敖海清 吳麗麗 廣州中(zhong)醫藥大學

在(zai)祖(zu)國醫學(xue)的(de)(de)(de)藏(zang)象學(xue)說中，“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)”的(de)(de)(de)概念歷(li)來最具爭(zheng)議。自《內》、《難》以來，有關“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)”的(de)(de)(de)實質(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)爭(zheng)論(lun)一(yi)直未曾停(ting)息。縱觀這些紛繁復雜的(de)(de)(de)爭(zheng)論(lun)，不外乎兩大類：一(yi)者為(wei)“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)”有形論(lun)，一(yi)者為(wei)“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)”無(wu)形論(lun)。其(qi)中“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)”有形論(lun)又有“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)網膜(mo)說”、“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)淋巴說”、“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)脊神經說”、“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)消化系(xi)說”、“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)胸膜(mo)說”以及“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)部位說”等(deng)；“三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)”無(wu)形論(lun)主要是“氣化三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)說”。下(xia)面試從臨(lin)床(chuang)角度對三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)的(de)(de)(de)實質(zhi)(zhi)進行探(tan)討，以求正于同道(dao)。

1六腑之一的三焦

作為六(liu)腑(fu)之一，三焦(jiao)(jiao)(jiao)必然(ran)具有六(liu)腑(fu)共有的(de)(de)(de)功能(neng)特性(xing)——“……傳(chuan)化(hua)物(wu)而不(bu)藏，故實而不(bu)能(neng)滿”。《素問·靈蘭秘(mi)典論》曰：“三焦(jiao)(jiao)(jiao)者(zhe)(zhe)，決瀆之官，水(shui)道(dao)出焉”。明(ming)確指出了三焦(jiao)(jiao)(jiao)的(de)(de)(de)功能(neng)是運行人(ren)(ren)體水(shui)液(ye)。《難(nan)經(jing)(jing)·六(liu)十(shi)六(liu)難(nan)》又言(yan)：“三焦(jiao)(jiao)(jiao)者(zhe)(zhe)，原氣(qi)(qi)之別(bie)使(shi)也(ye)，主通行三氣(qi)(qi)，經(jing)(jing)歷五(wu)臟六(liu)腑(fu)。”《中藏經(jing)(jing)》中也(ye)說(shuo)：“三焦(jiao)(jiao)(jiao)者(zhe)(zhe)……總領五(wu)臟六(liu)腑(fu)、榮衛、經(jing)(jing)絡，內外左右上(shang)下之氣(qi)(qi)也(ye)。三焦(jiao)(jiao)(jiao)通，則內外左右上(shang)下皆(jie)通也(ye)。其于(yu)周身灌(guan)體，和調內外，榮左養右，導上(shang)宣下，莫大過于(yu)此也(ye)”。這又說(shuo)明(ming)了三焦(jiao)(jiao)(jiao)是氣(qi)(qi)的(de)(de)(de)升降出入的(de)(de)(de)通道(dao)、氣(qi)(qi)化(hua)之場所。三焦(jiao)(jiao)(jiao)的(de)(de)(de)功能(neng)正(zheng)常與(yu)否(fou)，直接影響到人(ren)(ren)體正(zheng)常的(de)(de)(de)水(shui)液(ye)代謝及氣(qi)(qi)機的(de)(de)(de)運轉。

若論三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)形質(zhi)，則(ze)眾說紛壇。但(dan)目前比較公認的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)看法是(shi)(shi)：三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)為(wei)(wei)(wei)軀體之(zhi)內(nei)(nei)，包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)裹于臟腑(fu)之(zhi)外的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)網膜結構，實(shi)質(zhi)上(shang)它包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)括體腔(qiang)內(nei)(nei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)胸膜及(ji)腹膜，外與皮(pi)里(li)(li)肉外的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)筋(jin)膜（腠(cou)理）相(xiang)連，內(nei)(nei)接五(wu)臟六(liu)腑(fu)，屬半(ban)表半(ban)里(li)(li)，是(shi)(shi)人(ren)體內(nei)(nei)最大、分布(bu)最廣的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一個(ge)臟腑(fu)。這(zhe)是(shi)(shi)因為(wei)(wei)(wei)手少陽三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)與手厥陰心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)相(xiang)表里(li)(li)。既(ji)然心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)是(shi)(shi)君主之(zhi)官、心(xin)(xin)(xin)之(zhi)包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)膜，為(wei)(wei)(wei)護衛(wei)“心(xin)(xin)(xin)主之(zhi)宮墻(qiang)”，對(dui)心(xin)(xin)(xin)臟起(qi)保護的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)用。那么與其相(xiang)表里(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)在(zai)(zai)部位和功能上(shang)也(ye)(ye)理應(ying)與其相(xiang)對(dui)應(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)其它臟腑(fu)之(zhi)包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)膜并(bing)對(dui)這(zhe)些臟腑(fu)起(qi)保護作(zuo)(zuo)用。此外，三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)主要功能為(wei)(wei)(wei)水液及(ji)氣機運行的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)通(tong)(tong)道。然而，水液在(zai)(zai)人(ren)體內(nei)(nei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)代謝(xie)通(tong)(tong)常還須借助(zhu)脾(pi)胃的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)運化、肺(fei)(fei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)宣發肅降、腎(shen)(shen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)氣化及(ji)肝的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)疏泄功能。肺(fei)(fei)、脾(pi)胃、肝腎(shen)(shen)又分別(bie)位于軀體內(nei)(nei)上(shang)、中、下(xia)不(bu)同(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)部位。因此，從(cong)這(zhe)方面來講，三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)又包(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)括上(shang)焦(jiao)(jiao)(jiao)心(xin)(xin)(xin)與肺(fei)(fei)、中焦(jiao)(jiao)(jiao)脾(pi)與胃、下(xia)焦(jiao)(jiao)(jiao)肝與腎(shen)(shen)，也(ye)(ye)就是(shi)(shi)通(tong)(tong)常所說的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)部位三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)。但(dan)有(you)一點必須指(zhi)出(chu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)(shi)，從(cong)解剖(pou)部位而言(yan)，肝膽應(ying)歸中焦(jiao)(jiao)(jiao)，腎(shen)(shen)才屬下(xia)焦(jiao)(jiao)(jiao)。而把肝與腎(shen)(shen)同(tong)劃為(wei)(wei)(wei)下(xia)焦(jiao)(jiao)(jiao)部位是(shi)(shi)基(ji)于肝腎(shen)(shen)同(tong)源、精血(xue)同(tong)源的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)概(gai)念(nian)而言(yan)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)。這(zhe)也(ye)(ye)提醒(xing)我們在(zai)(zai)認識三(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)概(gai)念(nian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)實(shi)質(zhi)時不(bu)能僅(jin)限于從(cong)現代解剖(pou)學的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)意義(yi)去理解。

倘以六(liu)經來劃分(fen)，三(san)(san)焦(jiao)為(wei)(wei)手(shou)少陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)所屬，位(wei)于人(ren)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)半(ban)表(biao)半(ban)里，外(wai)接太陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)，內連陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)及(ji)三(san)(san)陰。為(wei)(wei)上下(xia)升降、表(biao)里出入，陰陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)交接之(zhi)(zhi)(zhi)樞紐，從病理角(jiao)度(du)而言，三(san)(san)焦(jiao)又(you)是(shi)(shi)外(wai)邪入里及(ji)里邪出表(biao)的(de)(de)(de)必(bi)經之(zhi)(zhi)(zhi)路。因此，三(san)(san)焦(jiao)病變的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)癥(zheng)狀(zhuang)也最(zui)為(wei)(wei)復(fu)雜，兼夾癥(zheng)最(zui)多(duo)。這(zhe)一(yi)點(dian)在小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)證(zheng)(zheng)中(zhong)(zhong)(zhong)得(de)到了(le)充分(fen)體(ti)(ti)現。小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)是(shi)(shi)少陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)病的(de)(de)(de)代表(biao)方，有(you)人(ren)認為(wei)(wei)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)只(zhi)是(shi)(shi)治療肝膽(dan)疾病的(de)(de)(de)主方，實際上少陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)既包括(kuo)手(shou)少陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)三(san)(san)焦(jiao)經，也包括(kuo)足少陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)膽(dan)經。從小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)的(de)(de)(de)功能和(he)(he)(he)主證(zheng)(zheng)分(fen)析不(bu)(bu)難看(kan)出，其(qi)作用點(dian)更側重于手(shou)少陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)三(san)(san)焦(jiao)。小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)具有(you)疏理三(san)(san)焦(jiao)、調和(he)(he)(he)寒熱(re)(re)、和(he)(he)(he)解表(biao)里、宣(xuan)通上下(xia)、和(he)(he)(he)暢(chang)(chang)氣機之(zhi)(zhi)(zhi)功用。常見(jian)的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)癥(zheng)狀(zhuang)是(shi)(shi)：“往來寒熱(re)(re)、胸脅苦滿、嘿嘿不(bu)(bu)欲(yu)飲食、心(xin)煩(fan)喜嘔、口(kou)苦、咽干、目眩(xuan)、（脈弦）”等，通常被稱(cheng)為(wei)(wei)“柴(chai)胡(hu)(hu)八證(zheng)(zheng)”。此外(wai)，尚有(you)“…或(huo)胸中(zhong)(zhong)(zhong)煩(fan)而不(bu)(bu)嘔，或(huo)腹中(zhong)(zhong)(zhong)痛(tong)，或(huo)脅下(xia)痞硬(ying)，或(huo)心(xin)下(xia)悸、小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)便不(bu)(bu)利(li)，或(huo)不(bu)(bu)渴、身有(you)微(wei)熱(re)(re)，或(huo)咳…”等或(huo)然證(zheng)(zheng)。其(qi)出入之(zhi)(zhi)(zhi)樞不(bu)(bu)利(li)，則(ze)營(ying)衛外(wai)達不(bu)(bu)暢(chang)(chang)，寒熱(re)(re)為(wei)(wei)之(zhi)(zhi)(zhi)往來；升降之(zhi)(zhi)(zhi)樞不(bu)(bu)利(li)，則(ze)水火敷布(bu)不(bu)(bu)均，而嘔逆(ni)口(kou)苦、胸脅脹滿；陰陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)交接之(zhi)(zhi)(zhi)樞不(bu)(bu)利(li)，則(ze)陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)氣郁結不(bu)(bu)宣(xuan)而出現脅下(xia)痞硬(ying)。諸多(duo)或(huo)然證(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)出現正(zheng)是(shi)(shi)由(you)于三(san)(san)焦(jiao)腑在體(ti)(ti)內分(fen)布(bu)較(jiao)廣(guang)及(ji)其(qi)處于人(ren)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)樞紐位(wei)置(zhi)所決定的(de)(de)(de)，病邪在此可外(wai)出太陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)肌(ji)表(biao)，內入陽(yang)(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)及(ji)三(san)(san)陰之(zhi)(zhi)(zhi)里。因此，小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)證(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)病位(wei)是(shi)(shi)以三(san)(san)焦(jiao)為(wei)(wei)中(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)。這(zhe)一(yi)點(dian)在《傷(shang)寒論》小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)證(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)條文后所列治療或(huo)然證(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)加減(jian)用藥法中(zhong)(zhong)(zhong)也得(de)到了(le)印(yin)證(zheng)(zheng)。而小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)柴(chai)胡(hu)(hu)湯(tang)至今仍被廣(guang)泛(fan)應用于臨(lin)床(chuang)各科也是(shi)(shi)一(yi)個很好(hao)的(de)(de)(de)佐證(zheng)(zheng)。

2辨證的三焦

除(chu)了(le)作為六腑之一的(de)(de)三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)之外，三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)還有一個常用(yong)的(de)(de)概念，那就是以(yi)明、清溫病(bing)學派的(de)(de)代表(biao)人物(wu)葉天(tian)士、吳(wu)鞠通等(deng)(deng)創立的(de)(de)三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)辨(bian)證。此(ci)(ci)(ci)處(chu)的(de)(de)三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)特(te)指(zhi)溫熱(re)(re)(re)病(bing)癥在(zai)(zai)人體內發展的(de)(de)輕、中(zhong)、重(zhong)三(san)(san)(san)個不同階段，上焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)（心與(yu)肺(fei)）、中(zhong)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)（脾與(yu)胃）、下(xia)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)（肝與(yu)腎）。不難看出，三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)辨(bian)證實(shi)際上是在(zai)(zai)部位三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)的(de)(de)思(si)想基(ji)礎上建立起(qi)來(lai)的(de)(de)。溫病(bing)初起(qi)侵及(ji)上焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)肺(fei)衛，病(bing)情最輕，多見發熱(re)(re)(re)重(zhong)、惡寒(han)輕、頭痛(tong)、鼻塞、咳(ke)嗽、咳(ke)痰等(deng)(deng)風熱(re)(re)(re)表(biao)證。病(bing)邪(xie)(xie)(xie)在(zai)(zai)此(ci)(ci)(ci)階段若(ruo)(ruo)得(de)不到及(ji)時(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)，則(ze)可(ke)出現(xian)(xian)(xian)兩種發展趨勢，一是順傳中(zhong)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)出現(xian)(xian)(xian)陽明氣分(fen)熱(re)(re)(re)證的(de)(de)表(biao)現(xian)(xian)(xian)，如：大(da)(da)熱(re)(re)(re)、口渴、大(da)(da)汗(han)、脈洪(hong)大(da)(da)或大(da)(da)腹滿(man)痛(tong)、大(da)(da)便秘結等(deng)(deng)陽明腑實(shi)證；一是邪(xie)(xie)(xie)毒熾盛(sheng)橫傳心包出現(xian)(xian)(xian)神(shen)昏、譫(zhan)(zhan)語(yu)、舌質紅絳等(deng)(deng)危(wei)重(zhong)征象。若(ruo)(ruo)中(zhong)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)病(bing)證得(de)到及(ji)時(shi)正確治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)，則(ze)病(bing)情減輕，病(bing)邪(xie)(xie)(xie)可(ke)轉出上焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)向愈。若(ruo)(ruo)得(de)不到及(ji)時(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)，病(bing)邪(xie)(xie)(xie)進一步深入發展傳至(zhi)下(xia)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)肝腎出現(xian)(xian)(xian)高熱(re)(re)(re)、神(shen)昏、譫(zhan)(zhan)語(yu)、四肢(zhi)厥冷、舌紅絳等(deng)(deng)厥逆危(wei)重(zhong)證。可(ke)見，三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)可(ke)以(yi)較好(hao)的(de)(de)描述溫熱(re)(re)(re)病(bing)的(de)(de)發生(sheng)、發展及(ji)傳變(bian)的(de)(de)規(gui)律。因此(ci)(ci)(ci)，時(shi)至(zhi)今日，在(zai)(zai)臨床上三(san)(san)(san)焦(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)辨(bian)證仍被廣泛應用(yong)于對溫熱(re)(re)(re)病(bing)的(de)(de)辨(bian)治(zhi)(zhi)(zhi)。

至(zhi)于(yu)三(san)(san)焦(jiao)無(wu)(wu)形說(shuo)，也就(jiu)是(shi)通(tong)常所講的(de)(de)“氣化三(san)(san)焦(jiao)說(shuo)”，認為(wei)(wei)三(san)(san)焦(jiao)是(shi)一個無(wu)(wu)具(ju)體形質的(de)(de)純功能性的(de)(de)結構，是(shi)氣的(de)(de)運動變(bian)化的(de)(de)體現。它脫胎于(yu)《難經·二(er)十(shi)八難》：“三(san)(san)焦(jiao)也，有元氣之別焉(yan)，主持(chi)諸(zhu)氣者，有名而無(wu)(wu)形。”氣化三(san)(san)焦(jiao)說(shuo)片面強調三(san)(san)焦(jiao)的(de)(de)功能而忽(hu)略三(san)(san)焦(jiao)的(de)(de)形態，這從臨床實(shi)踐的(de)(de)角度(du)來講是(shi)不可(ke)取的(de)(de)，因(yin)為(wei)(wei)要診治疾(ji)病(bing)，我們首先必(bi)須明確(que)其(qi)(qi)病(bing)位及其(qi)(qi)傳(chuan)變(bian)規(gui)律，然后才能確(que)立相應的(de)(de)治法(fa)進而選方用藥。如果說(shuo)三(san)(san)焦(jiao)為(wei)(wei)無(wu)(wu)形，那病(bing)位也無(wu)(wu)從確(que)定，其(qi)(qi)預后及傳(chuan)變(bian)更無(wu)(wu)法(fa)推斷。因(yin)此，氣化三(san)(san)焦(jiao)說(shuo)也只能是(shi)停留在理論(lun)探討的(de)(de)水平，對于(yu)指導(dao)臨床并無(wu)(wu)實(shi)際意義。

總之，筆者(zhe)認為(wei)，無論是(shi)“三(san)焦(jiao)(jiao)有形論”還是(shi)“三(san)焦(jiao)(jiao)無形論”，必(bi)須是(shi)來源于臨床實踐并能(neng)重新回到(dao)臨床而(er)對臨床起指導作用，這樣的(de)(de)理論才具有實際(ji)意義(yi)。作為(wei)六腑之一(yi)的(de)(de)三(san)焦(jiao)(jiao)為(wei)體腔內包(bao)(bao)裹于臟腑之外的(de)(de)網膜結構，但在生理上(shang)還包(bao)(bao)括(kuo)了肺、脾(pi)、肝、腎等臟腑的(de)(de)部分功能(neng)，因此不(bu)能(neng)單獨從(cong)現代解(jie)剖學的(de)(de)意義(yi)上(shang)來理解(jie)三(san)焦(jiao)(jiao)的(de)(de)實質(zhi)。

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