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《金匱要略》醫囑極具特色

醫案(an)日記 2023-05-16 17:56:20

《金匱(kui)要(yao)略》醫囑極具(ju)特色(se)

《金匱要(yao)略》所載(zai)的方(fang)劑(ji)(ji)后面都附有“醫囑(zhu)”,用(yong)以說明藥物(wu)的炮制(zhi)和處理;湯劑(ji)(ji)的煎(jian)煮方(fang)法(fa)及(ji)丸、散、膏(gao)、栓等(deng)劑(ji)(ji)型(xing)的制(zhi)作方(fang)法(fa);服(fu)藥方(fang)法(fa)、時(shi)間和藥量;藥后調養及(ji)輔助(zhu)法(fa);服(fu)藥禁(jin)忌(ji)、注意事項、藥物(wu)加減;方(fang)劑(ji)(ji)的功效(xiao)及(ji)適(shi)應證,服(fu)藥反應與預后等(deng),內(nei)容非常廣泛。

一、說明(ming)藥物的炮制和處理

一般方(fang)后醫囑中首(shou)先說明藥物的(de)(de)炮制和處(chu)理方(fang)法(fa)。在(zai)炮制方(fang)面(mian)(mian),如皂(zao)莢丸,言皂(zao)莢刮去(qu)皮,用酥(su)炙,以(yi)減輕皂(zao)莢藥力峻猛之性。在(zai)藥物的(de)(de)處(chu)理方(fang)面(mian)(mian),如 咀或剉麻豆大(da),有的(de)(de)須用切、劈、破(po)、碎、研(yan)、搗以(yi)及(ji)去(qu)皮、去(qu)心等各種不同的(de)(de)處(chu)理方(fang)法(fa)。

二、詳細說明湯劑的(de)煎煮方法及丸、散、膏(gao)、栓等劑型的(de)制作(zuo)方法

(一)水煎(jian)劑的煎(jian)煮法

醫(yi)囑中說(shuo)明煎藥(yao)大部(bu)分是(shi)(shi)(shi)(shi)水(shui)作(zuo)溶(rong)媒的,而且都具體(ti)(ti)說(shuo)明水(shui)量等(deng)等(deng),但也有許多(duo)方劑是(shi)(shi)(shi)(shi)用(yong)其(qi)它液體(ti)(ti)作(zuo)溶(rong)媒的。如紅蘭花酒是(shi)(shi)(shi)(shi)以酒煎藥(yao);膠艾湯(tang)(tang)(tang)是(shi)(shi)(shi)(shi)以水(shui)五(wu)升、清酒三升合煮(zhu);黃芪芍(shao)藥(yao)桂枝苦酒湯(tang)(tang)(tang)是(shi)(shi)(shi)(shi)以“苦酒一升、水(shui)七升,相合煮(zhu)取三升”;烏(wu)頭(tou)(tou)湯(tang)(tang)(tang)、大烏(wu)頭(tou)(tou)煎等(deng)是(shi)(shi)(shi)(shi)用(yong)蜜煎;礬石湯(tang)(tang)(tang)是(shi)(shi)(shi)(shi)以礬石用(yong)漿水(shui)煎煮(zhu),取藥(yao)液浸腳;百(bai)合地黃湯(tang)(tang)(tang)等(deng)是(shi)(shi)(shi)(shi)以泉水(shui)煎藥(yao);風(feng)引湯(tang)(tang)(tang)是(shi)(shi)(shi)(shi)以井花水(shui)煮(zhu)藥(yao);茯苓(ling)桂枝甘草大棗湯(tang)(tang)(tang)用(yong)甘瀾(lan)水(shui)煎藥(yao)。

醫囑中說明的煎(jian)煮方(fang)法有以下幾種:

1.直接水(shui)煎法(fa)。將藥物直接浸入水(shui)中加以煎煮,放(fang)水(shui)多少和煎取藥液多少在(zai)醫囑(zhu)中均有(you)說明。如溫(wen)經湯條下(xia)說明“以水(shui)一斗,煮取三升(sheng)”。

2.合和煎(jian)液(ye)后再煎(jian)。治百(bai)合病的百(bai)合知母湯(tang)、滑石代(dai)赭湯(tang)均用此(ci)法。

3.去滓后再煎。大柴胡湯(tang)、小柴胡湯(tang)等(deng)方用此法。

4.米(mi)熟湯(tang)成。桃花(hua)湯(tang)、附子粳米(mi)湯(tang)等(deng)方劑中有粳米(mi),故醫(yi)囑中注明(ming)以(yi)米(mi)熟作為(wei)湯(tang)成的標志。

5.先煎后(hou)下(xia)(xia)。甘草麻(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang)湯(tang)(tang)、麻(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang)附子湯(tang)(tang)等方中均有麻(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang),其方后(hou)均注明(ming)先煮(zhu)麻(ma)黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang),去上沫。大(da)黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang)牡丹(dan)皮湯(tang)(tang)后(hou)下(xia)(xia)芒硝,厚樸三物湯(tang)(tang)后(hou)下(xia)(xia)大(da)黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang),百合雞子黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang)湯(tang)(tang)后(hou)下(xia)(xia)雞子黃(huang)(huang)(huang)(huang)(huang),大(da)、小建中湯(tang)(tang)后(hou)下(xia)(xia)膠(jiao)(jiao)飴,膠(jiao)(jiao)艾湯(tang)(tang)中的阿膠(jiao)(jiao)是在湯(tang)(tang)液煮(zhu)成后(hou)“內(nei)膠(jiao)(jiao)令消盡。”

除(chu)此之外,有的醫囑在煎法方面還特別強調了火(huo)候,如桂枝(zhi)湯(tang)注(zhu)明用微火(huo)煎煮(zhu)。

(二(er))丸、散劑的制(zhi)備(bei)方法

丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)劑的方(fang)后醫囑中(zhong)注明(ming)了制備方(fang)法、過程,丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)藥制成后的大小及沖服丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)藥的液體。如(ru)(ru)腎(shen)氣丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)方(fang)后注明(ming):“末(mo)之,煉(lian)(lian)蜜為(wei)(wei)丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)如(ru)(ru)彈(dan)子大,空腹酒服一丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)。”一般都是煉(lian)(lian)蜜為(wei)(wei)丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan),還有(you)一些特殊的制備方(fang)法,如(ru)(ru)竹皮大丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)是用棗(zao)肉和丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan),干姜人參(can)半夏丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)是姜汁(zhi)泛丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan),鱉(bie)甲煎丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)是用鱉(bie)甲煎取膠汁(zhi)煉(lian)(lian)制為(wei)(wei)丸(wan)(wan)(wan)(wan)(wan)。

散(san)(san)劑的方后(hou)醫(yi)囑中注明用搗、研、過(guo)篩或為粉末(mo),而沖服(fu)散(san)(san)劑的液體因(yin)方而異。如白術散(san)(san):“……酒服(fu)……服(fu)之(zhi)后(hou),更以醋(cu)漿水服(fu)之(zhi),復不解者(zhe)(zhe),小麥(mai)汁服(fu)之(zhi),已后(hou)渴(ke)者(zhe)(zhe),大麥(mai)粥(zhou)服(fu)之(zhi)。”

(三)外用(yong)藥劑的制備(bei)及使用(yong)方法

狼(lang)牙(ya)湯方(fang)是主(zhu)治下焦濕(shi)熱(re)而(er)陰中(zhong)生瘡的外(wai)用(yong)藥劑,醫囑(zhu)(zhu)中(zhong)說明了具體用(yong)法,煮取半升(sheng),以綿纏筋如繭,浸(jin)湯瀝陰中(zhong),日四遍(bian)。百(bai)合洗(xi)方(fang)醫囑(zhu)(zhu)中(zhong)說:“以百(bai)合一(yi)升(sheng),水一(yi)斗,漬之一(yi)宿(su)以洗(xi)身。”

三(san)、注明服藥方法、時間及(ji)藥量

在服藥方(fang)法與(yu)時間方(fang)面,瀉(xie)心湯(tang)等(deng)19個方(fang)都是(shi)采取頓服法,桂枝湯(tang)等(deng) 40方(fang)是(shi)一般法,小半夏(xia)湯(tang)等(deng)28方(fang)是(shi)再服法,鱉甲煎丸(wan)等(deng)是(shi)用三(san)服法,奔豚湯(tang)等(deng)是(shi)四服法,竹皮大丸(wan)是(shi)五服法(日三(san)夜二)。赤丸(wan)、烏頭(tou)桂枝湯(tang)等(deng)4方(fang)為加量(liang)服。

在服(fu)(fu)藥(yao)量方面,一(yi)般(ban)方后醫囑均有說明(ming)。丸(wan)藥(yao)注明(ming)服(fu)(fu)幾(ji)丸(wan),散劑注明(ming)服(fu)(fu)幾(ji)錢,湯劑注明(ming)服(fu)(fu)幾(ji)升(sheng)(sheng)。有的根(gen)據(ju)(ju)病情(qing)注明(ming)藥(yao)量增(zeng)減(jian),如栝樓瞿麥丸(wan)條(tiao)下:“不(bu)知,增(zeng)至七八丸(wan)。”還有的根(gen)據(ju)(ju)體質及(ji)年(nian)齡增(zeng)減(jian)藥(yao)量,如小青龍加石(shi)膏湯方后注明(ming):“強人服(fu)(fu)一(yi)升(sheng)(sheng),羸者減(jian)之(zhi),日(ri)三(san)服(fu)(fu),小兒服(fu)(fu)四合(he)。”

四、闡述藥后調養及輔助(zhu)方(fang)法

在方后(hou)(hou)醫(yi)囑中對藥(yao)后(hou)(hou)調養有不少記載。如桂枝(zhi)(zhi)(zhi)黃(huang)芪(qi)湯(tang)(tang)方后(hou)(hou)有“……須臾(yu)飲熱粥一(yi)升余(yu),以助藥(yao)力。”桂枝(zhi)(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)及其變(bian)方大(da)部分都有啜(chuo)熱粥的醫(yi)囑。五苓散條下:“多飲溫水,助汗。”百合湯(tang)(tang)洗方條下:“洗已(yi),食煮餅。”另外,桂枝(zhi)(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)、防已(yi)黃(huang)芪(qi)湯(tang)(tang)、大(da)建(jian)中湯(tang)(tang)等方后(hou)(hou)還提到(dao)了溫覆的輔助方法。

五、強調(diao)服藥禁忌、注意事項及藥物加減

服藥(yao)禁忌:如烏梅(mei)丸方后有“禁生冷滑臭等食。”侯氏(shi)黑散方后有:“禁一切魚肉大(da)蒜,常宜冷食。”

注意事項(xiang):如大(da)烏頭煎方后囑:“不差,明日更(geng)服,不可(ke)一日再(zai)服。”甘(gan)草麻黃湯(tang)方后提示(shi):“慎風寒。”百合地黃湯(tang)條下(xia)囑:“中病(bing)勿更(geng)服。”甘(gan)草粉蜜湯(tang)方囑:“差,即止。”

藥物加(jia)減:許多方后醫囑論及(ji)了隨(sui)證加(jia)減問題。如厚(hou)樸七(qi)物湯(tang)條下:“嘔者加(jia)半(ban)夏五合,下利(li)去大黃,寒多者加(jia)生姜至半(ban)斤。”

六(liu)、說(shuo)明方劑(ji)的功(gong)效及適(shi)應證、服藥反應及預后(hou)

有的(de)方(fang)后醫(yi)囑闡述了(le)該(gai)方(fang)的(de)特殊功效。如溫(wen)經湯(tang)條下(xia)云(yun):“亦主(zhu)婦(fu)人少腹(fu)寒(han),久不受胎……”還有的(de)方(fang)后醫(yi)囑論述了(le)使用該(gai)方(fang)的(de)適(shi)應證。如大黃牡丹(dan)湯(tang)條下(xia)云(yun):“有膿當下(xia),如無(wu)膿,當下(xia)血(xue)。”說明(ming)凡有實熱象,無(wu)論有膿無(wu)膿,皆適(shi)用大黃牡丹(dan)湯(tang)。

有的方后醫囑對服(fu)藥后的反(fan)應(ying)作了解釋。如(ru)桂枝(zhi)附子湯條(tiao)下云(yun):“其人如(ru)冒(mao)狀(zhuang),勿怪(guai),即(ji)是術(shu)附并走皮中,逐(zhu)水氣,未(wei)得除故耳。”

有的(de)(de)方后(hou)醫(yi)囑論及了(le)疾病的(de)(de)予后(hou)及服(fu)藥后(hou)的(de)(de)結果。如茵陳蒿湯(tang)條下:“一(yi)宿腹減(jian),黃從小便(bian)去也。”苓桂術甘湯(tang)條下:“分溫三服(fu),小便(bian)則利。”桂枝去芍(shao)藥加麻黃細(xi)辛附(fu)子(zi)湯(tang)條下:“當汗出,如蟲行(xing)皮(pi)中,即愈(yu)。”

總之,《金匱要(yao)略(lve)》的(de)方(fang)后醫囑包括了豐富的(de)內容,是仲景從整體觀念(nian)出發,精于(yu)辨證論治,善于(yu)遣(qian)方(fang)用(yong)藥的(de)體現,有必(bi)要(yao)予以足(zu)夠(gou)重現。

肺(fei)痿肺(fei)癰咳嗽(sou)上氣病脈證治第(di)七(qi)《金匱要(yao)略》

《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

(論三首 脈證四條 方十六首)

問曰:熱在上焦者,因咳為肺痿。肺痿之病何從得之?師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脈數,其人咳,目中反有濁唾誕沫者何?師曰:為肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰,咳唾膿血。脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰。

問曰:病咳逆,脈之,何以知此為肺癰?當有膿血,吐之則死,其脈何類?師曰:寸口脈微而數,微則為風,數則為熱;微則汗出,數則惡寒。風中于衛,呼氣不入;熱過于榮,吸而不出。風傷皮毛,熱傷血脈。風舍于肺,其人則咳,口干喘滿,咽燥不渴,時唾濁沫,時時振寒。熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥。始萌可救,膿成則死。

上氣,面浮腫,肩息,其脈浮大,不治。又加利,尤甚。

上氣,喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。

......

甘草干姜湯、射干麻黃湯、皂莢丸、厚樸麻黃湯、澤漆湯、麥門冬湯、葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯。

附方

《外臺》炙甘草湯、《千金》甘草湯、《千金》生姜甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、《外臺》桔梗白散、《千金》葦莖湯。

......

皂莢丸

原文:咳逆上氣,時時吐濁,但坐,不得眠,皂莢丸主之。

原方:皂莢八兩,刮去皮用,酥炙。右一味,末之,蜜丸,桐子大,以棗膏和湯,服三丸,日三,夜一服。

注:

醫海一粟:皂角丸祛痰其實憑借的是刺激胃而增加氣道分泌,作用機理正與西藥氯化銨相同。胃淺之人燒心泛酸嚴重,有潰瘍病者禁用之以免穿孔。其祛痰之力遠大于桔梗遠志之屬,在中藥祛痰劑中屬于最峻烈之品。研粉加上好蜂蜜為丸綠豆大,先空腹服五丸,一小時之內勿進飲食,不知再加五丸。其在煎劑排膿通便祛痰亦佳,若論祛痰總不如丸劑效佳。兒科名家王玉玲氏治療哮喘首重祛痰,最善皂角湯用以去頑痰。

......

射干麻黃湯,成藥為 寒喘丸

原文:咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。

原方:射干十三枚(一法三兩),麻黃四兩,生姜四兩,細辛,紫菀,款冬花各三兩,五味子半升,大棗七枚,半夏大者(洗)八枚(一法半升)。上九味,以水一斗二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

東子:水雞,為陶制雞狀水哨玩具,注水吹哨,其聲呼嚕咕。治咽喉濾泡增生,咽喉有異物感,咽喉癢則咳,言語易咳,飲食易咳。

醫案:

用經方:中午回家的路上,接到了小患者父親打來的電話,他興奮地告訴我,孩子的咳喘好了許多,夜晚能安然入睡了。

      那是一個只有4個月大的小嬰孩,父親抱著她還未進門,遠遠地就聽到了孩子嗓子里發出的痰鳴音。孩子皮膚白皙,小眼珠有神。啼哭的時候能看見舌頭是淡的,舌苔是白的。她父親說前幾日曾服用過中藥,咳嗽略有好轉,可是孩子喘得難受,夜晚無法入睡。看前處方是桔梗、百部之類的藥物,想來效果不大。未曾給這么小的孩子開過中藥,我心里也直犯嘀咕,不知該如何開藥方。思緒片刻,想起《金匱要略》中的條文,喉中水雞聲者,射干麻黃湯主之。條文直接明了的告訴了我們,聽聞喉中痰鳴如水雞聲者,應該用射干麻黃湯。遂處方:射干9克,麻黃9克,細辛3克,姜半夏9克,五味子6克,紫苑6克,款冬花6克,生姜3片,大棗3枚,1劑。煎好分4日服完。次日電話回訪,有效,但還喘,囑其略增加每次服用量。今服藥第三日,接到電話,說孩子的癥狀好了很多,我也非常欣慰。

      我挺佩服這位父親的,一直選擇中藥給孩子服用。現在大多數的家長在這種情況下都一定選擇去醫院給孩子輸液了。可是服用中藥后短短幾日,能很快地減輕癥狀,輸液也未必有此療效。孩子的咳喘是常見病,用經方治療見效快,副作用低。只是現在的家長們都不愿接受,一則認為見效慢,二則嫌煎藥麻煩,藥味苦,孩子不愿喝。其實只要家長接受,并愿意花點心思與孩子溝通,服苦藥并不是那么難的事情。當然,作為醫者,更要耐心地與這些患者溝通,這樣我們的經方才會被越來越多的人所接受了。

醫海一粟:鄰居之外甥男,2歲半,家居青島城陽區與即墨市之交界處輪胎廠,平素極易感冒伴咳喘調治不易(一月一次有年余),工人城市生活艱難,其父母每月之工資除去必需開支,剩余全為兒子治病花盡,工友戲稱為其家“一月凈”。前因鄰居之女患久咳經我中藥治愈,無奈而遠涉兩百余里就診我處。病兒就診時喉中痰鳴“呀呷”聲大,時咳而“呀呷”稍減,面黃稍胖而泛白,鼻流清涕,舌胖齒痕色淡苔薄白,風關脈絡紫浮而細直。聽診:雙肺滿布濕羅音。家長述其感冒至今又已20余日,某醫院為其輸液十余日,輕而不除,中年得子越嬌貴而不成器云云。我處方:射干10生麻黃12遼細辛根3紫苑10款冬花10姜半夏10五味子6生姜5片大棗3枚,1劑,水煎三次摻一起濃縮得200毫升,每次服20毫升,每日三次。

        復診,咳喘流涕已微,又開一劑加生甘草10如上法煎,每服10毫升,每日兩次,診后病兒家長笑曰:初看大夫年輕,以為浪得虛名,心生埋怨其姐夫婦之意,服藥后有效,現在我算服了。哈哈,其人耿直如此。

        半年后患兒家長托人欲為其捎上次之藥,說是待感冒后好服用以預防反復云云。

          這案是我初出茅廬第一次運用經方治愈疾病,真如經上所言,一劑知二劑已。

          我其時也迷信時方溫病學說,因為我實習時,我的老師之一徐師精通《溫病條辯》,病人很多,對銀翹散的應用很是靈活,眼見他為許多久治不愈的病人三劑退熱,是省內為數不多的全國五百名名老中醫之一。而我的另一位老師劉師精通《金貴要略》,病人也不少,但影響力不如前者,老先生治病處方經常是原方原量只字不改,一服一月。科里老師們議論,劉師處方如其人,方正規矩,缺乏靈活。我心里也附和此說,深以為非。

        歲月荏苒,斗轉星移,當我在時方里越來越糊涂時,運用經方往往就有生面別開,柳暗花明又一村的感覺。逐漸喜歡上了經方。逐漸的讀起了《傷寒雜病論》來,閱讀了相關書籍,知道了什么叫“效不更方,乃步原章”;“方隨法出,法隨證立”;也體會到了當初劉師為什么叫我讀經典原文了,為什么要摳字眼讀書了,如今一切都在不言中。什么叫良師?我體會得到,當初的誤解是得自于鸚鵡學舌式的錯誤,如今劉師已駕鶴西去,言猶在耳,栽培之意豈能忘心?徐劉二師所謂的“醫者?易也!”醫生的水平不是就體現在這變與不變之間嗎?徐師處方強調的善變是基于溫病病機的善變上,故處方靈活而善變,故所治多外感,擅長外感,雜病非其長,師性亦急如烈火。劉師強調的原方原量,是基于雜病的病機的持久不變上,故善于守方,所治多雜病,而善于治療雜病,外感非其長,師性亦規矩而慢條斯理。如今十余年過去了,我才知當初性急的徐師為何又托付性溫的劉師帶教我了。正所謂:生我者父母,成我者徐劉及眾位恩師也。

SFDfsakfdc:《備急千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要方》、《醫心方》治咳嗽諸方,紫菀、款冬花應用的頻率非常高,而且兩者常常合用,主新、久咳嗽。

    如:《備急千金要方·卷第十八 大腸腑·咳嗽第五》:治三十年嗽方

    紫菀二兩 款冬花三兩

    上二味治下篩,先食以飲服一方寸匕,日三服,七日瘥。

    房東老頭,84歲,體壯實,陽根旺,既往有過膽囊手術,上腹部容易憋脹,容易便秘,下肢浮腫色暗,活動后會氣短喘息,氣溫偏低時容易咳嗽痰多,處方:款冬花30克 紫菀30克 蘇子15克 白芥子15克 萊菔子15克,每次咳嗽發作都能夠快速緩解。

    臨床中,喉源性咳嗽我比較常用半夏厚樸湯加木蝴蝶15克、桔梗10克、款冬花30克、紫菀30克,愿諸君亦試之。

johnsonqu:《神農本草經》:味苦,溫。主治咳逆上氣,胸中寒熱結氣,去蠱毒、萎蹶,安五臟。

《本草正義》云:“紫菀柔潤有余,雖曰苦辛而溫,非燥烈可比,專能開泄肺郁,定喘降逆宣通窒滯。”

經方中紫菀見于射干麻黃湯,常與款冬花合用。《備急千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要方》、《醫心方》治咳嗽諸方,紫菀、款冬花應用的頻率非常高,而且兩者常常合用,主新、久咳嗽。

據焦樹德先生言:紫苑偏于宣肺化痰而治咳,款冬花偏于溫肺化痰而治咳。二藥常合用,能增加治咳的作用。據近代研究報導,紫苑無顯著的鎮咳作用,但有明顯的祛痰作用;款冬花祛痰作用并不顯著,但有顯著的鎮咳作用。

而對于久咳,百部與百合,也是不可忽視的用藥。后當另文探討。

而關于紫菀的另外一個用處,則跟一則歷史故事有關。

蔡京為北宋徽宗時的宰相。一次蔡因大腸秘固不通 ,十分難受 ,雖經御醫調治 ,然病情毫無好轉。原因之一是蔡京不準使用瀉下要藥大黃 ,怕損傷正氣。眾醫皆感束手 ,于是有人推薦史堪為其診治。當時尚無啥名氣的史堪不僅未被同行看好 ,而且往診時還被蔡家看門人輕之而不報。入室后 ,史堪經詳細切脈診查一番 ,并未處方 ,只對蔡說 :給我 20錢即可。蔡感到莫名其妙 ,半天沒有反應 ,最后還是叫人給了史堪 20錢。史堪囑人買回紫菀一味 ,當面碾成粉末 ,叫蔡調水服下。蔡服藥后不久 ,其腸“須臾遂通” ,立即見了奇效。蔡驚喜萬分 ,定要史堪講明道理。史微微笑道 :這很簡單 ,氣與肺相連 ,腸乃肺之傳送器官。由于你所患的大腸秘固不通是由“肺氣濁”造成的 ,現用紫菀給你清理肺氣 ,這樣大腸也就隨之而通達 ,所以藥到病除。

而清代的葉天士,也善用紫菀來治療便秘。以上四案皆用紫菀入方,葉氏聲言是遵丹溪“ 開提肺竅”治法,故每案必以 紫菀、杏仁、蔞皮三味肺系藥為主,且無一味通便利尿劑,可謂是不治便而便自通之典型方案。然開肺之藥尚多,何以屢用紫菀?恐與紫苑本身有通便功能不無關系,正如<藥品化義>所言:(紫菀)"因其體潤,善能滋腎,蓋腎主二便,以此潤大便燥結,利小便短赤,開發陰陽,大有神功“。

......

桔梗湯

原文:1.少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯;不差,與桔梗湯。《傷寒論》(311)

2.咳而胸滿,振寒,脈數,咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》

原方:桔梗一兩  甘草二兩  上二味,以水三升,煮取 一升,分溫再服,則吐膿血也。

注:

東子:凡有膿皆可用桔梗,見局部凸腫,則為膿,咽喉見白點,為膿。

江鴻儒:在60年代至90年代,廈門鼓浪嶼流傳一個秘方,小孩子扁桃腺化膿、發燒,以前都要去打青霉素,當時經濟比較困難,一個好心的老大娘就會抓三付藥給鄰居,一天煮一付,吃了以后,小孩子扁桃腺化膿很快就好了,直到這個老大娘去世后,這個方子還在用。這個老大娘是提前把藥抓好,自己貼錢送給小孩子。我后來去調查這個事情,其實就兩味藥:桔梗五錢、甘草五錢,就是《傷寒論》的桔梗湯。我朋友的兩個孩子都用過這個方子,是慢慢好轉,小孩子愿意喝。后來在臨床碰到病情不是很重、體溫不是很高的,我都給小孩子用三付桔梗甘草湯,效果都很好。

......

附方

《千金》甘草湯 甘草二兩

右一味,以水三升,煮減半,分溫三服。

......

生姜甘草湯

原文:治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>生姜甘草湯》

原方:生姜五兩 人參三兩 甘草四兩 大棗十五枚

右四味,以水七升,煮取三升,分溫三服。

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桔梗白散

原文:治咳而胸滿,振寒,脈數,咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》附方《外臺》桔梗白散》

原方:桔梗 貝母各三分 巴豆一分(去皮熬,研如脂)

右三味,為散,強人飲服半錢匕,羸者減之。病在膈上者吐膿血;膈下者瀉出;若下多不止,飲冷水一杯則定。

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葦莖湯

原文:治咳有微熱,煩滿,胸中甲錯,是為肺癰。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>葦莖湯》

原方:葦莖二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升

右四味,以水一斗,先煮葦莖得五升,去滓,內諸藥,煮取二升,服一升,再服,當吐如膿。

注:葦莖可用蘆根代,瓜瓣可用冬瓜子代。薏苡仁瓜瓣排膿。

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《金匱要略》筆記20|中風(feng)歷節(jie)(jie)病脈并治:歷節(jie)(jie)病(痛(tong)風(feng)/風(feng)濕關節(jie)(jie)炎(yan))

歷節分三種:風痹、血痹和歷節,類似于西醫的痛風和風濕關節炎。風痹的主癥是麻又痛,處方是甘草附子湯;血痹的主癥是麻而不痛,處方是黃芪五物湯;歷節的主癥是但痛不麻,痛風只痛不麻的話,歸入歷節,處方有桂枝芍藥知母湯、烏頭湯或桂枝烏頭湯。

寸口是陽脈,“ 沉 ”代表病在里,在骨,沉脈就是講骨頭有病,“ 弱 ”脈代表病在筋,“沉而弱”代表 病在筋骨之間 。臨床上病人說關節痛,就已經看完了,不用再去摸脈。

中醫講的 歷節,起因都是肝腎兩虛 。腎主骨,肝主筋,得到歷節病(風濕關節炎)的原因是:“ 汗出入水中,如水傷心,歷節黃汗出 ”,跟黃汗一樣,即黃河邊的渡船夫因天熱流汗后跳入水中得黃汗。很多婦女洗衣、洗菜或做飯時一會兒冷水一會兒熱水,或一下烤箱一下冰箱,寒熱變化太快也是造成歷節病的原因。 哪些人會得歷節病呢?

第一種人是胃氣旺的人。“ 趺陽脈 ”就是胃脈,在沖陽穴位的脈,“ 浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出。 ”“ 谷氣實 ”就是胃氣很旺,這種人很容易出汗,汗出當風,使得人體汗出不透,跟前面說的黃汗是一樣的。

第二種人主要是女人,運動少。太陰脈是關脈,講的是脾臟,脈弱表示血虛,脾主四肢,主肌肉,運動少,脾臟功能不好,腸胃吸收不是很好,生血的過程也不是很好,固表能力就不夠。這個時候風進入體內,也會造成疼痛如掣。

還有一種人,就是“ 盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節疼,不可屈伸 ”,什么叫盛人?“ 盛人 ”就是有錢人,家里環境很好的,每天都大口酒大口肉的吃,然后妻妾又很多,“ 脈澀小 ”是因為運動很少,養尊處優,于是陽不升,沒有辦法到達四肢,肉很多只是外表看起來比較實,其實是中干,因為這些都是吃很厚的食物產生出來的肥脂,并沒有固表能力,這個時候脈就比較短小,“ 短氣,自汗出 ”,平常喝酒喝得很多的人,身體里面濕就會很盛。喝酒后感覺是身熱,但是到身體里面就變成濕。因為平常沒有運動,又近女色,喝酒又喝得多,結果表虛掉里面又濕,這又是個很容易得到歷節病的原因。

現代人得到歷節病則是因為吃西藥過多傷到肝腎,加上喝酒喝多了傷肝,近女色過多了又傷腎,這也是肝腎兩虛的原因,這種“ 歷節疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致。 ”所以本身身體是虛的,加上運動量又少,以致表虛掉,風就容易進來,然后風與濕混合在一起,就成為風濕。一般經常喝酒的人,可用蒼術澤瀉來解酒,蒼術很燥可以把體內的濕去掉。

以上這些都是造成歷節病的種種原因,了解一下即可,治病很重要,治好以后要告訴病人改變生活習慣,比如:不要喝酒當風,女性朋友們做完家務多出去走走,胃氣實的人不要吃太飽,吃七、八分飽即可,等等。

桂枝芍藥知母湯專治膝蓋的風濕痛 ,一劑知,同時配合膝五針,然對手指關節的風濕痛一點沒用。

桂枝5錢,白芍4錢,甘草、麻黃、炮附子等量,各3錢,白術、知母、防風等量各5錢,生姜3片。

桂枝芍藥健脾,桂枝用量稍微重一點,目的是要讓藥走到四肢。麻黃跟著桂枝到皮表,白術去濕,防風祛風去痛,附子去寒,桂枝芍藥知母湯里白術、知母、防風等量大劑用,甘草、麻黃、附子等量稍微少量用。

臨床上看,節氣改變導致的膝蓋痛也是用桂枝芍藥知母湯。痛風導致的膝蓋紅腫用甘草附子湯,也包含在桂枝芍藥知母湯中:桂枝去風,白術去濕,炮附子去寒,再加甘草,這四味組成甘草附子湯。炮附子、防風可以去痛。

桂枝和炮附子都可以壯心陽,區別在于:

·炮附子用于抗惡寒,心臟跳動磨擦產生熱,是體溫的來源,炮附子增強心臟的磨擦力,從而強心火。

·桂枝味厚辛香,下沉,入血分,把心火導到小腸。臨床上,月經即奶水,如果奶水無法往下排,最普通的處方是: 四物湯+炒麥芽 ,出自《奇方異錄》,如果力量不夠,加桂枝。

如果風濕關節疼痛的病人有便秘,不要攻下,直接開桂枝芍藥知母湯,吃完后如果大便恢復正常了,風濕就去掉了,如果大便還不正常,一周后處方里再加通利大便的藥。這是過去人的經驗,然現代人來時已經吃過止痛藥了,便秘是吃止痛藥的后遺癥,處方里可直接加大黃、枳實或厚樸,或大黃附子細辛湯等隨癥加減。

這個處方也是治療陰虛的主要處方之一 ,專門是用在陰虛的病人身上。這段是說,只要病人身體很瘦弱,兩個腳腫起來,這就是氣血兩虛的人。身體很瘦又全身關節痛,一定是脾臟虛掉了,脾主四肢、主肌肉。“ 頭眩短氣 ”是因為血虛掉,頭就沒有辦法受到正常的血的供養,造成頭會昏眩。短氣的原因是因為里濕太盛,這種狀況出現緣于病人本身里虛,同時濕又很盛,又兼有寒。“ 溫溫欲吐 ”這感覺就是胃里面很難過,想吐又吐不出來。有這種癥狀的病人,多是在身體里面三焦油網部分受到濕的侵占,中醫的名詞是“ 胃中有伏熱 ”,正常的熱應該沉在下面,寒在上面,所以熱本身是被寒收斂在下面,熱不該浮上來。當病人里寒太盛時,這個熱沒有辦法待在下焦,只好往上跑,于是熱浮在上面,寒在下面,變成上熱下寒,也就是我們講的 三焦氣虛 的狀態。三焦氣會虛,就是因為脾胃本身無法正常吸收營養,影響到三焦也沒有辦法完全運化營養,三焦無法運化時會讓里濕更盛,加上脾陽不足,四肢關節就會空虛,里虛加上濕停滯太久,于是濕就逐漸累積于關節之中,造成四肢關節都會腫大疼痛。

“所謂不通則痛也。”不通的原因是因為里虛掉了,所以說“身體尪羸者,統血之藏久虛。”統血之臟就是脾臟,久虛掉就是脾臟沒有辦法統血,這個時候因為血沒有辦法充分供應到四肢肌肉上面,才造成全身關節都會痛。“腳腫如脫者,寒濕下注”,所以桂枝芍藥知母湯是常被經方家用來補虛治濕于同時的處方。

酸吃太多會傷筋,晚上睡覺腳會抽筋。《內經》講:“肝苦急,急食甘以緩之。”吃點甜的可以緩解腳抽筋,但必須是天然糖,人工糖是假甜真酸。咸吃太多會傷骨,當治病人骨病時要告訴他不要吃咸的,風濕關節炎病人也要少吃咸的。“ 骨傷則痿 ”,“痿”就是四肢肌肉縮小,關節很大。如果是筋傷到,加上骨又傷到,就是“ 枯泄相搏 ”,中醫叫“ 斷泄 ”。“ 營氣不通,衛不獨行,營衛俱微 ”就是氣血兩虛,“ 三焦無所御,四屬斷絕 ”結果造成“ 身體瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷,假令發熱,便為歷節也 。”這是歷節的源頭,歷節比一般的風濕更嚴重,非常疼痛,用烏頭湯。

烏頭湯是治療類風濕性關節炎的正治法,效果很好。靠麻黃的陽使藥力透達到四肢上面,白芍可以讓被寒濕堵到的四肢關節末稍要回流心臟的血液流回心臟,黃芪是走表的藥,能固表,不讓外感的風再進來,炙甘草是因為怕麻黃喝下去以后,會造成腸胃津液的喪失,所以甘草下去,可以立刻將腸胃津液補足。一般藥喝下去在胃里面,等藥力達到四肢時,必會耗時很久,烏頭很快的就可以把藥運送到四肢上,烏頭藥性極熱,所以去寒力很強,可是如果光用烏頭下去又有毒,跑得又快,所以用蜂蜜去緩它的速性,蜂蜜解烏頭毒,同時讓烏頭的速度減緩下來后,就可以把深入關節中的歷節風濕去掉。

原方中烏頭蜜的制法不實用,倪師的方法是:烏頭1兩,二碗水煮成一碗(加熱過減了很多毒性),把烏頭渣濾掉,留烏頭水,然后加一碗蜂蜜混合后一起再滾煮,熬成一碗,這就是烏頭蜜,此時烏頭蜜的顏色是很暗的,而且很濃很甜。

麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草各3錢,九碗煮三碗,去滓,喝時加入一湯平匙烏頭蜜。喝下去以后,如果“不知”就是沒感覺,就再喝。其它藥可以這樣,但烏頭湯不要這樣喝,因為烏頭有毒,多喝會傷到心臟。早晚各一碗就可以了,讓病慢慢好起來,變形的關節會恢復正常。

烏頭湯是慈悲的藥,得到此病,那種痛是生不如死,吃止痛藥不僅不能完全止痛,還會傷到肝腎,腎衰竭、洗腎或肝癌。

心臓不好的人不能用烏頭湯,因為麻黃會讓心跳加快。這時候用桂枝湯加烏頭蜜。西藥吃多的人心臟都不好,舌苔都是地圖舌。

這是外洗方,專用于“ 腳氣沖心 ”,凡濕疹、紅腫、潰爛等腳上的病從腳開始往心臟方向走,都可以用。礬石性燥又澀,除濕力量很強,專門去濕解毒。如果只感覺很輕微癢癢的,就無需用到此方。

明礬二兩,用自來水煮,水滾了以后明礬化掉了就可以停火了。

如果是腳氣,可以內服桂枝芍藥知母湯,配合針三皇穴,同時針專門去掉腳濕的腎經水泉穴,扎完針后,將腳泡在礬石湯里,效果非常好。

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《金匱要略》筆記19|中風歷節病脈并治:中風的處方

《金匱要略》筆記18|中風歷節病脈并治:中風的基本概念及先兆

注(zhu):文中涉(she)及處方僅供學(xue)習交(jiao)流(liu)之用(yong),不作他用(yong)。

試述金匱要略(lve)的(de)作者(zhe),成書年代,內容,特(te)點,發現(xian)及(ji)流傳(chuan)情況

張仲景著作《傷寒雜病論》,全面系統的中醫著作,被后人分為傷寒論和金匱要略兩部。張是東漢末年人。

公元3世紀初,張仲景博覽群書,廣采眾方,凝聚畢生心血,寫就《傷寒雜病論》一書。中醫所說的傷寒實際上是一切外感病的總稱,它包括瘟疫這種傳染病。該書成書約在公元200年~210年左右。在紙張尚未大量使用,印刷術還沒有發明的年代,這本書很可能寫在竹簡上。
219年,張仲景去世。失去了作者的庇護,《傷寒雜病論》開始了它在人世間的旅行。在那個年代,書籍的傳播只能靠一份份手抄,流傳開來十分艱難。
時光到了晉朝,《傷寒雜病論》命運中的第一個關鍵人物出現了。這位名叫王叔和的太醫令在偶然的機會中見到了這本書。書已是斷簡殘章,王叔和讀著這本斷斷續續的奇書,興奮難耐。利用太醫令的身份,他全力搜集《傷寒雜病論》的各種抄本,并最終找全了關于傷寒的部分,并加以整理,命名為《傷寒論》。《傷寒論》著論22篇,記述了397條治法,載方113首,總計5萬余字,但《傷寒雜病論》中雜病部分沒了蹤跡。王叔和的功勞,用清代名醫徐大椿的話說,就是“茍無叔和,焉有此書”。
王叔和與張仲景的淵源頗深,不但為他整理了醫書,還為我們留下了最早的關于張仲景的文字記載。王叔和在《脈經》序里說:“夫醫藥為用,性命所系。和鵲之妙,猶或加思;仲景明審,亦候形證,一毫有疑,則考校以求驗。”
之后,該書逐漸在民間流傳,并受到醫家推崇。南北朝名醫陶弘景曾說:“惟張仲景一部,最為眾方之祖。”可以想像,這部奠基性、高峰性的著作讓人認識了它的著作者,并把著作者推向醫圣的崇高地位。
張仲景去世800年后的宋代,是《傷寒雜病論》煥發青春的一個朝代。宋仁宗時,一個名叫王洙的翰林學士在翰林院的書庫里發現了一本“蠹簡”,被蟲蛀了的竹簡,書名《金匱玉函要略方論》。這本書一部分內容與《傷寒論》相似,另一部分,是論述雜病的。后來,名醫林億、孫奇等人奉朝廷之命校訂《傷寒論》時,將之與《金匱玉函要略方論》對照,知為仲景所著,乃更名為《金匱要略》刊行于世,《金匱要略》共計25篇,載方262首。至此,《傷寒雜病論》命運中的幾個關鍵人物全部出場了。
《傷寒論》和《金匱要略》在宋代都得到了校訂和發行,我們今天看到的就是宋代校訂本。除重復的藥方外,兩本書共載藥方269個,使用藥物214味,基本概括了臨床各科的常用方劑。這兩本書與《黃帝內(nei)經》、《神農本(ben)草經》并稱(cheng)為(wei)“中醫四(si)大經典(dian)”——四(si)部經典(dian),張(zhang)仲景一(yi)(yi)人就占了兩(liang)部。(另有(you)一(yi)(yi)種說法,中醫四(si)大經典(dian)為(wei)《黃帝內(nei)經》、《難經》、《傷寒(han)雜病論》、《神農本(ben)草經》。)

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