人類在抗(kang)(kang)菌(jun)藥物(wu)(wu)開發應用(yong)所獲巨大成(cheng)就(jiu)面前，開始藐視感染(ran)性疾病的危險，對抗(kang)(kang)生素(su)及合(he)成(cheng)抗(kang)(kang)菌(jun)藥物(wu)(wu)的應用(yong)也變得為所欲為。但種(zhong)自(zi)信(xin)很快(kuai)就(jiu)被(bei)嚴酷的事實所打碎，原本有(you)(you)效的抗(kang)(kang)生素(su)或合(he)成(cheng)抗(kang)(kang)菌(jun)藥物(wu)(wu)已經(jing)不再能(neng)有(you)(you)效控(kong)制感染(ran)了。
抗(kang)菌藥物的(de)濫用危(wei)害有以下幾點：
（1）
誘發(fa)細菌(jun)(jun)耐(nai)藥。耐(nai)紅(hong)霉素的(de)(de)金葡球菌(jun)(jun)已超過(guo)50%，耐(nai)頭孢(bao)菌(jun)(jun)素的(de)(de)菌(jun)(jun)株已達40%以(yi)上，耐(nai)喹諾酮的(de)(de)菌(jun)(jun)株在35%左(zuo)右。
（2）
損害人(ren)體(ti)器官(guan)。抗生素在殺菌同時，也會造(zao)成人(ren)體(ti)損害。影響肝、腎臟功(gong)能、胃腸道反應等。如喹諾酮類(lei)可(ke)(ke)致年幼動物軟骨損害，使(shi)承重(zhong)骨關節出(chu)現(xian)水泡(pao)，少(shao)數病人(ren)出(chu)現(xian)關節痛(tong)和炎癥；氯(lv)霉(mei)素服用(yong)后難以滅活，可(ke)(ke)引(yin)起(qi)兒童心(xin)血管衰竭(jie)的“灰嬰(ying)綜合癥”，嚴重(zhong)者可(ke)(ke)致死。
（3）
導致二重(zhong)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)。在正常(chang)情(qing)況(kuang)下，人體的(de)口腔(qiang)、呼(hu)吸(xi)道、腸道都有細(xi)菌(jun)(jun)(jun)寄(ji)生，寄(ji)殖菌(jun)(jun)(jun)群在相互拮抗(kang)下維(wei)持(chi)著(zhu)平衡(heng)狀態。如果長期使用廣譜抗(kang)菌(jun)(jun)(jun)藥物，敏感(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)會被殺滅，而不敏感(gan)(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)乘機繁(fan)殖，未被抑(yi)制的(de)細(xi)菌(jun)(jun)(jun)、真菌(jun)(jun)(jun)及外來菌(jun)(jun)(jun)也可乘虛而入，誘發又一次的(de)感(gan)(gan)(gan)染(ran)(ran)。
（4）
浪(lang)(lang)費(fei)醫藥資(zi)源。抗生素的(de)生產有(you)天然、半合成、合成3種(zhong)方法(fa)，其中前(qian)兩種(zhong)都需(xu)糧食(shi)作培養基；同時新的(de)抗生素價格昂(ang)貴(gui)，濫用造成資(zi)源浪(lang)(lang)費(fei)和治(zhi)療費(fei)用居高不下(xia)。僅不合理使用第三(san)代頭孢這(zhe)，每年就浪(lang)(lang)費(fei)7億(yi)元(yuan)。
（5）
造成(cheng)社會危害。濫用抗菌藥(yao)物可能(neng)引起某(mou)些細(xi)菌耐藥(yao)現(xian)象(xiang)的發生，對感(gan)染的治療會變(bian)得(de)十(shi)分困難，即這些細(xi)菌感(gan)染將(jiang)變(bian)得(de)所向無(wu)敵，人類對它們束手(shou)無(wu)策。如當前耐多(duo)藥(yao)結(jie)核菌就成(cheng)了世界上結(jie)核病防治的難題。
常見的抗菌藥(yao)物(wu)的不良反應主要有：
（1）
肝(gan)臟(zang)損(sun)害。抗菌(jun)藥物(wu)(wu)吸收后在(zai)肝(gan)臟(zang)代謝(xie)，故肝(gan)臟(zang)易受抗菌(jun)藥物(wu)(wu)損(sun)害。四環素(su)、利福平、紅霉素(su)均可(ke)引(yin)起肝(gan)損(sun)害。
（2）
腎(shen)(shen)臟(zang)損害。藥物經腸道(dao)吸收(shou)，吸收(shou)后(hou)均以(yi)原(yuan)型或代謝(xie)物經腎(shen)(shen)臟(zang)排(pai)泄(xie)，故腎(shen)(shen)臟(zang)最(zui)易受到藥物損害。肝(gan)功能減退(tui)的應避免應用氯霉(mei)素、氨芐西林(lin)酯化物等藥物。
（3）
神(shen)經系(xi)(xi)統(tong)損害。中樞(shu)神(shen)經系(xi)(xi)統(tong)、聽(ting)力(li)、視力(li)、周(zhou)圍(wei)神(shen)經系(xi)(xi)統(tong)病變(bian)以及(ji)神(shen)經肌(ji)肉傳導阻滯作(zuo)用(yong)等。每年約有3萬名兒童因不恰當地使用(yong)耳毒性藥物而(er)造成(cheng)耳聾。
（4）
血(xue)液系(xi)統損(sun)害。各類抗菌藥物在長期和大量(liang)應用時都可以(yi)影響血(xue)細胞(bao)的(de)生成，致血(xue)細胞(bao)減少，包括白(bai)細胞(bao)及粒細胞(bao)減少、血(xue)小(xiao)板減少及全血(xue)細胞(bao)減少即(ji)再生障礙性貧血(xue)。
（5）
消化道反(fan)應。如(ru)大環內酯類藥(yao)物可(ke)引(yin)起消化道反(fan)應。
（6）
二重感染、菌群失調(diao)及院內感染。
（7）
過敏反應。
提(ti)醒大家要慎重(zhong)使用(yong)抗菌藥物，學(xue)會合理(li)用(yong)藥，堅持(chi)做到“四不”原(yuan)則：
（1）不(bu)自行購買。多數抗菌(jun)藥(yao)物是處方藥(yao)物，不(bu)要憑(ping)想當然到藥(yao)店(dian)買藥(yao)，而(er)應(ying)有病(bing)先看(kan)醫師，憑(ping)處方購藥(yao)。
（2）不主動要求(qiu)。抗菌藥物是用來對付細菌的，確有(you)細菌感染時(shi)才(cai)有(you)療效，需要專業(ye)的評估，所以看感冒等日常小(xiao)病時(shi)不要動輒(zhe)要求(qiu)醫師開抗菌藥。
（3）不任意服用(yong)。對(dui)家(jia)庭小(xiao)藥(yao)箱中儲備的抗菌藥(yao)物，要(yao)(yao)謹慎使用(yong)，最好(hao)到醫院確診(zhen)后，根(gen)據醫生的建議(yi)服用(yong)，千萬不要(yao)(yao)盲(mang)目(mu)亂(luan)用(yong)。
（4）不隨便停藥。一旦(dan)需要(yao)使(shi)用抗菌(jun)(jun)藥物治療，就要(yao)按(an)時(shi)按(an)量服藥，以維持藥物在身體里的足夠濃度，因(yin)為(wei)即便已經好轉的病情也可(ke)能因(yin)為(wei)殘余細菌(jun)(jun)作怪而反彈(dan)。（滁州(zhou)藥檢(jian)所
付曉玲）
隨著國內專家對新型冠狀病毒肺炎的深入認知，多版診療方案相繼產生。對于重癥、危重癥患者的診療，臨床也給予了極大地關注。國家衛健委發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》對于"抗菌藥物治療"明確指出：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。但是，對于全身免疫力低下的新冠肺炎重癥感染者，其他病原菌可能趁虛而入，應如何科學使用抗菌藥物？
近日，重癥醫學科的一位臨床專家在接受采訪時介紹說，對于轉入ICU的重癥和危重癥來說，也可以選擇用一些抗菌藥物進行預防，防止細菌感染，預防性用抗菌藥物一般主張用比較簡單、初級的，不需要太高級，以免出現耐藥菌的情況。病人如果出現了繼發細菌感染的情況，如黃膿痰、體溫退下后又重新出現了高熱、化驗中性粒細胞和降鈣素原明顯升高、CT上提示肺部出現了細菌繼發感染等情況時，就應該使用抗菌藥物去控制細菌的感染。
對于如何恰當地使用抗菌藥物，最新出版的《新型冠狀病毒肺炎臨床實用手冊》也明確，無明確細菌感染證據者不建議常規使用抗生素，應動態監測細菌感染的指標，包括降鈣素原PCT，以指導臨床抗菌藥物的使用。
輕癥避免盲目或不恰當使用抗菌藥物
疫情爆發早期，發表在《柳葉刀》的《中國武漢市2019年新型冠狀病毒感染患者的臨床特征》顯示：在2020年1月2日前最先確診的41名患者中，多數患者入院時血清降鈣素原水平正常，在四名發生繼發感染的ICU患者中，其中三名降鈣素原水平高于0.5%。降鈣素原（PCT）作為診斷標志物，對于單純的病毒感染，濫用抗生素不但無效，而且短期會增加患者抗生素暴露，增加抗生素相關的毒副作用，長期則會導致多重耐藥病原體的增加。
對于輕癥患者，《2019年PCT指導抗生素應用國際專家共識》以及《2020年PCT指導抗生素應用亞太專家共識》明確提出：首先，應依據臨床標準和細菌感染的概率將患者分層為感染不確定和高度懷疑細菌感染。在非重癥且細菌感染可能性低的患者中，低PCT水平不推薦應用抗生素。
重癥合并膿毒癥，應科學合理地使用抗生素
與輕癥患者相比，重癥患者治療更加棘手。根據中國疾病預防控制中心（CDC）數據，截止2020年3月7日，中國目前（非累計）確診病例數為22184例，其中重癥5489例，目前重癥患者比例達到24.7%。重癥新型冠狀病毒肺炎患者病情重，進展快，并發癥多，死亡率明顯高于輕癥患者，需要臨床重點關注和救治。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難，嚴重者快速出現急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克等臨床表現。對于膿毒癥治療，科學合理地使用抗生素，是患者診治的關鍵環節。
由中國藥學會制定的《新型冠狀病毒感染：醫院藥學工作指導與防控策略專家共識 第一版》中也提到了對于膿毒癥患者的抗菌藥物治療建議，即在避免盲目或不恰當使用抗菌藥物的大前提下，對于考慮膿毒癥的患者，在初次評估1小時內給予經驗性抗菌治療。同時，一旦開始經驗性抗菌治療以后，臨床需要一個可靠的指標來提示治療是否有效，以及何時應該停用抗生素。
WHO提出，對于病情危重的患者，可能一開始就需要使用較強的抗生素，給予較為廣譜的抗菌藥物，覆蓋較多的病原菌。在病原學檢測結果出來后，再決定是否給予降階梯治療或調整治療方案。
2019-2020年PCT指導抗生素應用國際及亞太專家共識，對于重癥患者進行經驗性抗生素治療時，需在6-24后復查PCT，以重新評估抗生素治療的必要性。當臨床狀況改善時，PCT水平顯示出持續下降，建議盡早停用抗生素。
此(ci)外，2018年的(de)(de)(de)一項研究表(biao)明(ming)，臨床(chuang)應(ying)用(yong)(yong)PCT以輔助個性(xing)化治(zhi)(zhi)療(liao)決策，減少了抗(kang)(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)暴露，降(jiang)低了抗(kang)(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)相關的(de)(de)(de)副作用(yong)(yong)，降(jiang)低了治(zhi)(zhi)療(liao)失敗的(de)(de)(de)風(feng)險，從而降(jiang)低了死亡(wang)率。基于(yu)大(da)量的(de)(de)(de)臨床(chuang)證據(ju)，2017年，FDA全球首個批準了生(sheng)(sheng)(sheng)物梅(mei)里埃(ai)VIDAS BRAHMS PCT檢測可應(ying)用(yong)(yong)于(yu)急性(xing)呼吸道疾(ji)病(bing)和膿毒癥，以指(zhi)導抗(kang)(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)使用(yong)(yong)。VIDAS應(ying)用(yong)(yong)酶(mei)促化學發光體系，提供(gong)PCT定量檢測結果，可以輔助臨床(chuang)判(pan)斷發熱的(de)(de)(de)病(bing)原(yuan)學及病(bing)因學，識別需(xu)要及時接受抗(kang)(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)患者，并給予動態監測，指(zhi)導停藥(yao)及時機，輔助抗(kang)(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)的(de)(de)(de)合理使用(yong)(yong)。
1. 抗菌藥物合理應用常識
抗菌藥物合理應用常識1.如何合理使用抗菌藥物
(1)應有明確的診斷，確證為細菌性感染者，方有用抗菌藥物指征。
原則上應首先確定病原菌，然后根據藥敏試驗進行選擇。如一時無法得到藥敏試驗結果時，也要在經驗用藥的基礎上慎重選擇。
如獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳者應及時進行調整。 （2）按照患者的特殊生理狀態（如妊娠、哺乳婦、嬰幼兒、老人等）及不同的感染部位（如中樞感染、骨髓炎、膽道感染等），結合抗菌藥物的作用特點及體內過程進行選擇。
（3）選擇適當的給藥方案、劑量和療程。根據該抗菌藥物是屬濃度依賴性還是時間依賴性而設計給藥方案。
例如氨基苷類抗菌藥物目前普遍認為每日1次給藥比分2次或3次療效更好，不良反應更小。劑量應結合患者肝、腎功能情況來確定。
療程要足夠以避免復發，一般應用至體溫正常、癥狀消退后3~4天，嚴重感染可達4~8周。但感染情況和患者體質不同，療程也可有差異。
合理使用抗菌藥物的原則是“安全有效”，抗菌藥物應遵醫囑用藥。在使用抗菌藥物的過程中，應注意以下六大事項。
（1）及早并盡可能地分離患者標本上的病原體，確定后做藥物敏感實驗。（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、藥代動力學和不良反應，從藥效學、藥動學、安全性和經濟性綜合權衡利弊，結合藥敏實驗結果制定用藥方案。
（3）注意給藥方法的合理性，調整給藥方案。（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養不良者、免疫功能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性。
（5）預防手術感染宜在術前2小時開始用藥，一是使血漿藥物濃度達到峰值的時間與細菌感染的機遇相逢，二是避免多次使用誘發細菌產生耐藥性。（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。
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2.怎樣合理使用抗菌藥物
首先，抗菌藥物多為處方藥。
合理使用抗菌藥物非常重要的一點就是在有適應證的時候才使用。有一些人輕微感冒就想用抗菌藥 物，感覺抗菌藥物是“萬能藥”，這樣做有百害而無一利。
其次，不同抗菌藥物有不同的抗菌譜，必須根據所感染的病原菌 選擇具有相應抗菌譜的藥物，最好是致病菌對所選藥物敏感。同時， 還要考慮藥物在體內的吸收、分布等特性。
最后，使用抗菌藥物要注意用藥劑量和療程，用量不足和過量用 藥都是不合理的。 正因為抗菌藥物的合理使用很有講究，濫用抗菌藥物又能夠造 成針對細菌無藥可用的嚴重后果，所以國家對抗菌藥物的合理使用 非常重視，普通患者必須在醫師和藥師的指導下應用抗菌藥物。
3.如何合理地使用抗菌藥物
要合理使用抗菌藥物，必須遵循以下幾個原則：（1）嚴格掌握適應證即首先要診斷正確，找到真正的病 原，方能對癥下藥。
因此，不可無目的地胡亂使用抗菌藥，對 病毒、真菌感染不宜使用抗菌藥，應根據病原選擇藥物。如治 療豬細菌性肺炎，除選擇對病原敏感的藥物外，還要考慮能否 在肺中達到較高藥物濃度，可選擇恩諾沙星、達氟沙星或替米 考星等。
（2）制定合理給藥方案包括藥物的選擇、給藥途徑、劑量、療程等。對于大多數抗菌藥物來說，一般給藥3?5天為 一療程，不可過長，否則容易導致細菌耐藥性。
（1）避免耐藥性產生在所有致病性病原中，金黃色葡萄 球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌最易產生耐藥性。 因此， 在使用藥物時不要濫用，可不用的盡量不用；能用1種治療的 不用2種；杜絕不必要的預防用藥；未正確診斷病原的，不要 輕易用藥；減少長期用藥；發現耐藥菌時，及時換藥或聯合 用藥。
（2）聯合用藥是指同時給豬使用2種以上的藥物來治 療某種疾病。 首先要明確，聯合用藥的目的是擴大抗菌譜、增 加療效、減少用量、避免毒副作用、避免耐藥菌的產生。
因此， 只有在下列情況下才可考慮聯合用藥：①一種藥物不能控制 的嚴重感染或混合感染，如敗血癥、腹膜炎、創傷感染。②病 原未正確診斷但又危及生命的病癥，可先聯合用藥，確診后再 調整。
③需長期治療的慢性病癥。④容易出現耐藥性的細菌 感染。
目前常用的抗菌藥可以分為四大類：一類為繁殖期或速 效殺菌劑，如青霉素類、頭孢類、喹諾酮類；二類為靜止期或慢 效殺菌劑，如氨基糖苷類；三類為速效抑菌劑，如四環素類、大 環內酯類、氯霉素類；四類為慢效抑菌劑，如磺胺類。 一類和 二類合用可增加藥效，將病原殺滅，治愈疾病，如青霉素配鏈霉 素、頭孢氨芐配卡那霉素，環丙沙星配慶大霉素等。
二類和三 類合用也可增加藥效，殺滅病原，如慶大霉素配土霉素。三類 和四類合用可獲得相加作用，但只是將病原抑制，不能完全治 愈。
其他類合用會出現拮抗或無關作用，如一類和三類合用， 青霉素配氟苯尼考，會使青霉素的作用減弱或消失。 另外，應 注意同一類藥物之間一般不要聯合應用，可能會增加毒性。
4.抗菌素的合理應用應掌握哪四點原則
抗菌藥物的合理使用與進展一. 合理使用抗菌素在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當的劑量和療程，以達到殺死 致病菌、控制感染，同時采取各種相應措施以增強患者的免疫力和防止不良 反應的發生，尤其是避免細菌耐藥性的產生。
二. 不合理使用抗菌素的諸方面：選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物；量不足或過大；病原菌產生耐藥后繼續用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；產生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；給藥途徑不正確；發生嚴重性或過敏反應時繼續用藥；不確當的聯合應用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強的預防用藥；忽視療效/價格比。三. 合理用藥涉及的問題：應用抗菌素及聯合用藥的適應癥；抗菌素的藥動學和藥效學；抗感染的經驗 用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應和防治；細菌耐藥性的變遷與預防；特殊情況下抗菌素的應用等等。
四.抗菌素應用的基本原則：1. 及早確立感染性疾病的病原學診斷。2. 熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學和不良反應。
3. 按照患者的生理、病理和免疫等狀態而合理用藥。4. 常用抗菌素的合理使用。
5. 選用適當的給藥方案、劑量和療程。6. 下列情況抗菌素的應用要嚴加控制或盡量避免：預防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發熱原因不明者；聯合采有抗菌藥物。
7. 強調綜合性治療措施的重要性；五. 抗生素的經驗應用 ： 在病原菌未明時，早期應用抗菌素進行經驗性抗感染治療非常重要；選用廣譜的抗菌素，盡量選用殺菌劑；在重癥感染中則往往采取聯合用藥，常用的殺菌劑有β-內酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等；在特定感染中：磺胺類藥、克林霉素、甲硝唑以及利福平等應用較廣泛。抗菌素經驗性應用時，應根據臨床資料判斷可能的病原菌來選用抗菌素。
不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異，應根據藥物的適應癥、抗菌活性以及耐藥的變遷等因素來選用抗菌素。常用抗菌素的抗菌活性：青霉素：革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數牛放線菌。
分類：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），廣譜青霉素（氨芐西林、氧哌嗪青霉素），作用于革蘭氏陰性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 頭孢霉素：抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應少，可分為三代：第一代主要用于革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染，對β-LA的耐受較差。
第二代對大多數β-LA穩定，抗菌譜較第一代廣，對革蘭氏陰性菌的作用較強，但對腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差。第三代對大多數β-LA穩定，對革蘭氏陰性菌的活性甚強，但對G+球菌的作用不及第一、二代強。
其中頭孢哌酮和頭孢他啶對綠膿桿菌有良好作用，頭孢三嗪的半衰期較長，達8小時。頭霉素類：頭孢西丁，對革蘭氏陽性、陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強活性，對β-LA高度穩定。
單環β-內酰胺類抗菌素：氨曲南，對革蘭氏陰性菌作用強，對酶穩定，交叉過敏發生率低。氨基糖甙類：對葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性，某些對結核桿菌和其他分支桿菌屬有作用，不同品種之間可存在交叉耐藥性，有耳、腎毒性，并可有神經肌肉接頭的阻滯作用，有抗菌素的后作用。
四環素類：米諾環素、多西環素、四環素、土霉素。抗菌譜廣，口服方便。
對立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。氯霉素類：氯霉素。
大環內脂類：主要作用于革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團菌、支原體、衣原體。組織濃度高。
有不完全的交叉耐藥性。林可霉素和克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌。
多肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素。主要對各種革蘭氏陽性菌有強大抗菌作用：MRSA、MRSE和腸球菌。
氟喹諾酮類：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、洛美沙星等等。特點：廣譜，對多重耐藥（其他抗菌素）有良好抗菌活性，體分布廣，組織濃度高，蛋白結合率低（14 - 30%），大部分由腎排出，尿藥濃度高，半衰期長，口服吸收良好，有抗菌素的后續作用。
各品種之間有一定的交叉耐藥性。 六.外科預防用藥：1. 外科手術后預防用藥的適應癥：手術視野有顯著傳染；手術范圍大、時間長、傳染機會大，異物植入手術，如：人工心瓣膜移植；手術涉及重要器官，易發生感染造成嚴重后果；高齡或免疫缺陷患者。
2. 預防用藥的抗菌素選擇條件：安全有效；不良反應少；易于給藥；價格低。3. 抗菌素的給藥時間：在手術前30分鐘內或麻醉開始時靜注。
4. 用藥的期間：5. 不同器官組織手術時，抗菌素的選擇： 抗菌劑；針對主要的可能致病菌。七.抗菌素的聯合療法：聯合用藥的適應癥：較單獨用藥更為嚴格：病因未明的嚴重感染；單一抗菌素不能控制的嚴重感染；單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；較長期用藥細菌有產生耐藥的可能；聯合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。
抗菌素的分類：繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類快效。
5.如何合理使用抗菌藥物
合理使用抗菌藥物的原則是“安全有效”，抗菌藥物應遵醫囑用藥。
在使用抗菌藥物的過程中，應注意以下六大事項。 （1）及早并盡可能地分離患者標本上的病原體，確定后做藥物敏感實驗。
（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、藥代動力學和不良反應，從藥效學、藥動學、安全性和經濟性綜合權衡利弊，結合藥敏實驗結果制定用藥方案。 （3）注意給藥方法的合理性，調整給藥方案。
如選擇磺胺藥，應依據其藥效維持的時間和半衰期確定給藥間隔。北京協和醫院的一項研究成果顯示，青霉素的血漿半衰期極短，僅為30分鐘，最有效的給藥方法為每隔6小時給藥1次。
（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養不良者、免疫功能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性。 （5）預防手術感染宜在術前2小時開始用藥，一是使血漿藥物濃度達到峰值的時間與細菌感染的機遇相逢，二是免多次使用誘發細菌產生耐藥性。
（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。
6.抗菌類藥物合理應用的基本原則有哪些
抗菌類藥物應用的基本原則：
1. 及早確立感染性疾病的病原學診斷。
2. 熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學和不良反應。
3. 按照患者的生理、病理和免疫等狀態而合理用藥。
4. 常用抗菌素的合理使用。
5. 選用適當的給藥方案、劑量和療程。
6. 下列情況抗菌素的應用要嚴加控制或盡量避免：預防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發熱原因不明者；聯合采有抗菌藥物。
7. 強調綜合性治療措施的重要性
7.如何合理使用抗菌藥物
"道高一尺。
魔高一丈".細菌耐藥的速度遠遠快于人類新藥的開發速度。世界衛生組織的專家擔心："新生的、能抵抗所有藥物的超級細菌，將把人類帶回感染性疾病肆虐的年代"。
我國為遏制抗菌藥物濫用，目前國家食品藥品監督管理局規定：從2004年7月l曰起，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物。在零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售。
但是，對缺乏醫藥知識的普通人而言，更重要的是學會在日常生活中如何合理選擇抗菌藥。為此。
我們采訪了北京三。一醫院呼吸科專家劉又寧教授。
何時才能用、停抗菌藥？ 《北京參考》：什么是抗菌藥物？消炎藥、抗生素、抗菌素是同一個概念嗎？ 劉又寧：首先要明確，炎癥與感染是不同的概念。炎癥比如關節炎、心肌炎等，可由微生物感染以外的原因引起，多數情況不需要抗菌治療。
而感染特指細菌、病毒等微生物引起的炎癥。抗感染藥包括抗細菌藥、抗病毒藥等。
抗細菌藥又包括抗菌藥物與抗生素。老百姓俗稱的消炎藥、抗生素、抗菌素等往往要表達的是"抗菌藥物"的概念。
抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗菌素，也包括磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成物。大家熟知的頭孢、環丙沙星、紅霉素等都屬抗菌藥。
《北京參考》：許多人發燒、咽痛、扁桃腺腫大時，常常自己用抗菌藥。請您談談何時才能用抗菌藥？ 劉又寧：許多人有個用藥誤區，就是拿抗菌藥當退熱的殺手锏。
一發熱就想到吃阿莫西林、打青霉素，這種看似實用的習慣其實是錯誤的。有些非感染性的發燒，如過敏、腫瘤、結締組織病等，用抗菌藥是無效的，只有細菌引起的感染性發燒，用抗菌藥才有效。
一般的發燒、咽痛等普通感冒，大部分是由病毒引起的，而對病毒來說抗菌藥物一般是無效的。普通感冒使用抗菌藥，只會增加發生不良反應的可能，以為治療感冒用抗菌藥效果最好的觀 念更是大錯特錯。
如果沒有發生細菌性并發癥。治療感冒根本沒有必要使用抗菌藥。
流感也是一樣，原則上不用，但是對于年老體弱的慢性病患者，有時為了預防繼發細菌感染而用抗菌 藥來預防并發癥。扁桃腺腫大也一樣，只有化膿性扁桃腺炎才有必要用抗菌素。
一般的扁桃腺腫大，建議局部用藥。如華素片等含片效果也不錯，因為其中的碘也有抗菌作用。
《北京參考》：濫用抗菌藥表現在哪些方面？ 劉又寧：老百姓的濫用抗菌藥，包括如下幾點：l、不該用藥時卻用了。2、濫選抗菌藥品種。
針對不同的細菌.有不同的抗菌藥。只要合理選擇，即使是很便宜的藥，如磺胺類藥，效果也是很好的.3、用藥劑量與療程不合適。
有人…旦病情緩解，就隨心昕欲減量或者停用。抗菌素沒用夠，病情容易復發，而且容易產生耐藥。
相反。有入用抗菌素時間太長，5-7天的療程卻用半個月，也會導致藥物的毒副作用增加 4自己盲目聯合用藥 舉個例子，一位病人，為了早日痊愈，自已一下子買了好幾種抗菌素同時服用，他覺得"總有一種用得對"、這種用藥的不當，輕則達不到理想的療效、重？增加藥物毒副作用，1+l>2，多種藥物的相加作用更危險。
《北京參考》：隨心所欲停藥肯定是不對的，那么，停藥指標是什么？ 劉又寧：舉個例子.有人得肺炎，一旦不發燒，癥狀好了，就自行停藥，這是不對的。癥狀緩解不是停藥指標、、肺炎病人，還要復診，復查血常規、胸片，以免病情復發。
其他病人也是一樣，要遵循醫囑停藥。抗菌藥物的藥效依賴于有效的血藥濃度，如達不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥性。
溢用抗菌藥有哪些危害？ 《北京參考》：抗菌藥物的不良反應有哪些？ 劉又寧：抗菌藥物常見的不良反應有消化道反應，如惡心、嘔吐、腹痛；有過敏反應，如出現皮疹；神經系統副作用如頭暈、頭痛等。還可以影響肝功能，如消化道癥狀加重、出現黃疸；影響腎功能，如尿量明顯減少，也可能出現聽力障礙，兒童更應注意。
《北京參考》：抗菌藥會致癌嗎？ 濫用抗菌藥對人體有何危害？ 劉又寧：抗菌藥不會致癌。濫用抗菌藥對人體危害嚴重的有藥源性耳聾，如氨基糖甙類藥物（慶大霉素等），過敏性休克等。
濫用抗菌藥對人類最大的危害是細菌耐藥性問題，這也是大家最應該引起注意的。 《北京參考》：細菌為什么會耐藥？ 劉又寧：科學家認為，耐藥可能是細菌的一種與生俱來的本能，有時可能是通過基因突變，讓細菌獲得了對抗抗菌藥物的能力，使抗菌藥物活性減弱，甚至失活。
同時，耐藥菌還能把耐藥基因由同種細菌傳播給其它細菌，使多種細菌對不同類的抗菌藥物產生多重耐藥性。細菌耐藥問題也是一個哲學問題。
人類應該能消滅細菌，過度殺滅細菌是不利的，許多細菌對人類是有益的。細菌要繁衍生息。
勢必會產生耐藥性。人類應該老老實實、本本分分地遵循大自然的規律。
主動適應自然。維持微生態的平衡。
《北京參考》：有人認為，只要自己不濫用抗菌藥，耐藥菌就不會在自身體？形成，就不會耐藥，對嗎？ 劉又寧：耐藥菌是可以在人群中傳播的、即使是從來沒有使用過抗菌藥的人，同樣可能成為抗菌藥濫用的受害者，"獨善其身"是不可能的。因此，耐。
8.抗菌類藥物合理應用的基本原則有哪些
一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。
缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。 二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 （以下簡稱藥敏）的結果而定。
因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。
三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。
治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （三）給藥途徑： 1。
輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。
2。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。
抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。
某些皮膚表層及口腔、 *** 等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。 局部用藥宜采用 *** 性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。
氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 （四）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。
青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。
（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時，特殊情況，妥善處理。 但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。
（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。 1。
原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2。
單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3。
單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。 4。
需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 5。
由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。
聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。
9.抗生素應用中的小常識,越多越好
日常家庭使用抗生素溫馨提示：1.當您和家人患有細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病時，請及時對癥使用抗生素。
2.使用抗生素前，請詳細閱讀藥品說明書，尤其是適應癥、用法用量、禁忌和注意事項等。3.請依據病癥合理選用抗生素，以免因盲目用藥延誤病情。
支氣管炎、支氣管擴張癥（感染時），慢性呼吸系統感染疾病的繼發感染，肺炎。腎盂腎炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎。
膽囊炎、膽管炎。中耳炎、副鼻竇炎，猩紅熱等，可以選擇頭孢克肟片（干混懸劑）。
上、下呼吸道感染和皮膚組織感染可以選擇頭孢丙烯顆粒。尿路感染和腸道感染可選擇諾氟沙星膠囊。
乙酰胺基酚片用于普通感冒或流行性感冒引起的發熱，也用于緩解輕中度疼痛。4.請嚴格依據劑量、療程用藥，切勿隨意盲目中斷用藥，否則不能徹底消滅殘留細菌，導致病情反復，影響治療效果；頻繁地更換抗生素會使病菌產生耐藥性。
5.抗生素使用的原則是能用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯合使用抗生素。聯合使用抗生素建議最好不要超過兩種。
6.使用抗生素期間及停藥后3天內請不要飲酒。期間飲酒可以引起面紅耳赤、心率快、血壓低等不良反應，重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥甚至死亡。
7.非嚴重細菌感染引起的皮膚、黏膜疾病，盡量避免局部外用抗生素，以免發生過敏反應。8.老年人、兒童以及肝、腎功能不良者，應酌情減量并縮短用藥時間。
9.磺胺類藥物復方新諾明 、大環內酯類藥物乙酰螺旋霉素及阿奇霉素等抗生素，首次加倍使用效果更佳。10.使用抗生素期間，盡量避免同時服用以下幾類中藥：含有鞣質、金屬離子、堿性成分、消化酶類、有機酸類的中藥。
如果必(bi)須(xu)服用(yong)，盡量和抗生素(su)隔開1-2小時，以(yi)減少因藥物相互作用(yong)導致的不良作用(yong)。
抗菌藥物臨床應用指導原則
第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則
抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。
抗菌藥物治療性應用的基本原則
一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物
根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。
二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物
抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。
三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。
（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。
（三）給藥途徑：
1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。
2. 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。
（四）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。
（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。
（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。
1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。
4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。
5. 由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。
抗菌藥物預防性應用的基本原則
一、內科及兒科預防用藥
1. 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。
2. 預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。
3. 患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。
4. 通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
二、外科手術預防用藥
（一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。
（二）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。
1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。
3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。
術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。
4. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。
給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。
抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則
一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.1）
（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。
1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。
2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。
3. 根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。
（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。
1. 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。
2. 主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。
3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能。
二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.2）
肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。
1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。
2. 藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。
3. 藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。
4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。
三、老年患者抗菌藥物的應用
由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。
1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。
2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。
四、 新生兒患者抗菌藥物的應用
新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。
1. 新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物。
2. 新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表1.3）。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。
3. 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。
4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。
五、小兒患者抗菌藥物的應用
小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：
1. 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥。
2. 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監測，個體化給藥。
3. 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用于8歲以下小兒。
4. 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用
（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用（參見表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。
1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。
2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效。
3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。
美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考（參見表1.4）。
（二）哺乳(ru)(ru)(ru)期患者抗(kang)菌(jun)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)的應(ying)用(yong)：哺乳(ru)(ru)(ru)期患者接受抗(kang)菌(jun)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)后，藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)可(ke)自乳(ru)(ru)(ru)汁分(fen)泌(mi)，通(tong)常母乳(ru)(ru)(ru)中(zhong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)含(han)(han)量(liang)不高，不超過哺乳(ru)(ru)(ru)期患者每(mei)日(ri)用(yong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)量(liang)的1％；少(shao)數藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)乳(ru)(ru)(ru)汁中(zhong)分(fen)泌(mi)量(liang)較高，如(ru)氟(fu)喹諾酮類、四環(huan)(huan)素(su)(su)(su)(su)(su)類、大(da)環(huan)(huan)內酯類、氯(lv)霉(mei)素(su)(su)(su)(su)(su)、磺胺(an)(an)甲(jia)惡(e)唑、甲(jia)氧芐(xia)啶(ding)、甲(jia)硝唑等(deng)。青(qing)霉(mei)素(su)(su)(su)(su)(su)類、頭孢菌(jun)素(su)(su)(su)(su)(su)類等(deng)β內酰胺(an)(an)類和氨基糖苷(gan)類等(deng)在(zai)乳(ru)(ru)(ru)汁中(zhong)含(han)(han)量(liang)低。然而無(wu)論乳(ru)(ru)(ru)汁中(zhong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)濃度如(ru)何(he)，均存在(zai)對乳(ru)(ru)(ru)兒潛在(zai)的影響，并可(ke)能出現(xian)不良反應(ying)，如(ru)氨基糖苷(gan)類抗(kang)生(sheng)素(su)(su)(su)(su)(su)可(ke)導致(zhi)乳(ru)(ru)(ru)兒聽(ting)力減退，氯(lv)霉(mei)素(su)(su)(su)(su)(su)可(ke)致(zhi)乳(ru)(ru)(ru)兒骨(gu)髓抑制，磺胺(an)(an)甲(jia)惡(e)唑等(deng)可(ke)致(zhi)核黃(huang)(huang)疸、溶血(xue)(xue)性貧(pin)血(xue)(xue)，四環(huan)(huan)素(su)(su)(su)(su)(su)類可(ke)致(zhi)乳(ru)(ru)(ru)齒黃(huang)(huang)染(ran)，青(qing)霉(mei)素(su)(su)(su)(su)(su)類可(ke)致(zhi)過敏反應(ying)等(deng)。因此治療哺乳(ru)(ru)(ru)期患者時應(ying)避免選(xuan)用(yong)氨基糖苷(gan)類、喹諾酮類、四環(huan)(huan)素(su)(su)(su)(su)(su)類、氯(lv)霉(mei)素(su)(su)(su)(su)(su)、磺胺(an)(an)藥(yao)(yao)(yao)(yao)等(deng)。哺乳(ru)(ru)(ru)期患者應(ying)用(yong)任何(he)抗(kang)菌(jun)藥(yao)(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)時，均宜暫(zan)停哺乳(ru)(ru)(ru)。
一是使(shi)(shi)(shi)人體正常菌(jun)(jun)群(qun)失(shi)調(diao):抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)殺滅人體病菌(jun)(jun)的(de)同時，也殺滅其他非致(zhi)病菌(jun)(jun)（包括一些益生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)菌(jun)(jun)），從(cong)而破壞了(le)人體內正常菌(jun)(jun)群(qun)的(de)平衡，造成(cheng)了(le)菌(jun)(jun)群(qun)紊亂，引起不(bu)敏(min)感的(de)細(xi)菌(jun)(jun)或真菌(jun)(jun)大量(liang)(liang)繁殖，可導致(zhi)葡萄球菌(jun)(jun)腸(chang)炎、念珠菌(jun)(jun)群(qun)病、敗血(xue)癥(zheng)等繼發(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)感染。 二是使(shi)(shi)(shi)病菌(jun)(jun)產生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)抗(kang)(kang)藥(yao)性(xing)(xing)(xing):當不(bu)該使(shi)(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)的(de)時候使(shi)(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)，可以(yi)使(shi)(shi)(shi)一些病菌(jun)(jun)逐漸(jian)產生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)對抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)的(de)抵抗(kang)(kang)力(li)，即(ji)抗(kang)(kang)藥(yao)性(xing)(xing)(xing)，一旦(dan)確定必須(xu)使(shi)(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)時，就不(bu)得不(bu)加(jia)大劑(ji)量(liang)(liang)才(cai)能有(you)效(xiao)，甚至加(jia)大劑(ji)量(liang)(liang)也無效(xiao)。 三是毒(du)(du)性(xing)(xing)(xing)反應(ying):如(ru)鏈霉(mei)菌(jun)(jun)對前(qian)庭與耳蝸神經(jing)的(de)損(sun)(sun)(sun)害(hai)，可出現眩暈(yun)、平衡失(shi)調(diao)、耳鳴、聽(ting)力(li)減退、耳聾等；氯霉(mei)菌(jun)(jun)對骨髓的(de)毒(du)(du)性(xing)(xing)(xing)，抑(yi)制骨髓造血(xue)機能，可致(zhi)白(bai)細(xi)胞及血(xue)小板減少，嚴重(zhong)可引起再生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)障礙性(xing)(xing)(xing)貧血(xue)；四(si)環素(su)(su)(su)、紅霉(mei)素(su)(su)(su)酯化(hua)劑(ji)、二性(xing)(xing)(xing)梅素(su)(su)(su)B、灰黃酶(mei)素(su)(su)(su)等都(dou)能損(sun)(sun)(sun)害(hai)肝(gan)臟，造成(cheng)肝(gan)功能不(bu)全或原有(you)肝(gan)損(sun)(sun)(sun)加(jia)重(zhong)；慶大酶(mei)素(su)(su)(su)、卡那(nei)酶(mei)素(su)(su)(su)、新酶(mei)素(su)(su)(su)、巴龍酶(mei)素(su)(su)(su)、先(xian)鋒酶(mei)素(su)(su)(su)等對腎臟可有(you)較大損(sun)(sun)(sun)害(hai)。 四(si)是過(guo)敏(min)反應(ying):如(ru)常用(yong)(yong)(yong)的(de)青(qing)酶(mei)素(su)(su)(su)其發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)率約(yue)為百分之(zhi)一到(dao)百分之(zhi)八，輕者有(you)關(guan)節痛、淋巴結腫(zhong)大、發(fa)(fa)熱等，較重(zhong)者發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)血(xue)管神經(jing)性(xing)(xing)(xing)水腫(zhong)、腦水腫(zhong)或喉(hou)頭水腫(zhong)，最嚴重(zhong)的(de)為過(guo)敏(min)性(xing)(xing)(xing)休克，如(ru)不(bu)及時搶救將會死(si)亡。 抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)的(de)上述(shu)危(wei)害(hai)，除過(guo)敏(min)反應(ying)外(wai)，其余均具(ju)有(you)漸(jian)進性(xing)(xing)(xing)、累積(ji)性(xing)(xing)(xing)，病人自己很(hen)難(nan)察覺，因此易發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)危(wei)險。因此，患(huan)者應(ying)在醫生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)指(zhi)導下使(shi)(shi)(shi)用(yong)(yong)(yong)抗(kang)(kang)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)素(su)(su)(su)，以(yi)免受到(dao)更大的(de)傷害(hai)。
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