摘要：本文的目的是研究肺臟形體及其與理論的關系，建立肺臟形體醫理新學說。應用古今比較、中西醫比較的方法，求證肺臟形體及其與理論的關系。結果顯示中醫對肺臟的位置、重量、顏色、質地，相關組織器官均有較詳細的記載，且與現代人體解剖學內容基本相同。中醫肺臟的主氣、司呼吸等功能的認識基于肺臟形體，與現代醫學一致，作者認為：中醫肺與人體解剖學的肺同名同臟，其理論與肺臟形體密切相關。肺是中醫五臟之一。大量的古代記載證實了中醫對肺臟進行過形體研究，中醫肺臟理論正是在此基礎上，結合臨床實踐總結提出的，可稱之為肺臟形體醫理。開展肺臟形體醫理研究，有助于糾正中醫缺乏形體研究基礎的錯誤認識，有助于創立中醫形體醫理學。中醫關于肺臟實體的研究記載 肺的位置“肺者，藏之蓋也”（《素問·病能論》），“上膈屬肺”（《靈樞·經脈》），“肺在鬲上也”（《難經·三十二難》）。古人認識到肺臟位于橫膈上的胸腔。肺“附著于脊之第三椎”（明·翟良《經絡匯編·肺臟之圖》）。從現代研究來看，能被古人當作肺的附著，只有肺系膜。該系膜是肺胸膜于肺門處沿肺根至縱隔，移行于胸膜壁層的部分。據此，古人所謂的附著部，可能指肺門（肺根）部位。肺門（肺根）位置約相當于4～6胸椎棘突高度，古人記為第三椎，即第三胸椎，可能是以肺根的最上緣描繪的。肺的重量《難經·四十二難》載：“肺重三斤三兩”，約相當于796.875克（其時的度量衡制約為一斤相當于現時250克，一兩約相當于15.625克）。現代13～17歲青少年男性的肺重約727克，女性約為689克；成年男性平均肺重約1000～1300克，女性約為800～1000克；左肺與右肺重量也不同，右肺約為536克，左肺約為481克。古今相較可知，古人所論肺重是指左右兩肺的總重，是基于青少年，甚至于更年少的兒童肺臟觀察研究的結果，這與其時易于觀察的對象主要是暴露在墳場的小兒尸體的歷史狀況有關。為了不受古今度量衡換算差誤影響，現用臟器重量比的方法測算古今五臟的重量比。古代記載肝、心、肺、腎、脾重量分別是：4斤4兩、12兩、3斤3兩、1斤1兩、2斤3兩，其重量比約為5∶1∶4∶1∶3，現代關于肝、心、肺、腎、脾重量分別是（13～17歲男性）：1069克、201克、727克、226克、213克（因古代記載脾臟時提到有散膏半斤，此可能系胰組織重量，［1］故加入胰腺組織重量98克），相互之比則為5∶1∶3∶1∶1，除了脾臟比例古今有差別外，其余相差無幾，說明古人關于五臟重量的記載是可信的，同理，肺臟重量也應該是可信的。肺的形態 肺色“兩葉白瑩”（《醫貫·形景圖說》）。古人對肺色描述為“白瑩”，可能是相對于人體體腔中其他臟器的顏色為淡而言。同前理，觀察的對象可能是兒童的肺。因兒童出生在世時短，所吸入的灰塵顆粒少，肺色較成年人淡，加之其時環境污染少，空氣潔凈，則肺色白瑩。不似成年人的肺，由于灰塵、炭末顆粒不斷沉積于肺泡壁中，色呈暗紅色，或深灰色。“肺為嬌臟”（《薛氏醫案·難經本義》、《顧氏醫鏡·格言匯撰·論治大綱》、《醫學心悟·咳嗽》），其性“嬌嫩”（《筆花醫鏡·臟腑證治》），從臟器質地看，肺葉確屬嫩脆柔弱。“肺熟而復沉”（《難經·三十三難》），肺臟含有大量充氣空腔，在水中浮于水面，煮熟后，水分進入肺臟氣腔，空氣排出，肺沉入水中。肺的結構 肺有“六葉兩耳”（《難經·四十二難》），“肺有兩大葉，六葉兩耳，中有二十四空，虛如蜂窠，下無透竅，故吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然，無有窮也。”（《經絡匯編·臟腑聯絡分合詳說》）現代研究認為肺臟由左右兩大葉組成，左肺二葉，右肺三葉，與古人所論肺六葉略有差別，但現代也發現左肺可有三葉。由于古代不可能大規模開展人體解剖研究，故肺有六葉的記載，不能成為否認中醫肺有解剖學基礎的依據，或有可能觀察的正是肺葉異常者。肺有二十四空，可能指的是葉段支氣管腔。因限于條件，古人憑肉眼直觀只能辨認出尸體肺葉及段支氣管等較大管腔，至于數量上是否正好是二十四空，今人不能苛求古人。這些葉與段支氣管管腔使肺看上去確如空的蜂窠，下接更細的細支氣管、毛細支氣管，直到肺泡為止，沒有出口。古代記載為“虛如蜂窠，下無透竅”，反映了肺臟結構的特點。中醫關于肺臟相關組織的研究記載 古人還研究了與肺臟相關的組織結構，如“惟口之一竅，乃飲食之所從入，氣息呼吸之道路”，“鼻者，肺之官也”，說明古人已發現呼吸需要口鼻參與，二者是氣體出入的通道。“懸雍之下，舌之后，咽、喉二竅，同出一脘，異涂施化，二道并行，各不相犯。喉在前，主出納，名吸門；其管堅空，其硬若骨，連接肺本，為氣息之路，呼吸出入，下通心肺之竅，以激諸脈之行，此氣管也。”“氣管九節，重十二兩，長一尺二寸，廣二寸，內有十二小孔，孔不外透，乃氣息之路，謂之十二重樓，仙家謂之十二等級。下聯肺本”（《經絡匯編·臟腑聯絡分合詳說》）。古人發現了氣管與肺臟之間的結構與功能聯系。根據趙思儉［2］研究認為，《靈樞》中記載的長度是用商尺測量的，故以文物出版社的羅福頤《傳世歷代古尺圖錄》所載商代骨尺，一尺長度相當于現今16.95厘米折算，古代記載的氣管長度約為20.34厘米，男女合并最短7.1厘米，最長13.4厘米。氣管外徑男為2.0厘米，女為1.8厘米，二者相差較大，此與測量終始點不同，還是折算方法原因，有待進一步考證。氣管軟骨數從12到19個不等，一般為14～16個，古人記載為九節，相差較大。但古人又提及內有十二小孔、十二重樓、十二等級等，似乎又說明古人發現氣管軟骨至少有十二節。氣管軟骨的支架作用使氣管保持了堅空形狀，古人謂之“其管堅空，其硬若骨”。綜上所述，古人將氣管與支氣管作為肺的附屬組織討論，顯示所論中醫肺臟就是人體內的形體肺臟。肺臟形體研究對中醫肺臟功能認識的影響 肺主氣、司呼吸的功能 古人通過肺臟形體的觀察研究，發現肺藏于胸廓，有“二十四空，虛如蜂窠，下無透竅，”與口鼻喉等通氣的組織器官結構相通，可視的呼吸運動與藏有肺臟的胸部起伏活動密切相關，從而提出了“肺藏氣”（《素問·調經論》），“肺者，氣之本”（《素問·六節藏象論》）等肺主氣、司呼吸的主要功能。對肺呼吸運動的形式也做了描述，即“出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”（《靈樞·五味篇》）“吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然，無有窮也。”（《經絡匯編·臟腑聯絡分合詳說》）古人之所以將主氣、司呼吸的功能歸于肺，是對肺臟進行了深入細致的形體研究的結果。對古人肺主氣功能認識不能僅理解為司呼吸，還應包括肺所吸入的氣在人體內的輸布、利用與代謝的過程，根據氣在體內的輸布、利用與代謝情況，反過來調節肺司呼吸的功能，如呼吸的快慢、深淺等。肺主氣還包括吸入氣體與吸收的飲食精微物質的混合、輸布。如《靈樞·營衛生會篇》載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。”肺可輸布水谷精氣的功能表明，古人已知胃腸等消化器官血管中的血液將經過肺臟，通過血液的回流將全身使用過的氣體進行回收，再經由肺呼出，所謂“肺在諸臟之上，而諸臟之氣咸由之吐納也”（《圖書編·養肺法言》）。相傅之官、肺朝百脈的功能 將肺喻為相傅之官，明確表明了肺與君主之官——心的密切關系。心與肺不僅緊鄰，臟體相觸，更主要的是存在著密切的血管結構聯系，使二臟功能相輔相成。肺臟的形體功能情況如何將影響著心臟的功能，肺氣壅塞，可致心脈血行不暢，甚至血脈瘀滯，出現心悸、胸悶、唇青舌紫等癥狀。心臟形體功能也可影響肺臟功能，心氣不足，心血瘀阻，可導致肺司呼吸功能下降，出現胸悶、氣短、咳嗽、咯泡沫樣粉紅色痰等。肺朝百脈說則進一步表明肺與血脈和血液循環之間的關系。除心臟外，全身的血液都要通過的是肺臟，這全因為肺臟具有“朝百脈”的形體特點。肺主皮毛功能 肺主皮毛，主要表現在呼吸功能方面，肺與皮膚均有呼吸功能。有人試驗，把青蛙的皮膚弄干燥，青蛙因失去呼吸功能很快窒息死亡。如果把青蛙的肺摘除，而保持皮膚濕潤，則青蛙可存活很長時間。這說明對青蛙來說，皮膚呼吸比肺呼吸更為重要。人們在日常生活中也發現，如以油涂全身，就會感到胸悶、呼吸不暢。外感時，皮膚腠理閉塞，汗腺活動障礙，皮膚的呼吸功能受到影響，此時肺部尚未出現明顯的異常，但人們已經感受到胸悶、呼吸不暢了。肺主皮毛中的肺與皮毛顯然指的是人體解剖學上的肺與皮膚，這有重要的臨床意義，如用阿膠療肺癆，即是這種理論的具體應用。當肺有病時，可用動物的皮膚熬成膠來治療，阿膠就是用驢皮制成，有滋陰潤肺作用，是治療虛勞咳嗽咯血之良藥。［3］ 肺為水之上源、肺主通調水道功能 肺為水之上源的結論可能來源于古人對胸腔積液和肺水腫的認識。胸腔積液多見于結核病，從現代出土的西漢女尸及古醫書中大量防治肺結核（肺癆）的經驗與方藥的記載可知，我國古代早就有結核病的存在，且患染肺結核者眾多。肺癆者常因結核性胸膜炎而導致胸腔積液，表現為在肺臟所居的胸腔內有大量的滲出液，這些水液壓迫肺臟，導致肺呼吸功能障礙。另外，肺水腫則多因呼吸和循環系統病變而成，其病理改變主要是肺泡內積有大量液體，肺的呼吸功能發生障礙，這些病理變化顯示出肺與水液的關系密切。古人則由此認為肺具有行水的功能。結合自然現象中雨自天上來，水自高流下的本性，及肺臟位居諸臟上，而提出“肺為水之上源”說。而水自高而下的特性提示，只要有流出通道，水暢流不阻，則不發生疾病。當胸腔積液時，因胸腔與橫膈膜的屏蔽作用，水液局限于胸部；肺水腫時，水液限于肺泡腔內，不得下流外出，古人自然聯想到可能因為正常肺臟的水流通道受阻，積于胸肺中，從而形成胸水、肺水不能流出，這使古人不僅認為肺有行水的功能，而且還推斷其主水功能的主要活動形式是通調水流的通道。一旦肺的這種通調水道以行水的功能活動喪失，就會產生胸水、肺水等水液代謝障礙。因此，肺為水之上源、肺主通調水道是基于對肺癆等疾病癥狀的臨床觀察總結得出的理論，其中的肺指的是人體解剖學的肺。此外有的藥物既治療呼吸系統疾病，又通利水濕。如車前子能利尿，又有止咳平喘的功效；桔梗可化痰止咳，但如小便不利的病人在用大量的利尿藥后利尿作用不明顯時，加入桔梗就可加強利尿；桑白皮、紫菀、葶藶子等，既能化痰止咳，也能利尿。藥物的多組織、多臟器的功能作用，似乎進一步表明肺與水液代謝有著某種聯系，或許這也是肺主通調水道理論的由來之一。肺的宣發肅降功能活動形式 肺的宣發肅降是古人發現的肺主氣、司呼吸、相傅心臟、朝百脈等功能的活動形式。宣發是向外向上，肅降是向內向下，此種活動形式基于肺臟形體組織，是古人從肺的病理狀態，并由此推知生理而總結的。如因諸多原因致肺氣不降而逆，則可見咳喘，氣促，呼多吸少，胸悶等癥，臨床見于上呼吸道感染、氣管炎、支氣管炎、肺炎，古人由此推知肺氣以降為順，到了肺氣不降而逆的臨床后期，此時或咳出泡沫樣粉紅色痰，胸悶增重，氣促增加，或尿少、尿閉，肢體浮腫，類似于如今的肺炎、肺結核、肺水腫、肺心病、右心衰等影響到心和全身功能的階段，肺的相傅、朝百脈的功能也下降了；肺氣不宣而郁，可出現咳嗽、胸悶、氣短、氣喘，見于上呼吸道感染、慢性氣管炎、支氣管炎、免疫功能下降及肺氣腫者。只不過肺氣不宣而逆的臨床還伴有頭痛、頭昏，皮毛閉塞，無汗或汗泄不暢。因為肺氣宣發與肅降異常在肺的病變早期難以區分，故通常肺失宣降并稱，宣肺降氣同治。由于肺的病變表現是肺氣不宣不降的功能形式，則正常肺的功能活動形式就是宣發與肅降了。肺的宣發肅降失常的臨床表現，亦充分證明了中醫所論肺即是人體解剖學的肺。結 語 中醫是研究人體，并指導臨床診治活動的一門生命科學。古人對人體結構與功能做過大量的研究與探索，在此基礎上進行的長期臨床實踐與觀察，才產生了中醫基本理論。盡管這種理論形成的途徑與方法有中醫的特殊性，但這種基于形體的醫理，應該是中醫理論的主體內容，可稱之為中醫形體醫理。它不是重在研究人體結構，而是注重建立在人體形體基礎上的醫理研究，特別是重視對活著的生命體的整體研究。上述對中醫肺臟形體醫理研究已初步發現，中醫肺臟有其形體結構，與機體肺臟同名同臟，其功能活動和病理變化與肺臟形體密切相關。中醫肺臟理論應該是建立在人體形體研究基礎上的。參考文獻 ［1］ 胡劍北.中醫脾臟實體初論［J］.中國中醫基礎醫學雜志，1999，5（5）：7.［2］ 趙思儉.從《靈樞·腸胃篇》考證殷商時代的解剖成就［J］.天津醫藥雜志，1965，3：237.［3］ 王洪圖主編.黃帝內經(jing)研究(jiu)大成［G］.北京(jing)：北京(jing)出版社，1997，1018.皖南醫學(xue)院(yuan)（安徽，241001） 胡劍北
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