作者：萬峰 陳?ordf; 王京生 王新生 陳生龍
關鍵詞：冠狀動脈搭橋術，非體外循環，左室功能低下，射血分數
目的：總結分析25例射血分數小于30%的冠心病患者進行的非體外循環冠狀動脈搭橋術。
方法：2000年2月至2001年4月進行的選擇性OPCAB手術25例，全部經左心室造影測定射血分數在6-30%之間，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1個月內6例，不穩定心絞痛12例。心功能II級9例，III級12例，IV級4例。冠狀動脈造影提示兩支病變3例，三支病變22例，左主干7例。
結果：全部病例均完成OPCAB手術，平均遠端吻合口數目為3.9±0.8個，使用主動脈內球囊反搏14例，其中10例均在手術中安放。手術死亡1例，于術后2月死于多器官功能衰竭。有2例術后出現急性左心衰，安放主動脈內球囊反搏后保守治療好轉。其中2例為室顫，均復蘇成功。
結論：低射血分數患者實施OPCAB手術有良好的可行性和近期效果，而長期結果仍有待進一步觀察。
Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting
in Patients with Low Ejection Fraction
Wan Feng.Chen Yu,Wang Jingsheng,Wang Xinsheng,Chen Shenglong
Abstract
Objective:To analyze25-case off-pump coronary artery bypass grafting （OPCAB） in patients with low left ventricular ejection fraction.
Method：25case selective off pump coronary artery bypass grafting from February of2000to April of2001were analyzed,whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was25.6±5.6%。There were19cases with history of myocardial infarction,12case with unstable angina pectoris,22cases with triple vessels defect and7cases with left main coronary defect.
Results：OPCAB surgery were performed in all the cases.The mean number of distal anastamose was3.9±0.8.Intra-aortic balloon pump was used in14cases,of which10cases were inserted balloon in operating room.There was1death due to multiple system and organ failure2months after operation.2cases with acute heart failure and2cases with ventricular fibrillation after operation were successfully rescued.
Conclusion：OPCAB had good feasibility and early outcome in patients with low ejection fraction.However,the long-term outcome will be observed.
Key Words:coronary artery bypass,off pump,ejection fraction,left ventricular dysfunction
嚴重左室功能低下被認為是冠狀動脈搭橋手術的危險因素[2]。
Benetti等[1]人成功開展的非體外循環冠狀動脈搭橋術（OPCAB）避免或減少了體外循環損傷和缺血再灌注損傷，是現代微創冠脈外科的代表術式之一，對于低射血分數的病人將獲益更多。
然而，嚴重左室功能低下本身也增加了OPCAB手術的難度。我院從2000年2月至2001年4月對25例射血分數小于30%的病人實施OPCAB手術治療，效果滿意，現總結分析如下：
1.資料和方法：
病例資料：北京大學人民醫院從2000年2月至2001年4月進行的選擇性OPCAB手術25例，全部經左心室造影測定射血分數在6-30%之間，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年齡在42-75歲之間，平均64.2±8.6歲。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1個月內6例，不穩定心絞痛12例，介入治療史3例。心功能II級9例，III級12例，IV級4例。冠狀動脈造影提示兩支病變3例，三支病變22例，左主干7例，合并輕中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，無其他機械并發癥。合并高血壓11例，糖尿病9例，高脂血癥4例。
手術方法：常規正中胸骨切口，暴露心臟，根據病情給予小劑量肝素化1mg/Kg或常規劑量肝素3mg/Kg，同時常規進行體外循環"濕備"，即體外循環機就位，裝機并預充完畢，體外循環管道上臺，有時根據情況完成主動脈荷包縫合甚至主動脈插管。使用美國Guidant公司的CTS胸骨牽開器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周圍的心肌，切開冠狀動脈，使用中空的冠狀動脈內分流管阻止冠脈內血流，創造無血手術野。采用大隱靜脈、乳內動脈或橈動脈作為血管移植物。使用7-0或8-0prolene 無創傷線進行血管吻合，遠端吻合完成后根據情況可以隨時進行近端吻合。最后中和肝素并止血。
2.結果
全部病例均完成OPCAB手術，另合并激光心肌血運重建術7例。手術時間288±22min，平均遠端吻合口數目為3.9±0.8個，其中使用乳內動脈橋4例，橈動脈橋3例，沒有全動脈化病例，序貫橋8例。使用主動脈內球囊反搏14例，其中2例術前使用作為循環支持，有2例術后出現急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手術中安放，麻醉誘導后即安放球囊反搏者9例，另1例在準備吻合回旋支前由于心臟大，心排量和血壓偏低臨時安放IABP。
平均監護時間85.0±32.9小時，術后機械通氣時間8.5±5.0小時。未使用升壓藥3例，未輸血例數10例。手術死亡1例，為年齡最大的75歲男性病人，術后監護中多次原發室顫，復蘇成功后出現肺部感染、呼吸功能衰竭和腎功能衰竭，于術后2月死于多器官功能衰竭。有2例術后出現急性左心衰，安放主動脈內球囊反搏后保守治療好轉。術后心律失常9例，其中2例為室顫，均復蘇成功。其余6例為快速房顫，另有1例為頻發室性早搏，均藥物治療控制。另有1例胸骨后感染，1例腦血管病，1例下肢深靜脈血栓形成，均保守治療好轉。
3.討論
低射血分數（ejection fraction）是冠狀動脈搭橋術的獨立危險因素之一[2]，這類患者實施手術常常是對外科醫生的挑戰，一來許多瀕臨死亡的頓抑心肌無法承受常規冠狀動脈搭橋術的缺血再灌注損傷和體外循環損傷所帶來的打擊，未能從血運重建中獲益就發生不可逆改變，二來長期處于低灌注狀態的全身器官在體外循環后產生嚴重的臟器功能不全，影響手術效果。有文獻報道，射血分數低于30%的患者手術死亡率可達到8%[8]。非體外循環冠狀動脈搭橋術（OPCAB）避免或減少了常規冠狀動脈搭橋術帶來的缺血再灌注損傷和體外循環損傷，使得低射血分數的患者成為最有可能從OPCAB手術中獲益的病人群體。文獻證實，低射血分數患者實施OPCAB手術的確減少了死亡率和并發癥的發生[3]。國內尚罕見完成此類手術的文獻報道。
作者體會，低射血分數本身也會給完成OPCAB手術帶來一定困難，主要問題在于如何采用合理有效的手段，盡可能完全再血管化。這類病人心排出量低，并且常有心臟擴大，術中搬動心臟暴露冠脈時可能引起血壓下降或心律失常，一方面造成暴露困難和吻合不便，另一方面造成心臟或全身組織器官灌注不良。
作者大多使用紗布包裹牽拉心臟而在紗布上剪開小洞暴露冠脈的方法，這種方法使心臟受力均勻，牽拉幅度容易掌握，對血流動力學影響小，不易發生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脈內分流管，在大心臟和低射血分數患者多數可以獲得滿意的暴露。近來使用心尖部真空吸引裝置也有助于低射血分數OPCAB中心臟后方冠狀動脈的暴露[4]。
本組OPCAB手術中平均遠端吻合口數目達到3.9±0.8個，充分體現出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者還特別強調使用冠脈內分流管，這對于處于缺血邊緣狀態的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基礎上發生缺血性心肌收縮不良而不利于OPCAB手術的完成。此外，使用好冠脈內分流管有助于吻合的完成，保證吻合質量。
體外循環準備是OPCAB手術不可缺少的一部分[5]，對于低射血分數病人尤為重要。本組病例均采用"濕備"，即做好體外循環機的裝備和預充。對于心臟擴大十分明顯，開胸后探查發現心臟明顯擴大的病人，更要積極進行準備，包括體外循環管道和插管置于手術臺上，常規劑量肝素化，進行主動脈荷包縫合，甚至完成主動脈插管。這樣可以在手術中隨時根據情況改行體外循環下手術。與本組病例同期完成的冠狀動脈搭橋術中，有1例射血分數小于30%的病人因為巨大心臟術中暴露回旋支困難而臨時改行體外循環下進行手術。
合理使用主動脈內球囊反搏有助于提高OPCAB手術的成功率[6]。本組病例中有14例手術中安放了主動脈球囊反搏，多在麻醉誘導后安放。作者體會，使用主動脈球囊反搏明顯改善心臟收縮狀態，有助于維持體循環壓力，提高周圍臟器灌注，在很大程度上為OPCAB手術提供了安全保障。作者在最近8個月使用主動脈球囊反搏作為OPCAB手術的輔助手段以來，全部射血分數小于30%的選擇性冠狀動脈搭橋手術均可以在非體外循環下完成，其中包括9個射血分數小于20%的病例。作者認為，本組病例中及時而合理的使用主動脈球囊反搏，從而保證OPCAB手術的實施，無論從病情角度還是從經濟角度考慮都是值得的，因為這樣的病人實施體外循環冠狀動脈搭橋術后也常常需要主動脈內球囊反搏進行輔助。
麻醉醫師的配合在低射血分數患者OPCAB手術中的作用顯得更加重要。從平穩的麻醉誘導到血容量的精心調整，再到心功能和體循環壓力的有力支持，都是完成低射血分數OPCAB手術的要點。作者認為，在OPCAB手術中麻醉師相當于第一助手的作用。低射血分數的OPCAB手術中，麻醉對心功能的支持和對有效血容量的調整應該達到很好的平衡，過于飽滿的心臟和過低的血壓都是OPCAB手術需要避免的。
作者注意到，低射血分數的OPCAB手術中，在搬動心臟暴露心臟后方的血管時，常常需要正性肌力藥物和升壓藥物的支持，而過多的使用這些藥物會引起周圍血管的收縮，給臟器灌注帶來不良影響。在持續血壓較低而不斷需要大劑量藥物支持的情況下，作者建議重新擺放心臟位置，調整血容量，或者使用主動脈球囊反搏，這樣做的目的主要在于加強對周圍臟器功能的保護并維持冠狀動脈的灌注。
有學者認為，低射血分數的冠心病患者接受OPCAB手術仍然是安全而可行的[7]。在作者同期進行的射血分數小于30%的冠狀動脈搭橋術中，OPCAB手術占到89.3%（25/28）。本組手術死亡率為4%，有的病例術后不需要使用升壓藥物，40%（10/25）的病例不需要輸血，這充分體現了OPCAB手術良好的血運重建和微創效果。
總之，熟練掌握跳動心臟上冠狀動脈的暴露和吻合技巧，良好的麻醉配合，充分的體外循環準備，以及及時合理使用主動脈內球囊反搏，使得低射血
參考文獻
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問題一：治療心肌橋的方法是什么?你好，心肌橋的藥物治療，主要是應用擴血管的藥。增加冠脈務流量。建議在醫生的指導下用藥
問題二：心肌橋能治好嗎心肌橋是血管畸形，冠狀動脈通常都走心肌上面，當一段冠脈被心肌包繞，就是心肌橋。可能引起心肌缺血，因為心臟是一跳一跳的，會讓這段血管產生壓縮挾窄。。。治療：藥物治療，，，手術治療。
問題三：心肌橋如何治療？建議治療原則如下：
1.防止心功能進一步惡化，結合有冠心病史和高血壓。推薦B－受體阻滯劑如美托洛爾和卡托普利同類藥。
2.心肌橋，如果不影響血供，可不處理。處理也只能是外科手術。
3.定期檢查，以確定治療效果。
問題四：心肌橋的治療心肌橋的治療原則是減輕心肌橋下壁冠狀動脈的壓迫,對有癥狀的心肌橋及心肌橋處有動脈粥樣硬化斑塊者可采用藥物或手術治療。1.藥物治療收縮期壁冠狀動脈受壓引起的心絞痛對β-受體阻滯藥、鈣離子拮抗劑（如維拉帕米和地爾硫卓）和抗血小板藥物有效。2.手術治療藥物治療難以控制者應行手術治療。有兩種術式即心肌橋切除術及冠狀動脈搭橋術。(1)心肌橋切除術 適用于表淺型，在常溫全麻下找到心肌橋予以切除徹底解除對冠狀動脈的壓迫，恢復其遠端血流。單純型心肌橋切除術者很少往往與冠狀動脈搭橋術同時進行。(2)冠狀動脈搭橋術 適用于縱深型或合并動脈硬化性狹窄者。可在常溫全麻下、常溫體外循環下或低溫體外循環下行冠狀動脈搭橋術。移植材料可用自體大隱靜脈或乳內動脈。
問題五：什么是心肌橋？需要手術治療嗎？?遣皇切枰?瘟頗兀咳彌苤醫?魅未舛列募∏擰心肌橋是一種先天性的變異，大部分人群是正常人，冠狀動脈都是走在心肌的表面，叫心外的冠狀動脈，但是心肌橋的人，冠狀動脈部分或者有一段會走在心肌的里面，這樣，當心肌收縮的時候，會壓迫冠狀動脈，心肌橋從纖維結果來看，內皮比較薄，內皮下組織不完整，所以，心肌橋往往多半是在輕、中年出現癥狀，多半是良性病變，也會出現胸悶胸痛的癥狀，少量報告顯示心肌橋可以出現猝死，多見于運動員、或者劇烈運動和體力勞動的人，很少見。心肌橋確診主要靠冠狀動脈造影或者冠脈CT，典型的情況，造影下可以看到“擠奶效應”，做血管內超聲的時候，會出現半月現象，也稱為“葛式現象”。心肌橋一般的藥物治療可以有效控制癥狀。藥物治療，也可以出現胸悶胸痛，心肌橋可能會出現年輕的患者，如果年輕患者出現的話，需要去做冠狀動脈造影，這個時候往往是冠心病而不是心肌橋。治療上來講1心肌橋是禁用硝酸酯類藥物。在冠狀動脈造影中看到心肌橋的時候，我們給冠脈中打冠脈硝酸甘油，就會看到心肌橋加重，一般不打的時候，不打硝酸甘油的話，冠狀動脈收縮，收縮壓30%-40%，打了200微克以后，心肌橋會會加重到70%--85%，顯然，在臨床中，對于年輕的所謂冠心病，甚至是心肌橋的病人，給予消心痛、怡樂定，含服硝酸甘油類藥物，往往會使胸痛加重，所以心肌橋禁用硝酸酯類藥物。2首選貝塔阻滯劑，和鈣拮抗劑。貝塔阻滯劑能減輕心肌橋對心肌的壓縮。3另外，心肌橋禁忌放入支架，非常容易引起血管破裂。因為，心肌內皮比較薄，內皮下組織不完整。
問題六：心肌橋怎么治療吃什么藥這個病，一般服用B阻滯劑和鈣離子拮抗劑都是比較合適的 心肌橋是常見病嗎？需長期吃藥嗎回答者：魏潔美心肌橋是一種發育的異常。及冠狀血管有一段被心肌包繞。如果有心絞痛癥狀的話，考慮使用一些能降心率的藥物。如果心絞痛癥狀嚴重且服用藥物控制效果不佳的話，需要考慮搭橋手術根治 心肌橋引發心口疼：吃了醫生的藥頭暈，心回答者：杏林病情分析：你好：這種情況可以換個醫院檢查一下，最好是換藥治療觀察。指導意見：要注意清淡飲食，不要大喜大悲,保持充足睡眠.養成良好生活習慣。
1、搭橋顧名思義主要是在血管兩端架橋，治療血管堵塞，狹窄。
2、一般搭橋主要是指冠脈搭橋，這個手術成功率很高，根據病人的情況可以在心臟跳動下搭橋，對人體的影響小。
3、有的搭橋也可以是指：靜脈搭橋，例如布卡氏綜合征，在右心房和下腔靜脈之間搭橋，還有的是主動脈病變的血管搭橋。
4、我估計你問的主要是冠脈搭橋。
希望對你有所幫助。
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