關鍵詞：椎(zhui)動脈型頸椎(zhui)病 中(zhong)醫藥療法 辨證施(shi)治
椎(zhui)動脈型頸椎(zhui)病多是由椎(zhui)節(jie)不穩所(suo)致。各(ge)種機(ji)械(xie)性與動力性因素致使椎(zhui)動脈遭受(shou)刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲(qu)而造(zao)成椎(zhui)-基底動脈供血不足(zu)為主(zhu)(zhu)要癥(zheng)狀的綜合(he)癥(zheng)。其臨床表現的主(zhu)(zhu)要特征(zheng)為：頭痛(tong)(tong)，頭暈(yun)(yun)，頸痛(tong)(tong)。中(zhong)醫(yi)臨床多將其納入“頭痛(tong)(tong)”或“眩暈(yun)(yun)”范疇。筆者(zhe)根據(ju)多年來的臨床心(xin)得和(he)前人的經驗，將其辨證分為痰(tan)濕(shi)中(zhong)阻、痰(tan)瘀互結、濕(shi)熱內擾、氣(qi)血虧虛四(si)類，并以名方加(jia)減施治，療效(xiao)顯著，現報道如下。
臨床資料
觀察組：1996年3月(yue)至(zhi)2003年7月(yue)，上海市名老中醫(yi)(yi)診療所、上海中醫(yi)(yi)藥大(da)學附屬(shu)龍(long)華醫(yi)(yi)院脊(ji)柱病(bing)(名專)門診及華東醫(yi)(yi)院傷外科門診記錄的椎(zhui)動脈(mo)型頸椎(zhui)病(bing)120例(li)(痰(tan)濕中阻、痰(tan)瘀互結、濕熱內擾、氣血虧虛類各(ge)30例(li))。其中男49例(li)，女71例(li)。年齡(ling)29歲至(zhi)69歲。
對照組：1996年3月(yue)至2003年7月(yue)，上海市(shi)名老中(zhong)(zhong)醫(yi)診療所、上海中(zhong)(zhong)醫(yi)藥大學附(fu)屬(shu)龍(long)華醫(yi)院脊柱病(名專)門診及(ji)華東(dong)醫(yi)院傷外科門診記錄的椎動脈(mo)型頸椎病120例(li)(痰(tan)濕中(zhong)(zhong)阻(zu)、痰(tan)瘀互結(jie)、濕熱內擾、氣(qi)血虧虛(xu)類各30例(li))。其中(zhong)(zhong)男64例(li)，女56例(li)。年齡(ling)24歲至65歲。
治療方法
觀察組辨證施治。
1.痰濕中阻(zu)：眩暈惡心(xin)，泛泛欲吐，胸脘痞悶，頭重(zhong)(zhong)如蒙，四(si)肢乏力，胃(wei)納(na)不佳。嚴重(zhong)(zhong)者有(you)昏厥猝倒病史(shi)。苔白(bai)厚(hou)膩，脈濡滑。方(fang)用半(ban)夏白(bai)術天(tian)麻(ma)(ma)湯(tang)加(jia)減：半(ban)夏、當歸、南星各(ge)9g，白(bai)術、天(tian)麻(ma)(ma)、山(shan)藥、菖蒲、茯苓、赤芍、白(bai)芍、川芎(xiong)各(ge)12g，防己15g，甘草、陳皮各(ge)6g，大棗10枚。
2.痰(tan)瘀(yu)互結：眩暈頭痛(tong)，頸項肩臂四(si)肢重著麻木(mu)，甚則攣縮刺痛(tong)。發作時伴惡(e)心嘔吐，胃納欠佳；或心悸，肢體乏力(li)；或兼有(you)肌肉萎縮。舌質偏(pian)暗或有(you)紫斑，苔(tai)膩，脈細(xi)弦。方(fang)用血府逐瘀(yu)湯加減(jian)：當歸、桃仁、紅花、柴胡、枳殼(ke)、桔梗、南(nan)星各9g，生地、赤芍、白芍、川芎、牛膝各12g，砂蔻仁各3g，甘草5g。
3.濕熱內擾：虛煩不(bu)眠(mian)，眩暈心(xin)悸，痰多泛(fan)惡呃逆(ni)，頸項酸楚(chu)不(bu)舒。苔(tai)薄黃(huang)膩，脈(mo)細(xi)滑。方用溫膽湯加減：半(ban)夏、黃(huang)芩、當歸(gui)各9g，竹茹、茯苓、赤芍、白芍、川芎各12g，枳殼、陳皮、甘(gan)草各6g，大(da)棗7枚。
4.氣血(xue)(xue)虧虛(xu)：頸項疼痛、酸(suan)楚纏綿，頭暈目眩(xuan)，面色(白光)白或不華，心悸氣短，倦(juan)怠(dai)神疲，納呆便溏，肌膚蠕(ru)動，肢體麻木，常伴有血(xue)(xue)壓(ya)偏低。舌質淡紅(hong)，脈沉細。方用(yong)益(yi)氣聰明(ming)湯加(jia)減(jian)：黃芪(qi)30g，黨參18g，升麻、桂枝、當歸、細辛各9g，葛(ge)根、蔓荊子、赤(chi)芍(shao)、白芍(shao)、防己、雞血(xue)(xue)藤各12g，甘草5g，大棗7枚(mei)。
用(yong)藥方(fang)法：每日1劑，早晚(wan)2次分服，14劑為1療程。
對(dui)照(zhao)組用藥：頸痛靈、太極通天液，每次(ci)各10ml，一日3次(ci)，2周(zhou)為1療程。治療結果
1.療效標準(zhun)：采用(yong)王楚(chu)懷、卓大宏(hong)制定的頸(jing)性(xing)眩暈癥狀與功能評估量(liang)表(記分式，滿(man)分30)。［1］
2.療效統(tong)計結果見下表。
2療程(28天)治(zhi)療結束后療效統計(ji)(x±s)
辨證分(fen)類 例數(n)組別 效價評估 P值
痰濕中阻30觀察組26±1.08＜0.001
30對照組18±0.71
痰瘀互(hu)阻30觀(guan)察組(zu)22±0.79＜0.001
30對(dui)照組12±0.44
濕熱(re)內擾30觀察組(zu)25±1.02＜0.001
30對照組14±0.56
氣血虧虛30觀察組20±0.68＜0.001
30對(dui)照(zhao)組(zu)7±0.35
典型病例
魯××，女，55歲(sui)。1998年(nian)7月16日初診。主(zhu)述(shu)：頸(jing)項(xiang)(xiang)板(ban)滯(zhi)不(bu)舒，頭(tou)暈頭(tou)痛頭(tou)重已(yi)7年(nian)余(yu)，癥狀加重2周。頸(jing)項(xiang)(xiang)板(ban)滯(zhi)不(bu)舒，始于(yu)7年(nian)前(qian)(qian)，并有(you)肩背牽掣不(bu)適感。2周來(lai)，眩(xuan)暈加重，泛惡(e)(e)，頭(tou)重如(ru)蒙(meng)裹一般(ban)，四(si)肢乏力，納(na)呆失(shi)寐。檢查：頸(jing)椎(zhui)壓痛(＋＋)，頸(jing)活動受限(xian)(±)，彈指征(±)。1997年(nian)磁(ci)共振檢查提示：頸(jing)椎(zhui)2～3、頸(jing)椎(zhui)3～4、頸(jing)椎(zhui)4～5椎(zhui)間盤突(tu)出，頸(jing)椎(zhui)骨質增生。苔(tai)白(bai)膩，脈滑。辨證：脾(pi)失(shi)健運，痰濕中阻。治則：健脾(pi)燥濕，熄(xi)風化痰。處方：半夏(xia)白(bai)術(shu)天(tian)麻(ma)湯(tang)加減。姜半夏(xia)9g，炒白(bai)術(shu)12g，明天(tian)麻(ma)12g，廣陳皮6g，淮山藥12g，石菖(chang)(chang)蒲12g，云茯苓(ling)12g，全當(dang)歸9g，大(da)川芎12g，赤白(bai)芍(各(ge))12g，制(zhi)(zhi)南星9g，漢(han)防己15g，炙甘(gan)草(cao)5g，大(da)棗(zao)10枚，生姜4片。14劑。7月30日二診。藥后諸恙減輕(qing)，泛惡(e)(e)嘔吐已(yi)除，頭(tou)痛頭(tou)重已(yi)解(jie)，惟有(you)輕(qing)度頭(tou)暈，患者精(jing)神較前(qian)(qian)有(you)明顯改(gai)善。苔(tai)薄膩，脈細滑。再(zai)守前(qian)(qian)法。原方石菖(chang)(chang)蒲改(gai)30g，去炙甘(gan)草(cao)，加六(liu)一散(包煎)30g。14劑。2周后隨訪，癥狀控(kong)制(zhi)(zhi)。
討論
半(ban)夏(xia)(xia)白術(shu)天(tian)麻(ma)(ma)湯(tang)(tang)加(jia)減(jian)方(fang)中(zhong)半(ban)夏(xia)(xia)燥濕化(hua)(hua)痰(tan)(tan)，天(tian)麻(ma)(ma)熄風(feng)(feng)平肝(gan)，并以(yi)白術(shu)、茯苓(ling)健(jian)脾祛(qu)濕，陳(chen)皮(pi)理(li)氣(qi)(qi)化(hua)(hua)痰(tan)(tan)，山藥(yao)助脾腎(shen)祛(qu)濕邪(xie)，四物(wu)(wu)湯(tang)(tang)活血化(hua)(hua)瘀(yu)通(tong)絡(luo)(luo)，南星、防己祛(qu)風(feng)(feng)化(hua)(hua)瘀(yu)通(tong)絡(luo)(luo)，甘(gan)草、紅棗(zao)調和(he)脾胃和(he)諸藥(yao)，合用(yong)治療風(feng)(feng)痰(tan)(tan)眩暈(yun)。血府逐瘀(yu)湯(tang)(tang)加(jia)減(jian)方(fang)，以(yi)桃紅四物(wu)(wu)湯(tang)(tang)活血祛(qu)瘀(yu)，四逆(ni)散舒肝(gan)利氣(qi)(qi)，桔梗(geng)行氣(qi)(qi)寬胸，牛膝引(yin)血下(xia)行，配以(yi)砂(sha)蔻仁、南星和(he)胃化(hua)(hua)痰(tan)(tan)祛(qu)風(feng)(feng)，合而(er)活血理(li)氣(qi)(qi)，逐瘀(yu)化(hua)(hua)痰(tan)(tan)，治痰(tan)(tan)瘀(yu)而(er)致的眩暈(yun)。溫膽湯(tang)(tang)加(jia)減(jian)方(fang)中(zhong)以(yi)半(ban)夏(xia)(xia)降(jiang)逆(ni)和(he)胃化(hua)(hua)痰(tan)(tan)，竹茹、枳殼清(qing)膽胃之(zhi)熱(re)(re)，以(yi)陳(chen)皮(pi)理(li)氣(qi)(qi)燥濕，茯苓(ling)健(jian)脾滲濕，配以(yi)黃芩加(jia)重(zhong)清(qing)熱(re)(re)之(zhi)功，赤芍、川(chuan)芎、當歸活血通(tong)絡(luo)(luo)，防風(feng)(feng)、白芍祛(qu)風(feng)(feng)止痛，合而(er)治療濕熱(re)(re)內擾(rao)而(er)致之(zhi)眩暈(yun)。益氣(qi)(qi)聰(cong)明湯(tang)(tang)加(jia)減(jian)方(fang)中(zhong)以(yi)參、芪補中(zhong)益氣(qi)(qi)，升(sheng)麻(ma)(ma)升(sheng)提陽(yang)氣(qi)(qi)，葛根、防己、白芍解肌止痛，蔓(man)荊子(zi)清(qing)火止痛、止頭暈(yun)，細辛、雞血藤(teng)祛(qu)風(feng)(feng)通(tong)絡(luo)(luo)止痛，四物(wu)(wu)湯(tang)(tang)活血養血，桂枝、熟地溫陽(yang)補氣(qi)(qi)，合而(er)治療氣(qi)(qi)血虧虛之(zhi)眩暈(yun)。
臨床上，我(wo)們以半夏白術天麻(ma)湯、溫(wen)膽湯加(jia)減方(fang)治(zhi)療椎(zhui)(zhui)動(dong)脈(mo)型頸椎(zhui)(zhui)病的次數(shu)最多，前者為(wei)健(jian)脾燥濕，后者為(wei)清膽利濕，其(qi)辨證用藥(yao)機制均體(ti)現了一個(ge)“痰(tan)”。痰(tan)瘀(yu)互阻類、氣血(xue)虧虛(xu)類之眩(xuan)暈，其(qi)發(fa)病機制既(ji)有(you)“痰(tan)”，也有(you)“瘀(yu)”，還(huan)有(you)“氣滯”、“血(xue)瘀(yu)”。這同(tong)我(wo)們長(chang)期提出的調治(zhi)傷科雜病要突出“以氣為(wei)主，以血(xue)為(wei)先，痰(tan)瘀(yu)同(tong)治(zhi)”的觀點是相吻合的。［2］
椎(zhui)動(dong)脈型頸(jing)(jing)椎(zhui)病是由(you)于鉤椎(zhui)關(guan)節(jie)(jie)等(deng)頸(jing)(jing)椎(zhui)小關(guan)節(jie)(jie)處的(de)骨贅刺激或(huo)其(qi)他原(yuan)因引導(dao)的(de)局(ju)部充血(xue)水腫使(shi)橫突孔管腔狹窄，使(shi)血(xue)管受壓迫而(er)(er)發(fa)病。研(yan)究(jiu)觀察顯(xian)示，，椎(zhui)動(dong)脈型頸(jing)(jing)椎(zhui)病患者(zhe)微循環(huan)存(cun)在明顯(xian)障礙，椎(zhui)動(dong)脈處于痙攣狀態，而(er)(er)中(zhong)藥可通過(guo)活(huo)血(xue)化(hua)瘀顯(xian)著改(gai)善微循環(huan)，使(shi)充血(xue)水腫消除，并能(neng)擴張椎(zhui)動(dong)脈，從(cong)而(er)(er)提高(gao)椎(zhui)動(dong)脈血(xue)流(liu)速度(du)。［3］同時，研(yan)究(jiu)發(fa)現，頸(jing)(jing)椎(zhui)病患者(zhe)血(xue)液流(liu)變(bian)學較正常(chang)人有(you)較大差異(yi)，祛(qu)瘀化(hua)痰中(zhong)藥能(neng)降低全血(xue)粘度(du)、血(xue)漿(jiang)粘度(du)及纖(xian)維蛋白原(yuan)。［4、5］
統計結(jie)果顯示，觀(guan)察組(zu)療效明顯優于對(dui)照組(zu)(P＜0.001)。說明辨(bian)證治(zhi)療椎動(dong)脈型頸椎病(bing)(bing)的療效明顯優于目(mu)前臨床對(dui)該類型頸椎病(bing)(bing)常用(yong)中(zhong)(zhong)成藥治(zhi)療。因統計因素(su)，本文所列(lie)病(bing)(bing)例，均以2療程(cheng)28天為限。治(zhi)療組(zu)中(zhong)(zhong)，痰濕(shi)中(zhong)(zhong)阻和(he)濕(shi)熱內擾二組(zu)病(bing)(bing)人(ren)經(jing)辨(bian)證用(yong)藥后(hou)(hou)各(ge)項計分(fen)指標(biao)提高均較(jiao)明顯。但痰瘀互阻和(he)氣血虧虛二組(zu)中(zhong)(zhong)病(bing)(bing)人(ren)疼痛指標(biao)計分(fen)提高較(jiao)明顯，而眩暈指標(biao)計分(fen)提高不明顯。據跟蹤觀(guan)察，該二組(zu)病(bing)(bing)人(ren)在連續治(zhi)療2～3月后(hou)(hou)其眩暈指標(biao)計分(fen)攀升明顯。故二組(zu)病(bing)(bing)人(ren)需(xu)較(jiao)長療程(cheng)的治(zhi)療。
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華東醫院(yuan)(上(shang)海，200040)吳(wu)弢 高翔(xiang)
上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海，200032)施(shi)杞 葉(xie)秀蘭 莫文
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