編者按
波(bo)動性(xing)(xing)高(gao)血壓(ya)屬于一種難(nan)治性(xing)(xing)高(gao)血壓(ya)，尤其是合并(bing)其他(ta)代(dai)謝(xie)性(xing)(xing)疾(ji)病時，用(yong)(yong)藥(yao)較為棘手。頊志(zhi)敏教授在(zai)心血管疾(ji)病的(de)治療用(yong)(yong)藥(yao)方面，有(you)(you)著十分清晰的(de)思路和(he)縝密細致的(de)策(ce)略。早些時候，本(ben)版曾刊(kan)登(deng)過他(ta)的(de)關于心血管疾(ji)病用(yong)(yong)藥(yao)的(de)系列文(wen)章。有(you)(you)讀者(zhe)在(zai)閱讀這(zhe)些文(wen)章后，向本(ben)版編輯發來這(zhe)份波(bo)動性(xing)(xing)高(gao)血壓(ya)的(de)病例，希望(wang)能得到頊教授的(de)指(zhi)點。頊教授在(zai)百(bai)忙之中，對此(ci)病例進行(xing)了(le)詳細分析(xi)，就這(zhe)位讀者(zhe)所提的(de)相(xiang)關問題作出了(le)全面的(de)回(hui)答(da)。刊(kan)登(deng)此(ci)文(wen)，希望(wang)能對大(da)家在(zai)高(gao)血壓(ya)的(de)治療用(yong)(yong)藥(yao)上有(you)(you)所裨益(yi)。
張葉萍 頊志敏
典型病例
患者，男，72歲(sui)。5年前曾被診斷為冠心病，住(zhu)院治療后(hou)未服任何藥物，一直無明顯(xian)癥狀。有50余(yu)年吸煙史，無高血壓(ya)病史。
去年12月中旬夜(ye)晚睡覺時(shi)，患者突覺惡心頭暈；12月19日(ri)上(shang)午在某醫院高血壓(ya)(ya)科(ke)就診，檢查心電(dian)圖正常(chang)，血壓(ya)(ya)140/80毫米汞柱。醫生認為，此(ci)血壓(ya)(ya)屬(shu)正常(chang)范圍(wei)，患者癥狀不(bu)是高血壓(ya)(ya)所引起，因此(ci)不(bu)用服(fu)降壓(ya)(ya)藥物，建議必要時(shi)去神經內(nei)科(ke)就診。
患者當天即往(wang)神經內科就(jiu)診(zhen)，行頭部CT、腦血(xue)管超聲及頸(jing)(jing)椎(zhui)(zhui)動(dong)(dong)脈(mo)超聲檢查。影像診(zhen)斷為(wei)：腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；頸(jing)(jing)椎(zhui)(zhui)動(dong)(dong)脈(mo)超聲等檢查示：雙頸(jing)(jing)動(dong)(dong)脈(mo)粥樣(yang)硬(ying)化(hua)合并多發斑(ban)塊形成，雙側(ce)椎(zhui)(zhui)動(dong)(dong)脈(mo)血(xue)流阻力增高。
第二日下午測(ce)血壓160/80毫(hao)(hao)米(mi)汞柱(zhu)。化(hua)驗血脂、血糖(tang)，結果發現總膽固醇增(zeng)高(gao)，6.74毫(hao)(hao)摩(mo)爾(er)(er)/升(sheng)(sheng)（正常參(can)考值(zhi)3.1~5.7毫(hao)(hao)摩(mo)爾(er)(er)/升(sheng)(sheng))；低密度脂蛋(dan)白膽固醇（LDL-C）增(zeng)高(gao)，5.1毫(hao)(hao)摩(mo)爾(er)(er)/升(sheng)(sheng)（正常參(can)考值(zhi)1.27~4.13毫(hao)(hao)摩(mo)爾(er)(er)/升(sheng)(sheng))；空腹血糖(tang)增(zeng)高(gao)，7.14毫(hao)(hao)摩(mo)爾(er)(er)/升(sheng)(sheng)（正常參(can)考值(zhi)3.9～6.1毫(hao)(hao)摩(mo)爾(er)(er)/升(sheng)(sheng)）。
后來經過連日的密切監測，發現患(huan)者血壓不正(zheng)常：一般是上午正(zheng)常，下午逐漸(jian)升高，到晚(wan)上睡覺前最高。最高時收縮壓達170毫米汞柱(zhu)，舒張壓較正(zheng)常。
目前用(yong)(yong)藥(yao)情況：阿托伐他汀10毫(hao)克，每(mei)晚(wan)1次(ci)（已(yi)服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)兩個月(yue)）；格列(lie)美脲片(pian)0.5毫(hao)克和鹽酸(suan)吡格列(lie)酮(tong)片(pian)15毫(hao)克，早餐(can)前服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)（兩藥(yao)已(yi)服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)1.5個月(yue)）；尼莫地平(ping)20毫(hao)克，每(mei)天(tian)3次(ci)（已(yi)服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)兩個月(yue)）；維E煙(yan)酸(suan)酯(zhi)，0.2克，每(mei)天(tian)3次(ci)（已(yi)服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)兩個月(yue)）；阿司匹林100毫(hao)克，每(mei)晚(wan)1次(ci)（已(yi)服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)兩個月(yue)）；氟哌噻噸美利曲辛片(pian)（黛(dai)力新），隔日早起服(fu)(fu)(fu)(fu)1片(pian)（已(yi)服(fu)(fu)(fu)(fu)用(yong)(yong)1個月(yue)）。
目(mu)前患者血壓仍處于波動狀態；血糖(tang)控制良好(hao)；癥(zheng)狀有所改善。
分析答疑
以(yi)下內容為這位讀(du)者所關(guan)心的問題及專(zhuan)家(jia)給(gei)予的答復。
問(wen)：目前的血壓波動情況是(shi)否和現在的用藥有(you)關？另外，有(you)位神經(jing)內科醫師認為，尼莫地平也有(you)輕微的降(jiang)壓作(zuo)用，但患者(zhe)服用后不見血壓下降(jiang)，原因是(shi)什(shen)么？
答：患者現在的(de)(de)(de)用(yong)藥(yao)主要包括調血(xue)脂藥(yao)(阿托(tuo)伐他汀(ting))、降糖藥(yao)(格列(lie)美脲片、鹽酸吡格列(lie)酮片)、抗(kang)(kang)血(xue)小板藥(yao)(阿司(si)匹林)、抗(kang)(kang)抑郁藥(yao)(氟哌噻噸(dun)美利曲辛片)、擴血(xue)管(guan)藥(yao)(尼莫地平(ping))，其(qi)中，維E煙酸酯(zhi)的(de)(de)(de)作用(yong)不大，對血(xue)壓(ya)(ya)有影響的(de)(de)(de)藥(yao)物主要為尼莫地平(ping)。尼莫地平(ping)為短效二氫吡啶類鈣拮抗(kang)(kang)劑，可擴張腦血(xue)管(guan)，兼有一定的(de)(de)(de)降壓(ya)(ya)作用(yong)。
患者目前的血壓波動情況特(te)點：血壓升高主要在下午3點和晚上10點以后，這(zhe)可能與尼莫地平為(wei)短效(xiao)制(zhi)劑，此時降壓效(xiao)果已(yi)經不明顯有關。
問：這種早上血壓(ya)(ya)正常，下午(wu)偏高(gao)，晚上再高(gao)的情(qing)況，是否可診斷為高(gao)血壓(ya)(ya)，是否需要服用降(jiang)壓(ya)(ya)藥物(wu)？如果服用，會不(bu)會使早上正常的血壓(ya)(ya)降(jiang)低而不(bu)正常了？
答：《2007年歐洲(zhou)高(gao)血壓指南》以及《2005年中國(guo)高(gao)血壓防(fang)治(zhi)指南》中，原發(fa)性(xing)高(gao)血壓的定義(yi)是指：在未(wei)服(fu)用抗高(gao)血壓藥的情況下(xia)，收縮壓≥140毫(hao)米(mi)汞(gong)柱和(或)舒張(zhang)壓≥90毫(hao)米(mi)汞(gong)柱。該患者非同(tong)日多次(ci)測得收縮壓≥140毫(hao)米(mi)汞(gong)柱，故可診斷為高(gao)血壓病。
患者為老(lao)年男性，有吸(xi)煙史多年，收縮壓(ya)最高達(da)到(dao)170毫米汞柱以(yi)上(shang)，合并糖尿病、血(xue)脂異常和腦缺(que)血(xue)癥狀(zhuang)(冠心(xin)病需進一(yi)步確(que)診)，根據2007歐洲指(zhi)南的高血(xue)壓(ya)危險(xian)因素分(fen)層(ceng)，最起碼屬于高危人群(qun)，故應積極(ji)給予降壓(ya)治療。
大多數高血(xue)壓(ya)患者早晨因(yin)為(wei)交(jiao)感(gan)神經系統興奮(fen)性增(zeng)強(qiang)，血(xue)壓(ya)會更高，該(gai)患者早晨“正常的血(xue)壓(ya)”可能系服用(yong)(yong)尼莫地平(ping)后所致。服用(yong)(yong)降壓(ya)藥一般不會使(shi)早晨的血(xue)壓(ya)降得不正常。
問：有(you)資料說血(xue)(xue)壓波(bo)動反(fan)而比持續高壓對(dui)血(xue)(xue)管的損(sun)害更(geng)嚴(yan)重，是(shi)否(fou)如此？
答：長(chang)(chang)期(qi)(qi)持續高(gao)血壓可引起全(quan)身小動脈病變、管壁增厚和(he)管腔狹窄，導(dao)致重要靶器官如心、腦、腎(shen)組織缺血；長(chang)(chang)期(qi)(qi)持續高(gao)血壓及其伴隨(sui)的危險因素可促進(jin)動脈粥樣硬化(hua)的形成和(he)發(fa)展；最終可致心腎(shen)功能不全(quan)、腦卒中及視網(wang)膜病變等。
波(bo)動的忽高(gao)忽低的血(xue)壓同(tong)樣會導致靶(ba)器(qi)官(guan)損(sun)害(hai)。老年(nian)人由于(yu)血(xue)管彈性差、自動調(diao)節功能減(jian)弱，更易發生腦卒中。故(gu)應謹記高(gao)血(xue)壓治(zhi)療四大目標：①有效、平(ping)穩控制(zhi)血(xue)壓水平(ping)；②預防(逆轉(zhuan))心(xin)、腦、腎(shen)等靶(ba)器(qi)官(guan)的損(sun)害(hai)；③減(jian)少心(xin)、腦血(xue)管疾病(bing)的發病(bing)和死(si)亡(依據循證(zheng)(zheng)醫學證(zheng)(zheng)據)；④改善(shan)生活質(zhi)量。
問：合(he)并糖尿(niao)病、血脂(zhi)異(yi)常時，血壓是否應控(kong)制(zhi)(zhi)得更(geng)為嚴格一些，控(kong)制(zhi)(zhi)在多少(shao)合(he)適(shi)？
答(da)：《2005年(nian)中(zhong)國高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)防(fang)治指(zhi)南》中(zhong)規定了(le)高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)的治療目(mu)標：普通高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)患(huan)(huan)(huan)者收縮(suo)壓(ya)和舒張(zhang)壓(ya)均應(ying)控制在(zai)140/90毫米汞柱以(yi)下；糖尿(niao)(niao)病(bing)和腎(shen)病(bing)患(huan)(huan)(huan)者的血(xue)(xue)(xue)壓(ya)則應(ying)降(jiang)至130/80毫米汞柱以(yi)下；老年(nian)人(ren)收縮(suo)壓(ya)降(jiang)至150毫米汞柱以(yi)下，如能耐受，還(huan)可(ke)以(yi)進一(yi)步降(jiang)低。該患(huan)(huan)(huan)者合并糖尿(niao)(niao)病(bing)、血(xue)(xue)(xue)脂(zhi)異常(chang)，所以(yi)應(ying)在(zai)積極控制血(xue)(xue)(xue)糖、血(xue)(xue)(xue)脂(zhi)的同(tong)時，力求將血(xue)(xue)(xue)壓(ya)控制在(zai)130/80毫米汞柱以(yi)下。
問：如(ru)果選用(yong)(yong)降(jiang)壓藥，在伴有其他疾病(bing)時(shi)應該如(ru)何選擇？有人(ren)認為(wei)普(pu)(pu)利(li)類藥物(wu)心腦(nao)血管保護作用(yong)(yong)更(geng)優，而地平(ping)類藥物(wu)降(jiang)壓作用(yong)(yong)更(geng)強(qiang)，因此建議(yi)早飯前服用(yong)(yong)培多普(pu)(pu)利(li)4毫克，下午四(si)五點鐘(zhong)加服氨氯地平(ping)5毫克。可否(fou)采用(yong)(yong)這種用(yong)(yong)藥方法，還是使用(yong)(yong)單藥即可？因為(wei)患者年紀(ji)較大，用(yong)(yong)藥的依(yi)從性不太好，是否(fou)可以(yi)采用(yong)(yong)長(chang)效(xiao)制劑(ji)？
答：血(xue)管(guan)緊張素(su)轉換酶抑(yi)制劑(ji)（ACEI）類(lei)(lei)(即普利(li)類(lei)(lei)藥物(wu))或血(xue)管(guan)緊張素(su)II受體阻滯劑(ji)（ARB）類(lei)(lei)藥物(wu)具有(you)改善心血(xue)管(guan)重塑、保護靶器(qi)官；改善代謝、減少尿微量白(bai)蛋白(bai)的作用，有(you)利(li)于延(yan)緩糖尿病(bing)(bing)腎病(bing)(bing)的發生，應作為(wei)高血(xue)壓合并糖尿病(bing)(bing)的首(shou)選藥物(wu)。長效(xiao)鈣離子拮抗劑(ji)（CCB）類(lei)(lei)(即地平(ping)類(lei)(lei)藥物(wu))對代謝無不良影響，也適(shi)用于糖尿病(bing)(bing)患(huan)者(zhe)。
該(gai)患(huan)者(zhe)系老年高血(xue)壓(ya)(ya)(ya)合(he)(he)并糖尿病，收縮壓(ya)(ya)(ya)最高達到(dao)170毫米汞柱以(yi)上，多需聯(lian)合(he)(he)用藥(yao)。考慮到(dao)其依從(cong)性，如無禁忌，可選(xuan)擇長(chang)效(xiao)ACEI類(lei)或ARB類(lei)藥(yao)物與(yu)長(chang)效(xiao)CCB類(lei)藥(yao)物聯(lian)合(he)(he)使用，但宜選(xuan)擇平穩、有效(xiao)、安全(quan)、不良(liang)反應少的藥(yao)物，從(cong)低劑量開始，逐漸(jian)調(diao)整劑量，降壓(ya)(ya)(ya)速(su)度不宜過快，避免發生體位(wei)性低血(xue)壓(ya)(ya)(ya)。氨氯(lv)地(di)(di)平雖為長(chang)效(xiao)制劑，但起(qi)效(xiao)緩(huan)慢，患(huan)者(zhe)下(xia)午(wu)血(xue)壓(ya)(ya)(ya)已經開始升高，故氨氯(lv)地(di)(di)平可晨起(qi)口服，這樣下(xia)午(wu)開始逐漸(jian)起(qi)效(xiao)，可以(yi)較好地(di)(di)控制血(xue)壓(ya)(ya)(ya)。
問(wen)：現在用(yong)藥(yao)是否合適，今(jin)后(hou)其他(ta)藥(yao)物的服用(yong)情況(kuang)應如何？
答：患(huan)者現在患(huan)有高血(xue)壓(ya)(ya)病(bing)、糖尿病(bing)、血(xue)脂異常、動脈(mo)粥樣硬化伴有腦(nao)供血(xue)不(bu)足(zu)的癥狀(是否患(huan)有冠心(xin)病(bing)需進一(yi)步確診)。控(kong)制血(xue)壓(ya)(ya)的理想降壓(ya)(ya)藥(yao)物(wu)應符合以(yi)下條(tiao)件：①平(ping)穩(wen)、有效；②安全(quan)、不(bu)良(liang)反應少；③服藥(yao)簡(jian)單、方便、易于提(ti)高依從性。故如無禁忌，可選擇安全(quan)有效的長(chang)效ACEI類(lei)或ARB類(lei)藥(yao)物(wu)與長(chang)效CCB類(lei)藥(yao)物(wu)合用，從低(di)劑量(liang)開始，逐漸(jian)調(diao)整劑量(liang)，力求血(xue)壓(ya)(ya)控(kong)制在130/80毫米(mi)汞柱以(yi)下。
控制(zhi)血糖(tang)的藥(yao)物亦宜選擇安全有效的降糖(tang)藥(yao)，盡量(liang)避免低血糖(tang)的發生。患者餐后(hou)血糖(tang)偏高，建議選擇α葡(pu)萄糖(tang)苷(gan)酶抑(yi)制(zhi)劑(ji)(AGI)降低餐后(hou)高血糖(tang)。控制(zhi)血糖(tang)具體用藥(yao)可(ke)參考(kao)內分泌科醫師意見。
該患(huan)者(zhe)血脂異常(chang)主(zhu)要表現為總(zong)膽固(gu)醇和LDL-C升(sheng)高，建議首選他(ta)汀類(lei)藥(yao)物(wu)(wu)，可(ke)繼續使用(yong)(yong)阿(a)托(tuo)伐(fa)他(ta)汀(若經濟條(tiao)件(jian)允許可(ke)服用(yong)(yong)進口藥(yao)物(wu)(wu))。合(he)用(yong)(yong)維E煙酸酯可(ke)能會增加不(bu)良反(fan)應，加上患(huan)者(zhe)依從性不(bu)好，該藥(yao)可(ke)暫不(bu)服用(yong)(yong)。
如(ru)無禁忌，可繼續服(fu)(fu)用(yong)(yong)抗血栓(shuan)藥(yao)物(wu)阿(a)司匹林和(he)擴(kuo)腦(nao)血管藥(yao)物(wu)尼莫地平。抗抑郁藥(yao)物(wu)氟哌(pai)噻噸美(mei)利曲辛(xin)片(pian)因(yin)不良反應較大不建議(yi)長(chang)期服(fu)(fu)用(yong)(yong)(建議(yi)最(zui)長(chang)不超過半(ban)年)。
如(ru)果(guo)冠(guan)心病診斷(duan)明確，建(jian)議按照(zhao)冠(guan)心病二級預防ABCDE策略全面綜合考慮，即A：抗血(xue)小板，抗凝(ning)，應用(yong)(yong)(yong)ACEI/ARB；B：降血(xue)壓，應用(yong)(yong)(yong)β-阻滯劑，減輕體(ti)重(zhong)（BMI指數）；C：采用(yong)(yong)(yong)他(ta)汀類藥降膽固醇，戒煙；D：控制糖尿(niao)病，調整飲食；E：健康教(jiao)育，運(yun)動(dong)，定期(qi)體(ti)檢。
問：用藥后需(xu)要定期監(jian)測哪(na)些(xie)指標？
答(da)：服藥后一(yi)方面(mian)需(xu)要定期監(jian)測(ce)血(xue)壓、血(xue)糖(tang)(tang)(包括糖(tang)(tang)化血(xue)紅蛋白)、血(xue)脂的控制情況(kuang)(kuang)，另一(yi)方面(mian)需(xu)要監(jian)測(ce)一(yi)些安全性指標如肝腎功能、肌酶、電(dian)解質等(deng)。如有異常，應根據具(ju)體情況(kuang)(kuang)及時調整治療方案。
問：患者飲食生活如何注(zhu)意？
答：治療性(xing)生活方式改(gai)善主要包(bao)括(kuo)以(yi)下幾點(dian)。
1.低(di)鹽(yan)低(di)脂(zhi)糖(tang)尿(niao)病(bing)飲食：減少(shao)鈉鹽(yan)(中(zhong)國營養(yang)學會(hui)推薦每(mei)人每(mei)日食鹽(yan)量(liang)不超過6克)、飽和脂(zhi)肪酸和膽固醇(chun)的攝(she)入(ru)(脂(zhi)肪量(liang)應控制(zhi)在總(zong)(zong)熱(re)量(liang)的25%以下)，控制(zhi)總(zong)(zong)熱(re)量(liang)，合(he)理分配(pei)碳水(shui)化(hua)合(he)物、蛋白(bai)質和脂(zhi)肪的比例。
2.如為肥(fei)胖患者，應適當(dang)減輕體重(zhong)，盡量將體重(zhong)指(zhi)數(shu)(BMI)控制在
3.適當(dang)補充(chong)鉀和(he)鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜(cai)、豆類、粗(cu)谷(gu)物(wu)、含糖成(cheng)分低的(de)水(shui)果和(he)富含不飽和(he)脂肪酸的(de)食物(wu)。
4.戒煙(yan)！煙(yan)草煙(yan)霧(wu)中含有(you)多種有(you)害物質，一(yi)方面(mian)具有(you)致癌性，另(ling)一(yi)方面(mian)可(ke)誘(you)發(fa)或加重(zhong)心(xin)血管(guan)(guan)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)。戒煙(yan)可(ke)以明(ming)顯(xian)降低很多疾(ji)病(bing)(bing)(bing)的發(fa)病(bing)(bing)(bing)率和病(bing)(bing)(bing)死率，包括(kuo)冠心(xin)病(bing)(bing)(bing)、腦卒中、外周血管(guan)(guan)病(bing)(bing)(bing)、猝死、呼(hu)吸系統疾(ji)病(bing)(bing)(bing)和各種癌癥等。該(gai)患(huan)者合并有(you)多種心(xin)血管(guan)(guan)危險因素，戒煙(yan)對其身(shen)體健康具有(you)重(zhong)要意義，故(gu)建議戒煙(yan)。
5.限酒。因為飲酒一(yi)方(fang)面(mian)可(ke)以顯著升(sheng)高(gao)血壓，另一(yi)方(fang)面(mian)可(ke)降低(di)藥物的療效(xiao)。
6.適量運動。
7.減輕精神壓力，保持心理平衡，避(bi)免情緒波動。
（作者單(dan)位：中(zhong)國醫學科學院(yuan)阜外心(xin)血(xue)管病醫院(yuan)臨床藥(yao)理中(zhong)心(xin)）
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