本院自1993年4月～1999年8月，經射頻電流(liu)導管(guan)消融術(RFCA)治療快速(su)心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)已逾(yu)300例(li)(li)。包括房(fang)(fang)室(shi)折返(fan)性(xing)心(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)速(su)、房(fang)(fang)室(shi)結(jie)折返(fan)性(xing)心(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)速(su)、特發(fa)性(xing)室(shi)性(xing)心(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)速(su)、陣發(fa)性(xing)心(xin)(xin)房(fang)(fang)撲動(dong)(dong)(dong)。現結(jie)合術后復發(fa)病(bing)例(li)(li)，就(jiu)其復發(fa)原因作一分析。

資料與方法

1.一般資料：本組300例(li)(li)，男(nan)170例(li)(li)，女(nv)130例(li)(li)，年齡3～80歲，平均(jun)(41.9±14)歲，病程1周～43年，平均(jun)(10.05±7.2)年。

電生理檢查結果提示，房室折(zhe)(zhe)返性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)速(AVRT)201例，占(zhan)本組病(bing)例67%，房室結折(zhe)(zhe)返性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)速(AVNRT)(慢-快型)78例，占(zhan)26%，特(te)發性(xing)室性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)速(IVT)13例，占(zhan)4.3%，陣(zhen)發性(xing)心(xin)房撲動(dong)(dong)(AF)7例，占(zhan)2.3%，快心(xin)室率(lv)(>100次(ci)/min)心(xin)房纖顫房室結改(gai)良1例，占(zhan)0.3%。

并發其他疾(ji)病(bing)(bing)(bing)情(qing)況(kuang)：13例(li)(li)(li)(li)特(te)發性(xing)室性(xing)心(xin)動(dong)過速和(he)7例(li)(li)(li)(li)心(xin)房(fang)撲動(dong)均(jun)未合(he)并器質性(xing)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)。其余280例(li)(li)(li)(li)，合(he)并擴張型心(xin)肌(ji)病(bing)(bing)(bing)1例(li)(li)(li)(li)，肥厚型心(xin)肌(ji)病(bing)(bing)(bing)1例(li)(li)(li)(li)，肺心(xin)病(bing)(bing)(bing)1例(li)(li)(li)(li)，冠心(xin)病(bing)(bing)(bing)2例(li)(li)(li)(li)，風(feng)心(xin)病(bing)(bing)(bing)3例(li)(li)(li)(li)，高血壓(ya) 高血壓(ya)病(bing)(bing)(bing)9例(li)(li)(li)(li)，糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)3例(li)(li)(li)(li)，愛(ai)勃(bo)斯(si)坦畸形3例(li)(li)(li)(li)，單(dan)心(xin)室1例(li)(li)(li)(li)，甲亢1例(li)(li)(li)(li)，病(bing)(bing)(bing)態(tai)竇房(fang)結綜合(he)征(zheng)1例(li)(li)(li)(li)。

2.方法：遵(zun)中(zhong)國生(sheng)物醫學工(gong)程(cheng)學會心臟(zang)起搏與心電生(sheng)理分(fen)會導管(guan)消(xiao)融組關于導管(guan)消(xiao)融治療快速心律(lv)失常的(de)指南[1]行(xing)心內電生(sheng)理標測，消(xiao)融及終點判(pan)定(ding)。對快心室率的(de)房顫采用中(zhong)間隔法改良房室結。

結 果

各(ge)種類(lei)型心動過速消融成功及復(fu)發(fa)率見表。

各種(zhong)類型心(xin)動過速(su)消融成功及復發(fa)率(lv)

類型 部位 例(li)(li)數(shu) 成功(gong) 復(fu)(fu)發(fa)例(li)(li)數(shu) 復(fu)(fu)發(fa)率

左側旁道 左前游(you)離壁401

AVRT148例 左側游離壁8814722.04%(3/147)

共201例 左后間隔20

右側旁道 間隔

53例 右前壁9

右側壁145014%(2/50)

右后壁201

AVNRT

共78例787722.6%(2/77)

IVT 左(zuo)室間隔部87118.18%(2/11)

共13例 右室(shi)流出道541

AF(Ⅰ型)

共(gong)7例76116.67%(1/6)

快心室率

Af1例110

總(zong)計(ji)300292103.4%(10/292)

討 論

1.1996年(nian)中(zhong)國生(sheng)(sheng)物醫學工程(cheng)學會心臟起(qi)搏與心電生(sheng)(sheng)理分會報道全國射(she)頻(pin)導管消(xiao)融治(zhi)療(liao)快速(su)(su)心律(lv)失常(chang)總(zong)成功(gong)率(lv)為95.6%，復發(fa)率(lv)為2.7%。提(ti)示(shi)射(she)頻(pin)電流導管消(xiao)融術治(zhi)療(liao)快速(su)(su)心律(lv)失常(chang)雖(sui)可根治(zhi)，但有一(yi)定的復發(fa)率(lv)。本院300例(li)中(zhong)，總(zong)復發(fa)率(lv)為3.4%，比(bi)國內總(zong)復發(fa)率(lv)略高，其中(zhong)特發(fa)性室速(su)(su)與心房撲(pu)動組的復發(fa)率(lv)較高，達(da)18.18%和16.67%，考慮(lv)由病例(li)數(shu)較少所致。

2.多(duo)數(shu)作者提出復發(fa)首要原(yuan)因與(yu)(yu)術者經驗、技(ji)術有關，國(guo)內張英榮報(bao)道[2]最初100例(li)復發(fa)率(lv)(lv)達8%，100例(li)以后(hou)復發(fa)率(lv)(lv)在3.38%，而中(zhong)國(guo)生物工(gong)程學(xue)會(hui)心(xin)臟起搏與(yu)(yu)心(xin)電生理分(fen)會(hui)統計，完成RFCA100例(li)以上的(de)醫院與(yu)(yu)不足100例(li)的(de)醫院復發(fa)率(lv)(lv)分(fen)別為2.3%和3.7%[1](P

3.房(fang)室(shi)結雙徑(jing)路慢徑(jing)消融復(fu)發原因

(1)終(zhong)點(dian)(dian)判定。目前均認為(wei)(wei)房(fang)(fang)(fang)室(shi)(shi)(shi)結(jie)改(gai)良后(hou)，如慢徑(jing)前傳仍(reng)(reng)存在(zai)(zai)，但(dan)(dan)(dan)(dan)靜點(dian)(dian)異丙腎上(shang)腺素(su)后(hou)不(bu)能(neng)誘發(fa)(fa)心(xin)動過速也(ye)作為(wei)(wei)成功標準。但(dan)(dan)(dan)(dan)結(jie)合文獻[3，4]，我們認為(wei)(wei)，如慢徑(jing)仍(reng)(reng)存在(zai)(zai)，雖不(bu)能(neng)誘發(fa)(fa)心(xin)動過速，但(dan)(dan)(dan)(dan)存在(zai)(zai)著潛(qian)在(zai)(zai)的(de)房(fang)(fang)(fang)室(shi)(shi)(shi)結(jie)折返(fan)可能(neng)。放電后(hou)一段時(shi)(shi)間(jian)內，之所以(yi)不(bu)能(neng)產生AVNRT，是由于慢徑(jing)前傳的(de)不(bu)應(ying)期延長(chang)了，不(bu)能(neng)接受再次(ci)傳導的(de)激動，但(dan)(dan)(dan)(dan)房(fang)(fang)(fang)室(shi)(shi)(shi)結(jie)折返(fan)環仍(reng)(reng)存在(zai)(zai)。由于不(bu)應(ying)期的(de)長(chang)短很容易受自主神(shen)經(jing)張(zhang)力變化的(de)影響，當慢徑(jing)前傳不(bu)應(ying)期縮短時(shi)(shi)，可再出現AVNRT。本組AVNRT復(fu)發(fa)(fa)2例，首次(ci)消(xiao)融結(jie)束時(shi)(shi)，慢徑(jing)仍(reng)(reng)存在(zai)(zai)。提(ti)示對慢徑(jing)消(xiao)融時(shi)(shi)，應(ying)以(yi)雙徑(jing)現象消(xiao)失為(wei)(wei)最佳(jia)終(zhong)點(dian)(dian)，旨為(wei)(wei)減(jian)少復(fu)發(fa)(fa)率[5]。但(dan)(dan)(dan)(dan)預防Ⅲ度房(fang)(fang)(fang)室(shi)(shi)(shi)傳導阻滯(zhi)發(fa)(fa)生仍(reng)(reng)是首要原則。

(2)本組AVNRT共78例(li)(li)，其(qi)中有(you)11例(li)(li)在消融前(qian)行(xing)心房程控刺(ci)激時，最長(chang)A2H2可達320ms以上。11例(li)(li)中有(you)2例(li)(li)復發(fa)，其(qi)最長(chang)A2H2分(fen)別為350ms和340ms。此點與(yu)文(wen)獻[6]報告一(yi)致，即術前(qian)基礎(chu)狀態下A2H2長(chang)的(de)(de)(de)患(huan)者(>320ms)射頻消融后易復發(fa)。推測A2H2長(chang)的(de)(de)(de)患(huan)者可能存(cun)在多條徑路(lu)，復發(fa)原因是因為折返所必須的(de)(de)(de)傳(chuan)導延緩更容易在具有(you)多條傳(chuan)導徑路(lu)的(de)(de)(de)房室結內建立有(you)關。

4.房(fang)室旁(pang)道消融復發原因

(1)最(zui)(zui)佳靶點(dian)選擇是房(fang)室旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)消融(rong)中降低(di)復(fu)(fu)發率的(de)(de)重要(yao)因(yin)素(su)。對房(fang)室旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)的(de)(de)標(biao)(biao)測，通常(chang)采用打十字(zi)交叉的(de)(de)方法[7]，其(qi)標(biao)(biao)測三要(yao)素(su)是：小A大(da)V；顯性旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)前傳AV融(rong)合(he)，V波較體(ti)表心電(dian)(dian)(dian)圖(tu)最(zui)(zui)早(zao)的(de)(de)δ波提(ti)(ti)前20～30ms；隱(yin)匿性預激(ji)(ji)逆傳標(biao)(biao)測，見VA融(rong)合(he)，在心內(nei)心電(dian)(dian)(dian)圖(tu)上(shang)，靶圖(tu)A波最(zui)(zui)提(ti)(ti)前。需注意的(de)(de)是，片面注重AV與VA融(rong)合(he)，而忽略顯性預激(ji)(ji)時V波提(ti)(ti)早(zao)于δ波出現，急于放(fang)電(dian)(dian)(dian)消融(rong)，不易(yi)成功或開始放(fang)電(dian)(dian)(dian)后較晚才阻斷旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)，容易(yi)復(fu)(fu)發。按以(yi)上(shang)原則尋(xun)找最(zui)(zui)佳靶點(dian)，我們認為：對房(fang)室旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)，應(ying)在放(fang)電(dian)(dian)(dian)10s內(nei)，最(zui)(zui)好(hao)是在5s內(nei)阻斷旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)。如能(neng)在5～10s內(nei)阻斷旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)，則可(ke)在此點(dian)完成60～120s的(de)(de)放(fang)電(dian)(dian)(dian)消融(rong)，如10s內(nei)未能(neng)阻斷旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)，應(ying)及時停止(zhi)放(fang)電(dian)(dian)(dian)，重新尋(xun)找最(zui)(zui)佳靶點(dian)，減少(shao)無效放(fang)電(dian)(dian)(dian)。放(fang)電(dian)(dian)(dian)10s以(yi)上(shang)阻斷旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)，復(fu)(fu)發率增高。本組房(fang)室旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)有5例復(fu)(fu)發，其(qi)中3例是放(fang)電(dian)(dian)(dian)10s以(yi)上(shang)阻斷旁(pang)(pang)道(dao)(dao)(dao)。提(ti)(ti)示理(li)想的(de)(de)靶點(dian)是降低(di)復(fu)(fu)發率的(de)(de)重要(yao)因(yin)素(su)。

對(dui)左(zuo)側旁道的標(biao)(biao)測(ce)(ce)，采用2-8-210極冠狀(zhuang)竇標(biao)(biao)測(ce)(ce)電(dian)極(Jackman)導管(guan)，可使標(biao)(biao)測(ce)(ce)更精確，縮短(duan)標(biao)(biao)測(ce)(ce)時間。

(2)不同(tong)位(wei)(wei)置的房室旁路復(fu)發概率不同(tong)。右(you)側(ce)游(you)離壁(特別是右(you)前(qian)壁)旁道(dao)要高(gao)于(yu)(yu)間(jian)隔部旁道(dao)，而間(jian)隔部旁道(dao)又高(gao)于(yu)(yu)左(zuo)側(ce)旁道(dao)。這是因(yin)為大頭消融電極(ji)(ji)在右(you)側(ce)游(you)離壁不易固定(ding)。但(dan)本組房室旁道(dao)共(gong)復(fu)發5例(li)，未體(ti)現出與(yu)旁道(dao)位(wei)(wei)置的關系，考慮與(yu)例(li)數較(jiao)少(shao)有關。右(you)側(ce)房室旁道(dao)消融中，Swartz鞘(qiao)的應(ying)用可(ke)使大頭電極(ji)(ji)更穩固地接(jie)觸靶點，減少(shao)復(fu)發率。

(3)放(fang)(fang)(fang)電(dian)時(shi)(shi)(shi)間(jian)和消融(rong)能(neng)(neng)量不足也(ye)是復(fu)發(fa)的原因。在(zai)用(yong)(yong)非(fei)溫(wen)控(kong)消融(rong)電(dian)極(ji)時(shi)(shi)(shi)，不宜(yi)在(zai)放(fang)(fang)(fang)電(dian)時(shi)(shi)(shi)驟加輸出(chu)功(gong)率(lv)，防止阻抗(kang)升(sheng)(sheng)高而(er)被迫停止放(fang)(fang)(fang)電(dian)，而(er)此時(shi)(shi)(shi)可(ke)能(neng)(neng)已阻斷(duan)旁(pang)道(dao)，難以再(zai)找到(dao)準確靶點。本(ben)組有1例(li)(li)旁(pang)道(dao)復(fu)發(fa)病例(li)(li)在(zai)標測到(dao)理想(xiang)靶點后放(fang)(fang)(fang)電(dian)，3s阻斷(duan)旁(pang)道(dao)，但由于放(fang)(fang)(fang)電(dian)過(guo)程中驟加功(gong)率(lv)，阻抗(kang)升(sheng)(sheng)高達200Ω，放(fang)(fang)(fang)電(dian)10s被迫終(zhong)止，再(zai)次(ci)放(fang)(fang)(fang)入大頭電(dian)極(ji)難以再(zai)找到(dao)準確靶點，故(gu)放(fang)(fang)(fang)電(dian)時(shi)(shi)(shi)間(jian)不足也(ye)是導致復(fu)發(fa)的一個因素。早期使(shi)用(yong)(yong)非(fei)溫(wen)控(kong)消融(rong)電(dian)極(ji)，不能(neng)(neng)預知大頭電(dian)極(ji)與心內膜(mo)界面的溫(wen)度(du)，如大頭電(dian)極(ji)與組織接觸不良(liang)，導管頂端溫(wen)度(du)僅在(zai)40～50℃，不可(ke)能(neng)(neng)永久性阻斷(duan)旁(pang)道(dao)，即使(shi)暫時(shi)(shi)(shi)成功(gong)，也(ye)容(rong)易(yi)復(fu)發(fa)。溫(wen)控(kong)消融(rong)電(dian)極(ji)導管則(ze)可(ke)解決這一問題(ti)，減少(shao)復(fu)發(fa)率(lv)。

(4)本組有1例左側(ce)游離壁旁(pang)道(dao)(dao)病例復發，復習其(qi)電生理(li)資料及2次消融(rong)(rong)(rong)過程(cheng)，其(qi)特(te)征是在(zai)二(er)尖瓣(ban)瓣(ban)環下(心(xin)室(shi)側(ce))1～1.5cm范圍內均標測到VA融(rong)(rong)(rong)合，A波(bo)提前，但瓣(ban)下放(fang)電不能(neng)有效阻斷或暫時阻斷旁(pang)道(dao)(dao)，心(xin)動(dong)過速(su)復發。后在(zai)二(er)尖瓣(ban)環心(xin)房側(ce)(瓣(ban)上)標測到理(li)想靶(ba)圖，消融(rong)(rong)(rong)成功。推(tui)測這(zhe)類(lei)旁(pang)道(dao)(dao)分(fen)布可(ke)能(neng)呈扇(shan)形，在(zai)心(xin)室(shi)端的附著面較寬。對這(zhe)類(lei)旁(pang)道(dao)(dao)在(zai)心(xin)房側(ce)標測和消融(rong)(rong)(rong)可(ke)能(neng)更有效可(ke)靠。

5.心房(fang)(fang)(fang)撲(pu)動(dong)(dong)的(de)(de)消融(rong)有(you)1例復發。可能(neng)(neng)與消融(rong)成功(gong)的(de)(de)判斷(duan)有(you)關(guan)。我(wo)們認為，房(fang)(fang)(fang)撲(pu)的(de)(de)消融(rong)成功(gong)標準不(bu)能(neng)(neng)僅(jin)依(yi)賴于消融(rong)過程中(zhong)房(fang)(fang)(fang)撲(pu)的(de)(de)終止和(he)心房(fang)(fang)(fang)刺(ci)激(ji)不(bu)能(neng)(neng)誘發，還(huan)需檢(jian)測冠狀竇(dou)口(kou)(kou)以及三尖瓣(ban)與冠狀竇(dou)口(kou)(kou)間峽部起搏(bo)時右(you)(you)房(fang)(fang)(fang)的(de)(de)激(ji)動(dong)(dong)順(shun)序(xu)(xu)，以證實(shi)峽部的(de)(de)傳導功(gong)能(neng)(neng)是(shi)(shi)否被完(wan)全阻斷(duan)。檢(jian)測方法是(shi)(shi)：用halo導管或用4根電極導管分(fen)別放置在高位(wei)右(you)(you)房(fang)(fang)(fang)、希氏束(shu)、冠狀竇(dou)口(kou)(kou)和(he)峽部，如果峽部被完(wan)全阻斷(duan)，冠狀竇(dou)口(kou)(kou)起搏(bo)時右(you)(you)房(fang)(fang)(fang)的(de)(de)激(ji)動(dong)(dong)順(shun)序(xu)(xu)是(shi)(shi)：希氏束(shu)-高位(wei)右(you)(you)房(fang)(fang)(fang)-峽部；而峽部起搏(bo)時，右(you)(you)房(fang)(fang)(fang)的(de)(de)激(ji)動(dong)(dong)順(shun)序(xu)(xu)是(shi)(shi)：高位(wei)右(you)(you)房(fang)(fang)(fang)-希氏束(shu)-冠狀竇(dou)口(kou)(kou)。

6.特(te)發性(xing)室(shi)速(su)組(zu)復(fu)發2例，左室(shi)間隔(ge)和右(you)室(shi)流(liu)出道各1例。分析其復(fu)發原因(yin)可能為：①靶點(dian)圖(tu)僅為理想，而非最佳；②消(xiao)融(rong)(rong)導(dao)管未(wei)能與心(xin)內膜緊(jin)密接觸而徹底消(xiao)融(rong)(rong)病灶。本組(zu)室(shi)速(su)復(fu)發2例為非溫控大頭消(xiao)融(rong)(rong)。選用溫控大頭通過調控導(dao)管與組(zu)織界面的溫度(du)可達到有效消(xiao)融(rong)(rong)的目的。

參考文獻

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