導讀(du)：體質(zhi)(zhi)與(yu)治療(liao)的內在(zai)聯系(xi)，是辨證(zheng)論治學(xue)說中(zhong)不(bu)可分割的組(zu)成部分，應當引起(qi)醫者足夠(gou)的重視。張(zhang)錫(xi)純(chun)在(zai)這一領域(yu)積累(lei)了豐富的經(jing)驗(yan)，頗能(neng)拓寬視野，啟人心智。張(zhang)錫(xi)純(chun)關(guan)于(yu)體質(zhi)(zhi)與(yu)發病關(guan)系(xi)的兩個基本觀點(dian)：一是發病與(yu)否決(jue)定于(yu)體質(zhi)(zhi)之強弱(ruo)，二(er)是證(zheng)候特點(dian)決(jue)定于(yu)體質(zhi)(zhi)之類型。

讓中醫“如虎添翼”的思路——張錫純體質觀(guan)簡(jian)介

作者/余國俊

體(ti)質因素在防病(bing)治病(bing)中的(de)重要(yao)地(di)位(wei)，向為歷代醫家所(suo)重視。近代名醫張錫純的(de)體(ti)質觀(guan)，得諸臨(lin)床(chuang)實踐，語(yu)無虛發(fa)，蘊涵甚為豐富(fu)，頗(po)有(you)借鑒(jian)價值，茲簡介如次(ci)：

• 體質與發病

人體(ti)之(zhi)(zhi)正(zheng)氣，即(ji)抗病能力，屬于體(ti)質范疇，殆無疑(yi)義。《內(nei)經》“正(zheng)氣存(cun)內(nei)，邪不可干”；“邪之(zhi)(zhi)所湊，其氣必虛(xu)”即(ji)從整體(ti)宏觀上揭示(shi)了體(ti)質與發(fa)病的內(nei)在聯系。

張錫純則特別重視正(zheng)氣(qi)(qi)(qi)(qi)中(zhong)的(de)(de)脾(pi)胃(wei)功能(neng)(neng)和元(yuan)氣(qi)(qi)(qi)(qi)兩個(ge)方面(mian)。他(ta)(ta)說：“脾(pi)胃(wei)為后天之(zhi)(zhi)本，能(neng)(neng)資一(yi)身。脾(pi)胃(wei)健壯，多(duo)(duo)能(neng)(neng)消化飲食，則全(quan)身自然健壯，何(he)曾(ceng)見有(you)(you)多(duo)(duo)飲多(duo)(duo)食，而(er)病(bing)勞瘵(zhai)者(zhe)(zhe)哉(zai)？”“從來(lai)治(zhi)腿疼背疼者(zhe)(zhe)，多(duo)(duo)責之(zhi)(zhi)風寒(han)濕痹，或(huo)(huo)血瘀、氣(qi)(qi)(qi)(qi)滯(zhi)、痰涎凝滯(zhi)……愚(yu)臨證(zheng)體(ti)驗以來(lai)，知元(yuan)氣(qi)(qi)(qi)(qi)素(su)盛(sheng)之(zhi)(zhi)人，得此病(bing)者(zhe)(zhe)極少(shao)。”而(er)致病(bing)因(yin)素(su)雖相同，但發(fa)病(bing)之(zhi)(zhi)后，臨床證(zheng)候卻(que)各異者(zhe)(zhe)，亦體(ti)質因(yin)素(su)使然也。此乃張氏著力闡(chan)發(fa)的(de)(de)重心。他(ta)(ta)說：“外(wai)(wai)(wai)感(gan)(gan)之(zhi)(zhi)著人，恒(heng)視人體(ti)之(zhi)(zhi)稟賦為轉移，有(you)(you)如(ru)時氣(qi)(qi)(qi)(qi)之(zhi)(zhi)流(liu)行，受(shou)病(bing)者(zhe)(zhe)或(huo)(huo)同室(shi)、同時，而(er)病(bing)之(zhi)(zhi)偏涼、偏熱(re)(re)(re)，或(huo)(huo)迥有(you)(you)不(bu)(bu)同。蓋(gai)人臟(zang)腑(fu)素(su)有(you)(you)積(ji)熱(re)(re)(re)者(zhe)(zhe)，外(wai)(wai)(wai)感(gan)(gan)觸動(dong)之(zhi)(zhi)則其(qi)(qi)熱(re)(re)(re)益甚；其(qi)(qi)素(su)有(you)(you)積(ji)寒(han)者(zhe)(zhe)，外(wai)(wai)(wai)感(gan)(gan)觸動(dong)之(zhi)(zhi)則其(qi)(qi)寒(han)益甚也。”如(ru)少(shao)陽病(bing)：“其(qi)(qi)人膽中(zhong)素(su)有(you)(you)積(ji)熱(re)(re)(re)，偶受(shou)外(wai)(wai)(wai)感(gan)(gan)，即可口苦(ku)、心煩、寒(han)熱(re)(re)(re)往(wang)來(lai)”。“凡(fan)人得少(shao)陽病(bing)，其(qi)(qi)未病(bing)之(zhi)(zhi)先，肝(gan)膽恒(heng)有(you)(you)不(bu)(bu)舒，木病(bing)侮土，脾(pi)胃(wei)恒(heng)先受(shou)其(qi)(qi)擾。”桂(gui)枝(zhi)湯證(zheng)：“乃衛(wei)(wei)(wei)氣(qi)(qi)(qi)(qi)虛弱，不(bu)(bu)能(neng)(neng)護(hu)衛(wei)(wei)(wei)其(qi)(qi)營分(fen)，外(wai)(wai)(wai)感(gan)(gan)之(zhi)(zhi)風直透衛(wei)(wei)(wei)而(er)入營……推原其(qi)(qi)衛(wei)(wei)(wei)氣(qi)(qi)(qi)(qi)不(bu)(bu)能(neng)(neng)護(hu)衛(wei)(wei)(wei)之(zhi)(zhi)故，實由于胸中(zhong)大氣(qi)(qi)(qi)(qi)之(zhi)(zhi)虛損(sun)。”又如(ru)溫病(bing)：“大凡(fan)病(bing)溫之(zhi)(zhi)人，多(duo)(duo)系內有(you)(you)蘊熱(re)(re)(re)。”伏氣(qi)(qi)(qi)(qi)溫病(bing)：“冬不(bu)(bu)藏精之(zhi)(zhi)人，必有(you)(you)陰(yin)虛，所(suo)生之(zhi)(zhi)熱(re)(re)(re)積(ji)于臟(zang)腑(fu)，而(er)其(qi)(qi)為外(wai)(wai)(wai)感(gan)(gan)所(suo)拘束而(er)發(fa)動(dong)，與內蘊實熱(re)(re)(re)者(zhe)(zhe)同也。”

從張(zhang)錫純關(guan)于(yu)體質與(yu)發(fa)病(bing)關(guan)系的(de)大量論述中，不難概(gai)括出他(ta)所堅持的(de)兩個基(ji)本觀點：一是(shi)發(fa)病(bing)與(yu)否決定于(yu)體質之強弱，二(er)是(shi)證候特點決定于(yu)體質之類型。

• 體質與治療

體質與治療的(de)內在聯系，是辨證論治學說中不(bu)可(ke)分(fen)割的(de)組成部(bu)分(fen)，應當引起醫(yi)者足夠的(de)重視(shi)(shi)。張錫純在這一領域積累了豐富的(de)經驗，頗能拓寬視(shi)(shi)野，啟人心智。

1、體質(zhi)強壯者(zhe)，剛(gang)藥易(yi)為(wei)功。

張氏“曾治(zhi)(zhi)一(yi)少年，項側起一(yi)瘰疬(li)，其大(da)如茄。上連耳，下至缺盆。求醫治(zhi)(zhi)療，言服藥百劑(ji)，亦不能保(bao)其必(bi)愈……然其人甚(shen)強壯，飲食甚(shen)多(duo)，俾于一(yi)日三(san)餐之(zhi)時，先用飯湯送服煅牡(mu)蠣細末七八錢，一(yi)月(yue)之(zhi)間消無芥蒂。”

又曾治(zhi)一青年(nian)，熱沖腦部(bu)，頭巔有似腫脹，時作眩(xuan)暈(yun)，醫治(zhi)年(nian)余無效。“其脈洪(hong)滑，飲食照常，身(shen)體(ti)亦不軟弱，”“俾(bi)日(ri)用生石膏細末四(si)兩，煮水當茶飲之。”共服(fu)六七(qi)斤，上沖之熱即見輕。

2、體質(zhi)虛弱者，外感亦(yi)可補。

如(ru)傷寒、溫(wen)病邪氣(qi)在表(biao)，或兼(jian)表(biao)者(zhe)，皆宜汗(han)解之。張氏體驗，若(ruo)“其(qi)(qi)人氣(qi)體弱(ruo)者(zhe)，可(ke)用補(bu)氣(qi)之藥(yao)助之出汗(han)”（如(ru)麻黃(huang)湯(tang)加黃(huang)芪）；“陰(yin)分(fen)虛損者(zhe)，可(ke)用滋(zi)陰(yin)之藥(yao)助之出汗(han)”（如(ru)麻黃(huang)湯(tang)加山藥(yao)、北(bei)沙參）；“陽(yang)(yang)分(fen)陰(yin)分(fen)俱虛，又宜并補(bu)其(qi)(qi)陰(yin)陽(yang)(yang)助之出汗(han)。”

凡遇當用小青龍湯而(er)脈稍弱，服(fu)后(hou)即(ji)以補藥(yao)(yao)繼之(zhi)，或加人參于(yu)(yu)湯中。又(you)如“其人真(zhen)陰(yin)太虧，不能支(zhi)持(chi)外(wai)感之(zhi)熱(re)者，于(yu)(yu)治寒溫藥(yao)(yao)中，放膽(dan)加熟地以滋真(zhen)陰(yin)，恒(heng)能挽回人命(ming)于(yu)(yu)頃(qing)刻。”

3、體質(zhi)見(jian)差異，方(fang)藥須權變。

張氏強調：“人之稟賦隨天地之氣(qi)化為轉移，古(gu)今(jin)之氣(qi)化或有不同，則今(jin)人與古(gu)人之稟賦，其強弱厚薄偏(pian)陰(yin)偏(pian)陽之際不無差(cha)池(chi)，是(shi)以(yi)古(gu)方用(yong)于今(jin)日，正(zheng)不妨因時制(zhi)宜而為之變通加減也。”

如大(da)承(cheng)氣湯(tang)(tang)瀉熱通腑，仲景明言其(qi)脈(mo)(mo)遲(chi)。張(zhang)氏認為(wei)：“此乃病者(zhe)身體素壯，陰分猶(you)充足(zu)之(zhi)(zhi)脈(mo)(mo)”，“今(jin)之(zhi)(zhi)大(da)承(cheng)氣湯(tang)(tang)如此脈(mo)(mo)象(xiang)者(zhe)實(shi)不(bu)多見”。倘其(qi)脈(mo)(mo)不(bu)遲(chi)而數，或熱實(shi)脈(mo)(mo)虛者(zhe)，便須斟酌。如仿調胃(wei)承(cheng)氣湯(tang)(tang)之(zhi)(zhi)義，不(bu)用枳(zhi)實(shi)、厚樸，“外加生赭石細末五六(liu)錢，其(qi)攻下(xia)之(zhi)(zhi)力(li)不(bu)減大(da)承(cheng)氣湯(tang)(tang)原(yuan)(yuan)方，而較諸原(yuan)(yuan)方用之(zhi)(zhi)實(shi)為(wei)穩妥也。”

又(you)如張氏(shi)自擬(ni)“醴泉(quan)飲”治虛勞(lao)發熱，或(huo)喘或(huo)嗽，脈(mo)數(shu)而弱(ruo)者，“若其(qi)人(ren)胸中素覺短氣(qi)，或(huo)大(da)便易滑瀉者。又(you)當預防其(qi)大(da)氣(qi)下陷，用(yong)醴泉(quan)飲時，宜減赭石、牛蒡子；并一切蘇子、蔞仁、紫菀、杏仁，治咳喘套藥皆不宜用(yong)。”

再如張(zhang)氏(shi)治(zhi)(zhi)瘧疾(ji)，雖(sui)以(yi)(yi)柴胡(hu)為主藥，但又詳辨陰虛、燥熱、氣虛等(deng)不同體質(zhi)類型。“是以(yi)(yi)愚治(zhi)(zhi)瘧疾(ji)有(you)(you)重(zhong)(zhong)用(yong)(yong)生地、熟地治(zhi)(zhi)愈者；有(you)(you)重(zhong)(zhong)用(yong)(yong)生石(shi)膏(gao)、知母治(zhi)(zhi)愈者；又有(you)(you)重(zhong)(zhong)用(yong)(yong)參(can)、芪治(zhi)(zhi)愈者。”

治水腫，亦不(bu)(bu)可不(bu)(bu)辨體(ti)質，而襲(xi)用利(li)水消腫方(fang)藥(yao)。“若其人(ren)平素陰(yin)虛，以致小便不(bu)(bu)利(li)，積成水腫者，宜重用熟地黃兩半(ban)，與(yu)茅根同煎服。”

4、欲求病速已，務令脾胃健。

蓋因“后(hou)天(tian)資生納谷為寶，無論何病，凡(fan)服藥(yao)后(hou)飲食漸增者(zhe)易(yi)治，飲食漸減(jian)者(zhe)難治。”

張氏(shi)治腿疼(teng)、腰疼(teng)、飲食減少者(zhe)，用“振(zhen)中(zhong)湯”。方中(zhong)“重用白術以健補脾胃，脾胃健則氣化自能旁達(da)。”

治(zhi)崩(beng)漏：“一(yi)婦人因行(xing)經下血(xue)不止(zhi)，服藥(yao)旬余無效，勢極危殆(dai)……知(zhi)其脾胃虛甚……遂于治(zhi)下血(xue)藥(yao)中加(jia)白術(shu)一(yi)兩，生雞內金一(yi)兩，服一(yi)劑血(xue)即(ji)止(zhi)。”

對瘡(chuang)瘍破后(hou)不(bu)(bu)能化(hua)腐生肌(ji)(ji)者(zhe)，不(bu)(bu)可(ke)不(bu)(bu)辨體質(zhi)而(er)貿然投以八(ba)珍(zhen)、十全大補湯，“此等藥若遇陽分(fen)素(su)虛(xu)之(zhi)人服之(zhi)猶(you)可(ke)，若非陰分(fen)素(su)虛(xu)或(huo)兼有(you)(you)虛(xu)熱者(zhe)，連服數劑有(you)(you)不(bu)(bu)滿(man)悶煩(fan)熱，飲食(shi)頓減者(zhe)乎……而(er)治瘡(chuang)瘍者(zhe)，欲使肌(ji)(ji)肉速生，先令飲食(shi)頓減，斯猶(you)欲樹之(zhi)茂(mao)而(er)先戕其根也。”

濫用溫補，貽害(hai)如斯(si)，但若反(fan)其(qi)道而(er)行之，“開破(po)與寒涼并用，雖脾胃堅壯者(zhe)，亦斷不(bu)能久服，此其(qi)殆(dai)害(hai)尤甚也。”

5、臟腑一整體，攻補(bu)貴相(xiang)宜。

對(dui)此，張氏(shi)有(you)一(yi)(yi)段鞭辟入里的(de)論述：“人之(zhi)臟腑(fu)，一(yi)(yi)氣(qi)貫(guan)通，若營(ying)壘(lei)連絡，互為(wei)犄(ji)角。一(yi)(yi)處受攻(gong)(gong)，則他(ta)處可為(wei)之(zhi)救應。故用藥攻(gong)(gong)病(bing)，宜確(que)審病(bing)根結聚之(zhi)處，用對(dui)證之(zhi)藥一(yi)(yi)二(er)味，專攻(gong)(gong)其(qi)處。即其(qi)處氣(qi)血偶有(you)傷(shang)損，他(ta)臟腑(fu)氣(qi)血猶(you)(you)可為(wei)之(zhi)輸將(jiang)貫(guan)注(zhu)，亦猶(you)(you)相連營(ying)壘(lei)之(zhi)相救應也。又加(jia)補藥以為(wei)之(zhi)佐使，是以邪去正氣(qi)無傷(shang)損。”

如張氏用(yong)“理沖湯”治婦女經閉，或產后(hou)惡露不盡(jin)，結為癥瘕者(zhe)，方中“用(yong)三(san)棱、莪術(shu)以(yi)消(xiao)沖中瘀血，而(er)即(ji)用(yong)參、芪諸(zhu)藥(yao)以(yi)保(bao)護氣(qi)(qi)血，則瘀血去而(er)氣(qi)(qi)血不至(zhi)傷損(sun)。且參、芪能補氣(qi)(qi)，得三(san)棱、莪術(shu)以(yi)流(liu)通之，則補而(er)不滯，而(er)元(yuan)氣(qi)(qi)愈旺。元(yuan)氣(qi)(qi)既(ji)旺，愈能鼓舞三(san)棱、莪術(shu)之力(li)以(yi)消(xiao)癥瘕……”不曉(xiao)此中三(san)昧(mei)者(zhe)，“唯是混開混破……服(fu)之令人臟腑之氣(qi)(qi)皆亂(luan)。”

綜觀(guan)張氏之論(lun)治諸多疾病，無不(bu)是在辨證(zheng)準確且研精覃思(si)臟腑整體自穩調節(jie)功能的基礎上，輕(qing)車熟路地遣選精專效宏(hong)，攻補相(xiang)宜之方藥(yao)而奏厥功的。這是張氏體質治療經驗的精華部(bu)分，空谷足(zu)音，值(zhi)得我們深(shen)長思(si)之！

本文摘自《我的中醫之(zhi)路》，中國(guo)中醫藥(yao)出(chu)版社出(chu)版。作者(zhe)/余國(guo)俊

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