第二節 肝癌
肝癌是以臟腑氣(qi)血虧虛(xu)為(wei)本，氣(qi)、血、濕、熱、瘀(yu)、毒互結為(wei)標，蘊結于肝，漸成癥積，肝失疏(shu)泄為(wei)基本病機，以右脅腫硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力(li)，或(huo)有黃疸或(huo)昏迷(mi)等為(wei)主要表現(xian)的一種惡性疾病。
肝癌(ai)嚴重(zhong)(zhong)危害著(zhu)人(ren)類健康，是我(wo)國常(chang)見的(de)(de)惡性(xing)腫瘤之一。根據流行病(bing)(bing)學(xue)資料(liao)，我(wo)國肝癌(ai)的(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)率(lv)和(he)死亡(wang)率(lv)占全部惡性(xing)腫瘤的(de)(de)第三位，僅次于胃(wei)癌(ai)、肺癌(ai)。肝癌(ai)可發(fa)生于任何年(nian)齡，但以31—50歲最多，男女之比約(yue)為(wei)8：1。早(zao)期切除的(de)(de)遠期療(liao)(liao)(liao)(liao)效較好(hao)，但大多數肝癌(ai)患(huan)者(zhe)在(zai)(zai)確(que)診(zhen)時(shi)已(yi)屬晚(wan)期，手術機會多已(yi)錯過(guo)，所能采用的(de)(de)現代綜合治療(liao)(liao)(liao)(liao)方法常(chang)限制在(zai)(zai)放化療(liao)(liao)(liao)(liao)和(he)免疫(yi)治療(liao)(liao)(liao)(liao)上，而放化療(liao)(liao)(liao)(liao)對本(ben)(ben)病(bing)(bing)治療(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)(de)毒副反應(ying)大，適應(ying)證則(ze)減少，療(liao)(liao)(liao)(liao)效也差。目前采用中醫藥治療(liao)(liao)(liao)(liao)是本(ben)(ben)病(bing)(bing)的(de)(de)主要治療(liao)(liao)(liao)(liao)手段之一。所以積(ji)極做好(hao)中醫藥對本(ben)(ben)病(bing)(bing)的(de)(de)預防和(he)治療(liao)(liao)(liao)(liao)在(zai)(zai)當今有重(zhong)(zhong)要意義。
肝(gan)癌(ai)一病(bing)，早在《內經(jing)》就(jiu)有(you)類似記載；歷(li)代有(you)肥氣(qi)、痞氣(qi)、積氣(qi)之(zhi)(zhi)稱。如(ru)《難經(jing)·五(wu)十六難·論五(wu)臟(zang)積病(bing)》載：“肝(gan)之(zhi)(zhi)積名曰肥氣(qi)，在左(zuo)脅下(xia)，如(ru)覆(fu)杯，有(you)頭足(zu)。”“脾(pi)之(zhi)(zhi)積，名曰痞氣(qi)，在胃(wei)脘(wan)，覆(fu)大(da)如(ru)盤，久(jiu)(jiu)不(bu)愈(yu)。令(ling)(ling)人(ren)四(si)肢(zhi)不(bu)收，發黃疸，飲食不(bu)為(wei)肌膚(fu)。”《諸病(bing)源候(hou)論·積聚病(bing)諸候(hou)·積聚候(hou)》：“脾(pi)之(zhi)(zhi)積，名曰痞氣(qi)，在胃(wei)脘(wan)覆(fu)大(da)如(ru)盤，久(jiu)(jiu)不(bu)愈(yu)，令(ling)(ling)人(ren)四(si)肢(zhi)不(bu)收，發黃疸，飲食不(bu)為(wei)肌膚(fu)。……診得(de)脾(pi)積，脈(mo)浮大(da)而(er)(er)長，饑則減，飽(bao)則見(jian)腸，起與谷(gu)爭，累(lei)(lei)累(lei)(lei)如(ru)桃(tao)李，起見(jian)于外(wai)，腹(fu)滿嘔(ou)泄，腸鳴，四(si)肢(zhi)重，足(zu)脛腫厥，不(bu)能臥，是主(zhu)肌肉損，……，色黃也。”宋代《圣(sheng)濟(ji)總(zong)錄》云(yun)：“積氣(qi)在腹(fu)中，久(jiu)(jiu)不(bu)差(cha)，牢固推之(zhi)(zhi)不(bu)移者，……按之(zhi)(zhi)其(qi)狀(zhuang)如(ru)杯盤牢結，久(jiu)(jiu)不(bu)已，令(ling)(ling)人(ren)身瘦(shou)而(er)(er)腹(fu)大(da)，至(zhi)死不(bu)消。”其(qi)所(suo)描(miao)述的(de)癥狀(zhuang)與肝(gan)癌(ai)近(jin)似，對肝(gan)癌(ai)不(bu)易(yi)早期(qi)診斷、臨床進(jin)展迅速、晚期(qi)的(de)惡病(bing)質、預后較(jiao)差(cha)等都作了(le)較(jiao)為(wei)細致的(de)觀(guan)察。在治療上強調既(ji)要(yao)掌(zhang)(zhang)握(wo)辨證用(yong)藥原則，又(you)須辨病(bing)選(xuan)藥，靈(ling)活掌(zhang)(zhang)握(wo)。
肝(gan)癌(ai)的(de)西醫學巨(ju)體分型(xing)分為塊(kuai)狀型(xing)、結節(jie)型(xing)、彌漫型(xing)和小癌(ai)型(xing)，以塊(kuai)狀型(xing)多見；組織(zhi)學分型(xing)為肝(gan)細胞(bao)型(xing)、膽管(guan)細胞(bao)型(xing)和混合(he)型(xing)，絕大多數為肝(gan)細胞(bao)型(xing)。
原發(fa)性(xing)肝癌、肝臟其他腫瘤可參照本節進行(xing)辨證論治(zhi)。
【病因病機】
臟腑氣血虛虧(kui)，加之七情內傷，情志抑(yi)郁(yu)；脾虛濕(shi)聚(ju)，痰濕(shi)凝結；六淫邪(xie)毒(du)入侵(qin)，邪(xie)凝毒(du)結等(deng)可使(shi)氣、血、濕(shi)、熱、瘀、毒(du)互結而成(cheng)肝癌。
1．情志久郁肝主疏泄，調暢(chang)氣機(ji)，故一身之氣機(ji)暢(chang)達(da)與否主要關系于肝。若情志久郁，疏泄不及，氣機(ji)不利，氣滯血(xue)瘀(yu)，是肝癌(ai)形成的主要因素之一。
2．脾虛濕聚(ju)飲食(shi)失(shi)調，損傷脾胃，氣(qi)(qi)(qi)血化源告竭(jie)，后(hou)(hou)天不充，致使臟腑氣(qi)(qi)(qi)血虛虧。脾虛則(ze)飲食(shi)不能化生精(jing)微而(er)變為痰(tan)濁(zhuo)，痰(tan)阻氣(qi)(qi)(qi)滯(zhi)，氣(qi)(qi)(qi)滯(zhi)血瘀，肝(gan)脈阻塞，痰(tan)瘀互結，形成肝(gan)癌。《醫宗(zong)必(bi)讀·積(ji)聚(ju)》也說：“積(ji)之(zhi)(zhi)成也，正氣(qi)(qi)(qi)不足，而(er)后(hou)(hou)邪氣(qi)(qi)(qi)踞之(zhi)(zhi)。”
3．濕熱結毒(du)情(qing)志不(bu)遂，氣(qi)滯肝郁(yu)日(ri)久，化熱化火，火郁(yu)成毒(du)；肝郁(yu)乘脾，運化失(shi)常(chang)，痰濕內生，濕熱結毒(du)，形成肝積，肝之疏泄(xie)失(shi)常(chang)，影響及膽的排泄(xie)功能亦失(shi)常(chang)，故此種病因所致肝癌多(duo)伴膽汁外溢而呈黃(huang)疽。
4．肝陰(yin)虧虛熱毒之邪阻于肝膽，久之耗傷肝陰(yin)，肝血(xue)暗耗，導致(zhi)氣陰(yin)兩虛，邪毒內蘊，此為本虛標實。
總之(zhi)(zhi)，肝(gan)(gan)(gan)(gan)癌病(bing)(bing)(bing)位在肝(gan)(gan)(gan)(gan)，但(dan)因肝(gan)(gan)(gan)(gan)與(yu)膽相(xiang)表里，肝(gan)(gan)(gan)(gan)與(yu)脾(pi)(pi)(pi)有密切(qie)的(de)(de)五行(xing)生(sheng)(sheng)(sheng)克制化(hua)關(guan)系，脾(pi)(pi)(pi)與(yu)胃(wei)相(xiang)表里，肝(gan)(gan)(gan)(gan)腎(shen)同(tong)源，故與(yu)膽、脾(pi)(pi)(pi)胃(wei)、腎(shen)密切(qie)相(xiang)關(guan)。其(qi)病(bing)(bing)(bing)性早期(qi)以氣(qi)滯(zhi)(zhi)、血(xue)(xue)(xue)瘀(yu)(yu)、濕(shi)熱等邪(xie)實(shi)為(wei)，主，日久則(ze)(ze)(ze)兼(jian)見(jian)氣(qi)血(xue)(xue)(xue)虧虛(xu)，陰陽兩(liang)虛(xu)，而(er)(er)成為(wei)本虛(xu)標實(shi)，虛(xu)實(shi)夾雜之(zhi)(zhi)證(zheng)。其(qi)病(bing)(bing)(bing)機演變(bian)(bian)復(fu)雜，由(you)肝(gan)(gan)(gan)(gan)臟本臟自病(bing)(bing)(bing)或由(you)他臟病(bing)(bing)(bing)及(ji)(ji)于肝(gan)(gan)(gan)(gan)，使肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)是病(bing)(bing)(bing)機演變(bian)(bian)的(de)(de)中心環節(jie)。肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)則(ze)(ze)(ze)氣(qi)血(xue)(xue)(xue)運(yun)(yun)行(xing)滯(zhi)(zhi)澀，可致(zhi)氣(qi)滯(zhi)(zhi)、血(xue)(xue)(xue)瘀(yu)(yu)，出現(xian)脅(xie)痛，肝(gan)(gan)(gan)(gan)腫(zhong)大；肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)則(ze)(ze)(ze)膽汁分泌、排泄(xie)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)常，出現(xian)黃(huang)疸(dan)、納(na)差；肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)，氣(qi)機不(bu)(bu)暢，若(ruo)影響及(ji)(ji)脾(pi)(pi)(pi)胃(wei)之(zhi)(zhi)氣(qi)的(de)(de)升降，則(ze)(ze)(ze)脾(pi)(pi)(pi)胃(wei)功能(neng)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)常，氣(qi)血(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)化(hua)乏源，而(er)(er)見(jian)納(na)差、乏力、消(xiao)瘦，水(shui)濕(shi)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)于運(yun)(yun)化(hua)而(er)(er)聚濕(shi)生(sheng)(sheng)(sheng)痰，濕(shi)郁化(hua)熱，而(er)(er)出現(xian)脅(xie)痛、肝(gan)(gan)(gan)(gan)腫(zhong)大；肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)，氣(qi)血(xue)(xue)(xue)運(yun)(yun)行(xing)不(bu)(bu)暢，若(ruo)影響及(ji)(ji)肺、脾(pi)(pi)(pi)、腎(shen)通調水(shui)道(dao)的(de)(de)功能(neng)，則(ze)(ze)(ze)水(shui)液代謝(xie)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)常，出現(xian)腹脹大、水(shui)腫(zhong)。故由(you)肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)可產生(sheng)(sheng)(sheng)氣(qi)滯(zhi)(zhi)、血(xue)(xue)(xue)瘀(yu)(yu)、濕(shi)熱等病(bing)(bing)(bing)理(li)變(bian)(bian)化(hua)，三者相(xiang)互糾(jiu)結(jie)，蘊結(jie)于肝(gan)(gan)(gan)(gan)，而(er)(er)表現(xian)出肝(gan)(gan)(gan)(gan)癌的(de)(de)多(duo)種(zhong)臨床表現(xian)。日久則(ze)(ze)(ze)由(you)月于病(bing)(bing)(bing)及(ji)(ji)脾(pi)(pi)(pi)、腎(shen)，肝(gan)(gan)(gan)(gan)不(bu)(bu)藏血(xue)(xue)(xue)，脾(pi)(pi)(pi)不(bu)(bu)統血(xue)(xue)(xue)而(er)(er)合并(bing)(bing)血(xue)(xue)(xue)證(zheng)；邪(xie)毒熾盛，蒙(meng)蔽心包而(er)(er)合并(bing)(bing)昏迷；肝(gan)(gan)(gan)(gan)、脾(pi)(pi)(pi)、腎(shen)三臟受(shou)病(bing)(bing)(bing)而(er)(er)轉為(wei)鼓脹。
【臨床表現】
右(you)脅疼痛(tong)，腹(fu)部(bu)結塊，腹(fu)脹(zhang)大，黃疸(dan)，納差(cha)，乏力，消瘦(shou)是主要的臨床(chuang)表現(xian)。
1．右(you)脅（肝區）疼痛(tong)最常見，間歇(xie)性或持(chi)續(xu)性，鈍痛(tong)或脹痛(tong)，有時可痛(tong)引右(you)側(ce)肩背(bei)、右(you)腰。突然(ran)發生的劇烈腹痛(tong)和腹膜(mo)刺激征提示癌腫破潰。
2．腹部結(jie)塊(kuai)右脅(xie)部進行性肝腫大(da)為最常(chang)見的特征(zheng)性體征(zheng)之一。月干質地堅硬(ying)，表面及邊緣(yuan)不規則，常(chang)呈結(jie)節狀；合并有肝硬(ying)化與(yu)門靜(jing)脈(mo)高壓的患者還可出現左(zuo)脅(xie)部脾腫大(da)。
3．腹脹大見于中(zhong)晚期(qi)合并(bing)肝硬化、門靜(jing)脈高壓等引(yin)起的腹水患者。
4．納差胃納減少，食欲不振(zhen)，可伴見惡心、嘔吐、腹瀉等癥。·
5．乏力、消瘦早期即可(ke)見乏力，中晚期則(ze)逐漸消瘦，晚期少數病人可(ke)呈惡病質(zhi)狀(zhuang)。
肝(gan)癌(ai)發生轉移(yi)的(de)患者，出現相應(ying)的(de)轉移(yi)灶的(de)癥狀和體(ti)征(zheng)。
【診斷】
1．不明原因的右(you)脅不適或(huo)疼痛，原有肝病癥狀加重伴全(quan)身不適、胃(wei)納(na)減(jian)退、乏力、體重減(jian)輕(qing)等(deng)均應納(na)人檢查(cha)范(fan)圍。
2．右脅(xie)部肝臟進行性腫大，質(zhi)地堅硬而(er)拒按，表面有結節隆起，為有診斷價(jia)值的(de)體征(zheng)，但已(yi)屬中晚期。
3．結(jie)合(he)肝區(qu)B超(chao)、Cr掃描(miao)、Mm、肝穿刺、血(xue)清學檢查(cha)（如甲胎(tai)球蛋白等(deng)）等(deng)，有(you)助于明(ming)確診(zhen)斷(duan)。
盡(jin)可(ke)能了(le)解肝癌細胞學(xue)分類(lei)情況，以(yi)估計預后、選擇最(zui)佳治療方案。
【鑒別診斷】
1．黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)黃(huang)(huang)疽(ju)以目黃(huang)(huang)、身黃(huang)(huang)、小便黃(huang)(huang)為主(zhu)癥(zheng)，主(zhu)要病機為濕濁阻滯，膽(dan)液(ye)不循常道外溢而(er)(er)發黃(huang)(huang)，起(qi)病有(you)急緩(huan)，病程(cheng)有(you)長短，黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)色澤有(you)明暗，以利濕、解毒為治(zhi)療(liao)原則。而(er)(er)肝(gan)(gan)癌(ai)以右脅疼痛(tong)、肝(gan)(gan)臟進行性腫大(da)、質(zhi)地堅硬、腹脹大(da)、乏力、形體(ti)逐(zhu)漸消瘦為特(te)征，中晚期可(ke)伴有(you)黃(huang)(huang)疽(ju)，此(ci)時，黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)僅視為一個癥(zheng)狀而(er)(er)不是獨(du)立的病種，以扶(fu)正（補益氣血(xue)）祛邪（疏(shu)肝(gan)(gan)理氣、活血(xue)化瘀、清(qing)熱利濕、瀉火(huo)解毒、消積(ji)散結等）、標(biao)本兼顧為治(zhi)療(liao)原則，并(bing)需結合(he)中西醫抗肝(gan)(gan)癌(ai)治(zhi)療(liao)。此(ci)外，結合(he)血(xue)清(qing)總(zong)胭(yan)紅素、尿膽(dan)紅素、直接膽(dan)紅素測定(ding)，血(xue)清(qing)谷丙(bing)轉氨(an)酶、甲胎球蛋白、肝(gan)(gan)區B超，Cr掃描等以明確診斷。
2．脅痛是以(yi)一(yi)側或兩側脅肋部疼痛為(wei)(wei)主要表現，其(qi)病(bing)機(ji)關鍵或在氣、或在血、或氣血同病(bing)。肝癌雖亦有脅痛，但只是一(yi)個癥狀，且以(yi)右脅為(wei)(wei)主，常伴有堅硬、增(zeng)大之腫(zhong)塊(kuai)，納差乏力(li)，形體明顯消瘦，病(bing)證(zheng)危重(zhong)。可結合實驗室檢(jian)查(cha)以(yi)鑒(jian)別。
3．鼓(gu)脹(zhang)(zhang)肝(gan)癌失(shi)治(zhi)，晚(wan)期伴有腹(fu)水的患(huan)者(zhe)可(ke)有腹(fu)脹(zhang)(zhang)大、皮色蒼(cang)黃、脈絡暴露的癥(zheng)狀(zhuang)而為鼓(gu)脹(zhang)(zhang)，屬于鼓(gu)脹(zhang)(zhang)的一種特殊類型。肝(gan)癌所(suo)致之鼓(gu)脹(zhang)(zhang)，病情(qing)危重，預(yu)后不良(liang)，在鼓(gu)脹(zhang)(zhang)辨證論治(zhi)的基(ji)礎上，需結合(he)中西醫抗肝(gan)癌治(zhi)療。可(ke)結合(he)實驗室檢查(cha)明確診斷，協助治(zhi)療。
【辨證論治】
辨證要點
肝(gan)癌發病(bing)(bing)后，病(bing)(bing)情(qing)進展迅速，病(bing)(bing)情(qing)重(zhong)。因(yin)此要全面掌握辨證要點。
1．辨(bian)虛實患者本虛標(biao)實極為明(ming)顯(xian)，本虛表(biao)現為乏力倦(juan)怠，形(xing)體逐漸消(xiao)瘦，面色萎黃，氣短懶言等；而右脅(xie)部(bu)有堅硬腫塊而拒按(an)，甚至伴黃疸、脘腹(fu)脹滿而悶、腹(fu)脹大(da)等屬標(biao)實的(de)表(biao)現。
2．辨(bian)危候晚期可見(jian)昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。
治療原則
針(zhen)對肝癌患者以(yi)氣(qi)(qi)(qi)血(xue)虧虛(xu)為本，氣(qi)(qi)(qi)血(xue)濕(shi)(shi)熱瘀(yu)毒(du)互結為標(biao)的虛(xu)實錯(cuo)雜的病(bing)機特(te)點(dian)，扶正祛邪，標(biao)本兼治，以(yi)恢復肝主疏泄之功能，則(ze)氣(qi)(qi)(qi)血(xue)運(yun)行流暢(chang)，濕(shi)(shi)熱瘀(yu)毒(du)之邪有出路，從而(er)減輕(qing)和緩(huan)解(jie)病(bing)情。治標(biao)之法(fa)常(chang)用(yong)疏肝理氣(qi)(qi)(qi)、活血(xue)化(hua)瘀(yu)、清(qing)熱利濕(shi)(shi)、瀉火解(jie)毒(du)、消積散(san)結等法(fa)，尤其(qi)重視疏肝理氣(qi)(qi)(qi)的合理運(yun)用(yong)；治本之法(fa)常(chang)用(yong)健脾益氣(qi)(qi)(qi)、養血(xue)柔肝、滋(zi)補(bu)陰液等法(fa)。要注意(yi)結合病(bing)程、患者的全(quan)身狀(zhuang)況處理好(hao)“正”與“邪”，“攻”與“補(bu)”的關系，攻補(bu)適宜(yi)(yi)，治實勿忘其(qi)虛(xu)，補(bu)虛(xu)勿忘其(qi)實。還當注意(yi)攻伐之藥(yao)(yao)不宜(yi)(yi)太過，否則(ze)雖(sui)可圖一時(shi)之快，但耗氣(qi)(qi)(qi)傷正，最終易致正虛(xu)邪盛，加重病(bing)情。在辨證論治的基礎上(shang)應選加具(ju)有一定抗肝癌作用(yong)的中(zhong)草藥(yao)(yao)，以(yi)加強治療的針(zhen)對性(xing)。
分證論治
·肝氣郁結
癥狀(zhuang)：右脅部脹(zhang)痛(tong)，右脅下(xia)腫塊，胸悶不(bu)舒，善太息，納呆(dai)食(shi)少，時有腹瀉，月經不(bu)調，舌苔薄(bo)膩(ni)，脈弦。
治法：疏肝健(jian)脾，活血化瘀。
方藥：柴胡疏肝散。
方中柴(chai)胡、枳殼、香附(fu)、陳皮疏肝(gan)理氣；川芎活血(xue)(xue)化瘀；白芍、甘草平肝(gan)緩急。疼痛較(jiao)明顯者，可加郁金、延胡索以活血(xue)(xue)定痛。已出現脅下腫塊者，加莪術、桃仁、半夏(xia)、浙貝母(mu)等破血(xue)(xue)逐瘀，軟堅散結。納呆食少者，加黨參、白術、薏(yi)苡仁、神曲(qu)等開(kai)胃健脾。
·氣滯血瘀
癥狀：右(you)脅(xie)疼痛(tong)較(jiao)劇，如(ru)錐如(ru)刺，入夜更甚，甚至痛(tong)引肩(jian)背，右(you)脅(xie)下(xia)結(jie)塊較(jiao)大，質(zhi)硬拒按，或同時(shi)見(jian)左脅(xie)下(xia)腫(zhong)塊，面色(se)萎黃(huang)而黯，倦怠(dai)乏力(li)，脘腹脹(zhang)滿，甚至腹脹(zhang)大，皮色(se)蒼(cang)黃(huang)，脈絡暴露，食欲不(bu)振，大便溏結(jie)不(bu)調，月經不(bu)調，舌質(zhi)紫暗有(you)瘀(yu)點瘀(yu)斑，脈弦澀。
治法：行氣活血(xue)，化瘀消(xiao)積。
方藥：復元活血湯。
方中桃仁、紅花、大黃(huang)活(huo)血(xue)祛(qu)瘀；天花粉“消(xiao)(xiao)撲損瘀血(xue)”；當(dang)歸活(huo)血(xue)補血(xue)；柴胡行氣疏肝；穿山甲疏通肝絡；甘草(cao)緩急止痛(tong)。可酌加三棱、莪術、延(yan)胡索(suo)、郁金、水(shui)蛭、廑蟲(chong)等(deng)以增(zeng)強活(huo)血(xue)定痛(tong)，化(hua)瘀消(xiao)(xiao)積(ji)之力(li)。或(huo)配用鱉(bie)甲煎(jian)丸或(huo)大黃(huang)廣蟲(chong)丸，以消(xiao)(xiao)癥(zheng)化(hua)積(ji)。
若轉為鼓脹(zhang)之腹脹(zhang)大，皮色蒼黃(huang)，脈(mo)絡(luo)暴露(lu)者，加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲(yin)，或改用(yong)調營飲(yin)活血化瘀，行氣(qi)利水。
·濕熱聚毒；
癥狀：右(you)脅疼痛，甚至(zhi)痛引肩背，右(you)脅部結塊，身黃目黃，口干口苦，心煩(fan)易怒，食少厭油(you)，腹脹(zhang)滿，便干溲(sou)赤，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑(hua)或滑(hua)數。
治法：清(qing)熱利(li)膽，瀉火解(jie)毒。
方藥：茵陳蒿湯。
方中(zhong)茵陳、梔子、大黃(huang)清熱除濕(shi)，利膽退黃(huang)。常(chang)加白花蛇舌草、黃(huang)芩、蒲公英清熱瀉火(huo)解毒。疼痛明顯者(zhe)，加柴胡(hu)、香附、延(yan)胡(hu)索疏肝理氣(qi)，活血止(zhi)痛。
·肝陰虧虛
癥狀：脅(xie)肋疼痛(tong)，脅(xie)下結塊，質(zhi)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗(han)，頭昏目眩，納差(cha)食少，腹脹大(da)，甚則嘔血(xue)、便血(xue)、皮下出血(xue)，舌紅少苔，脈細而數。
治法(fa)：養血柔肝，涼血解毒(du)。’
方藥：一貫煎。
方中以(yi)生地(di)、當歸(gui)、枸(gou)杞滋(zi)養肝腎陰血(xue)(xue)；沙(sha)參、麥冬滋(zi)養肺(fei)胃之陰；川棟子疏肝解郁。出(chu)血(xue)(xue)者，加仙(xian)鶴草、白茅(mao)根、牡(mu)丹皮清熱涼血(xue)(xue)止血(xue)(xue)。出(chu)現黃疸者，可合茵(yin)陳蒿湯清熱利膽退黃。
肝陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)日久，累(lei)及腎(shen)陰(yin)(yin)(yin)，而見(jian)陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)癥狀突出者(zhe)，加生鱉甲、生龜板、女貞子(zi)、旱蓮(lian)草滋腎(shen)陰(yin)(yin)(yin)，清虛(xu)(xu)熱(re)。腎(shen)陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)日久常可陰(yin)(yin)(yin)損及陽(yang)而見(jian)腎(shen)之陰(yin)(yin)(yin)陽(yang)兩虛(xu)(xu)，臨床(chuang)見(jian)形寒怯冷(leng)、腹脹大、水(shui)腫、腰酸膝軟等(deng)癥，可用金匱腎(shen)氣丸(wan)溫補腎(shen)陽(yang)為主方(fang)加減化裁。
在辨(bian)證論治的(de)(de)基礎上(shang)應當(dang)選(xuan)用具有一定抗肝癌作用的(de)(de)中(zhong)草(cao)藥，如清熱(re)解毒類的(de)(de)白花(hua)蛇舌草(cao)、半枝蓮、半邊蓮、拳參(can)、蛇莓(mei)、馬鞭草(cao)、鳳(feng)尾草(cao)、紫草(cao)、苦參(can)、蒲公英、重樓、野菊花(hua)、腫節(jie)風、夏(xia)枯(ku)草(cao)等；活(huo)血化瘀(yu)類的(de)(de)大薊、菝(ba)葜、鬼箭羽、地鱉(bie)蟲（廑蟲）、虎杖、丹參(can)、三棱、水紅花(hua)子、水蛭等；軟堅散結類的(de)(de)海藻(zao)、夏(xia)枯(ku)草(cao)、牡(mu)蠣等。
若合并血證(zheng)、黃疸(dan)、昏迷或轉(zhuan)為鼓(gu)脹者(zhe)，可參照有關章(zhang)節進行辨證(zheng)論治，病情危(wei)重者(zhe)尚須中西醫(yi)結合救治。
【轉歸預后】
初起以氣滯、血瘀(yu)、濕(shi)熱的邪實之證(zheng)為主，日(ri)久則肝(gan)失疏泄、脾失運化與統攝(she)、腎失溫煦與滋養，正虛邪盛，正不勝(sheng)邪，而出現肝(gan)進行性腫大、疼痛劇烈，并(bing)(bing)可(ke)合并(bing)(bing)黃疸、血證(zheng)、昏迷等(deng)危重證(zheng)候，也可(ke)轉為鼓脹等(deng)難治之癥。
本(ben)病自然病程約一年(nian)，病勢兇險(xian)，早期(qi)手術根治結合中西醫綜合治療(liao)，部分病例尚可得到改善(shan)，中晚期(qi)肝癌則(ze)預后差，為(wei)消化(hua)道惡性腫瘤中死亡(wang)率較高的一種。近(jin)年(nian)來(lai)開展中西醫結合療(liao)法，對提高療(liao)效(xiao)，改善(shan)患者(zhe)的預后有一定作用。
【預防與調攝】
積極防治病(bing)毒(du)性肝炎，對降低肝癌(ai)(ai)發(fa)病(bing)率有重要意義。加(jia)強肝癌(ai)(ai)的(de)普(pu)查工(gong)作也是(shi)早期發(fa)現肝癌(ai)(ai)的(de)重要方(fang)法。
調攝(she)的目(mu)的在于(yu)提高生存(cun)率，延長生存(cun)期(qi)，改(gai)善生存(cun)質(zhi)量。其重(zhong)點在于(yu)注(zhu)意(yi)患者(zhe)全身狀態的變(bian)化，如體(ti)重(zhong)、皮膚(fu)改(gai)變(bian)、精(jing)神狀態等。飲食(shi)(shi)(shi)應富于(yu)營(ying)養易(yi)消化的食(shi)(shi)(shi)物(wu)，忌食(shi)(shi)(shi)生冷油(you)膩及硬性(xing)食(shi)(shi)(shi)物(wu)，忌用損害肝腎功能及對(dui)胃腸(chang)道有刺(ci)激性(xing)的食(shi)(shi)(shi)物(wu)和藥物(wu)。加(jia)強心(xin)理調攝(she)，心(xin)情開朗，樹立戰(zhan)勝疾病(bing)的信(xin)心(xin)，積極(ji)配合治療(liao)。病(bing)情危重(zhong)者(zhe)，加(jia)強護理，密(mi)切觀察生命體(ti)征(zheng)。
【結語】
肝癌(ai)為(wei)(wei)臨(lin)床常見惡性(xing)腫瘤(liu)，且病情進展(zhan)迅速(su)。究其病因，多為(wei)(wei)臟腑氣(qi)(qi)血虧(kui)虛(xu)，瘀毒、濕熱凝結(jie)于肝，以肝失疏(shu)泄為(wei)(wei)基本病機。其病位在肝，但與(yu)(yu)膽、脾(pi)胃(wei)、腎密(mi)切相關。其病性(xing)多見本虛(xu)標實(shi)(shi)，虛(xu)實(shi)(shi)夾雜。主要(yao)辨證(zheng)(zheng)分(fen)型包括(kuo)肝氣(qi)(qi)郁結(jie)、氣(qi)(qi)滯(zhi)血瘀、濕熱聚(ju)毒、肝陰虧(kui)虛(xu)。臨(lin)床辨證(zheng)(zheng)要(yao)注意其本虛(xu)，并要(yao)顧及(ji)邪實(shi)(shi)。臨(lin)床用藥要(yao)遵照辨病與(yu)(yu)辨證(zheng)(zheng)相結(jie)合的方法，緩緩圖(tu)之，最(zui)大限度(du)地延長患(huan)者的生存(cun)期(qi)，改善生存(cun)質量，提(ti)高生存(cun)率。
【文獻摘要】
《難經·五十五難》：“然積者(zhe)(zhe)陰氣(qi)也(ye)，聚(ju)者(zhe)(zhe)陽氣(qi)也(ye)，故積者(zhe)(zhe)五臟所(suo)生，其始發(fa)有常處，其痛不(bu)離其部，上下有所(suo)終始，左(zuo)右有所(suo)窮處也(ye)；聚(ju)者(zhe)(zhe)六腑所(suo)成，其始發(fa)無(wu)(wu)根本，上下無(wu)(wu)所(suo)留止，左(zuo)右無(wu)(wu)所(suo)窮處，其痛常移(yi)易也(ye)。”
《樹(shu)后備急方(fang)·治(zhi)(zhi)卒心腹癥(zheng)堅方(fang)》：“治(zhi)(zhi)卒暴腹中(zhong)有(you)物如石，痛如刺，晝(zhou)夜啼呼，不治(zhi)(zhi)之，百日死。”
《諸病(bing)源(yuan)候(hou)論·積聚候(hou)》：“診(zhen)得肝積，脈弦而(er)細，兩脅下(xia)痛。”
【現代研究】
原發性(xing)肝癌是我國最(zui)常(chang)見的惡性(xing)腫瘤之一(yi)，近年來(lai)大量研究(jiu)表明：中醫(yi)藥在(zai)本病治療(liao)中越來(lai)越多(duo)地被采用(yong)。中醫(yi)藥在(zai)治療(liao)中晚期(qi)肝癌方面已成為常(chang)用(yong)的治療(liao)手段。
臨床研究
目前對(dui)肝(gan)癌的辨證分型(xing)尚無統一標準(zhun)，一般分為以(yi)下幾型(xing)：①氣滯(zhi)型(xing)（肝(gan)郁氣滯(zhi)）；②血瘀型(xing)；③脾虛(xu)型(xing)（或(huo)兼濕困(kun)）；④溫熱型(xing)（或(huo)熱毒）；⑤陰虛(xu)型(xing)（肝(gan)腎陰虛(xu)或(huo)氣陰兩(liang)虛(xu)）。
臨床上常是數型(xing)并見(jian)。肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)早(zao)期(qi)多為(wei)(wei)肝(gan)(gan)(gan)郁氣(qi)滯(zhi)、脾(pi)虛(xu)(xu)，進而(er)(er)出(chu)現血(xue)瘀(yu)(yu)、濕熱等(deng)(deng)型(xing)，晚(wan)期(qi)則(ze)多見(jian)肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)陰(yin)虛(xu)(xu)[上海中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)雜(za)志(zhi)1990；（4）：30L潘氏(shi)等(deng)(deng)認為(wei)(wei)肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)的(de)(de)基本病(bing)變為(wei)(wei)瘀(yu)(yu)、毒、虛(xu)(xu)，邪實正虛(xu)(xu)。采用以(yi)健脾(pi)理氣(qi)、化(hua)(hua)痰(tan)軟堅、清熱解(jie)毒為(wei)(wei)治法的(de)(de)“肝(gan)(gan)(gan)復方(fang)”與放療(liao)(liao)(liao)(liao)、化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)對(dui)照治療(liao)(liao)(liao)(liao)晚(wan)期(qi)肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)。“肝(gan)(gan)(gan)復方(fang)”主要由黃芪、黨參、白術、茯苓、柴胡、桃仁、丹(dan)參、蚤休(xiu)、牡蠣等(deng)(deng)藥(yao)(yao)物組成，氣(qi)滯(zhi)血(xue)瘀(yu)(yu)型(xing)加(jia)(jia)土鱉(bie)、莪術、三(san)七(qi)、香附(fu)，肝(gan)(gan)(gan)郁脾(pi)虛(xu)(xu)型(xing)加(jia)(jia)郁金、淮山藥(yao)(yao)、陳(chen)皮(pi)、麥芽，肝(gan)(gan)(gan)膽濕熱型(xing)加(jia)(jia)茵陳(chen)、蒲公英、木(mu)通，陰(yin)虛(xu)(xu)內熱型(xing)加(jia)(jia)丹(dan)皮(pi)、鱉(bie)甲。治療(liao)(liao)(liao)(liao)結(jie)(jie)果表(biao)明，中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)組治后半年和(he)(he)(he)1年生存率（43．3％和(he)(he)(he)20．0％）高于放療(liao)(liao)(liao)(liao)組（25．0％和(he)(he)(he)0），治后瘤(liu)體(ti)穩定率分別為(wei)(wei)85％（中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)組）、87％（放療(liao)(liao)(liao)(liao)組）和(he)(he)(he)46％（化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)組）。提示中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)既能延長患(huan)者生存期(qi)，又能穩定瘤(liu)體(ti)，放射治療(liao)(liao)(liao)(liao)對(dui)局(ju)部腫瘤(liu)控制優(you)于中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)和(he)(he)(he)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)，但(dan)未轉化(hua)(hua)為(wei)(wei)延長生存期(qi)的(de)(de)作(zuo)用[北京中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫1987；（3）：3]。彭氏(shi)等(deng)(deng)用扶(fu)正消(xiao)瘤(liu)片（人參、女貞子、黃芪、枸(gou)杞、丹(dan)參、三(san)七(qi)、紅(hong)花(hua)·、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鶴草、白花(hua)蛇舌草等(deng)(deng)）治療(liao)(liao)(liao)(liao)原發性肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)177例(li)，總有效(xiao)(xiao)(xiao)率61．02％。其中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)臨床治愈3例(li)，顯效(xiao)(xiao)(xiao)3l例(li)，有效(xiao)(xiao)(xiao)74例(li)，無效(xiao)(xiao)(xiao)69例(li)[中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)西醫結(jie)(jie)合(he)腫瘤(liu)雜(za)志(zhi)1998；（1）：24]。張(zhang)氏(shi)在分析了化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)、放療(liao)(liao)(liao)(liao)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)常見(jian)的(de)(de)毒副反應后，指出(chu)放療(liao)(liao)(liao)(liao)多見(jian)熱毒傷陰(yin)之證，治法應以(yi)清熱解(jie)毒、生津潤燥、兩補氣(qi)血(xue)、健脾(pi)益(yi)腎(shen)(shen)(shen)、滋養肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)為(wei)(wei)主；而(er)(er)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)則(ze)多見(jian)氣(qi)血(xue)虧損(sun)、脾(pi)胃失(shi)調(diao)、肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)受損(sun)之證，治法宜補氣(qi)養血(xue)、健脾(pi)和(he)(he)(he)胃、滋補肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)為(wei)(wei)主[中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)西醫結(jie)(jie)合(he)雜(za)志(zhi)1988；（2）：14]。
·實驗研究
1．肝癌健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)治(zhi)則的(de)研(yan)究(jiu)(jiu)屠氏在大鼠(shu)肝癌前(qian)病(bing)變阻(zu)(zu)斷(duan)(duan)實驗中(zhong)(zhong)揭示，健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)、活(huo)血(xue)(xue)化瘀(yu)、清(qing)熱解(jie)毒三類中(zhong)(zhong)藥(yao)均有(you)阻(zu)(zu)斷(duan)(duan)肝癌前(qian)病(bing)變的(de)作(zuo)用，而以前(qian)者為(wei)優，對(dui)促癌階段亦有(you)阻(zu)(zu)斷(duan)(duan)作(zuo)用IB中(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)1989；（1）：31L姚氏在此(ci)(ci)基(ji)礎上(shang)對(dui)誘癌過程中(zhong)(zhong)出現的(de)N—ms、H—ms的(de)過量表達(da)進行研(yan)究(jiu)(jiu)發現，健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)中(zhong)(zhong)藥(yao)能使(shi)N—ms表達(da)接(jie)近(jin)正(zheng)常。這提示中(zhong)(zhong)藥(yao)能于基(ji)因水(shui)平逆轉大鼠(shu)肝癌前(qian)病(bing)變的(de)發生[中(zhong)(zhong)華(hua)醫學雜(za)志1989；（3）：134L呂氏等研(yan)究(jiu)(jiu)健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)對(dui)荷肝癌腹(fu)水(shui)瘤(liu)(liu)(liu)小鼠(shu)自然(ran)殺傷細(xi)(xi)胞(bao)（NK細(xi)(xi)胞(bao)）活(huo)性(xing)的(de)影響(xiang)，采用脾(pi)(pi)(pi)虛模型小鼠(shu)，其(qi)中(zhong)(zhong)NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)性(xing)降(jiang)低，荷瘤(liu)(liu)(liu)小鼠(shu)健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)治(zhi)療可恢(hui)復(fu)NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)性(xing)至正(zheng)常范圍，但(dan)用活(huo)血(xue)(xue)化瘀(yu)藥(yao)及清(qing)熱解(jie)毒藥(yao)則無(wu)此(ci)(ci)作(zuo)用；用一定量環磷酸胺，NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)牲更加降(jiang)低。但(dan)加用健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)有(you)一定調節作(zuo)用；若荷瘤(liu)(liu)(liu)小鼠(shu)先予健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)再給(gei)環磷酰胺，可使(shi)NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)性(xing)恢(hui)復(fu)良好，瘤(liu)(liu)(liu)體(ti)縮(suo)小明顯[中(zhong)(zhong)西醫結合防治(zhi)腫瘤(liu)(liu)(liu)1987；（2）：97）。
2．肝癌清熱解毒治則(ze)的研究呂(lv)氏等用復方龍(long)葵注射液（龍(long)葵、蛇毒、白(bai)英、當歸、丹參、郁金(jin)的提取成分）連續作(zuo)用于小鼠肝癌（Hn）腹(fu)水型癌細胞(bao)，對(dui)其增殖(zhi)有明顯阻抑作(zuo)用，抑制率87．35％，P
·肝癌性疼痛的治療
肝癌(ai)引起(qi)疼痛在(zai)臨(lin)床(chuang)較為常見。張氏(shi)綜述了近年來(lai)中(zhong)醫藥治療(liao)癌(ai)性疼痛的(de)研究現狀，主要(yao)包(bao)括中(zhong)藥內服(fu)、中(zhong)藥外用、中(zhong)西醫結(jie)合及針灸等治法[山東中(zhong)醫學院學報1995；（1）：69]。
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