王金亮 山西省平遙縣中醫院(yuan)
過敏性(xing)鼻炎癥狀多見鼻內發(fa)癢、鼻塞、打噴(pen)嚏流清涕、頭漲悶等。其病程長(chang)，反復(fu)發(fa)作，筆者常用桂枝湯加味治療，效果滿意。
方藥：桂枝(zhi)9克(ke)，炒白芍15克(ke)，炙甘草5克(ke)，生(sheng)姜3片，大棗5枚，葶藶子(zi)12克(ke)，蟬蛻(tui)9克(ke)。水煎服，每日(ri)一(yi)劑(ji)，服5～10劑(ji)可明顯見(jian)效或痊愈(yu)。
過敏性(xing)鼻(bi)(bi)炎又稱變態反應(ying)性(xing)鼻(bi)(bi)炎，中(zhong)醫(yi)稱之為“鼻(bi)(bi)淵”。其病機多為風(feng)寒或風(feng)熱(re)(re)(re)邪氣襲肺(fei)，熱(re)(re)(re)郁肺(fei)經，可見肺(fei)虛(xu)衛(wei)(wei)氣失(shi)調。桂枝湯調和營(ying)衛(wei)(wei)，加葶藶子、蟬(chan)蛻(tui)兩(liang)味，葶藶子入(ru)肺(fei)、膀胱(guang)經，可祛痰行水下氣定(ding)喘；蟬(chan)蛻(tui)則入(ru)肺(fei)肝二(er)經，質輕性(xing)浮(fu)，有開(kai)肺(fei)平肝、散風(feng)清(qing)熱(re)(re)(re)、熄風(feng)定(ding)驚之功。兩(liang)藥一升一降，營(ying)衛(wei)(wei)和，則癥可愈。
65歲(sui)的陳(chen)太太，晨起(qi)及夜間(jian)躺下睡(shui)眠時(shi)，常打噴嚏(ti)、鼻(bi)塞、流鼻(bi)水，嚴重(zhong)影響睡(shui)眠，時(shi)常覺得喉嚨有異物感(gan)，甚至疼痛。最后透過中醫治療(liao)，解決多年過敏問題(ti)，終于能安然入睡(shui)，睡(shui)眠品質(zhi)改善，白天不再昏昏欲睡(shui)，身(shen)心輕(qing)快許多。
臺北市立聯合醫院和(he)平婦幼院區中(zhong)醫科(ke)醫師(shi)蔡(cai)佩(pei)怡指出，空氣污(wu)染日增(zeng)，加上臺灣(wan)地處亞熱帶濕(shi)熱氣候，是過敏原塵螨容易滋生(sheng)的氣候環境，因此(ci)門診常見過敏性鼻炎(yan)病患，且有日漸增(zeng)加趨勢。
「據健(jian)保署(shu)統計約每5人就有(you)1人有(you)過敏(min)問(wen)題，過敏(min)雖然不是重(zhong)(zhong)癥，卻會嚴重(zhong)(zhong)影響(xiang)日常生活，因無法(fa)好(hao)好(hao)入眠(mian)，影響(xiang)白(bai)天作息(xi)及生活品質，學生無法(fa)專心讀書，課(ke)業成績每況(kuang)愈下；工作者無法(fa)集(ji)中(zhong)注意(yi)力，影響(xiang)工作效(xiao)率。」
西醫不行的 中醫來補
過敏(min)性鼻炎目前西(xi)醫無法(fa)根治(zhi)(zhi)，主要以抗(kang)組織(zhi)胺藥、鼻黏膜收縮劑等藥物(wu)癥狀治(zhi)(zhi)療，一旦停藥，仍(reng)會復發，因此(ci)病患(huan)常求助中醫治(zhi)(zhi)療。
從中醫上來說，過(guo)敏性鼻炎(yan)是風邪或寒邪侵入(ru)人體并長期潛伏(fu)于體內，因此遇到(dao)冷風或進出冷氣(qi)(qi)房時，容易(yi)發(fa)作(zuo)。中醫治療的方法(fa)是「驅邪扶(fu)正」，先以(yi)解表藥將風寒邪氣(qi)(qi)趕出體外(wai)，再加入(ru)補益藥扶(fu)養正氣(qi)(qi)，提升免疫(yi)力，減少過(guo)敏再發(fa)。有些患者反而在天氣(qi)(qi)炎(yan)熱(re)時容易(yi)鼻塞，癥狀發(fa)作(zuo)，這類屬于熱(re)性體質，則需(xu)再加以(yi)清熱(re)滋陰等藥物治療。
從肺著手治療
因(yin)為肺開竅于(yu)鼻，所(suo)以中醫治療過敏性鼻炎(yan)，首先(xian)(xian)會(hui)由「肺」著(zhu)手，一(yi)般會(hui)先(xian)(xian)使(shi)用祛風解表、疏風宣肺的(de)藥物(wu)，如：桂枝湯、葛根湯等(deng)，但是久了會(hui)影(ying)響「脾」，造成(cheng)脾胃功能受損。
「門診(zhen)常看(kan)到過(guo)敏(min)性鼻炎的小朋(peng)友，腸胃都(dou)不(bu)好，食欲差、容易(yi)拉(la)肚子、或者怎么吃都(dou)不(bu)長肉也長不(bu)高，所以要治療腸胃問(wen)題，」蔡佩怡表示，可以使用參苓白術散、香砂(sha)六君子湯(tang)等(deng)健(jian)脾(pi)益(yi)氣、和(he)胃滲(shen)濕，再依(yi)個(ge)人虛(xu)實寒熱體(ti)質隨(sui)癥加減方藥，拔除病根。
預防保健 從平時做起
蔡(cai)佩怡建議，過敏(min)性(xing)鼻炎預防保健如下(xia)：
1.注(zhu)意居家清潔，寢具(ju)如：床單、被套(tao)等(deng)須勤加清洗，可以在家中使用除(chu)濕機(ji)降低濕氣，減少過敏原塵孳(zi)生。
2.天冷時注意保暖，勿過食生冷冰涼食物(wu)，以免寒氣入(ru)侵體內。
3.少(shao)吃食(shi)品添加物如零(ling)食(shi)、甜食(shi)等容易致敏(min)食(shi)物，生冷食(shi)物、冰(bing)冰(bing)涼涼的飲料(liao)、冰(bing)淇淋(lin)等更應(ying)避免；熱(re)性體質則(ze)避免辛辣油炸類等食(shi)物。
4.適當(dang)的運(yun)動可增加血(xue)液循環，利用排(pai)汗方法將邪氣(qi)由體內排(pai)出(chu)，運(yun)動亦可增強免疫力(li)，抵御過敏原。
5.穴(xue)位保健：可 *** 迎香(xiang)、印(yin)堂(tang)、足三里(li)穴(xue)，每天(tian)每穴(xue) *** 20-30下；亦可晨起及睡前使用溫熱(re)毛巾溫敷(fu)迎香(xiang)、印(yin)堂(tang)5分鐘，可宣(xuan)通(tong)鼻(bi)竅，改善鼻(bi)塞及鼻(bi)水等不適。
6.保健(jian)藥(yao)(yao)膳(shan)：山(shan)藥(yao)(yao)排骨湯
材料：山藥(yao)200-300克、大(da)棗10枚、排骨數根。
做法：排骨(gu)先燙(tang)過去(qu)除血水，再將(jiang)山(shan)藥、大(da)棗、排骨(gu)一同放入鍋中加(jia)水燉煮至山(shan)藥已軟(ruan)，可加(jia)少許蔥、姜及鹽(yan)巴。
適(shi)應癥：山(shan)藥、大棗性味溫和(he)，可健脾補(bu)肺(fei)，增強免疫力，適(shi)合(he)各種體質食用。
我們前面談到很多小青龍湯的臨床臨證用藥和劑量，我們再來看看小青龍湯治療過敏性鼻炎。
關于過敏性鼻炎，現在臨床上發病率越來越高，治療的難度也很大，特別的不好治，我們在書上，雜志上看到的報道的特別多，有很多治療過敏性鼻炎的辦法，但是，真正療效確切的，療效好的，比例不算高。所以，這也是我們把這個過敏性鼻炎專門拿出來講的原因。
我們能看到很多報道，從最早的桂枝湯治療過敏性鼻炎，到小柴胡湯治療過敏性鼻炎，到柴胡桂枝各半湯治療過敏性鼻炎，到麻黃桂枝各半湯治療過敏性鼻炎，再到小青龍湯治療過敏性鼻炎，再到麻黃附子細辛湯治療過敏性鼻炎，甚至于有一部分人用甘草干姜湯治療過敏性鼻炎，等等，很多很多。但是，真正治好的有多少呢？
有很多過敏性鼻炎是季節性的，有很多是全年性的。對于季節性過敏性鼻炎的患者來說，也許醫生用藥正好巧合到他這個季節快過去了，這個病就好了，我們經常會覺得是用上這個藥，使這個病就好了。實際上，是不一定。
包括我們使用玉屏風散治療過敏性鼻炎，使用補中益氣湯治療過敏性鼻炎，使用腎氣丸治療過敏性鼻炎，使用四逆湯治療過敏性鼻炎，說法很多很多。總的來說，總結下來就是說對過敏性鼻炎治療起來確實有一定的難度。
如果過敏性鼻炎好治了，那就意味著哮喘就好治了。到現在為止，我們在臨床上哮喘仍然屬于難治病，反過來說，過敏性鼻炎也仍然屬于難治病。俗話說內科怕治哮，外科怕治癬。下面我們來看一個醫案：
李某，女，44歲。9月1日初診。患者于2006年因發作性噴嚏、流清涕診斷為“過敏性鼻炎”，近幾年呈全年性發作，于每年8月至10月加重。近2周來發作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，時有咽癢、咳嗽，晚上氣喘、痰鳴。納食尚可，大便正常。1月前因“宮外孕”行手術治療，術后精神欠佳。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細弦緩。
這個患者實際上是過敏性鼻炎和哮喘，全年發作，季節性加重。當我們碰到這一類的病人的時候，我們該怎么辦？
證屬寒飲停肺，治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。
生麻黃5g、桂枝6g、干姜3g、細辛3g、五味子6g、生白芍10g、 射干10g、吳茱萸3g、生甘草3g。7劑，水沖服，每日1劑，2次分服。
這個方劑加了吳茱萸和射干，把半夏拿掉了。
9月7日二診：藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕，晚上痰喘漸平，周身舒服許多，鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽虛飲停。治以溫陽化飲，祛風通竅為法。方用麻黃附子細辛湯加減。
生麻黃5g、細辛3g、制附子6g、干姜3g、五味子6g、僵蠶10g、蟬蛻6g、葶藶子10g、辛夷6g、炙甘草3g。10劑，水沖服，每劑分2次服，每日服3次。
這個方劑等于是麻黃附子細辛湯合了干姜、細辛、五味子，加了祛風止癢的僵蠶，蟬蛻，通竅的辛夷，祛飲的葶藶子。
9月14日三診：諸癥已愈，偶有咽癢，精神好轉，尚有疲乏感。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。
黨參10g、,生白術10g、茯苓10g、干姜3g、細辛3g、五味子6g、葶藶子10g、炙甘草3g。14劑，水沖服，每日1劑，2次分服。
這里需要我們討論，麻黃附子細辛湯，小青龍湯都能治療寒飲，都能治療過敏性鼻炎。如果從病的角度來說，我們什么時候用麻黃附子細辛湯？什么時候用小青龍湯？或者說什么時候用四君子湯合理中湯？
從理論上來說，有點不好區分。小青龍湯治療的是太陽病，麻黃附子細辛湯治療的太陽少陰合病，好象是鑒別起來不難，但在實際應用中很難鑒別，至少在過敏性鼻炎上很難鑒別。
不發作的時候，好好的，發作的時候很痛苦，而舌象脈象可以完全表現正常。在很多病人身上鑒別是有一定的難度。何況，臨床加減中，小青龍湯常可加附子，麻黃附子細辛湯常可加用干姜，細辛，五味子。
小青龍湯加上附子，就是麻黃附了細辛湯，那么，我們臨床上什么時候應該用小青龍湯為主加減，什么時候用麻黃附子細辛湯為主加減，并且在臨床上經常會覺得這兩張方子好象都有效。
臨證體會，當二方證表現不典型而選方出現困難時，通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細辛湯加減，伴有咳、喘、哮時選用小青龍湯加減，療效較好。
如果患者有精神不好，但欲寐，可能會想到麻黃附子細辛湯，如果患者沒有精神不好，可能就會首先想到小青龍湯。
在臨床上會慢慢發現，麻黃附子細辛湯對于緩解患者的噴嚏，清涕，鼻塞，相對效果會好一些，而小青龍湯緩解患者的咽癢，咳嗽，哮喘相對要好一些。
臨證體會，當二方證表現不典型而選方出現困難時，通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細辛湯加減，伴有咳、喘、哮時選用小青龍湯加減，療效較好。所以，臨床上一定要加減，如果加減不合適，有可能會有稀痰變成黃痰，由稀鼻涕變成黃鼻涕，由鼻塞不厲害變成鼻塞厲害，由不發燒變成發燒。這一點應該注意。
我們有時候去思考，由稀鼻涕轉為黃鼻涕，是不是病癥在好轉，是不是病癥由陰轉陽，有時候通過臨床發現，也不一定。由稀鼻涕變成黃鼻涕，那是在過敏性鼻炎的時候合并了鼻竇炎，從西醫的角度來說，從一個病變成了兩個病，由稀痰變成黃痰，從西醫的角度來說，由呼吸道過敏或者氣管、支氣管過敏性的炎癥轉而合并成了細菌性炎癥，也是由一個病變成了兩個病，是否覺得有點不合適。我們在用這樣的方子的時候，盡可能避免由于我們用藥而合并成了第二個病。
本案中前兩診舌象、脈象無多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳，次診選用麻黃附子細辛湯緩解鼻塞效佳，也就是說麻黃附子細辛湯對上呼吸道的過敏性炎癥效果好一些，而小青龍湯對下呼吸道過敏性炎癥效果好一些。加用射干取其利咽，加用僵蠶、蟬衣取其祛風止癢，加用葶藶子取其瀉飲，我們在傷寒里面學過葶藶大棗瀉肺湯，從傷寒注家來說，似乎這個葶藶子瀉飲力量很大，但是，實際在臨床上用起來它瀉飲的效果確實不錯，瀉飲的力量不是特別大，不象書上說的有那么峻，加用辛夷取其通竅。二診方中實際含有四逆湯方意。
諸癥緩(huan)解后，治從(cong)脾胃收功。又從(cong)四君子(zi)湯(tang)，理中(zhong)湯(tang)，補(bu)中(zhong)益氣湯(tang)，六(liu)君子(zi)湯(tang)為(wei)調(diao)理這(zhe)一(yi)類患者。
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