降脂藥物大(da)量長期使(shi)用有一定的不良反應(ying)，但研究表明，長時間5年以上(shang)應(ying)用大(da)體(ti)上(shang)是安全(quan)的。
大多數病人(ren)對煙酸(suan)及(ji)消膽胺多耐受良(liang)好。他(ta)汀類主要副作用為肝(gan)功(gong)能異常和(he)肌病，因此需定期(3～6個月)監測肝(gan)臟的酶和(he)血清肌酸(suan)磷酸(suan)激酶(CPK)。但實際上(shang)，藥物引起肝(gan)功(gong)能及(ji)CPK異常的發生率很低，且一般輕微，停藥或減量(liang)后一般即恢復。貝特類最(zui)常見的不良(liang)反應為胃腸(chang)道反應，其中有的可致(zhi)結(jie)石，故膽結(jie)石或膽囊病者禁忌。
消膽胺與貝(bei)(bei)特(te)類聯用(yong)(yong)，以及他(ta)(ta)(ta)汀(ting)類藥(yao)物(wu)與煙酸合(he)(he)用(yong)(yong)均屬安全有效。貝(bei)(bei)特(te)類與他(ta)(ta)(ta)汀(ting)類合(he)(he)用(yong)(yong)雖也十分(fen)有效，但偶有發生肌病(bing)和橫紋肌溶(rong)解(jie)的(de)危險(xian)。在必須使(shi)用(yong)(yong)他(ta)(ta)(ta)汀(ting)類時，最好選氟代他(ta)(ta)(ta)汀(ting)或西立伐他(ta)(ta)(ta)汀(ting)，因其(qi)代謝(xie)酶(mei)為雙酶(mei)系代謝(xie)，與其(qi)他(ta)(ta)(ta)他(ta)(ta)(ta)汀(ting)類藥(yao)物(wu)不同。或者他(ta)(ta)(ta)汀(ting)類晚服(fu)(fu)，而貝(bei)(bei)特(te)類晨服(fu)(fu)，隔開時間，避免同時使(shi)用(yong)(yong)時代謝(xie)酶(mei)P4503A4導致他(ta)(ta)(ta)汀(ting)類誘發肌病(bing)、肌溶(rong)解(jie)。Ⅰ型、Ⅴ型高脂血癥，甘油三酯(TG)＞11.3毫(hao)摩爾(er)/升，需立即(ji)加服(fu)(fu)大劑量貝(bei)(bei)特(te)類，也可加服(fu)(fu)魚油制劑。
要在(zai)專(zhuan)科醫生指導下用藥
高脂(zhi)血(xue)(xue)癥的(de)(de)(de)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)一(yi)般需要很長時間(jian)甚(shen)至(zhi)終(zhong)生進行，所需費用不菲，而且(qie)目前(qian)所有(you)(you)降脂(zhi)藥(yao)(yao)物均有(you)(you)一(yi)定不良反應(ying)，因(yin)此，首先(xian)強調(diao)非藥(yao)(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)，尤其是(shi)(shi)飲(yin)食(shi)治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)必要性，這是(shi)(shi)高脂(zhi)血(xue)(xue)癥治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)首選(xuan)及(ji)基本措施。因(yin)此在臨床上，一(yi)般在采取藥(yao)(yao)物干預(yu)之(zhi)前(qian)，醫(yi)生會制(zhi)(zhi)(zhi)訂3～6個(ge)月嚴(yan)格的(de)(de)(de)飲(yin)食(shi)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)方案(an)，再根據(ju)飲(yin)食(shi)控(kong)(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)后的(de)(de)(de)血(xue)(xue)脂(zhi)水平決(jue)定是(shi)(shi)否要做(zuo)藥(yao)(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)，以(yi)及(ji)應(ying)用何種藥(yao)(yao)物。臨床一(yi)般只(zhi)有(you)(you)低密度脂(zhi)蛋白(bai)嚴(yan)重升(sheng)高超過5.72毫摩爾/升(sheng)才直(zhi)接選(xuan)擇藥(yao)(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)。
對(dui)于(yu)原有(you)嚴重的(de)(de)冠(guan)心病或者(zhe)有(you)較多嚴重危(wei)險(xian)因(yin)素(su)(su)的(de)(de)患(huan)者(zhe)，藥(yao)物治療對(dui)他(ta)們的(de)(de)健康最有(you)益(yi)，起效最快(kuai)。用藥(yao)降血(xue)脂具有(you)一定(ding)意(yi)義(yi)的(de)(de)是那些處于(yu)發生(sheng)冠(guan)心病高度(du)危(wei)險(xian)狀態，例如(ru)患(huan)有(you)動脈粥(zhou)樣硬化，并且伴有(you)多種危(wei)險(xian)因(yin)素(su)(su)或膽固醇明(ming)顯升高的(de)(de)人。而對(dui)于(yu)中度(du)膽固醇升高又無其他(ta)危(wei)險(xian)因(yin)素(su)(su)的(de)(de)患(huan)者(zhe)用藥(yao)意(yi)義(yi)不大(da)。
對(dui)于(yu)婦女，根據患者(zhe)的絕(jue)經期和其他危險(xian)(xian)因(yin)素，綜(zong)合(he)考慮(lv)用(yong)藥，絕(jue)經前一般(ban)冠心病(bing)發病(bing)率低，可用(yong)非藥物方法(fa)(fa)防治，如果有(you)嚴重危險(xian)(xian)因(yin)素的高(gao)脂(zhi)(zhi)血(xue)(xue)癥者(zhe)應考慮(lv)藥物防治。絕(jue)經期后婦女高(gao)脂(zhi)(zhi)血(xue)(xue)癥發生機會增多，冠心病(bing)危險(xian)(xian)性也增高(gao)，故應積(ji)極治療(liao)(liao)，除一般(ban)常用(yong)藥物外，還可考慮(lv)雌激素替代療(liao)(liao)法(fa)(fa)。對(dui)于(yu)老年(nian)人，用(yong)藥要慎(shen)重，降(jiang)血(xue)(xue)脂(zhi)(zhi)的同時注意觀察患者(zhe)本身(shen)身(shen)體情(qing)況，調整用(yong)藥的劑量。
肝(gan)臟功(gong)能(neng)不好(hao)、活動(dong)性肝(gan)炎、懷孕或哺乳期(qi)婦(fu)女等(deng)多種情況(kuang)是(shi)不能(neng)隨便用藥(yao)的(de)。
高脂血(xue)癥必須在專(zhuan)科醫生的指(zhi)導下用藥。它涉及很多專(zhuan)業知識(shi)，須專(zhuan)科醫生作出嚴格的臨床分析，謹慎用藥，制(zhi)訂詳細的治療方案(an)，并隨時根(gen)據血(xue)脂變(bian)化情況而調整用藥。
不能用保健品(pin)代替正規(gui)治療
有些(xie)高脂(zhi)(zhi)(zhi)血癥(zheng)患(huan)者認為(wei)深(shen)海魚(yu)油(you)等(deng)保(bao)健(jian)(jian)品(pin)(pin)有特別好的(de)(de)(de)降(jiang)(jiang)脂(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)。當然，不(bu)可否認深(shen)海魚(yu)油(you)中(zhong)富含多(duo)種(zhong)不(bu)飽和脂(zhi)(zhi)(zhi)肪酸能起(qi)到一(yi)(yi)定的(de)(de)(de)降(jiang)(jiang)脂(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)。應該明確一(yi)(yi)點(dian)，這種(zhong)降(jiang)(jiang)脂(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)因高脂(zhi)(zhi)(zhi)血癥(zheng)的(de)(de)(de)類(lei)型不(bu)同(tong)而各(ge)異，它主要(yao)降(jiang)(jiang)低三酰(xian)甘油(you)水平(ping)，高膽固醇(chun)血癥(zheng)在它的(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)下(xia)，卻可以很猖狂。其(qi)他保(bao)健(jian)(jian)品(pin)(pin)如(ru)銀(yin)(yin)杏葉(xie)、大(da)蒜精油(you)等(deng)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)也(ye)相當緩(huan)慢。以銀(yin)(yin)杏葉(xie)為(wei)例(li)，來自不(bu)同(tong)生產渠道的(de)(de)(de)產品(pin)(pin)，銀(yin)(yin)杏葉(xie)的(de)(de)(de)含量也(ye)各(ge)異，大(da)都需長期服用(yong)(yong)(yong)才會起(qi)到一(yi)(yi)些(xie)降(jiang)(jiang)脂(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)，且降(jiang)(jiang)脂(zhi)(zhi)(zhi)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)不(bu)明顯。可見，降(jiang)(jiang)血脂(zhi)(zhi)(zhi)保(bao)健(jian)(jian)品(pin)(pin)只能作(zuo)(zuo)為(wei)輔(fu)助治療(liao)，病人不(bu)應盲目(mu)迷(mi)信其(qi)功效(xiao)，因此(ci)放棄(qi)正規降(jiang)(jiang)血脂(zhi)(zhi)(zhi)治療(liao)更是不(bu)明智之舉。
正確看待降脂藥(yao)的不良反應
降脂藥的(de)藥效在短(duan)時間內很難(nan)發揮作用，因此，病人(ren)無一例(li)外可(ke)以完(wan)全擺脫藥物不良(liang)反應(ying)(ying)問題。以下是長期(qi)服(fu)用降脂藥常出現的(de)幾種不良(liang)反應(ying)(ying)類型：
神經(jing)系統表現(xian)：多數(shu)為頭痛(tong)、失眠，少數(shu)可出(chu)現(xian)精神癥狀(zhuang)。
肝(gan)(gan)功能異常(chang)：表現為肝(gan)(gan)腫大、轉氨酶升(sheng)高(gao)、黃疸指(zhi)數升(sheng)高(gao)等。
皮疹、白內障等。
消(xiao)化道反應：如厭食、惡心、嘔(ou)吐、腹脹、腹瀉、膽結石等。
肌(ji)影響：出現(xian)肌(ji)無(wu)力、腫脹(zhang)、疼痛，甚至出現(xian)肌(ji)溶解的(de)表現(xian)，血中肌(ji)酸磷酸肌(ji)酶升(sheng)高，更為嚴重的(de)還可導致(zhi)腎功(gong)能衰竭。
每一種(zhong)不(bu)良(liang)反(fan)應的出(chu)現(xian)，對于這些服(fu)藥(yao)的病人而(er)言(yan)都是雪(xue)上加霜(shuang)，因此避免不(bu)良(liang)反(fan)應出(chu)現(xian)以及出(chu)現(xian)不(bu)良(liang)反(fan)應后采取(qu)什(shen)么的措(cuo)施，成了(le)人們更為關注(zhu)的問題。
服用降(jiang)脂藥時，一(yi)旦出現不良反應該怎么辦呢
明(ming)確了解與藥物不良反應的相(xiang)關因素(su)
個體差異
每個人對藥物的敏感(gan)性(xing)不同。有(you)的病人服藥很(hen)長時(shi)間，肝(gan)功能仍正常；然而，在(zai)服藥很(hen)短(duan)的時(shi)間內，也會有(you)人出(chu)現肝(gan)功能損害的現象。
藥物之間的差異
如他汀(ting)類藥(yao)物有(you)時可引起(qi)轉氨(an)酶升高。
合用藥物
比如貝特類藥物與他汀類藥物合(he)用(yong)就(jiu)很(hen)容易出現不良反應，或合(he)用(yong)了其他影響肝功能的藥物。
原來疾病的情況
自(zi)身身體并不(bu)怎么好，曾患過(guo)肝病(bing)者用(yong)藥時要慎重。
劑量
大(da)量用(yong)藥(yao)就(jiu)(jiu)是可以(yi)損(sun)(sun)(sun)害肝(gan)臟，即使出現肝(gan)損(sun)(sun)(sun)害，病(bing)人也(ye)不必驚慌失措——藥(yao)物(wu)(wu)性肝(gan)損(sun)(sun)(sun)害大(da)多(duo)為一過性，也(ye)就(jiu)(jiu)是說，一旦停用(yong)藥(yao)后，很快就(jiu)(jiu)可以(yi)恢(hui)復(fu)了。當(dang)轉氨(an)酶升(sheng)高至正常值(zhi)的3倍左右時(shi)，應馬上停止服藥(yao)，等(deng)肝(gan)功(gong)能(neng)恢(hui)復(fu)正常，在(zai)改服對肝(gan)功(gong)能(neng)損(sun)(sun)(sun)害較小(xiao)的一些降脂藥(yao)物(wu)(wu)，一定要在(zai)醫(yi)(yi)生的指導下進行；如轉氨(an)酶略有(you)(you)升(sheng)高，可適當(dang)減(jian)服降脂藥(yao)，或(huo)檢查有(you)(you)否其他原因(yin)；若轉氨(an)酶升(sheng)高明顯但低于正常值(zhi)的1／3，可在(zai)醫(yi)(yi)生指導下用(yong)一些保(bao)護肝(gan)臟的藥(yao)物(wu)(wu)，并且要適當(dang)休息(xi)，絕(jue)大(da)多(duo)數病(bing)人很快就(jiu)(jiu)可以(yi)恢(hui)復(fu)，并且完全可以(yi)堅(jian)持(chi)長期治療。
降低血脂藥一(yi)般都需(xu)長(chang)期服(fu)用，甚至需(xu)終身服(fu)用。不同個(ge)體對同一(yi)藥物的(de)療效及(ji)不良反(fan)應存在(zai)相當大的(de)差別。但是，服(fu)藥后1～3個(ge)月應復查(cha)血脂、肝(gan)及(ji)腎功(gong)能，并且定(ding)期復查(cha)肌酸激(ji)酶及(ji)血尿(niao)酸水平。長(chang)年服(fu)藥者，可(ke)每3～6個(ge)月進行1次復查(cha)。同時，有關(guan)的(de)隨診觀察(cha)也是完全有必要的(de)，以便及(ji)時調整劑量或更換藥物。
不要長期服用(yong)避孕藥
口服(fu)避孕藥(yao)可以影響血脂。避孕藥(yao)是采取(qu)不(bu)同(tong)類(lei)型的(de)(de)雌(ci)激(ji)素和孕激(ji)素按不(bu)同(tong)的(de)(de)比例制成(cheng)的(de)(de)。近來通過大量研(yan)究得出結論：口服(fu)避孕藥(yao)可以引(yin)起血液中的(de)(de)膽(dan)固(gu)醇(chun)、三酰甘油、低(di)和極低(di)密度脂蛋白膽(dan)固(gu)醇(chun)水平升高，這(zhe)就導(dao)致動(dong)脈(mo)硬化的(de)(de)危(wei)險性增(zeng)大了，這(zhe)也就會使冠狀動(dong)脈(mo)粥樣硬化性疾病的(de)(de)危(wei)險加大。
藥學必學知識(shi)：他汀類藥物的不良反應
他汀類藥物(wu)的不良(liang)反應主要有：肝臟損害(hai)、肌病(bing)、新發糖尿病(bing)、認(ren)識功能(neng)改變和神(shen)經(jing)系(xi)統損害(hai)、腎臟損害(hai)。
雖然大量證(zheng)據表明(ming)在合理使用(yong)(yong)的(de)(de)情況下，他(ta)汀(ting)(ting)類藥物是安(an)全的(de)(de)，并且(qie)臨(lin)床(chuang)獲(huo)益(yi)遠大于風險，但(dan)認識和防(fang)治他(ta)汀(ting)(ting)的(de)(de)不(bu)良反應也非(fei)常重要，這既可減輕部分患者因(yin)服用(yong)(yong)他(ta)汀(ting)(ting)帶來(lai)的(de)(de)痛苦(ku)，也有助于提高其長期(qi)服用(yong)(yong)他(ta)汀(ting)(ting)產生(sheng)的(de)(de)臨(lin)床(chuang)獲(huo)益(yi)。
為(wei)此，除了做好提前(qian)檢查和定期監測外，我們(men)應(ying)該(gai)采(cai)取措施，減少甚至避免他汀的不良(liang)反(fan)應(ying)。
1減少他汀劑量
長(chang)期使用他(ta)汀(ting)是臨床獲益的重要條件，研究(jiu)發現他(ta)汀(ting)不良反應與劑(ji)量呈正相關，而小(xiao)劑(ji)量他(ta)汀(ting)依(yi)然能有(you)效降(jiang)低心腦血管病發生風險，因此(ci)在患(huan)(huan)者(zhe)耐受的情(qing)況下可減(jian)少(shao)他(ta)汀(ting)劑(ji)量。阿(a)托伐(fa)他(ta)汀(ting)10mg/d、普伐(fa)他(ta)汀(ting)10mg/d、洛伐(fa)他(ta)汀(ting)10mg/d均可有(you)效降(jiang)低心患(huan)(huan)者(zhe)腦血管事件。
2間斷給藥
部(bu)分(fen)他汀類藥物血(xue)漿半衰期相對較長，可間(jian)斷給藥(見表1)，如阿托(tuo)伐(fa)他汀和瑞(rui)舒伐(fa)他汀，可一(yi)周(zhou)給藥2~3次(ci)(ci)。如患者(zhe)不(bu)耐受，可從(cong)每周(zhou)1次(ci)(ci)開始(shi)，逐(zhu)漸(jian)增加給藥頻率，以減少不(bu)良(liang)反應。
表1：常(chang)見他汀(ting)類藥物的(de)最小劑(ji)量、代謝途(tu)徑和半衰期
3他汀類藥物相互替換
經CYP3A4酶代謝的洛伐他(ta)汀、辛伐他(ta)汀、阿(a)托(tuo)伐他(ta)汀與其他(ta)藥(yao)物相(xiang)互作(zuo)用多見;
經CYP2C9酶代謝的氟伐(fa)他(ta)汀、瑞舒伐(fa)他(ta)汀與其他(ta)藥(yao)物相互作用少見(jian);
不(bu)通過CYP代(dai)謝的'普(pu)伐他汀與其他藥物相互(hu)作(zuo)用罕見。
因此當(dang)患者同(tong)時(shi)服用多種藥(yao)物時(shi)可選擇經不同(tong)酶代謝的(de)他汀(ting)(見表1)。
4盡量避免使用對他汀有藥代動力學影響的藥物(見表2)
某(mou)些(xie)藥物(wu)可(ke)通過抑制他汀代謝(xie)酶或他汀及其代謝(xie)產(chan)物(wu)的載體使(shi)他汀AUC(曲(qu)線下(xia)面積，反映藥物(wu)進入血液循(xun)環的總(zong)量)明顯增(zeng)高(gao)(如環孢(bao)素(su)可(ke)使(shi)瑞舒(shu)伐他汀AUC升高(gao)700%)。
克(ke)拉霉素是CYP3A4強抑(yi)制(zhi)劑(ji)，通(tong)過(guo)抑(yi)制(zhi)該代謝(xie)酶(mei)致(zhi)阿(a)托伐(fa)(fa)他(ta)汀(ting)AUC升(sheng)高，環孢素則(ze)抑(yi)制(zhi)阿(a)托伐(fa)(fa)他(ta)汀(ting)及(ji)其(qi)代謝(xie)產物的載體(ti)OATP1B1，從而增加(jia)阿(a)托伐(fa)(fa)他(ta)汀(ting)生(sheng)物利(li)用度，增加(jia)了(le)他(ta)汀(ting)不良反(fan)應發生(sheng)風險。
表2：其(qi)他類藥物(wu)對(dui)他汀類藥物(wu)的藥動學影(ying)響
5小劑量他汀與其他降脂藥物聯合應用
小劑(ji)量他(ta)汀(ting)可與多種其他(ta)降脂(zhi)藥(yao)物(wu)(wu)(如(ru)煙(yan)酸(suan)(suan)、依(yi)折麥布、貝(bei)特類藥(yao)物(wu)(wu)、膽汁酸(suan)(suan)結合劑(ji)、植物(wu)(wu)固醇(chun)、?-3-脂(zhi)肪酸(suan)(suan)等)聯合應用，降低(di)不(bu)良反(fan)應，維持達(da)標水平。
目前臨床可選的聯合方案：
低密度脂(zhi)蛋白(bai)膽固醇未達(da)標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或依折麥布;
高密度脂蛋白膽(dan)固醇未達標：小加量他汀+煙酸或貝特類;
甘油三酯未達標：小劑量(liang)他汀+煙(yan)酸或貝(bei)特(te)類或魚(yu)油。加用(yong)煙(yan)酸和貝(bei)特(te)類時會增加肌病風險(xian)，需定期監(jian)測(ce)。
6非他汀降脂藥物的替換應用
臨床(chuang)上常(chang)見的煙酸(suan)、多廿烷(wan)醇、血(xue)脂康、依折麥布(bu)等可作(zuo)為他汀(ting)類藥物的替(ti)代藥物(見表3)。
表3：臨床常用非他(ta)汀類降脂藥(yao)
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