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第二節肝癌

醫案日記(ji) 2023-05-16 09:29:56

第二節 肝癌

肝癌是以臟腑氣(qi)血虧虛(xu)為(wei)本,氣(qi)、血、濕、熱、瘀(yu)、毒互結為(wei)標,蘊結于肝,漸成癥積,肝失疏(shu)泄為(wei)基本病機,以右脅腫硬疼痛,消瘦,食欲不振,乏力(li),或(huo)有黃疸或(huo)昏迷(mi)等為(wei)主要表現(xian)的一種惡性疾病。

肝癌(ai)嚴重(zhong)(zhong)危害著(zhu)人(ren)類健康,是我(wo)國常(chang)見的(de)(de)惡性(xing)腫瘤之一。根據流行病(bing)(bing)學(xue)資料(liao),我(wo)國肝癌(ai)的(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)率(lv)和(he)死亡(wang)率(lv)占全部惡性(xing)腫瘤的(de)(de)第三位,僅次于胃(wei)癌(ai)、肺癌(ai)。肝癌(ai)可發(fa)生于任何年(nian)齡,但以31—50歲最多,男女之比約(yue)為(wei)8:1。早(zao)期切除的(de)(de)遠期療(liao)(liao)(liao)(liao)效較好(hao),但大多數肝癌(ai)患(huan)者(zhe)在(zai)(zai)確(que)診(zhen)時(shi)已(yi)屬晚(wan)期,手術機會多已(yi)錯過(guo),所能采用的(de)(de)現代綜合治療(liao)(liao)(liao)(liao)方法常(chang)限制在(zai)(zai)放化療(liao)(liao)(liao)(liao)和(he)免疫(yi)治療(liao)(liao)(liao)(liao)上,而放化療(liao)(liao)(liao)(liao)對本(ben)(ben)病(bing)(bing)治療(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)(de)毒副反應(ying)大,適應(ying)證則(ze)減少,療(liao)(liao)(liao)(liao)效也差。目前采用中醫藥治療(liao)(liao)(liao)(liao)是本(ben)(ben)病(bing)(bing)的(de)(de)主要治療(liao)(liao)(liao)(liao)手段之一。所以積(ji)極做好(hao)中醫藥對本(ben)(ben)病(bing)(bing)的(de)(de)預防和(he)治療(liao)(liao)(liao)(liao)在(zai)(zai)當今有重(zhong)(zhong)要意義。

肝(gan)癌(ai)一病(bing),早在《內經(jing)》就(jiu)有(you)類似記載;歷(li)代有(you)肥氣(qi)、痞氣(qi)、積氣(qi)之(zhi)(zhi)稱。如(ru)《難經(jing)·五(wu)十六難·論五(wu)臟(zang)積病(bing)》載:“肝(gan)之(zhi)(zhi)積名曰肥氣(qi),在左(zuo)脅下(xia),如(ru)覆(fu)杯,有(you)頭足(zu)。”“脾(pi)之(zhi)(zhi)積,名曰痞氣(qi),在胃(wei)脘(wan),覆(fu)大(da)如(ru)盤,久(jiu)(jiu)不(bu)愈(yu)。令(ling)(ling)人(ren)四(si)肢(zhi)不(bu)收,發黃疸,飲食不(bu)為(wei)肌膚(fu)。”《諸病(bing)源候(hou)論·積聚病(bing)諸候(hou)·積聚候(hou)》:“脾(pi)之(zhi)(zhi)積,名曰痞氣(qi),在胃(wei)脘(wan)覆(fu)大(da)如(ru)盤,久(jiu)(jiu)不(bu)愈(yu),令(ling)(ling)人(ren)四(si)肢(zhi)不(bu)收,發黃疸,飲食不(bu)為(wei)肌膚(fu)。……診得(de)脾(pi)積,脈(mo)浮大(da)而(er)(er)長,饑則減,飽(bao)則見(jian)腸,起與谷(gu)爭,累(lei)(lei)累(lei)(lei)如(ru)桃(tao)李,起見(jian)于外(wai),腹(fu)滿嘔(ou)泄,腸鳴,四(si)肢(zhi)重,足(zu)脛腫厥,不(bu)能臥,是主(zhu)肌肉損,……,色黃也。”宋代《圣(sheng)濟(ji)總(zong)錄》云(yun):“積氣(qi)在腹(fu)中,久(jiu)(jiu)不(bu)差(cha),牢固推之(zhi)(zhi)不(bu)移者,……按之(zhi)(zhi)其(qi)狀(zhuang)如(ru)杯盤牢結,久(jiu)(jiu)不(bu)已,令(ling)(ling)人(ren)身瘦(shou)而(er)(er)腹(fu)大(da),至(zhi)死不(bu)消。”其(qi)所(suo)描(miao)述的(de)癥狀(zhuang)與肝(gan)癌(ai)近(jin)似,對肝(gan)癌(ai)不(bu)易(yi)早期(qi)診斷、臨床進(jin)展迅速、晚期(qi)的(de)惡病(bing)質、預后較(jiao)差(cha)等都作了(le)較(jiao)為(wei)細致的(de)觀(guan)察。在治療上強調既(ji)要(yao)掌(zhang)(zhang)握(wo)辨證用(yong)藥原則,又(you)須辨病(bing)選(xuan)藥,靈(ling)活掌(zhang)(zhang)握(wo)。

肝(gan)癌(ai)的(de)西醫學巨(ju)體分型(xing)分為塊(kuai)狀型(xing)、結節(jie)型(xing)、彌漫型(xing)和小癌(ai)型(xing),以塊(kuai)狀型(xing)多見;組織(zhi)學分型(xing)為肝(gan)細胞(bao)型(xing)、膽管(guan)細胞(bao)型(xing)和混合(he)型(xing),絕大多數為肝(gan)細胞(bao)型(xing)。

原發(fa)性(xing)肝癌、肝臟其他腫瘤可參照本節進行(xing)辨證論治(zhi)。

【病因病機】

臟腑氣血虛虧(kui),加之七情內傷,情志抑(yi)郁(yu);脾虛濕(shi)聚(ju),痰濕(shi)凝結;六淫邪(xie)毒(du)入侵(qin),邪(xie)凝毒(du)結等(deng)可使(shi)氣、血、濕(shi)、熱、瘀、毒(du)互結而成(cheng)肝癌。

1.情志久郁肝主疏泄,調暢(chang)氣機(ji),故一身之氣機(ji)暢(chang)達(da)與否主要關系于肝。若情志久郁,疏泄不及,氣機(ji)不利,氣滯血(xue)瘀(yu),是肝癌(ai)形成的主要因素之一。

2.脾虛濕聚(ju)飲食(shi)失(shi)調,損傷脾胃,氣(qi)(qi)(qi)血化源告竭(jie),后(hou)(hou)天不充,致使臟腑氣(qi)(qi)(qi)血虛虧。脾虛則(ze)飲食(shi)不能化生精(jing)微而(er)變為痰(tan)濁(zhuo),痰(tan)阻氣(qi)(qi)(qi)滯(zhi),氣(qi)(qi)(qi)滯(zhi)血瘀,肝(gan)脈阻塞,痰(tan)瘀互結,形成肝(gan)癌。《醫宗(zong)必(bi)讀·積(ji)聚(ju)》也說:“積(ji)之(zhi)(zhi)成也,正氣(qi)(qi)(qi)不足,而(er)后(hou)(hou)邪氣(qi)(qi)(qi)踞之(zhi)(zhi)。”

3.濕熱結毒(du)情(qing)志不(bu)遂,氣(qi)滯肝郁(yu)日(ri)久,化熱化火,火郁(yu)成毒(du);肝郁(yu)乘脾,運化失(shi)常(chang),痰濕內生,濕熱結毒(du),形成肝積,肝之疏泄(xie)失(shi)常(chang),影響及膽的排泄(xie)功能亦失(shi)常(chang),故此種病因所致肝癌多(duo)伴膽汁外溢而呈黃(huang)疽。

4.肝陰(yin)虧虛熱毒之邪阻于肝膽,久之耗傷肝陰(yin),肝血(xue)暗耗,導致(zhi)氣陰(yin)兩虛,邪毒內蘊,此為本虛標實。

總之(zhi)(zhi),肝(gan)(gan)(gan)(gan)癌病(bing)(bing)(bing)位在肝(gan)(gan)(gan)(gan),但(dan)因肝(gan)(gan)(gan)(gan)與(yu)膽相(xiang)表里,肝(gan)(gan)(gan)(gan)與(yu)脾(pi)(pi)(pi)有密切(qie)的(de)(de)五行(xing)生(sheng)(sheng)(sheng)克制化(hua)關(guan)系,脾(pi)(pi)(pi)與(yu)胃(wei)相(xiang)表里,肝(gan)(gan)(gan)(gan)腎(shen)同(tong)源,故與(yu)膽、脾(pi)(pi)(pi)胃(wei)、腎(shen)密切(qie)相(xiang)關(guan)。其(qi)病(bing)(bing)(bing)性早期(qi)以氣(qi)滯(zhi)(zhi)、血(xue)(xue)(xue)瘀(yu)(yu)、濕(shi)熱等邪(xie)實(shi)為(wei),主,日久則(ze)(ze)(ze)兼(jian)見(jian)氣(qi)血(xue)(xue)(xue)虧虛(xu),陰陽兩(liang)虛(xu),而(er)(er)成為(wei)本虛(xu)標實(shi),虛(xu)實(shi)夾雜之(zhi)(zhi)證(zheng)。其(qi)病(bing)(bing)(bing)機演變(bian)(bian)復(fu)雜,由(you)肝(gan)(gan)(gan)(gan)臟本臟自病(bing)(bing)(bing)或由(you)他臟病(bing)(bing)(bing)及(ji)(ji)于肝(gan)(gan)(gan)(gan),使肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)是病(bing)(bing)(bing)機演變(bian)(bian)的(de)(de)中心環節(jie)。肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)則(ze)(ze)(ze)氣(qi)血(xue)(xue)(xue)運(yun)(yun)行(xing)滯(zhi)(zhi)澀,可致(zhi)氣(qi)滯(zhi)(zhi)、血(xue)(xue)(xue)瘀(yu)(yu),出現(xian)脅(xie)痛,肝(gan)(gan)(gan)(gan)腫(zhong)大;肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)則(ze)(ze)(ze)膽汁分泌、排泄(xie)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)常,出現(xian)黃(huang)疸(dan)、納(na)差;肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie),氣(qi)機不(bu)(bu)暢,若(ruo)影響及(ji)(ji)脾(pi)(pi)(pi)胃(wei)之(zhi)(zhi)氣(qi)的(de)(de)升降,則(ze)(ze)(ze)脾(pi)(pi)(pi)胃(wei)功能(neng)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)常,氣(qi)血(xue)(xue)(xue)生(sheng)(sheng)(sheng)化(hua)乏源,而(er)(er)見(jian)納(na)差、乏力、消(xiao)瘦,水(shui)濕(shi)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)于運(yun)(yun)化(hua)而(er)(er)聚濕(shi)生(sheng)(sheng)(sheng)痰,濕(shi)郁化(hua)熱,而(er)(er)出現(xian)脅(xie)痛、肝(gan)(gan)(gan)(gan)腫(zhong)大;肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie),氣(qi)血(xue)(xue)(xue)運(yun)(yun)行(xing)不(bu)(bu)暢,若(ruo)影響及(ji)(ji)肺、脾(pi)(pi)(pi)、腎(shen)通調水(shui)道(dao)的(de)(de)功能(neng),則(ze)(ze)(ze)水(shui)液代謝(xie)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)常,出現(xian)腹脹大、水(shui)腫(zhong)。故由(you)肝(gan)(gan)(gan)(gan)失(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)疏(shu)(shu)泄(xie)可產生(sheng)(sheng)(sheng)氣(qi)滯(zhi)(zhi)、血(xue)(xue)(xue)瘀(yu)(yu)、濕(shi)熱等病(bing)(bing)(bing)理(li)變(bian)(bian)化(hua),三者相(xiang)互糾(jiu)結(jie),蘊結(jie)于肝(gan)(gan)(gan)(gan),而(er)(er)表現(xian)出肝(gan)(gan)(gan)(gan)癌的(de)(de)多(duo)種(zhong)臨床表現(xian)。日久則(ze)(ze)(ze)由(you)月于病(bing)(bing)(bing)及(ji)(ji)脾(pi)(pi)(pi)、腎(shen),肝(gan)(gan)(gan)(gan)不(bu)(bu)藏血(xue)(xue)(xue),脾(pi)(pi)(pi)不(bu)(bu)統血(xue)(xue)(xue)而(er)(er)合并(bing)(bing)血(xue)(xue)(xue)證(zheng);邪(xie)毒熾盛,蒙(meng)蔽心包而(er)(er)合并(bing)(bing)昏迷;肝(gan)(gan)(gan)(gan)、脾(pi)(pi)(pi)、腎(shen)三臟受(shou)病(bing)(bing)(bing)而(er)(er)轉為(wei)鼓脹。

【臨床表現】

右(you)脅疼痛(tong),腹(fu)部(bu)結塊,腹(fu)脹(zhang)大,黃疸(dan),納差(cha),乏力,消瘦(shou)是主要的臨床(chuang)表現(xian)。

1.右(you)脅(肝區)疼痛(tong)最常見,間歇(xie)性或持(chi)續(xu)性,鈍痛(tong)或脹痛(tong),有時可痛(tong)引右(you)側(ce)肩背(bei)、右(you)腰。突然(ran)發生的劇烈腹痛(tong)和腹膜(mo)刺激征提示癌腫破潰。

2.腹部結(jie)塊(kuai)右脅(xie)部進行性肝腫大(da)為最常(chang)見的特征(zheng)性體征(zheng)之一。月干質地堅硬(ying),表面及邊緣(yuan)不規則,常(chang)呈結(jie)節狀;合并有肝硬(ying)化與(yu)門靜(jing)脈(mo)高壓的患者還可出現左(zuo)脅(xie)部脾腫大(da)。

3.腹脹大見于中(zhong)晚期(qi)合并(bing)肝硬化、門靜(jing)脈高壓等引(yin)起的腹水患者。

4.納差胃納減少,食欲不振(zhen),可伴見惡心、嘔吐、腹瀉等癥。·

5.乏力、消瘦早期即可(ke)見乏力,中晚期則(ze)逐漸消瘦,晚期少數病人可(ke)呈惡病質(zhi)狀(zhuang)。

肝(gan)癌(ai)發生轉移(yi)的(de)患者,出現相應(ying)的(de)轉移(yi)灶的(de)癥狀和體(ti)征(zheng)。

【診斷】

1.不明原因的右(you)脅不適或(huo)疼痛,原有肝病癥狀加重伴全(quan)身不適、胃(wei)納(na)減(jian)退、乏力、體重減(jian)輕(qing)等(deng)均應納(na)人檢查(cha)范(fan)圍。

2.右脅(xie)部肝臟進行性腫大,質(zhi)地堅硬而(er)拒按,表面有結節隆起,為有診斷價(jia)值的(de)體征(zheng),但已(yi)屬中晚期。

3.結(jie)合(he)肝區(qu)B超(chao)、Cr掃描(miao)、Mm、肝穿刺、血(xue)清學檢查(cha)(如甲胎(tai)球蛋白等(deng))等(deng),有(you)助于明(ming)確診(zhen)斷(duan)。

盡(jin)可(ke)能了(le)解肝癌細胞學(xue)分類(lei)情況,以(yi)估計預后、選擇最(zui)佳治療方案。

【鑒別診斷】

1.黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)黃(huang)(huang)疽(ju)以目黃(huang)(huang)、身黃(huang)(huang)、小便黃(huang)(huang)為主(zhu)癥(zheng),主(zhu)要病機為濕濁阻滯,膽(dan)液(ye)不循常道外溢而(er)(er)發黃(huang)(huang),起(qi)病有(you)急緩(huan),病程(cheng)有(you)長短,黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)色澤有(you)明暗,以利濕、解毒為治(zhi)療(liao)原則。而(er)(er)肝(gan)(gan)癌(ai)以右脅疼痛(tong)、肝(gan)(gan)臟進行性腫大(da)、質(zhi)地堅硬、腹脹大(da)、乏力、形體(ti)逐(zhu)漸消瘦為特(te)征,中晚期可(ke)伴有(you)黃(huang)(huang)疽(ju),此(ci)時,黃(huang)(huang)疸(dan)(dan)僅視為一個癥(zheng)狀而(er)(er)不是獨(du)立的病種,以扶(fu)正(補益氣血(xue))祛邪(疏(shu)肝(gan)(gan)理氣、活血(xue)化瘀、清(qing)熱利濕、瀉火(huo)解毒、消積(ji)散結等)、標(biao)本兼顧為治(zhi)療(liao)原則,并(bing)需結合(he)中西醫抗肝(gan)(gan)癌(ai)治(zhi)療(liao)。此(ci)外,結合(he)血(xue)清(qing)總(zong)胭(yan)紅素、尿膽(dan)紅素、直接膽(dan)紅素測定(ding),血(xue)清(qing)谷丙(bing)轉氨(an)酶、甲胎球蛋白、肝(gan)(gan)區B超,Cr掃描等以明確診斷。

2.脅痛是以(yi)一(yi)側或兩側脅肋部疼痛為(wei)(wei)主要表現,其(qi)病(bing)機(ji)關鍵或在氣、或在血、或氣血同病(bing)。肝癌雖亦有脅痛,但只是一(yi)個癥狀,且以(yi)右脅為(wei)(wei)主,常伴有堅硬、增(zeng)大之腫(zhong)塊(kuai),納差乏力(li),形體明顯消瘦,病(bing)證(zheng)危重(zhong)。可結合實驗室檢(jian)查(cha)以(yi)鑒(jian)別。

3.鼓(gu)脹(zhang)(zhang)肝(gan)癌失(shi)治(zhi),晚(wan)期伴有腹(fu)水的患(huan)者(zhe)可(ke)有腹(fu)脹(zhang)(zhang)大、皮色蒼(cang)黃、脈絡暴露的癥(zheng)狀(zhuang)而為鼓(gu)脹(zhang)(zhang),屬于鼓(gu)脹(zhang)(zhang)的一種特殊類型。肝(gan)癌所(suo)致之鼓(gu)脹(zhang)(zhang),病情(qing)危重,預(yu)后不良(liang),在鼓(gu)脹(zhang)(zhang)辨證論治(zhi)的基(ji)礎上,需結合(he)中西醫抗肝(gan)癌治(zhi)療。可(ke)結合(he)實驗室檢查(cha)明確診斷,協助治(zhi)療。

【辨證論治】

辨證要點

肝(gan)癌發病(bing)(bing)后,病(bing)(bing)情(qing)進展迅速,病(bing)(bing)情(qing)重(zhong)。因(yin)此要全面掌握辨證要點。

1.辨(bian)虛實患者本虛標(biao)實極為明(ming)顯(xian),本虛表(biao)現為乏力倦(juan)怠,形(xing)體逐漸消(xiao)瘦,面色萎黃,氣短懶言等;而右脅(xie)部(bu)有堅硬腫塊而拒按(an),甚至伴黃疸、脘腹(fu)脹滿而悶、腹(fu)脹大(da)等屬標(biao)實的(de)表(biao)現。

2.辨(bian)危候晚期可見(jian)昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

治療原則

針(zhen)對肝癌患者以(yi)氣(qi)(qi)(qi)血(xue)虧虛(xu)為本,氣(qi)(qi)(qi)血(xue)濕(shi)(shi)熱瘀(yu)毒(du)互結為標(biao)的虛(xu)實錯(cuo)雜的病(bing)機特(te)點(dian),扶正祛邪,標(biao)本兼治,以(yi)恢復肝主疏泄之功能,則(ze)氣(qi)(qi)(qi)血(xue)運(yun)行流暢(chang),濕(shi)(shi)熱瘀(yu)毒(du)之邪有出路,從而(er)減輕(qing)和緩(huan)解(jie)病(bing)情。治標(biao)之法(fa)常(chang)用(yong)疏肝理氣(qi)(qi)(qi)、活血(xue)化(hua)瘀(yu)、清(qing)熱利濕(shi)(shi)、瀉火解(jie)毒(du)、消積散(san)結等法(fa),尤其(qi)重視疏肝理氣(qi)(qi)(qi)的合理運(yun)用(yong);治本之法(fa)常(chang)用(yong)健脾益氣(qi)(qi)(qi)、養血(xue)柔肝、滋(zi)補(bu)陰液等法(fa)。要注意(yi)結合病(bing)程、患者的全(quan)身狀(zhuang)況處理好(hao)“正”與“邪”,“攻”與“補(bu)”的關系,攻補(bu)適宜(yi)(yi),治實勿忘其(qi)虛(xu),補(bu)虛(xu)勿忘其(qi)實。還當注意(yi)攻伐之藥(yao)(yao)不宜(yi)(yi)太過,否則(ze)雖(sui)可圖一時(shi)之快,但耗氣(qi)(qi)(qi)傷正,最終易致正虛(xu)邪盛,加重病(bing)情。在辨證論治的基礎上(shang)應選加具(ju)有一定抗肝癌作用(yong)的中(zhong)草藥(yao)(yao),以(yi)加強治療的針(zhen)對性(xing)。

分證論治

·肝氣郁結

癥狀(zhuang):右脅部脹(zhang)痛(tong),右脅下(xia)腫塊,胸悶不(bu)舒,善太息,納呆(dai)食(shi)少,時有腹瀉,月經不(bu)調,舌苔薄(bo)膩(ni),脈弦。

治法:疏肝健(jian)脾,活血化瘀。

方藥:柴胡疏肝散。

方中柴(chai)胡、枳殼、香附(fu)、陳皮疏肝(gan)理氣;川芎活血(xue)(xue)化瘀;白芍、甘草平肝(gan)緩急。疼痛較(jiao)明顯者,可加郁金、延胡索以活血(xue)(xue)定痛。已出現脅下腫塊者,加莪術、桃仁、半夏(xia)、浙貝母(mu)等破血(xue)(xue)逐瘀,軟堅散結。納呆食少者,加黨參、白術、薏(yi)苡仁、神曲(qu)等開(kai)胃健脾。

·氣滯血瘀

癥狀:右(you)脅(xie)疼痛(tong)較(jiao)劇,如(ru)錐如(ru)刺,入夜更甚,甚至痛(tong)引肩(jian)背,右(you)脅(xie)下(xia)結(jie)塊較(jiao)大,質(zhi)硬拒按,或同時(shi)見(jian)左脅(xie)下(xia)腫(zhong)塊,面色(se)萎黃(huang)而黯,倦怠(dai)乏力(li),脘腹脹(zhang)滿,甚至腹脹(zhang)大,皮色(se)蒼(cang)黃(huang),脈絡暴露,食欲不(bu)振,大便溏結(jie)不(bu)調,月經不(bu)調,舌質(zhi)紫暗有(you)瘀(yu)點瘀(yu)斑,脈弦澀。

治法:行氣活血(xue),化瘀消(xiao)積。

方藥:復元活血湯。

方中桃仁、紅花、大黃(huang)活(huo)血(xue)祛(qu)瘀;天花粉“消(xiao)(xiao)撲損瘀血(xue)”;當(dang)歸活(huo)血(xue)補血(xue);柴胡行氣疏肝;穿山甲疏通肝絡;甘草(cao)緩急止痛(tong)。可酌加三棱、莪術、延(yan)胡索(suo)、郁金、水(shui)蛭、廑蟲(chong)等(deng)以增(zeng)強活(huo)血(xue)定痛(tong),化(hua)瘀消(xiao)(xiao)積(ji)之力(li)。或(huo)配用鱉(bie)甲煎(jian)丸或(huo)大黃(huang)廣蟲(chong)丸,以消(xiao)(xiao)癥(zheng)化(hua)積(ji)。

若轉為鼓脹(zhang)之腹脹(zhang)大,皮色蒼黃(huang),脈(mo)絡(luo)暴露(lu)者,加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲(yin),或改用(yong)調營飲(yin)活血化瘀,行氣(qi)利水。

·濕熱聚毒;

癥狀:右(you)脅疼痛,甚至(zhi)痛引肩背,右(you)脅部結塊,身黃目黃,口干口苦,心煩(fan)易怒,食少厭油(you),腹脹(zhang)滿,便干溲(sou)赤,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑(hua)或滑(hua)數。

治法:清(qing)熱利(li)膽,瀉火解(jie)毒。

方藥:茵陳蒿湯。

方中(zhong)茵陳、梔子、大黃(huang)清熱除濕(shi),利膽退黃(huang)。常(chang)加白花蛇舌草、黃(huang)芩、蒲公英清熱瀉火(huo)解毒。疼痛明顯者(zhe),加柴胡(hu)、香附、延(yan)胡(hu)索疏肝理氣(qi),活血止(zhi)痛。

·肝陰虧虛

癥狀:脅(xie)肋疼痛(tong),脅(xie)下結塊,質(zhi)硬拒按,五心煩熱,潮熱盜汗(han),頭昏目眩,納差(cha)食少,腹脹大(da),甚則嘔血(xue)、便血(xue)、皮下出血(xue),舌紅少苔,脈細而數。

治法(fa):養血柔肝,涼血解毒(du)。’

方藥:一貫煎。

方中以(yi)生地(di)、當歸(gui)、枸(gou)杞滋(zi)養肝腎陰血(xue)(xue);沙(sha)參、麥冬滋(zi)養肺(fei)胃之陰;川棟子疏肝解郁。出(chu)血(xue)(xue)者,加仙(xian)鶴草、白茅(mao)根、牡(mu)丹皮清熱涼血(xue)(xue)止血(xue)(xue)。出(chu)現黃疸者,可合茵(yin)陳蒿湯清熱利膽退黃。

肝陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)日久,累(lei)及腎(shen)陰(yin)(yin)(yin),而見(jian)陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)癥狀突出者(zhe),加生鱉甲、生龜板、女貞子(zi)、旱蓮(lian)草滋腎(shen)陰(yin)(yin)(yin),清虛(xu)(xu)熱(re)。腎(shen)陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)日久常可陰(yin)(yin)(yin)損及陽(yang)而見(jian)腎(shen)之陰(yin)(yin)(yin)陽(yang)兩虛(xu)(xu),臨床(chuang)見(jian)形寒怯冷(leng)、腹脹大、水(shui)腫、腰酸膝軟等(deng)癥,可用金匱腎(shen)氣丸(wan)溫補腎(shen)陽(yang)為主方(fang)加減化裁。

在辨(bian)證論治的(de)(de)基礎上(shang)應當(dang)選(xuan)用具有一定抗肝癌作用的(de)(de)中(zhong)草(cao)藥,如清熱(re)解毒類的(de)(de)白花(hua)蛇舌草(cao)、半枝蓮、半邊蓮、拳參(can)、蛇莓(mei)、馬鞭草(cao)、鳳(feng)尾草(cao)、紫草(cao)、苦參(can)、蒲公英、重樓、野菊花(hua)、腫節(jie)風、夏(xia)枯(ku)草(cao)等;活(huo)血化瘀(yu)類的(de)(de)大薊、菝(ba)葜、鬼箭羽、地鱉(bie)蟲(廑蟲)、虎杖、丹參(can)、三棱、水紅花(hua)子、水蛭等;軟堅散結類的(de)(de)海藻(zao)、夏(xia)枯(ku)草(cao)、牡(mu)蠣等。

若合并血證(zheng)、黃疸(dan)、昏迷或轉(zhuan)為鼓(gu)脹者(zhe),可參照有關章(zhang)節進行辨證(zheng)論治,病情危(wei)重者(zhe)尚須中西醫(yi)結合救治。

【轉歸預后】

初起以氣滯、血瘀(yu)、濕(shi)熱的邪實之證(zheng)為主,日(ri)久則肝(gan)失疏泄、脾失運化與統攝(she)、腎失溫煦與滋養,正虛邪盛,正不勝(sheng)邪,而出現肝(gan)進行性腫大、疼痛劇烈,并(bing)(bing)可(ke)合并(bing)(bing)黃疸、血證(zheng)、昏迷等(deng)危重證(zheng)候,也可(ke)轉為鼓脹等(deng)難治之癥。

本(ben)病自然病程約一年(nian),病勢兇險(xian),早期(qi)手術根治結合中西醫綜合治療(liao),部分病例尚可得到改善(shan),中晚期(qi)肝癌則(ze)預后差,為(wei)消化(hua)道惡性腫瘤中死亡(wang)率較高的一種。近(jin)年(nian)來(lai)開展中西醫結合療(liao)法,對提高療(liao)效(xiao),改善(shan)患者(zhe)的預后有一定作用。

【預防與調攝】

積極防治病(bing)毒(du)性肝炎,對降低肝癌(ai)(ai)發(fa)病(bing)率有重要意義。加(jia)強肝癌(ai)(ai)的(de)普(pu)查工(gong)作也是(shi)早期發(fa)現肝癌(ai)(ai)的(de)重要方(fang)法。

調攝(she)的目(mu)的在于(yu)提高生存(cun)率,延長生存(cun)期(qi),改(gai)善生存(cun)質(zhi)量。其重(zhong)點在于(yu)注(zhu)意(yi)患者(zhe)全身狀態的變(bian)化,如體(ti)重(zhong)、皮膚(fu)改(gai)變(bian)、精(jing)神狀態等。飲食(shi)(shi)(shi)應富于(yu)營(ying)養易(yi)消化的食(shi)(shi)(shi)物(wu),忌食(shi)(shi)(shi)生冷油(you)膩及硬性(xing)食(shi)(shi)(shi)物(wu),忌用損害肝腎功能及對(dui)胃腸(chang)道有刺(ci)激性(xing)的食(shi)(shi)(shi)物(wu)和藥物(wu)。加(jia)強心(xin)理調攝(she),心(xin)情開朗,樹立戰(zhan)勝疾病(bing)的信(xin)心(xin),積極(ji)配合治療(liao)。病(bing)情危重(zhong)者(zhe),加(jia)強護理,密(mi)切觀察生命體(ti)征(zheng)。

【結語】

肝癌(ai)為(wei)(wei)臨(lin)床常見惡性(xing)腫瘤(liu),且病情進展(zhan)迅速(su)。究其病因,多為(wei)(wei)臟腑氣(qi)(qi)血虧(kui)虛(xu),瘀毒、濕熱凝結(jie)于肝,以肝失疏(shu)泄為(wei)(wei)基本病機。其病位在肝,但與(yu)(yu)膽、脾(pi)胃(wei)、腎密(mi)切相關。其病性(xing)多見本虛(xu)標實(shi)(shi),虛(xu)實(shi)(shi)夾雜。主要(yao)辨證(zheng)(zheng)分(fen)型包括(kuo)肝氣(qi)(qi)郁結(jie)、氣(qi)(qi)滯(zhi)血瘀、濕熱聚(ju)毒、肝陰虧(kui)虛(xu)。臨(lin)床辨證(zheng)(zheng)要(yao)注意其本虛(xu),并要(yao)顧及(ji)邪實(shi)(shi)。臨(lin)床用藥要(yao)遵照辨病與(yu)(yu)辨證(zheng)(zheng)相結(jie)合的方法,緩緩圖(tu)之,最(zui)大限度(du)地延長患(huan)者的生存(cun)期(qi),改善生存(cun)質量,提(ti)高生存(cun)率。

【文獻摘要】

《難經·五十五難》:“然積者(zhe)(zhe)陰氣(qi)也(ye),聚(ju)者(zhe)(zhe)陽氣(qi)也(ye),故積者(zhe)(zhe)五臟所(suo)生,其始發(fa)有常處,其痛不(bu)離其部,上下有所(suo)終始,左(zuo)右有所(suo)窮處也(ye);聚(ju)者(zhe)(zhe)六腑所(suo)成,其始發(fa)無(wu)(wu)根本,上下無(wu)(wu)所(suo)留止,左(zuo)右無(wu)(wu)所(suo)窮處,其痛常移(yi)易也(ye)。”

《樹(shu)后備急方(fang)·治(zhi)(zhi)卒心腹癥(zheng)堅方(fang)》:“治(zhi)(zhi)卒暴腹中(zhong)有(you)物如石,痛如刺,晝(zhou)夜啼呼,不治(zhi)(zhi)之,百日死。”

《諸病(bing)源(yuan)候(hou)論·積聚候(hou)》:“診(zhen)得肝積,脈弦而(er)細,兩脅下(xia)痛。”

【現代研究】

原發性(xing)肝癌是我國最(zui)常(chang)見的惡性(xing)腫瘤之一(yi),近年來(lai)大量研究(jiu)表明:中醫(yi)藥在(zai)本病治療(liao)中越來(lai)越多(duo)地被采用(yong)。中醫(yi)藥在(zai)治療(liao)中晚期(qi)肝癌方面已成為常(chang)用(yong)的治療(liao)手段。

臨床研究

目前對(dui)肝(gan)癌的辨證分型(xing)尚無統一標準(zhun),一般分為以(yi)下幾型(xing):①氣滯(zhi)型(xing)(肝(gan)郁氣滯(zhi));②血瘀型(xing);③脾虛(xu)型(xing)(或(huo)兼濕困(kun));④溫熱型(xing)(或(huo)熱毒);⑤陰虛(xu)型(xing)(肝(gan)腎陰虛(xu)或(huo)氣陰兩(liang)虛(xu))。

臨床上常是數型(xing)并見(jian)。肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)早(zao)期(qi)多為(wei)(wei)肝(gan)(gan)(gan)郁氣(qi)滯(zhi)、脾(pi)虛(xu)(xu),進而(er)(er)出(chu)現血(xue)瘀(yu)(yu)、濕熱等(deng)(deng)型(xing),晚(wan)期(qi)則(ze)多見(jian)肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)陰(yin)虛(xu)(xu)[上海中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)雜(za)志(zhi)1990;(4):30L潘氏(shi)等(deng)(deng)認為(wei)(wei)肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)的(de)(de)基本病(bing)變為(wei)(wei)瘀(yu)(yu)、毒、虛(xu)(xu),邪實正虛(xu)(xu)。采用以(yi)健脾(pi)理氣(qi)、化(hua)(hua)痰(tan)軟堅、清熱解(jie)毒為(wei)(wei)治法的(de)(de)“肝(gan)(gan)(gan)復方(fang)”與放療(liao)(liao)(liao)(liao)、化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)對(dui)照治療(liao)(liao)(liao)(liao)晚(wan)期(qi)肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)。“肝(gan)(gan)(gan)復方(fang)”主要由黃芪、黨參、白術、茯苓、柴胡、桃仁、丹(dan)參、蚤休(xiu)、牡蠣等(deng)(deng)藥(yao)(yao)物組成,氣(qi)滯(zhi)血(xue)瘀(yu)(yu)型(xing)加(jia)(jia)土鱉(bie)、莪術、三(san)七(qi)、香附(fu),肝(gan)(gan)(gan)郁脾(pi)虛(xu)(xu)型(xing)加(jia)(jia)郁金、淮山藥(yao)(yao)、陳(chen)皮(pi)、麥芽,肝(gan)(gan)(gan)膽濕熱型(xing)加(jia)(jia)茵陳(chen)、蒲公英、木(mu)通,陰(yin)虛(xu)(xu)內熱型(xing)加(jia)(jia)丹(dan)皮(pi)、鱉(bie)甲。治療(liao)(liao)(liao)(liao)結(jie)(jie)果表(biao)明,中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)組治后半年和(he)(he)(he)1年生存率(43.3%和(he)(he)(he)20.0%)高于放療(liao)(liao)(liao)(liao)組(25.0%和(he)(he)(he)0),治后瘤(liu)體(ti)穩定率分別為(wei)(wei)85%(中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)組)、87%(放療(liao)(liao)(liao)(liao)組)和(he)(he)(he)46%(化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)組)。提示中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)既能延長患(huan)者生存期(qi),又能穩定瘤(liu)體(ti),放射治療(liao)(liao)(liao)(liao)對(dui)局(ju)部腫瘤(liu)控制優(you)于中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫藥(yao)(yao)和(he)(he)(he)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao),但(dan)未轉化(hua)(hua)為(wei)(wei)延長生存期(qi)的(de)(de)作(zuo)用[北京中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫1987;(3):3]。彭氏(shi)等(deng)(deng)用扶(fu)正消(xiao)瘤(liu)片(人參、女貞子、黃芪、枸(gou)杞、丹(dan)參、三(san)七(qi)、紅(hong)花(hua)·、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鶴草、白花(hua)蛇舌草等(deng)(deng))治療(liao)(liao)(liao)(liao)原發性肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)177例(li),總有效(xiao)(xiao)(xiao)率61.02%。其中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)臨床治愈3例(li),顯效(xiao)(xiao)(xiao)3l例(li),有效(xiao)(xiao)(xiao)74例(li),無效(xiao)(xiao)(xiao)69例(li)[中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)西醫結(jie)(jie)合(he)腫瘤(liu)雜(za)志(zhi)1998;(1):24]。張(zhang)氏(shi)在分析了化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)、放療(liao)(liao)(liao)(liao)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)常見(jian)的(de)(de)毒副反應后,指出(chu)放療(liao)(liao)(liao)(liao)多見(jian)熱毒傷陰(yin)之證,治法應以(yi)清熱解(jie)毒、生津潤燥、兩補氣(qi)血(xue)、健脾(pi)益(yi)腎(shen)(shen)(shen)、滋養肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)為(wei)(wei)主;而(er)(er)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)(liao)則(ze)多見(jian)氣(qi)血(xue)虧損(sun)、脾(pi)胃失(shi)調(diao)、肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)受損(sun)之證,治法宜補氣(qi)養血(xue)、健脾(pi)和(he)(he)(he)胃、滋補肝(gan)(gan)(gan)腎(shen)(shen)(shen)為(wei)(wei)主[中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)西醫結(jie)(jie)合(he)雜(za)志(zhi)1988;(2):14]。

·實驗研究

1.肝癌健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)治(zhi)則的(de)研(yan)究(jiu)(jiu)屠氏在大鼠(shu)肝癌前(qian)病(bing)變阻(zu)(zu)斷(duan)(duan)實驗中(zhong)(zhong)揭示,健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)、活(huo)血(xue)(xue)化瘀(yu)、清(qing)熱解(jie)毒三類中(zhong)(zhong)藥(yao)均有(you)阻(zu)(zu)斷(duan)(duan)肝癌前(qian)病(bing)變的(de)作(zuo)用,而以前(qian)者為(wei)優,對(dui)促癌階段亦有(you)阻(zu)(zu)斷(duan)(duan)作(zuo)用IB中(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)1989;(1):31L姚氏在此(ci)(ci)基(ji)礎上(shang)對(dui)誘癌過程中(zhong)(zhong)出現的(de)N—ms、H—ms的(de)過量表達(da)進行研(yan)究(jiu)(jiu)發現,健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)中(zhong)(zhong)藥(yao)能使(shi)N—ms表達(da)接(jie)近(jin)正(zheng)常。這提示中(zhong)(zhong)藥(yao)能于基(ji)因水(shui)平逆轉大鼠(shu)肝癌前(qian)病(bing)變的(de)發生[中(zhong)(zhong)華(hua)醫學雜(za)志1989;(3):134L呂氏等研(yan)究(jiu)(jiu)健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)對(dui)荷肝癌腹(fu)水(shui)瘤(liu)(liu)(liu)小鼠(shu)自然(ran)殺傷細(xi)(xi)胞(bao)(NK細(xi)(xi)胞(bao))活(huo)性(xing)的(de)影響(xiang),采用脾(pi)(pi)(pi)虛模型小鼠(shu),其(qi)中(zhong)(zhong)NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)性(xing)降(jiang)低,荷瘤(liu)(liu)(liu)小鼠(shu)健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)治(zhi)療可恢(hui)復(fu)NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)性(xing)至正(zheng)常范圍,但(dan)用活(huo)血(xue)(xue)化瘀(yu)藥(yao)及清(qing)熱解(jie)毒藥(yao)則無(wu)此(ci)(ci)作(zuo)用;用一定量環磷酸胺,NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)牲更加降(jiang)低。但(dan)加用健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)有(you)一定調節作(zuo)用;若荷瘤(liu)(liu)(liu)小鼠(shu)先予健(jian)脾(pi)(pi)(pi)理(li)氣(qi)藥(yao)再給(gei)環磷酰胺,可使(shi)NK細(xi)(xi)胞(bao)活(huo)性(xing)恢(hui)復(fu)良好,瘤(liu)(liu)(liu)體(ti)縮(suo)小明顯[中(zhong)(zhong)西醫結合防治(zhi)腫瘤(liu)(liu)(liu)1987;(2):97)。

2.肝癌清熱解毒治則(ze)的研究呂(lv)氏等用復方龍(long)葵注射液(龍(long)葵、蛇毒、白(bai)英、當歸、丹參、郁金(jin)的提取成分)連續作(zuo)用于小鼠肝癌(Hn)腹(fu)水型癌細胞(bao),對(dui)其增殖(zhi)有明顯阻抑作(zuo)用,抑制率87.35%,P

·肝癌性疼痛的治療

肝癌(ai)引起(qi)疼痛在(zai)臨(lin)床(chuang)較為常見。張氏(shi)綜述了近年來(lai)中(zhong)醫藥治療(liao)癌(ai)性疼痛的(de)研究現狀,主要(yao)包(bao)括中(zhong)藥內服(fu)、中(zhong)藥外用、中(zhong)西醫結(jie)合及針灸等治法[山東中(zhong)醫學院學報1995;(1):69]。

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