辨部(bu)位(wei)，胸陽痹(bi)阻(zu)，栝(gua)樓薤白劑(ji)宣痹(bi)通陽

《金(jin)匱要略》將胸痹(bi)病的典(dian)型癥狀羅列為(wei)“喘息(xi)(xi)咳唾，胸背痛，短(duan)氣”、“脈沉而遲，關(guan)上小(xiao)緊(jin)數”。此由胸陽不振，陰邪上乘而致(zhi)，治宜(yi)宣痹(bi)通陽，仲(zhong)景擬栝樓薤(xie)白劑治之。使用本方的臨床指征(zheng)為(wei)：胸背徹痛，短(duan)氣，喘息(xi)(xi)，胸部(bu)有悶憋感。

病(bing)例(li)：崔某，男，58歲，1981年4月(yue)(yue)就診。近兩個月(yue)(yue)來，常感胸悶(men)(men)(men)胸痛(tong)，痛(tong)甚(shen)則牽涉背(bei)部，家(jia)屬拍打(da)胸背(bei)而后(hou)(hou)舒(shu)。心(xin)電圖(tu)示：下(xia)壁(bi)(bi)及外側(ce)壁(bi)(bi)心(xin)肌缺血(xue)。舌(she)質(zhi)略暗，舌(she)苔薄潤，脈(mo)弦(xian)細而緩。此為(wei)胸陽痹阻，血(xue)脈(mo)不(bu)(bu)暢。治(zhi)宜宣痹通陽為(wei)主，佐(zuo)以活血(xue)化瘀，用栝樓薤白半夏湯加味：全栝樓15g，薤白12g，法(fa)半夏10g，赤芍10g，郁金10g，秦(qin)艽(jiao)(jiao)10g，桂枝6g，生(sheng)姜3g，水(shui)煎服。服6劑(ji)，胸悶(men)(men)(men)減輕(qing)。后(hou)(hou)加冠心(xin)蘇合丸1粒包煎，服12劑(ji)，悶(men)(men)(men)痛(tong)間或(huo)發作，且不(bu)(bu)牽引背(bei)部，自述胸部較(jiao)舒(shu)暢。后(hou)(hou)因食肉(rou)餃悶(men)(men)(men)痛(tong)增(zeng)劇，于上(shang)方(fang)去(qu)秦(qin)艽(jiao)(jiao)、冠心(xin)蘇合丸，加生(sheng)山楂15g，雞內(nei)金10g，炒萊(lai)菔子10g。水(shui)煎服6劑(ji)，悶(men)(men)(men)痛(tong)減輕(qing)，脈(mo)象(xiang)轉為(wei)弦(xian)滑(hua)而緩，上(shang)方(fang)去(qu)雞內(nei)金，加陳皮10g，赤芍改為(wei)15g。服12劑(ji)，悶(men)(men)(men)痛(tong)基本消失(shi)。

栝(gua)樓(lou)薤(xie)白劑的(de)主藥是栝(gua)樓(lou)、薤(xie)白，栝(gua)樓(lou)辛(xin)潤(run)，是通(tong)絡(luo)開(kai)結之良(liang)藥。古(gu)人指出栝(gua)樓(lou)能使人心氣“內(nei)(nei)洞”，“內(nei)(nei)洞”就(jiu)是暢快。本例(li)有胸悶痛并欲使人拍(pai)打，這是胸陽不得宣(xuan)通(tong)的(de)表現，故(gu)選用(yong)具有疏通(tong)胸中陽氣，使氣血得以流通(tong)的(de)栝(gua)樓(lou)薤(xie)白半夏湯，隨癥(zheng)增入(ru)通(tong)絡(luo)的(de)秦艽、桂枝，活血化瘀(yu)的(de)赤芍、郁金等，這樣就(jiu)使栝(gua)樓(lou)薤(xie)白的(de)通(tong)陽宣(xuan)痹作用(yong)由氣分深入(ru)到血分，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。

查體(ti)質，氣(qi)陰(yin)兩(liang)虧，桂(gui)枝湯合參麥益氣(qi)養陰(yin)

仲(zhong)景將胸痹病的病機概(gai)括為(wei)“陽微(wei)陰弦(xian)”四個字，所謂“陽微(wei)”，既指陽虛(xu)，又指上(shang)焦陽位的氣陰兩虧。胸痹病多(duo)見于40歲以上(shang)的中老年(nian)人(ren)，體質多(duo)有虧損，凡臨(lin)床上(shang)以悶、喘、短氣為(wei)主癥的胸痹病人(ren)，若從益氣養陰入手，每獲(huo)良效。

病(bing)例(li)：云某，男，48歲，1988年(nian)4月就診(zhen)。胸悶(men)、氣短，偶(ou)有隱痛1年(nian)余，加重(zhong)半個月。兩次查(cha)心電圖均提示(shi)為：Ⅱ、Ⅲ、avf T波(bo)倒置(zhi)。曾(ceng)服蘇合(he)(he)香丸，丹參片等(deng)藥，均未見效。近(jin)半月胸悶(men)加重(zhong)，勞則(ze)汗出心慌，脈弦(xian)緩，心率62次/分，舌質嫩紅，苔薄潤，脈證(zheng)合(he)(he)參，診(zhen)為心肺氣陰兩虛(xu)證(zheng)。擬桂(gui)枝湯合(he)(he)參麥加味治之。桂(gui)枝10g，炒白(bai)芍(shao)10g，太(tai)子參15g，麥冬15g，黃精10g，大棗5個，炙甘(gan)草(cao)15g，生姜(jiang)3g，水煎服。以該方為基礎方劑，隨癥加入(ru)赤芍(shao)、棗仁及(ji)少量炮(pao)附(fu)子，服30余劑，癥狀消失，心率恢復到68～72次/分。心電圖提示(shi)：Ⅱ、Ⅲ、avf T波(bo)低平(ping)，較治療前有所改善。

本例患者無(wu)明顯實邪，無(wu)肢冷及天冷加劇之(zhi)寒(han)象，又無(wu)舌(she)紫(zi)脈澀、刺痛之(zhi)瘀象，也無(wu)悶憋壓(ya)抑、舌(she)苔厚膩之(zhi)痰象，僅有胸悶、氣(qi)(qi)(qi)短、汗出心慌(huang)，故診為氣(qi)(qi)(qi)陰兩虛證(zheng)。桂枝湯外和營衛，內(nei)理氣(qi)(qi)(qi)血，加入太子(zi)參、麥冬(dong)益氣(qi)(qi)(qi)養(yang)陰，黃精不(bu)膩不(bu)燥，有潤肺(fei)寧心作用(yong)。《金匱要略(lve)》胸痹(bi)篇，無(wu)益氣(qi)(qi)(qi)養(yang)陰的方藥，而《傷寒(han)論》的炙甘草(cao)湯可補《金匱要略(lve)》方藥之(zhi)不(bu)足，但以脈結代(dai)方為合拍，本例脈緩無(wu)結代(dai)象，故不(bu)選炙甘草(cao)湯。

求病本，心(xin)腎(shen)陽虛，真武湯溫心(xin)腎(shen)之陽

胸(xiong)痹病，虛(xu)為本，實為標，虛(xu)在陽(yang)氣(qi)，以(yi)心腎陽(yang)氣(qi)不足為主(zhu)(zhu)。“血(xue)(xue)氣(qi)者，喜(xi)溫(wen)(wen)而惡寒(han)。寒(han)則(ze)泣不能流，溫(wen)(wen)則(ze)消而去之(zhi)。”（《素問·調經(jing)論》）心陽(yang)主(zhu)(zhu)通(tong)運血(xue)(xue)脈(mo)，腎陽(yang)主(zhu)(zhu)溫(wen)(wen)化陰精，心陽(yang)虛(xu)則(ze)血(xue)(xue)脈(mo)滯而不流，腎陽(yang)虛(xu)則(ze)陰精凝而不化，均(jun)可使(shi)血(xue)(xue)脈(mo)痹阻形成胸(xiong)痹。臨床表現(xian)為：胸(xiong)悶痛(tong)，肢(zhi)冷畏(wei)寒(han)，每遇冬季或夜(ye)間加重(zhong)，治宜扶心陽(yang)，溫(wen)(wen)腎陽(yang)，陽(yang)氣(qi)溫(wen)(wen)煦，血(xue)(xue)脈(mo)自能暢通(tong)。

病例(li)：張某，男，53歲，1995年12月(yue)就診。患(huan)者(zhe)于94年冬季發(fa)生(sheng)兩次(ci)(ci)(ci)心(xin)胸劇痛(tong)(tong)，每(mei)次(ci)(ci)(ci)約五六分鐘，并見四肢(zhi)冷，出(chu)冷汗，心(xin)慌(huang)，心(xin)電圖提示為：外側(ce)壁心(xin)肌缺(que)血(xue)，曾(ceng)用(yong)潘生(sheng)丁、消(xiao)心(xin)痛(tong)(tong)等治療，癥狀(zhuang)緩解。昨晚再(zai)次(ci)(ci)(ci)出(chu)現心(xin)前區疼痛(tong)(tong)，持續4分多(duo)種，胸部有恐悶感，氣短，手(shou)足(zu)(zu)冰(bing)涼，夜尿4次(ci)(ci)(ci)，舌體肥大，質胖嫩，舌苔(tai)白滑潤。脈(mo)(mo)沉，小滯。證屬心(xin)腎陽虛，血(xue)脈(mo)(mo)痹阻。治宜扶心(xin)、溫腎、活血(xue)。方選(xuan)真(zhen)武湯加味治之，炮附子6g，茯苓15g，炒白術10g，赤(chi)芍10g，生(sheng)黃芪15g，丹參15g，當歸(gui)10g，薤(xie)白10g，生(sheng)姜6g，水煎(jian)服(fu)，服(fu)4劑(ji)胸悶減(jian)輕(qing)，夜尿減(jian)少為2次(ci)(ci)(ci)。手(shou)足(zu)(zu)及脈(mo)(mo)舌癥狀(zhuang)同(tong)前。原方加桂(gui)枝6g以(yi)促陽氣達四末(mo)。水煎(jian)服(fu)10劑(ji)，手(shou)足(zu)(zu)轉溫，胸悶明顯減(jian)輕(qing)。仍(reng)用(yong)上方2日服(fu)1劑(ji)，如此服(fu)至1996年3月(yue)，同(tong)年10月(yue)復診，述(shu)僅發(fa)作一次(ci)(ci)(ci)心(xin)痛(tong)(tong)，服(fu)冠(guan)心(xin)蘇合丸緩解。

據臨床(chuang)觀(guan)察，胸(xiong)痹病人寒證多，熱(re)證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即(ji)為驗(yan)證。《傷寒論(lun)》真(zhen)武(wu)湯扶(fu)陽(yang)抑(yi)陰，溫通經脈(mo)。加入生黃(huang)芪、丹(dan)參、當(dang)歸(gui)、薤白(bai)，意在加強益氣活血作用，使藥(yao)力(li)深入血脈(mo)。方中附子用量可(ke)隨癥增損，因(yin)人而異，用至30g者(zhe)要將附子先煮2個(ge)小(xiao)時(shi)，一般用量煎煮1個(ge)小(xiao)時(shi)即(ji)可(ke)。但不可(ke)不用，舍此(ci)心腎之陽(yang)難以復原。

審病情，痰瘀相兼，苓(ling)桂術甘化痰活瘀

“陽微陰弦”的(de)陰弦二字，包括(kuo)血(xue)瘀(yu)、痰(tan)阻(zu)、寒凝(ning)、氣滯四個(ge)方面。血(xue)瘀(yu)和痰(tan)阻(zu)既是(shi)病理(li)產物，又是(shi)致病因素(su)。它是(shi)實邪，均可(ke)致脈(mo)道不暢而形成胸痹。血(xue)瘀(yu)可(ke)使濕聚生(sheng)痰(tan)，痰(tan)阻(zu)也可(ke)使血(xue)濁而成瘀(yu)。我常(chang)用苓桂術甘湯健(jian)脾化痰(tan)加味治(zhi)之。

病例(li)：柴(chai)某，女，46歲，2002年4月(yue)就診。罹患冠心(xin)病3年余，曾(ceng)住院兩次(ci)，近(jin)月(yue)來胸悶痛，氣短，納差，時干嘔，唇舌暗紅(hong)，苔白膩，治宜化痰活瘀，健脾和(he)胃。選苓桂術甘湯加(jia)味(wei)治之。茯苓12g，桂枝6g，赤芍15g，降香15g，法半(ban)夏10g，炒白術10g，炙甘草10g，蘇梗6g，水煎(jian)服。在服藥過(guo)程中，因(yin)胸悶痛時輕(qing)時重，加(jia)服三七(qi)粉3g，沉香粉3g，冰片1g，研末分3次(ci)沖服。曾(ceng)因(yin)血脂高，加(jia)服山楂丸(wan)，1日3次(ci)，1次(ci)1丸(wan)。因(yin)心(xin)情(qing)不舒加(jia)石菖(chang)蒲(pu)10g，項強不舒加(jia)葛根15g，右手指麻(ma)木加(jia)豨簽(qian)草15g，服藥30劑，癥(zheng)狀減輕(qing)大半(ban)，自(zi)述(shu)患病以來，惟服此(ci)藥效(xiao)果明顯，后因(yin)湯劑不便，改用丸(wan)藥，至今病情(qing)穩定，堅持(chi)工作。

苓桂(gui)術甘湯為張仲景治療(liao)痰(tan)飲病之名方(fang)(fang)(fang)(fang)。方(fang)(fang)(fang)(fang)中桂(gui)枝(zhi)既可鼓(gu)舞(wu)脾陽化濕，又可鼓(gu)舞(wu)心陽運血(xue)。故本方(fang)(fang)(fang)(fang)實際上(shang)是一個化痰(tan)、活(huo)血(xue)兼(jian)備的方(fang)(fang)(fang)(fang)劑。加半(ban)夏(xia)意(yi)在和胃降(jiang)逆化痰(tan)，加蘇梗則(ze)有(you)理氣寬(kuan)胸作用(yong)(yong)，加入赤芍、降(jiang)香，活(huo)血(xue)理氣止痛作用(yong)(yong)較強，且起效(xiao)較快。隨癥(zheng)加用(yong)(yong)藥(yao)物是臨(lin)(lin)床心得。臨(lin)(lin)證(zheng)選方(fang)(fang)(fang)(fang)，需對證(zheng)立法，依法遣藥(yao)。不論經方(fang)(fang)(fang)(fang)、時方(fang)(fang)(fang)(fang)、驗方(fang)(fang)(fang)(fang)，只要(yao)符合(he)治則(ze)，都可選用(yong)(yong)。

診脈(mo)象，結代同見(jian)，炙甘草(cao)湯益氣復脈(mo)

胸(xiong)痹病(bing)，由于心(xin)氣不足(zu)，無力(li)推(tui)動(dong)血脈(mo)，故可見結(jie)代脈(mo)象(xiang)。雖(sui)然《金匱要略》胸(xiong)痹病(bing)門中無有結(jie)代脈(mo)象(xiang)，但與之(zhi)(zhi)羽翼的《傷寒(han)論》卻有“心(xin)動(dong)悸，脈(mo)結(jie)代”的記載。脈(mo)結(jie)代就(jiu)是心(xin)律失常。筆者常用炙(zhi)甘草湯治之(zhi)(zhi)。此(ci)方對于功能(neng)性心(xin)律失常常可于短(duan)期內見效(xiao)，即使是器質性病(bing)變，也(ye)能(neng)改善癥狀，使病(bing)情向好的方面(mian)轉(zhuan)化。

病(bing)例：甘某，女，38歲，1984年1月就(jiu)診。胸(xiong)(xiong)悶(men)(men)、心悸，脈(mo)結(jie)代(dai)2年，加重月余。面黃少華，語音(yin)低微，氣不(bu)接續，脈(mo)有結(jie)代(dai)（早搏(bo)5～10次/分），舌(she)體小嫩薄(bo)質。查脈(mo)搏(bo)62次/分，血壓105/60mmHg，心律不(bu)整，無病(bing)理(li)性雜(za)音(yin)，心電圖示頻(pin)發(fa)性室(shi)性早搏(bo)。此系心氣不(bu)足，血行不(bu)利，致胸(xiong)(xiong)中絡脈(mo)不(bu)和形成胸(xiong)(xiong)痹。方用炙甘草湯加味治之：炙甘草30g，黨參15g，麥冬15g，生(sheng)地30g（先煎），阿膠10g（烊化(hua)），大麻(ma)仁10g，桂枝10g，大棗5枚（擘），另加赤芍10g，苦參10g，水煎服(fu)(fu)(fu)。服(fu)(fu)(fu)藥10劑，胸(xiong)(xiong)悶(men)(men)、心悸減輕(qing)，結(jie)代(dai)減少。后(hou)在上方基礎上隨癥加入小麥、山(shan)萸(yu)肉、橘紅(hong)、石菖蒲(pu)等(deng)藥，服(fu)(fu)(fu)藥月余，結(jie)代(dai)脈(mo)偶見(jian)。后(hou)改以生(sheng)脈(mo)散為(wei)主，服(fu)(fu)(fu)藥20余劑，結(jie)代(dai)脈(mo)消(xiao)失。

炙甘(gan)草(cao)湯為益氣(qi)復(fu)脈之方(fang)。考原方(fang)陰(yin)(yin)藥用量(liang)大（如生(sheng)地、麥冬），而陽(yang)藥（如人參、桂枝）用量(liang)反而不及其半，如此怎能(neng)使血脈通暢？岳美中先生(sheng)指(zhi)出：“陰(yin)(yin)藥非重量(liang)，則倉卒間(jian)無(wu)能(neng)生(sheng)血補(bu)血，但(dan)陰(yin)(yin)本主靜(jing)，無(wu)力(li)自(zi)動，必憑借陽(yang)藥主動者(zhe)以推之換之而激促之，方(fang)能(neng)上(shang)入于心(xin)，催(cui)動血行，使結(jie)代之脈去，動悸之證止(zhi)。”（《岳美中醫(yi)案(an)集》）筆者(zhe)體會(hui)，生(sheng)地用至30g以上(shang)，常有(you)腹瀉之虞，若(ruo)先煎30分鐘，或加(jia)入山楂同煎，則可收心(xin)律復(fu)而無(wu)腹瀉的效(xiao)果。

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