僅對(dui)有(you)相應缺血(xue)(xue)證據，或(huo)血(xue)(xue)流儲備(bei)分數(shu)（FFR）異(yi)常(chang)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)變(bian)(bian)進行干(gan)預(yu)。目前“0.80”是(shi)建(jian)(jian)議的(de)(de)(de)(de)FFR評估心肌缺血(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)參考(kao)標準，FFR0.80 的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)變(bian)(bian)為(wei)(wei)藥物治(zhi)療的(de)(de)(de)(de)指征。
家(jia)住蘭州(zhou)市七里河區的(de)王女士的(de)經歷就是一個(ge)鮮(xian)活(huo)的(de)例子。
2019年夏日(ri)的(de)(de)(de)一(yi)個清晨，王女士(shi)早起刷牙時(shi)突(tu)然(ran)覺得胸(xiong)口(kou)憋悶，持(chi)續5分(fen)鐘(zhong)不緩解，遂趕緊撥打(da)了(le)(le)120電話(hua)，救護車(che)在20分(fen)鐘(zhong)內(nei)(nei)將其(qi)送到了(le)(le)蘭(lan)大(da)一(yi)院胸(xiong)痛中心(xin)(xin)，心(xin)(xin)臟重(zhong)癥(zheng)監護室的(de)(de)(de)值(zhi)班醫生經(jing)胸(xiong)痛中心(xin)(xin)網絡會診(zhen)調閱了(le)(le)發病心(xin)(xin)電圖后(hou),考(kao)慮急(ji)性前壁ST段(duan)抬高型心(xin)(xin)肌(ji)梗死，在征得家屬同意后(hou)繞行急(ji)診(zhen)科(ke)和(he)監護室，直達心(xin)(xin)內(nei)(nei)科(ke)導管(guan)室行急(ji)診(zhen)冠脈造影(ying)檢查，結果提示王女士(shi)的(de)(de)(de)前降支血(xue)管(guan)近端重(zhong)度狹(xia)窄，在進行血(xue)栓抽吸開通血(xue)管(guan)后(hou)完善了(le)(le)OCT檢查，但并未(wei)發現血(xue)管(guan)內(nei)(nei)膜下有明顯的(de)(de)(de)斑塊負荷，考(kao)慮自發性冠脈夾層，遂未(wei)植(zhi)入(ru)支架，強化藥物治療。3個月后(hou)，王女士(shi)再來復(fu)查OCT時(shi)，發現其(qi)心(xin)(xin)梗發生時(shi)破(po)損(sun)的(de)(de)(de)內(nei)(nei)膜已經(jing)基本(ben)修(xiu)復(fu)，OCT精(jing)準(zhun)的(de)(de)(de)判斷(duan)為她(ta)免去了(le)(le)一(yi)次支架植(zhi)入(ru)。
急診介入治療：具備高危標準，24小時內是“黃金段”
急(ji)性冠(guan)脈綜合(he)征(zheng)是(shi)心內科的急(ji)危重癥，致死致殘率高，必要時需要ECMO（體外膜肺氧合(he)）和(he)IABP（主動脈球囊反搏泵）等心臟輔(fu)助裝置下(xia)行(xing)經皮冠(guan)脈介(jie)入治(zhi)療。
對此，同是(shi)醫護人員的魏先生印象深刻。
今年(nian)8月份，魏(wei)(wei)先生(sheng)(sheng)在(zai)(zai)單(dan)位(wei)門口散步時突然感(gan)到(dao)胸(xiong)口劇烈疼(teng)痛，心(xin)慌得(de)厲(li)害(hai)，身體一(yi)陣陣地發虛，當他剛(gang)被家人送到(dao)蘭大(da)一(yi)院(yuan)急(ji)診科之后(hou)就什么(me)也不知道了(le)。此時所發生(sheng)(sheng)在(zai)(zai)魏(wei)(wei)先生(sheng)(sheng)身上的是心(xin)室顫(zhan)動，這種心(xin)律失常在(zai)(zai)院(yuan)外(wai)(wai)沒(mei)有(you)AED（自動體外(wai)(wai)除(chu)顫(zhan)器）的情況下(xia)是不太有(you)搶救機(ji)會的，經緊急(ji)處理(li)后(hou)魏(wei)(wei)先生(sheng)(sheng)的呼(hu)吸(xi)仍(reng)沒(mei)有(you)恢復(fu)，血壓只有(you)40/20mmHg，蘭大(da)一(yi)院(yuan)心(xin)臟(zang)中心(xin)遂(sui)緊急(ji)啟動了(le)ECMO（體外(wai)(wai)膜(mo)肺氧合）團隊，在(zai)(zai)ECMO、呼(hu)吸(xi)機(ji)及IABP輔助下(xia)在(zai)(zai)心(xin)導(dao)管(guan)室為魏(wei)(wei)先生(sheng)(sheng)開通了(le)閉塞的血管(guan)，植入冠脈支(zhi)架。三天后(hou)，魏(wei)(wei)先生(sheng)(sheng)醒來，一(yi)周(zhou)后(hou)ECMO撤機(ji)，三周(zhou)后(hou)康復(fu)出院(yuan)。
怎樣的情況下需要(yao)急(ji)診介(jie)入(ru)，或(huo)需要(yao)心(xin)臟(zang)支(zhi)架治(zhi)療？白明(ming)介(jie)紹，急(ji)性(xing)(xing)冠(guan)脈(mo)綜合(he)征(zheng)又可分(fen)為(wei)兩類，急(ji)性(xing)(xing)ST段抬高型心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死（STEMI）和非ST段抬高急(ji)性(xing)(xing)冠(guan)脈(mo)綜合(he)征(zheng)（NSTE-ACS）。兩種(zhong)問(wen)題都需要(yao)在適合(he)的條件(jian)下盡快開通罪犯(fan)血(xue)管（是指心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死相(xiang)關動脈(mo)），恢復冠(guan)脈(mo)血(xue)流，盡可能減少總(zong)的缺血(xue)時間(jian)，挽(wan)救心(xin)肌(ji)。
STEMI患(huan)者(zhe)建(jian)議(yi)：1.在(zai)(zai)急診(zhen)時(shi)間窗(chuang)（一般指24小時(shi)內）內盡(jin)快(kuai)(kuai)完成血運重(zhong)(zhong)建(jian)，“時(shi)間就是心肌(ji)”，在(zai)(zai)初發或發作(zuo)嚴重(zhong)(zhong)胸痛、氣(qi)短、心悸等癥狀(zhuang)后一定要(yao)及時(shi)到醫(yi)院進行識(shi)別，如(ru)果確(que)診(zhen)，在(zai)(zai)時(shi)間窗(chuang)內盡(jin)快(kuai)(kuai)完成介(jie)入手(shou)術，必要(yao)時(shi)支架植(zhi)(zhi)入；2.如(ru)果首診(zhen)的醫(yi)院沒有介(jie)入手(shou)術資質(zhi)，則(ze)盡(jin)快(kuai)(kuai)轉診(zhen)到有手(shou)術資質(zhi)的醫(yi)院進行介(jie)入治(zhi)療(liao)（2小時(shi)內），如(ru)不能及時(shi)轉運且又(you)在(zai)(zai)溶(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)時(shi)間窗(chuang)內，則(ze)先(xian)進行溶(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)后再(zai)于發病(bing)24小時(shi)內行冠脈造影(ying)檢查，必要(yao)時(shi)支架植(zhi)(zhi)入。
NSTE-ACS具有以(yi)下極高(gao)危(wei)(wei)標(biao)準(zhun)之一的(de)(de)，建議立即(ji)采(cai)取介入(ru)治(zhi)療（ 2小時）：（1）血流(liu)動(dong)力學不(bu)穩定或者心(xin)源性休克(ke)；（2）盡管(guan)接受了(le)治(zhi)療，但仍有反(fan)復或頑(wan)固(gu)性心(xin)絞痛(tong)發作；（3）危(wei)(wei)及生命的(de)(de)心(xin)律失常；（4）心(xin)肌梗死的(de)(de)機(ji)械并(bing)發癥；（5）心(xin)力衰竭與NSTE-ACS明顯(xian)相關。而對于有以(yi)下任何(he)高(gao)危(wei)(wei)標(biao)準(zhun)的(de)(de)患者，建議在(zai)24小時內(nei)采(cai)取早期介入(ru)治(zhi)療：（1）高(gao)敏肌鈣蛋白陽性；（2）動(dong)態(tai)的(de)(de)或可能是新的(de)(de)連續ST/T改變，提示進行(xing)中(zhong)的(de)(de)缺血；（3）一過(guo)性ST段抬高(gao)；（4）GRACE評分 140。對于被認為(wei)是低風險的(de)(de)患者，建議在(zai)適當的(de)(de)缺血檢測或冠脈CTA檢測到阻塞性病變后采(cai)取選擇性介入(ru)策略。
術后要規范用藥及時復查
接受了心臟支架植入(ru)術后(hou)的患者，在往后(hou)的日(ri)常生活起居(ju)中(zhong)，需要注意些什(shen)么呢？白(bai)明進行了詳(xiang)細解答。
有(you)些(xie)患(huan)者擔心(xin)(xin)(xin)(xin)，在心(xin)(xin)(xin)(xin)臟支(zhi)(zhi)架術后，支(zhi)(zhi)架會(hui)脫落(luo)嗎？白明(ming)稱，如(ru)(ru)果(guo)血(xue)(xue)管嚴重的(de)扭(niu)曲(qu)或鈣(gai)化，在植(zhi)(zhi)入(ru)(ru)支(zhi)(zhi)架過程中(zhong)可(ke)能(neng)(neng)有(you)“脫載”風險。但是(shi)，支(zhi)(zhi)架成功植(zhi)(zhi)入(ru)(ru)血(xue)(xue)管內后，在日常生活甚至是(shi)運(yun)動狀(zhuang)態下(xia)都不(bu)(bu)會(hui)再導致支(zhi)(zhi)架脫落(luo)。支(zhi)(zhi)架術后仍(reng)可(ke)能(neng)(neng)有(you)心(xin)(xin)(xin)(xin)絞痛癥狀(zhuang)或再發(fa)心(xin)(xin)(xin)(xin)梗，植(zhi)(zhi)入(ru)(ru)支(zhi)(zhi)架不(bu)(bu)能(neng)(neng)一勞永逸，如(ru)(ru)不(bu)(bu)堅(jian)持規律(lv)服(fu)藥、積極控(kong)制冠心(xin)(xin)(xin)(xin)病危險因素（包括血(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)糖、血(xue)(xue)脂、吸(xi)煙(yan)等），不(bu)(bu)保持良好的(de)生活習慣(guan)并定期門(men)診復(fu)查，依然有(you)可(ke)能(neng)(neng)發(fa)生支(zhi)(zhi)架內血(xue)(xue)栓形(xing)成、支(zhi)(zhi)架內再狹窄(zhai)或其他(ta)血(xue)(xue)管的(de)病變形(xing)成或者加重。規范的(de)服(fu)藥及良好的(de)生活方(fang)式均有(you)助于降低冠心(xin)(xin)(xin)(xin)病復(fu)發(fa)的(de)風險。
需(xu)要(yao)提醒的(de)(de)是，冠心病是一(yi)種慢性病，其治(zhi)療是一(yi)個長期的(de)(de)過程，藥物治(zhi)療除了保護(hu)嚴重狹(xia)窄(zhai)經支架(jia)植(zhi)入術后的(de)(de)血管，還要(yao)預防其他(ta)正(zheng)常或者輕度狹(xia)窄(zhai)的(de)(de)血管繼續加重，醫生會根據患者具體情況制定相應的(de)(de)長期服藥方案。
冬季來臨，冠心病患(huan)者(zhe)在預防(fang)上需要(yao)注(zhu)意哪些(xie)問題？白明(ming)建議，堅持按醫囑(zhu)用藥(yao)，包括抗血(xue)小(xiao)板(ban)聚集藥(yao)物(wu)、控制心率、血(xue)壓、血(xue)脂、血(xue)糖的藥(yao)物(wu)。做好(hao)定期復診，及時(shi)了解術(shu)后病情(qing)控制情(qing)況。生活中起居有常，飲(yin)食要(yao)保(bao)持低脂飲(yin)食，少攝入肥肉、動物(wu)內臟等高膽固醇食品(pin)，注(zhu)意飲(yin)食衛(wei)生，每餐八分飽為宜(yi)，戒(jie)煙酒(jiu)檳榔。穿衣要(yao)注(zhu)意保(bao)暖，隨季節及時(shi)增減(jian)衣物(wu)。冬天易因寒(han)冷(leng)引起血(xue)管收縮，導(dao)致血(xue)壓升高及誘發血(xue)管痙攣、急性血(xue)栓形成，使冠心病發作(zuo)。急救藥(yao)盒放在床頭(tou)，以備(bei)急用。
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