（一）心悸、胸悶、氣短

心悸、胸悶、氣短，這些部位都是在胸膈以上，所以寸脈對這些癥狀的判斷(duan)非常(chang)重要。這些癥狀的寸(cun)脈(mo)的常(chang)見表現為沉(chen)或弦(xian)。

1.寸脈沉

寸脈(mo)沉(chen)，多是水(shui)(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)為(wei)患(huan)(huan)，《金匱(kui)要略》曰：“脈(mo)得(de)諸沉(chen)，當(dang)責有(you)(you)水(shui)(shui)(shui)。”“里水(shui)(shui)(shui)者(zhe)(zhe)，身(shen)面目黃(huang)腫，其(qi)(qi)脈(mo)沉(chen)，小(xiao)便不(bu)利，故令病(bing)水(shui)(shui)(shui)。”“胸(xiong)中有(you)(you)留飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)，其(qi)(qi)人短(duan)氣(qi)(qi)而渴，四肢(zhi)歷節痛，脈(mo)沉(chen)者(zhe)(zhe)，有(you)(you)留飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)。”水(shui)(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)為(wei)患(huan)(huan)，泛濫于(yu)肌(ji)膚，凝結不(bu)散，營氣(qi)(qi)運行不(bu)利以(yi)致脈(mo)沉(chen)。水(shui)(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)內停上(shang)焦(jiao)，水(shui)(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)凌心(xin)(xin)可以(yi)出現心(xin)(xin)悸、心(xin)(xin)慌(huang)；水(shui)(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)上(shang)沖胸(xiong)脅，可見(jian)胸(xiong)悶(men)(men)、氣(qi)(qi)短(duan)。所(suo)以(yi)臨床上(shang)心(xin)(xin)悸、胸(xiong)悶(men)(men)、氣(qi)(qi)短(duan)等(deng)癥(zheng)(zheng)(zheng)可以(yi)通過(guo)寸脈(mo)沉(chen)來(lai)判(pan)斷(duan)，有(you)(you)時患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)自(zi)身(shen)可能并(bing)沒(mei)有(you)(you)那種感覺，可能是有(you)(you)脈(mo)象(xiang)無癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)，可能是患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)過(guo)分關(guan)注于(yu)某(mou)一(yi)個癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)，而忽略了心(xin)(xin)悸、胸(xiong)悶(men)(men)、氣(qi)(qi)短(duan)等(deng)這(zhe)些癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)。臨床上(shang)通過(guo)寸脈(mo)沉(chen)可以(yi)判(pan)斷(duan)水(shui)(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)(yin)上(shang)沖心(xin)(xin)肺、胸(xiong)脅導(dao)致心(xin)(xin)悸、胸(xiong)悶(men)(men)、氣(qi)(qi)短(duan)等(deng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)，但(dan)還要參考其(qi)(qi)他(ta)部位的(de)脈(mo)象(xiang)，綜合判(pan)斷(duan)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)病(bing)機，進而處(chu)方。寸脈(mo)沉(chen)常見(jian)有(you)(you)以(yi)下幾種類型：

（1）關尺皆沉

關尺皆沉，考慮為水飲內停中焦或上焦，患者除了有心悸、胸悶、氣短外，可能還有頭暈、頭沉，舌淡紅，苔薄白等癥，可能為苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯證。若患者又有咳嗽、喘憋，考慮為懸飲，包括肺癌、結核以(yi)及心衰導(dao)致的胸水或(huo)心包積液(ye)，可以(yi)考(kao)慮(lv)合用葶藶大棗瀉肺湯(tang)(tang)或(huo)十棗湯(tang)(tang)。

（2）關尺皆沉滑數

關尺脈沉兼有滑數(shu)，考(kao)(kao)慮為水飲挾(xie)熱(re)，若患(huan)(huan)者(zhe)又有口干(gan)渴(ke)，舌淡(dan)紅苔白，可以(yi)與(yu)苓(ling)桂術甘(gan)湯(tang)合茯苓(ling)杏仁(ren)甘(gan)草湯(tang)加生石膏或(huo)合上白虎湯(tang)。若患(huan)(huan)者(zhe)舌苔白厚(hou)膩，考(kao)(kao)慮為濕熱(re)彌漫三(san)焦(jiao)所致(zhi)，除了有心悸(ji)、胸悶(men)、氣短(duan)等上焦(jiao)癥狀(zhuang)外，還(huan)有脘腹脹滿、食(shi)納少等中焦(jiao)癥狀(zhuang)，以(yi)及腿沉、乏(fa)力，男子(zi)陰囊潮(chao)濕、女(nv)子(zi)帶下量多，可以(yi)考(kao)(kao)慮與(yu)三(san)仁(ren)湯(tang)加四(si)妙散清利三(san)焦(jiao)濕熱(re)。

（3）關尺皆沉弦滑

關尺(chi)脈除了沉(chen)滑外，還有弦，說明有少陽(yang)之(zhi)熱或有氣滯(zhi)之(zhi)象，若(ruo)患(huan)(huan)者又有口(kou)干苦，大便調，考(kao)慮(lv)為少陽(yang)陽(yang)明合病挾(xie)飲，可(ke)(ke)以與小柴胡湯(tang)合苓桂術(shu)甘湯(tang)加(jia)生(sheng)石膏。若(ruo)患(huan)(huan)者有頭暈沉(chen)，可(ke)(ke)以合用澤瀉湯(tang)。若(ruo)患(huan)(huan)者大便偏稀(xi)，考(kao)慮(lv)為上熱下寒之(zhi)厥陰病，可(ke)(ke)與柴胡桂枝干姜湯(tang)。

（4）關(guan)脈(mo)獨旺，尺脈(mo)沉

患(huan)者(zhe)(zhe)寸、尺皆沉(chen)，而(er)關(guan)脈獨旺，考(kao)慮(lv)為氣(qi)郁不展、水濕相合證(zheng)，患(huan)者(zhe)(zhe)除了心悸(ji)、胸悶、氣(qi)短等癥外(wai)，還有(you)后背疼，情緒急躁易怒(nu)，可與(yu)逍(xiao)遙散(san)合苓(ling)桂術甘湯、茯苓(ling)杏仁甘草湯。若患(huan)者(zhe)(zhe)氣(qi)短明顯，又有(you)喘(chuan)憋證(zheng)，可與(yu)橘枳姜湯合茯苓(ling)杏仁甘草湯。

2.寸脈弦

弦(xian)脈(mo)多為氣(qi)滯證(zheng)，寸(cun)弦(xian)說明有上逆(ni)之氣(qi)上沖(chong)心(xin)肺(fei)、胸(xiong)膈，可出現(xian)(xian)心(xin)悸、胸(xiong)悶、氣(qi)短(duan)等(deng)癥(zheng)(zheng)，且氣(qi)郁(yu)日久易(yi)化火，火性上炎，亦可以出現(xian)(xian)上述癥(zheng)(zheng)狀。寸(cun)脈(mo)弦(xian)常見有以下幾種類型(xing)：

（1）關尺皆弦

三部脈皆弦(xian)，多(duo)(duo)有氣滯、氣郁證(zheng)，反(fan)應在(zai)六經辨證(zheng)上(shang)多(duo)(duo)考慮為少陽證(zheng)，臨床上(shang)只要見到(dao)患者三部脈皆弦(xian)，無論患者有無口(kou)苦、咽干、目(mu)眩(xuan)，均可以(yi)柴(chai)胡劑(ji)（如小(xiao)柴(chai)胡湯、四逆散、柴(chai)胡疏肝散、逍遙散）加減(jian)應用。

（2）關弦，尺弱

患(huan)者寸關弦滑，尺(chi)脈(mo)較(jiao)弱，可見(jian)于中年(nian)婦(fu)女，患(huan)者往往有陣發性潮熱、汗出、胸悶、心悸、氣短(duan)等上(shang)實證(zheng)，又有乏力、腿沉等下(xia)虛(xu)證(zheng)，可與竹(zhu)皮大丸。《金匱(kui)要略·婦(fu)人產后病脈(mo)證(zheng)并治(zhi)》第9條：“婦(fu)人乳中虛(xu)，煩亂嘔(ou)逆，安中益氣，竹(zhu)皮大丸主之。”若患(huan)者時(shi)有胸部隱痛或(huo)刺痛，可合(he)上(shang)旋復花湯。

（二）胃脘脹滿

脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)對(dui)應(ying)脈診的部位(wei)為(wei)關，胃(wei)(wei)脘脹(zhang)滿(man)多有(you)脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)虛弱所致(zhi)，其反應(ying)在關的脈象亦比(bi)較(jiao)有(you)特點(dian)，臨床上(shang)通過脈診基本(ben)上(shang)可以(yi)判斷患者脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)之氣(qi)的強(qiang)弱，同(tong)時也為(wei)辨證處方提(ti)供了(le)依據。胃(wei)(wei)脘脹(zhang)滿(man)的脈象基本(ben)上(shang)有(you)以(yi)下幾種類型。

1.關沉

很多(duo)情況(kuang)下，沉(chen)脈多(duo)主里，細(xi)多(duo)主不(bu)(bu)足，關(guan)脈沉(chen)或(huo)(huo)沉(chen)細(xi)，往(wang)往(wang)有(you)脾胃(wei)(wei)虛弱(ruo)的(de)(de)(de)表現，患(huan)者(zhe)要(yao)(yao)么沒食(shi)欲，要(yao)(yao)么食(shi)納少，要(yao)(yao)么想吃不(bu)(bu)敢(gan)吃，吃完(wan)就難(nan)受，要(yao)(yao)么飯(fan)后胃(wei)(wei)脘脹滿不(bu)(bu)適(shi)，感覺(jue)食(shi)物(wu)一直在(zai)胃(wei)(wei)里面，下不(bu)(bu)去，要(yao)(yao)么反酸呃(e)逆，有(you)些嚴重(zhong)的(de)(de)(de)可經常(chang)胃(wei)(wei)脘隱(yin)痛(tong)。關(guan)脈沉(chen)細(xi)的(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)，你問他說(shuo)(shuo)：“你是不(bu)(bu)是胃(wei)(wei)不(bu)(bu)好(hao)？”有(you)些會說(shuo)(shuo)：“我的(de)(de)(de)胃(wei)(wei)沒問題，吃的(de)(de)(de)可多(duo)了(le)。”還有(you)些會說(shuo)(shuo)“我的(de)(de)(de)胃(wei)(wei)從來不(bu)(bu)疼，沒問題。”這個時候不(bu)(bu)要(yao)(yao)被患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)主訴所迷惑(huo)，脾胃(wei)(wei)的(de)(de)(de)好(hao)壞不(bu)(bu)是以“吃得多(duo)”或(huo)(huo)“胃(wei)(wei)不(bu)(bu)疼”為(wei)標(biao)準，中(zhong)醫講脾主運化，胃(wei)(wei)主受納，脾胃(wei)(wei)有(you)兩個基(ji)本的(de)(de)(de)功(gong)(gong)能，一是消化吸收營養物(wu)質，一是排泄痰飲水濕等廢物(wu)。通(tong)過脈象，我所說(shuo)(shuo)的(de)(de)(de)“脾胃(wei)(wei)不(bu)(bu)好(hao)”，主要(yao)(yao)是脾胃(wei)(wei)的(de)(de)(de)這兩個基(ji)本的(de)(de)(de)功(gong)(gong)能減退，機能在(zai)下降，處方時我就會注意到患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)脾胃(wei)(wei)。

（1）寸尺皆沉

寸關尺三部脈皆沉，尤以關脈沉顯著，多提示脾胃虛弱，而且多有痰濕內停。這時可參考患者的舌質以及舌苔來判斷濕氣的輕重和有無化熱的跡象。平胃散和厚樸生姜半夏甘草人參湯是治療脾胃虛弱、痰濕內停的基本方，只要患者以脾胃不好為主訴來就診的，均可加減應用。《醫宗金鑒》里講(jiang)平胃散：“一(yi)切傷(shang)食脾胃病，痞(pi)脹噦嘔不能食，吞(tun)酸惡心并(bing)噫氣，平胃蒼樸(pu)草(cao)陳皮(pi)。”《傷(shang)寒論》第66條：“發汗后，腹(fu)脹滿者，厚(hou)樸(pu)生姜半夏甘草(cao)人參(can)湯主之。”

但二者(zhe)(zhe)略有差(cha)別(bie)，平(ping)胃(wei)(wei)散對于(yu)舌苔(tai)厚(hou)膩，食(shi)欲差(cha)或吃飯(fan)少的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)療(liao)效較好，而厚(hou)樸生姜半夏(xia)甘草人(ren)參湯多用(yong)(yong)(yong)(yong)于(yu)舌苔(tai)比(bi)較薄，飯(fan)后(hou)(hou)腹脹滿(man)的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，對于(yu)既有食(shi)納差(cha)又(you)有飯(fan)后(hou)(hou)腹脹滿(man)、心(xin)(xin)下痞硬(ying)的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，二方常(chang)(chang)可(ke)(ke)合用(yong)(yong)(yong)(yong)。以(yi)上兩(liang)方的(de)(de)大便往往正常(chang)(chang)，若大便偏(pian)稀(xi)，或貪(tan)涼(liang)后(hou)(hou)大便偏(pian)稀(xi)，或飲食(shi)稍微不注(zhu)意就腹瀉，多為(wei)中(zhong)焦(jiao)虛寒，可(ke)(ke)用(yong)(yong)(yong)(yong)理(li)中(zhong)湯，若關尺脈特別(bie)沉細(xi)，患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)胃(wei)(wei)脘又(you)有怕涼(liang)，可(ke)(ke)用(yong)(yong)(yong)(yong)附子(zi)理(li)中(zhong)湯。若患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)以(yi)呃逆明顯者(zhe)(zhe)，可(ke)(ke)用(yong)(yong)(yong)(yong)旋覆(fu)代赭(zhe)湯加(jia)減。除了(le)胃(wei)(wei)脘脹滿(man)、食(shi)納少等中(zhong)焦(jiao)脾胃(wei)(wei)癥(zheng)狀外，患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)又(you)有心(xin)(xin)悸、胸悶、氣短等上焦(jiao)癥(zheng)狀，大便偏(pian)稀(xi)、下肢涼(liang)等下焦(jiao)癥(zheng)狀，以(yi)及舌苔(tai)白厚(hou)膩，多為(wei)三(san)焦(jiao)濕熱證，可(ke)(ke)用(yong)(yong)(yong)(yong)三(san)仁(ren)湯。如(ru)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)在上述癥(zheng)狀的(de)(de)基礎上又(you)是有反酸燒(shao)心(xin)(xin)，可(ke)(ke)加(jia)用(yong)(yong)(yong)(yong)煅(duan)瓦(wa)楞。

2關脈弦

關(guan)脈弦(xian)多為肝(gan)郁氣滯證或(huo)為少陽(yang)(yang)證，肝(gan)乘(cheng)脾可以影響食(shi)欲(yu)(yu)，出現胃脘脹滿(man)，少陽(yang)(yang)證本(ben)身(shen)就有“嘿嘿不欲(yu)(yu)飲(yin)食(shi)，心煩欲(yu)(yu)嘔(ou)”的癥狀(zhuang)。所以臨床上對于(yu)關(guan)脈比較弦(xian)的胃脘脹滿(man)的患者，通過疏肝(gan)理氣或(huo)和解少陽(yang)(yang)之(zhi)法，結合健脾利(li)濕、消(xiao)脹除滿(man)之(zhi)法，可以起到事(shi)半功倍之(zhi)效。

（1）寸尺皆弦

三部脈皆弦的患(huan)者(zhe)，舌質(zhi)(zhi)淡紅(hong)，苔白厚的，大(da)(da)便(bian)調(diao)，多為肝郁(yu)氣滯(zhi)、痰濕(shi)內停(ting)中焦，患(huan)者(zhe)往(wang)往(wang)有(you)胃脘脹滿的癥狀，臨床上可以(yi)用(yong)柴(chai)平煎（小柴(chai)胡(hu)湯(tang)合(he)(he)平胃散）加減治療。若患(huan)者(zhe)兼有(you)舌質(zhi)(zhi)紅(hong)，黃燥苔，或(huo)黃膩苔，大(da)(da)便(bian)干，口(kou)(kou)干口(kou)(kou)苦，少陽(yang)病合(he)(he)陽(yang)明(ming)腑(fu)實證(zheng)，可以(yi)用(yong)大(da)(da)柴(chai)胡(hu)湯(tang)加減，因大(da)(da)柴(chai)胡(hu)湯(tang)治療“心下急(ji)，嘔不止(zhi)、郁(yu)郁(yu)微煩。”

（2）關脈弦，重按無力

關脈弦，多考慮(lv)有(you)(you)氣(qi)滯證(zheng)，但(dan)重(zhong)(zhong)按無力，或(huo)重(zhong)(zhong)按空虛，肯定是(shi)(shi)里(li)有(you)(you)不(bu)足即脾(pi)胃虛弱，鼓動(dong)無力。患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)往往有(you)(you)胃脘(wan)脹滿(man)(man)、食納少等癥(zheng)(zheng)，若患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)又(you)有(you)(you)舌苔白厚(hou)(hou)，大便調，可以用(yong)四逆(ni)散(san)(san)合平胃散(san)(san)治療；若舌苔薄(bo)白，可以用(yong)四逆(ni)散(san)(san)合厚(hou)(hou)樸(pu)生姜(jiang)半夏甘草人參湯(tang)；反(fan)酸燒心明顯的(de)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)可以加用(yong)煅瓦(wa)楞(leng)。若患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)有(you)(you)情志不(bu)暢，急躁易怒，又(you)有(you)(you)月經不(bu)調，小腹(fu)(fu)隱痛，可以用(yong)逍遙(yao)散(san)(san)加減(jian)。若患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)除了有(you)(you)胃脘(wan)脹滿(man)(man)、食納少等中焦脾(pi)胃癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)，既有(you)(you)腹(fu)(fu)脹滿(man)(man)（即“日落西山(shan)腹(fu)(fu)脹起”，就是(shi)(shi)這個腹(fu)(fu)脹滿(man)(man)是(shi)(shi)下午或(huo)夜間比較(jiao)(jiao)重(zhong)(zhong)，白天較(jiao)(jiao)輕(qing)，這也是(shi)(shi)我自(zi)稱柴胡(hu)桂(gui)枝干(gan)姜(jiang)湯(tang)的(de)典型(xing)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)）、大便偏稀等下焦癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)，又(you)有(you)(you)口(kou)干(gan)渴或(huo)口(kou)干(gan)不(bu)欲飲等上熱癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)，可以合用(yong)柴胡(hu)桂(gui)枝干(gan)姜(jiang)湯(tang)。

（3）關脈滑，重按(an)無力(li)

關(guan)(guan)脈滑(hua)(hua)是(shi)有(you)(you)熱(re)(re)(re)(re)，這個(ge)熱(re)(re)(re)(re)多(duo)(duo)(duo)是(shi)陽(yang)(yang)明之(zhi)熱(re)(re)(re)(re)；重按無力考慮有(you)(you)脾胃虛弱，易致寒(han)(han)飲(yin)或(huo)(huo)痰濕內停，多(duo)(duo)(duo)有(you)(you)胃脘脹滿，多(duo)(duo)(duo)表(biao)現(xian)為(wei)上(shang)熱(re)(re)(re)(re)下(xia)寒(han)(han)證(zheng)(zheng)，臨床上(shang)多(duo)(duo)(duo)用(yong)半夏、生姜、甘(gan)草(cao)瀉心(xin)(xin)湯(tang)加減。但三(san)者(zhe)(zhe)又有(you)(you)差(cha)別。若(ruo)患者(zhe)(zhe)有(you)(you)下(xia)利(li)日數十行(xing)、腸鳴、心(xin)(xin)下(xia)痞硬，可(ke)(ke)(ke)以用(yong)半夏瀉心(xin)(xin)湯(tang)；若(ruo)患者(zhe)(zhe)腸鳴明顯，，且有(you)(you)噯(ai)腐吞酸，有(you)(you)不消化食物之(zhi)味，舌苔也不是(shi)很(hen)厚，口(kou)也不是(shi)很(hen)干，可(ke)(ke)(ke)以用(yong)生姜瀉心(xin)(xin)湯(tang)；若(ruo)患者(zhe)(zhe)間斷出現(xian)口(kou)腔(qiang)潰瘍，大便(bian)偏(pian)稀，可(ke)(ke)(ke)以用(yong)甘(gan)草(cao)瀉心(xin)(xin)湯(tang)。前面講到的柴胡桂枝干姜湯(tang)亦可(ke)(ke)(ke)以治(zhi)療上(shang)熱(re)(re)(re)(re)下(xia)寒(han)(han)證(zheng)(zheng)，但這個(ge)上(shang)熱(re)(re)(re)(re)多(duo)(duo)(duo)是(shi)少(shao)陽(yang)(yang)之(zhi)熱(re)(re)(re)(re)，關(guan)(guan)脈多(duo)(duo)(duo)表(biao)現(xian)為(wei)弦滑(hua)(hua)，而三(san)個(ge)瀉心(xin)(xin)湯(tang)所治(zhi)療的上(shang)熱(re)(re)(re)(re)下(xia)寒(han)(han)證(zheng)(zheng)中的上(shang)熱(re)(re)(re)(re)多(duo)(duo)(duo)為(wei)陽(yang)(yang)明之(zhi)熱(re)(re)(re)(re)，關(guan)(guan)脈多(duo)(duo)(duo)表(biao)現(xian)為(wei)滑(hua)(hua)脈。有(you)(you)些時候感覺少(shao)陽(yang)(yang)之(zhi)熱(re)(re)(re)(re)與陽(yang)(yang)明之(zhi)熱(re)(re)(re)(re)不好區(qu)別時，可(ke)(ke)(ke)以通(tong)過脈象的弦或(huo)(huo)滑(hua)(hua)來判斷。

此外(wai)，關(guan)脈滑，重按無(wu)力(li)，還常見于(yu)外(wai)感(gan)高熱(re)初愈(yu)或(huo)外(wai)感(gan)病發汗過(guo)度(du)的(de)患(huan)者，脈滑為里有熱(re)，重按無(wu)力(li)為外(wai)感(gan)后脾胃(wei)(wei)虛弱(ruo)，運化無(wu)力(li)導(dao)致(zhi)水飲內停(ting)，飲與熱(re)合結于(yu)中焦，導(dao)致(zhi)患(huan)者低熱(re)不(bu)退，食納少，胃(wei)(wei)脘脹滿(man)，疲乏無(wu)力(li)，可(ke)以用竹(zhu)葉石膏湯(tang)，既可(ke)以清熱(re)，又可(ke)以補脾胃(wei)(wei)之不(bu)足。《傷寒論》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣(qi)，氣(qi)逆欲吐者，竹(zhu)葉石膏湯(tang)主之。”

（4）三部脈(mo)浮，關脈(mo)重(zhong)按無力

三(san)部(bu)脈皆浮，多有外感表(biao)證，若關(guan)脈重按無力，多有脾(pi)胃(wei)虛弱證，多表(biao)現為(wei)太(tai)陽太(tai)陰(yin)合病(bing)。太(tai)陽病(bing)多表(biao)現為(wei)自汗(han)出，或微惡寒，太(tai)陰(yin)病(bing)多表(biao)現為(wei)胃(wei)脘(wan)脹(zhang)滿，食納少，若患者兼有胃(wei)脘(wan)隱痛，大便調，可以用(yong)小建中湯加減；若患者大便偏稀，稍微食用(yong)涼物就(jiu)腹瀉者，可以用(yong)桂枝人參(can)湯加減。

（三）腿沉、腿腫

腿(tui)(tui)(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)(tui)(tui)腫(zhong)為下(xia)焦癥(zheng)狀，對應脈(mo)診部位(wei)為尺(chi)脈(mo)，臨(lin)床上(shang)可(ke)以通過(guo)尺(chi)脈(mo)來判斷患者(zhe)(zhe)有無腿(tui)(tui)(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)(tui)(tui)腫(zhong)。濕性趨(qu)下(xia)，腿(tui)(tui)(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)(tui)(tui)腫(zhong)多(duo)為寒(han)濕下(xia)注(zhu)或(huo)濕熱下(xia)注(zhu)所致，故(gu)尺(chi)脈(mo)多(duo)表現(xian)為沉(chen)脈(mo)。尺(chi)脈(mo)沉(chen)，并不一定(ding)都有腿(tui)(tui)(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)(tui)(tui)腫(zhong)，這(zhe)是可(ke)以看(kan)一下(xia)患者(zhe)(zhe)的(de)舌(she)質(zhi)和舌(she)苔，若(ruo)舌(she)質(zhi)胖大(da)或(huo)舌(she)苔白厚，說(shuo)明(ming)水濕之氣(qi)較重，往(wang)往(wang)會有寒(han)濕下(xia)注(zhu)與腿(tui)(tui)(tui)(tui)上(shang)，出(chu)現(xian)腿(tui)(tui)(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)(tui)(tui)腫(zhong)的(de)癥(zheng)狀。臨(lin)床上(shang)腿(tui)(tui)(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)(tui)(tui)腫(zhong)的(de)尺(chi)脈(mo)沉(chen)多(duo)表現(xian)為沉(chen)細(xi)和沉(chen)滑。

1.尺脈沉細

沉(chen)主里(li)(li)，里(li)(li)主水，細主不足，主血虛，故尺脈(mo)沉(chen)細多提(ti)示血虛水濕證。該(gai)證多見于女性患(huan)者(zhe)，除了有(you)腿沉(chen)、腿腫外，患(huan)者(zhe)往(wang)往(wang)還有(you)帶下量多、周身乏力、小腹時(shi)有(you)隱痛(tong)(tong)、月經不調、痛(tong)(tong)經或月經期時(shi)小腹墜脹隱痛(tong)(tong)，舌淡紅，苔白略膩(ni)，可用當歸芍藥散加減(jian)。若關脈(mo)略弦，重按無力時(shi)，兼有(you)食(shi)(shi)納差或食(shi)(shi)后腹脹滿時(shi)，多有(you)氣(qi)(qi)滯飲停(ting)證，可與四(si)逆散和當歸芍藥散。若患(huan)者(zhe)情緒急(ji)躁易怒或易生(sheng)氣(qi)(qi)時(shi)，可用逍(xiao)遙(yao)散合當歸芍藥散。若患(huan)者(zhe)腿沉(chen)時(shi)有(you)酸(suan)痛(tong)(tong)時(shi)，可在辨(bian)證基礎上加用一味雞血藤養血柔筋。

尺脈(mo)沉細還多(duo)(duo)見于腎病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)，中醫(yi)講“察色(se)按脈(mo)，先別陰(yin)陽”，有(you)些腎病(bing)患(huan)(huan)者(zhe)一看有(you)眼皮腫，面色(se)?白(bai)，再加(jia)上(shang)長(chang)期服用(yong)激(ji)素，體形偏胖，多(duo)(duo)有(you)滿月臉、水(shui)(shui)(shui)牛背(bei)，患(huan)(huan)者(zhe)多(duo)(duo)有(you)腿沉、腿腫，小(xiao)(xiao)便(bian)(bian)量少(shao)或(huo)小(xiao)(xiao)便(bian)(bian)頻數，有(you)些患(huan)(huan)者(zhe)晨起眼皮還腫，這(zhe)就是(shi)典型的里水(shui)(shui)(shui)證，可用(yong)越婢(bi)加(jia)術湯(tang)加(jia)減。臨床上(shang)對于這(zhe)些類似“慢性腎病(bing)”的患(huan)(huan)者(zhe)，舌(she)苔厚或(huo)不(bu)厚均可應用(yong)此方(fang)。《金(jin)匱要(yao)略·水(shui)(shui)(shui)氣病(bing)脈(mo)證并(bing)治》第(di)5條：“里水(shui)(shui)(shui)者(zhe)，一身面目(mu)黃腫，其脈(mo)沉，小(xiao)(xiao)便(bian)(bian)不(bu)利，故(gu)令病(bing)水(shui)(shui)(shui)。假令小(xiao)(xiao)便(bian)(bian)自利，此亡(wang)津(jin)液，故(gu)令渴也(ye)，越婢(bi)加(jia)術湯(tang)主之。”

此外，尺脈(mo)沉(chen)細，多(duo)主(zhu)不(bu)(bu)足(zu)，不(bu)(bu)足(zu)在哪？在下(xia)焦。比如有(you)(you)些糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)和不(bu)(bu)孕(yun)癥的(de)患(huan)(huan)者，舌紅(hong)少苔(tai)，腿(tui)沉(chen)、腿(tui)軟，乏力，有(you)(you)時候還帶(dai)點(dian)前列腺的(de)癥狀(zhuang)，前陰(yin)處發(fa)涼，有(you)(you)時也有(you)(you)微惡(e)寒的(de)癥狀(zhuang)，就(jiu)是(shi)容易怕冷，脈(mo)沉(chen)細，尤其(qi)是(shi)尺脈(mo)沉(chen)細無(wu)力，這(zhe)(zhe)時候可以用八(ba)味(wei)腎氣(qi)丸。這(zhe)(zhe)些癥狀(zhuang)在《金匱要略》里面(mian)沒寫(xie)那么清楚(chu)，主(zhu)要有(you)(you)兩(liang)個(ge)證，一個(ge)是(shi)“飲一斗，溲一斗”，一個(ge)是(shi)“女子轉(zhuan)胞，妊(ren)娠病(bing)(bing)，小便(bian)(bian)不(bu)(bu)出(chu)來”，小便(bian)(bian)出(chu)不(bu)(bu)來或(huo)小便(bian)(bian)頻數，用咱們的(de)術(shu)語(yu)講就(jiu)是(shi)“陰(yin)陽兩(liang)虛(xu)，膀胱(guang)氣(qi)化無(wu)力”，就(jiu)是(shi)在里位上的(de)陰(yin)陽兩(liang)虛(xu)，這(zhe)(zhe)個(ge)里位具體在哪？就(jiu)是(shi)在下(xia)。去(qu)年，我治療(liao)了(le)一個(ge)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)患(huan)(huan)者，餐后(hou)(hou)血糖(tang)(tang)18點(dian)多(duo)，換了(le)很多(duo)種降糖(tang)(tang)藥都降不(bu)(bu)下(xia)來，用上胰島素后(hou)(hou)高(gao)低不(bu)(bu)穩。他當時癥見(jian)：舌紅(hong)無(wu)苔(tai)、脈(mo)沉(chen)細無(wu)力、腰膝(xi)酸軟、腿(tui)沉(chen)無(wu)力，我就(jiu)用八(ba)味(wei)腎氣(qi)丸加了(le)一味(wei)生石(shi)膏，用上7付，血糖(tang)(tang)就(jiu)下(xia)來了(le)。

2.尺脈沉滑

沉(chen)主(zhu)(zhu)里(li)，里(li)主(zhu)(zhu)水(shui)，滑主(zhu)(zhu)熱，水(shui)與熱合而成濕(shi)熱證，故(gu)尺脈沉(chen)滑多(duo)提示濕(shi)熱下(xia)注(zhu)證。濕(shi)熱下(xia)注(zhu)導致的腿(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)腫，我在臨(lin)床(chuang)上(shang)常(chang)用(yong)四妙散加減。若(ruo)患者(zhe)(zhe)又有(you)胃脘脹(zhang)滿(man)、食納少等中焦脾胃癥狀，也有(you)腹脹(zhang)滿(man)、大便(bian)偏(pian)稀等下(xia)焦癥狀，以(yi)及口(kou)(kou)干(gan)渴或口(kou)(kou)干(gan)不(bu)(bu)欲(yu)飲等上(shang)熱癥狀，可(ke)(ke)以(yi)用(yong)柴(chai)胡桂枝干(gan)姜湯合四妙散。若(ruo)患者(zhe)(zhe)大便(bian)偏(pian)稀，胃脘怕涼(liang)，稍微飲涼(liang)或吃水(shui)果就(jiu)會(hui)腹瀉，口(kou)(kou)中和(he)，可(ke)(ke)以(yi)用(yong)附(fu)子理中湯合四妙散。濕(shi)熱下(xia)注(zhu)主(zhu)(zhu)要在下(xia)焦時，除有(you)腿(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)腫、乏力外，往(wang)往(wang)還有(you)小便(bian)不(bu)(bu)利(li)包括尿(niao)(niao)頻(pin)、尿(niao)(niao)急、尿(niao)(niao)痛以(yi)及灼熱感(gan)(gan)，可(ke)(ke)用(yong)豬苓湯，常(chang)見于前(qian)列(lie)腺炎、腎盂腎炎、膀胱炎、泌尿(niao)(niao)系感(gan)(gan)染和(he)泌尿(niao)(niao)系結石等疾病。

豬(zhu)苓(ling)湯(tang)(tang)在《傷寒(han)論》里面(mian)的脈象為(wei)脈浮(fu)，《傷寒(han)論》第223條：“若脈浮(fu)、發(fa)熱(re)、渴欲飲水(shui)、小便不(bu)利者，豬(zhu)苓(ling)湯(tang)(tang)主(zhu)之(zhi)。”其實對于濕熱(re)下注的腿沉、腿腫(zhong)的脈象不(bu)一(yi)定脈浮(fu)，恰恰多表現為(wei)尺脈沉滑(hua)，因為(wei)濕熱(re)都結到下焦了。除了腿沉、腿腫(zhong)外，往往還有(you)黃厚苔(tai)或(huo)黃膩苔(tai)，有(you)時候患者不(bu)一(yi)定口(kou)干(gan)(gan)，因里面(mian)有(you)濕有(you)熱(re)，口(kou)里多發(fa)黏。濕熱(re)下注的大便往往是大便發(fa)黏，解的不(bu)痛快，所以直(zhi)接(jie)清熱(re)利濕氣。如(ru)果大便干(gan)(gan)燥，就(jiu)是陽明腑實了，可以用豬(zhu)苓(ling)湯(tang)(tang)加大黃。

值(zhi)得注(zhu)意的是，臨床上對于濕(shi)熱下注(zhu)導(dao)致(zhi)的腿(tui)沉、腿(tui)腫(zhong)，有時候不一定(ding)口干渴(ke)，舌(she)苔也不一定(ding)都是黃厚膩的，與寒濕(shi)下注(zhu)所致(zhi)的腿(tui)沉、腿(tui)腫(zhong)鑒(jian)別點主要在尺脈(mo)的滑(hua)與不滑(hua)。

（四）腰痛

腰(yao)痛一癥很(hen)少單(dan)獨(du)出現(xian)，往往兼(jian)有(you)其(qi)他癥狀，可見(jian)于(yu)表證，也可見(jian)于(yu)里證。其(qi)脈象常有(you)脈浮和脈沉兩(liang)種(zhong)表現(xian)。

1.脈浮

《傷寒論》第(di)3條(tiao)：“太陽(yang)病(bing)，或已發(fa)熱(re)，或未(wei)發(fa)熱(re)，必惡(e)寒，體痛(tong)(tong)，嘔逆(ni)，脈陰(yin)陽(yang)俱緊者(zhe)，名(ming)為傷寒。”條(tiao)文中的“體痛(tong)(tong)”包括“腰(yao)(yao)痛(tong)(tong)”，其脈象多(duo)表現為三(san)部脈皆(jie)浮，若患(huan)者(zhe)又有惡(e)寒、發(fa)熱(re)，口中和，可(ke)與麻黃(huang)湯。若患(huan)者(zhe)腰(yao)(yao)背(bei)部疼痛(tong)(tong)，惡(e)寒發(fa)熱(re)，可(ke)與葛根湯。若患(huan)者(zhe)脈浮緊，發(fa)熱(re)惡(e)寒，口干，煩躁，腰(yao)(yao)背(bei)疼痛(tong)(tong)，可(ke)與大(da)青龍湯。

若患者寸脈浮細，重按無力，寸脈沉，又有周身關節尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘湯。《金匱要略?痙濕暍病脈證治》第21條：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯。”生薏仁，味甘微寒，《神農本草經》謂：“主筋急拘攣(luan)，久風濕痹。”

2.脈沉

脈(mo)沉主里，當(dang)責有水(shui)。腰痛部(bu)位(wei)相當(dang)于(yu)下焦部(bu)位(wei)，脈(mo)沉多(duo)表現為尺脈(mo)。若患(huan)者(zhe)(zhe)腰痛連帶后背(bei)不舒，尺脈(mo)沉，這時亦可以用(yong)葛(ge)(ge)(ge)根湯加減。《傷寒論》中(zhong)葛(ge)(ge)(ge)根湯的(de)條文(wen)有兩條，第31條：“太(tai)陽病，項背(bei)強幾(ji)幾(ji)，無汗惡(e)風者(zhe)(zhe)，葛(ge)(ge)(ge)根湯主之。”還有地32條：“太(tai)陽與(yu)陽明(ming)合病者(zhe)(zhe)，必自下利，葛(ge)(ge)(ge)根湯主之。”條文(wen)中(zhong)沒有明(ming)確提到葛(ge)(ge)(ge)根湯的(de)具體脈(mo)象(xiang)，通過藥物分析，葛(ge)(ge)(ge)根湯的(de)脈(mo)象(xiang)應該是浮脈(mo)，為太(tai)陰(yin)病，但若患(huan)者(zhe)(zhe)體內有水(shui)飲，這時的(de)脈(mo)象(xiang)往(wang)往(wang)是沉脈(mo)，這時多(duo)為少陰(yin)病，方中(zhong)可以加用(yong)利濕的(de)藥物如茯苓(ling)、蒼術、附子等藥物。

去年，我治療了(le)一個男性患(huan)者(zhe)，27歲(sui)，腰痛不舒10余年了(le)，口中(zhong)和(he)，大(da)便干(gan)，舌淡紅，苔薄(bo)白，脈(mo)沉細(xi)無(wu)力。我辨證為(wei)少陰病，就(jiu)用(yong)葛(ge)根(gen)湯加(jia)茯苓、蒼術、附子(zi)(zi)；另外，患(huan)者(zhe)大(da)便偏干(gan)，我又加(jia)了(le)一味大(da)黃，用(yong)了(le)2克，有(you)大(da)黃附子(zi)(zi)湯之意。因“久痛必(bi)入血(xue)”，取大(da)黃“入血(xue)分通絡”之功(gong)。患(huan)者(zhe)吃了(le)7付藥以后，腰痛消失(shi)若無(wu)，而且脈(mo)象也變浮了(le)，大(da)便也通暢(chang)了(le)。因此，臨床上(shang)只要有(you)腰部肌肉的(de)發板、僵(jiang)硬、酸痛不適，多可(ke)以考慮(lv)用(yong)葛(ge)根(gen)湯。葛(ge)根(gen)具有(you)解(jie)肌及緩解(jie)筋(jin)脈(mo)拘急(ji)的(de)作用(yong)，尤其有(you)解(jie)項背強急(ji)的(de)特(te)點，故《神(shen)農本草經》中(zhong)謂葛(ge)根(gen)治“諸痹”。

尺脈沉，寒(han)濕之氣(qi)下(xia)(xia)注(zhu)，且聚到腰(yao)的部位(wei)，就會出現腰(yao)痛(tong)、腰(yao)涼(liang)(liang)(liang)，有時候臀部、下(xia)(xia)肢(zhi)也(ye)涼(liang)(liang)(liang)。女性(xing)白帶(dai)增多(duo)，帶(dai)下(xia)(xia)如(ru)水(shui)(shui)，男同志陰囊部位(wei)潮濕、發(fa)(fa)(fa)涼(liang)(liang)(liang)，可以用腎(shen)著湯(tang)。腎(shen)著湯(tang)的腰(yao)涼(liang)(liang)(liang)痛(tong)，是從里(li)(li)往外來的，表面上沒有腰(yao)痛(tong)，只是里(li)(li)邊發(fa)(fa)(fa)空、發(fa)(fa)(fa)涼(liang)(liang)(liang)的那(nei)種感(gan)覺。因此，腎(shen)著湯(tang)的主證(zheng)為腰(yao)痛(tong)，下(xia)(xia)半身(shen)(shen)好像坐(zuo)在(zai)水(shui)(shui)里(li)(li)一(yi)樣，腰(yao)痛(tong)融(rong)融(rong)如(ru)坐(zuo)水(shui)(shui)中(zhong)，腰(yao)重(zhong)如(ru)帶(dai)五(wu)千(qian)錢。《金匱要略(lve)·五(wu)臟風寒(han)積(ji)聚病(bing)(bing)脈證(zheng)并治》第16條：“腎(shen)著之病(bing)(bing)，其人身(shen)(shen)體(ti)重(zhong)，腰(yao)中(zhong)冷，如(ru)坐(zuo)水(shui)(shui)中(zhong)，形如(ru)水(shui)(shui)狀，反(fan)不渴，小(xiao)便(bian)自利(li)，飲食如(ru)故，病(bing)(bing)屬下(xia)(xia)焦，身(shen)(shen)勞汗出，衣(yi)里(li)(li)冷濕，久(jiu)(jiu)久(jiu)(jiu)得之，腰(yao)以下(xia)(xia)冷痛(tong)，腹(fu)重(zhong)如(ru)帶(dai)五(wu)千(qian)錢，甘姜(jiang)苓術(shu)湯(tang)主之。”

我前段時(shi)間(jian)治療了一個(ge)腰痛(tong)的患者(zhe)：楊某，女(nv)(nv)，25歲，腰痛(tong)，腰部怕涼，總感覺腰部像沒穿衣服似的，還(huan)一直有(you)風(feng)在吹(chui)著(zhu)(zhu)，口中和，帶(dai)下量多(duo)，舌(she)質(zhi)淡，苔薄(bo)白(bai)，脈沉滑。我當時(shi)就考慮為寒濕下注(zhu)所致的腎(shen)著(zhu)(zhu)湯(tang)(tang)證，用(yong)腎(shen)著(zhu)(zhu)湯(tang)(tang)原方(fang)治療了一周，腰痛(tong)完(wan)全消失(shi)了。另外(wai)，后世(shi)的逍遙(yao)散也有(you)腎(shen)著(zhu)(zhu)湯(tang)(tang)的底子，就是在腎(shen)著(zhu)(zhu)湯(tang)(tang)的基礎上加了當歸、白(bai)芍、柴胡、薄(bo)荷，若女(nv)(nv)性患者(zhe)除了腰痛(tong)外(wai)，還(huan)有(you)情志(zhi)不(bu)暢、月(yue)經不(bu)調、乏力失(shi)眠(mian)等癥，可(ke)以(yi)(yi)加用(yong)逍遙(yao)散。經方(fang)是時(shi)方(fang)的根(gen)，有(you)些時(shi)方(fang)就是根(gen)據(ju)經方(fang)演(yan)化來的，若經方(fang)理解好了，方(fang)根(gen)用(yong)好了，時(shi)方(fang)照樣會運用(yong)自如，而且自己亦可(ke)以(yi)(yi)根(gen)據(ju)經方(fang)的方(fang)根(gen)組方(fang)運用(yong)。所以(yi)(yi)說，要想(xiang)用(yong)好經方(fang)，還(huan)要有(you)很深(shen)的經方(fang)基礎。

現(xian)在很多(duo)人包括老百姓都(dou)知(zhi)道，一提(ti)到“腰痛”，聯想到“腰為腎(shen)之府”，就(jiu)說是腎(shen)虛，往(wang)往(wang)吃金匱(kui)腎(shen)氣丸(wan)(wan)(wan)或(huo)六味地黃(huang)丸(wan)(wan)(wan)，實際并(bing)不(bu)如此(ci)。金匱(kui)腎(shen)氣丸(wan)(wan)(wan)就(jiu)是六味地黃(huang)丸(wan)(wan)(wan)加肉(rou)桂、附子，就(jiu)是治療所謂(wei)的(de)虛證，虛在哪？就(jiu)是虛在下焦(jiao)。患者往(wang)往(wang)除了腰酸腰痛外，脈(mo)象多(duo)表現(xian)為尺脈(mo)沉細(xi)，舌質淡紅或(huo)紅，苔薄白(bai)或(huo)苔少。臨床上(shang)對于有舌苔白(bai)厚膩或(huo)黃(huang)膩苔等濕熱較(jiao)重患者，一定(ding)要(yao)忌(ji)用金匱(kui)腎(shen)氣丸(wan)(wan)(wan)或(huo)六味地黃(huang)丸(wan)(wan)(wan)。

（五）月經提前

正常月經期的脈是尺脈弦滑，若平時患(huan)(huan)者(zhe)的脈(mo)象都是弦(xian)(xian)滑有(you)力的，該(gai)患(huan)(huan)者(zhe)多(duo)(duo)半(ban)有(you)里熱(re)，因熱(re)迫血行(xing)，患(huan)(huan)者(zhe)往往有(you)月(yue)經(jing)提(ti)(ti)前、經(jing)間(jian)期出血或(huo)宮血。這(zhe)時不能一味止(zhi)血，還需要清熱(re)。若患(huan)(huan)者(zhe)月(yue)經(jing)經(jing)常提(ti)(ti)前或(huo)淋漓不斷，舌紅(hong)苔少或(huo)薄(bo)，脈(mo)弦(xian)(xian)滑有(you)力，多(duo)(duo)為(wei)熱(re)夾瘀血證，可(ke)(ke)用膠艾(ai)四物湯加生石(shi)膏治(zhi)療。若患(huan)(huan)者(zhe)尺(chi)脈(mo)沉細滑，帶下量(liang)多(duo)(duo)，舌淡紅(hong)，苔白膩或(huo)薄(bo)黃膩，多(duo)(duo)為(wei)血虛血瘀夾濕，可(ke)(ke)與當歸芍藥散(san)加減(jian)。若患(huan)(huan)者(zhe)關(guan)脈(mo)略帶弦(xian)(xian)象，多(duo)(duo)有(you)氣(qi)滯的表現(xian)，可(ke)(ke)加用四逆散(san)或(huo)逍(xiao)遙散(san)。

（六）月經推遲

正常月經(jing)(jing)期的脈(mo)是(shi)滑(hua)利的，是(shi)尺脈(mo)，脈(mo)管飽滿有力。經(jing)(jing)期的尺脈(mo)若是(shi)沉(chen)細或沉(chen)澀的，月經(jing)(jing)多不(bu)正常，最常見的就(jiu)是(shi)月經(jing)(jing)推遲，而且寒凝(ning)血阻(zu)的原(yuan)因比較多。

前段(duan)時(shi)(shi)(shi)間我(wo)給一(yi)(yi)位女(nv)性患者摸脈(mo)(mo)，她(ta)(ta)(ta)年齡有25歲，一(yi)(yi)搭手，兩(liang)手三部脈(mo)(mo)皆沉，尤其(qi)尺脈(mo)(mo)沉細若無，我(wo)首先判(pan)斷她(ta)(ta)(ta)的(de)(de)(de)(de)(de)脾胃(wei)不是(shi)很(hen)(hen)好，她(ta)(ta)(ta)說(shuo)平時(shi)(shi)(shi)吃得少，稍微吃多一(yi)(yi)點就會很(hen)(hen)脹滿。我(wo)又問她(ta)(ta)(ta)的(de)(de)(de)(de)(de)月(yue)(yue)經(jing)怎樣(yang)？她(ta)(ta)(ta)當(dang)時(shi)(shi)(shi)很(hen)(hen)肯(ken)(ken)定的(de)(de)(de)(de)(de)說(shuo)“月(yue)(yue)經(jing)一(yi)(yi)切正(zheng)(zheng)(zheng)常(chang)，包括月(yue)(yue)經(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)量和質，現在正(zheng)(zheng)(zheng)在月(yue)(yue)經(jing)期(qi)第二天(tian)。”我(wo)當(dang)時(shi)(shi)(shi)非常(chang)驚訝，月(yue)(yue)經(jing)期(qi)的(de)(de)(de)(de)(de)脈(mo)(mo)不應該是(shi)這樣(yang)的(de)(de)(de)(de)(de)，而(er)患者又非常(chang)堅決的(de)(de)(de)(de)(de)說(shuo)月(yue)(yue)經(jing)正(zheng)(zheng)(zheng)常(chang)。我(wo)當(dang)時(shi)(shi)(shi)想，脈(mo)(mo)象(xiang)(xiang)與證不符合，二者肯(ken)(ken)定有一(yi)(yi)個是(shi)假象(xiang)(xiang)。脈(mo)(mo)象(xiang)(xiang)是(shi)沉細的(de)(de)(de)(de)(de)，我(wo)覺得是(shi)比較客觀的(de)(de)(de)(de)(de)，她(ta)(ta)(ta)所說(shuo)的(de)(de)(de)(de)(de)正(zheng)(zheng)(zheng)常(chang)肯(ken)(ken)定是(shi)相(xiang)對的(de)(de)(de)(de)(de)，既然她(ta)(ta)(ta)說(shuo)月(yue)(yue)經(jing)的(de)(de)(de)(de)(de)量和質是(shi)正(zheng)(zheng)(zheng)常(chang)的(de)(de)(de)(de)(de)，而(er)且(qie)也沒有痛經(jing)，我(wo)想是(shi)不是(shi)經(jing)期(qi)有些退(tui)后。

后來我就(jiu)(jiu)問她(ta)“經期(qi)(qi)(qi)怎么樣？”她(ta)想(xiang)了(le)(le)一(yi)(yi)會兒，突然(ran)說：“哦，忘給你說了(le)(le)，以前月(yue)經周期(qi)(qi)(qi)非常(chang)正常(chang)，這次推(tui)遲了(le)(le)將(jiang)近(jin)十天。”當時聽完，我一(yi)(yi)下(xia)子就(jiu)(jiu)松了(le)(le)一(yi)(yi)口氣，心想(xiang)“這就(jiu)(jiu)對了(le)(le)，這就(jiu)(jiu)能解釋她(ta)月(yue)經期(qi)(qi)(qi)為什么會出現沉細脈了(le)(le)。”她(ta)最(zui)近(jin)工(gong)作比較(jiao)忙，壓力比較(jiao)大，情緒(xu)比較(jiao)急(ji)躁(zao)，而且脾(pi)胃平(ping)素(su)比較(jiao)虛弱(ruo)(ruo)，前段時間飲食不(bu)規律，還吃(chi)了(le)(le)很多冰淇淋。情緒(xu)急(ji)躁(zao)，肝氣上(shang)逆，氣滯不(bu)舒，影響月(yue)經正常(chang)順下(xia)；另外，平(ping)素(su)脾(pi)胃虛弱(ruo)(ruo)，又貪(tan)涼，寒凝血(xue)脈，血(xue)瘀阻絡，所以月(yue)經推(tui)遲。而且她(ta)最(zui)近(jin)一(yi)(yi)個(ge)月(yue)臉上(shang)也長了(le)(le)不(bu)少青(qing)春痘，也和月(yue)經推(tui)遲，瘀血(xue)內阻上(shang)沖于面有關(guan)。

后來我就(jiu)用逍遙散加減(jian)調理了(le)一個月(yue)，周(zhou)期就(jiu)正常(chang)了(le)。通過這個病例也(ye)可(ke)(ke)以看(kan)出，脈象(xiang)是(shi)比較客(ke)(ke)觀的，有時患(huan)(huan)(huan)者的主訴是(shi)有偏差的，若(ruo)完全靠問(wen)患(huan)(huan)(huan)者的癥狀而忽略客(ke)(ke)觀的脈象(xiang)，辨(bian)證有時會(hui)不精確的。另外，尺脈沉(chen)細的月(yue)經推遲(chi)，舌苔白厚膩的患(huan)(huan)(huan)者，說明(ming)水濕之(zhi)氣較盛(sheng)，可(ke)(ke)以用當歸芍藥散；若(ruo)尺脈沉(chen)澀，舌質偏暗(an)，或有瘀斑的，說明(ming)瘀血(xue)較重，可(ke)(ke)以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是，有些月經推遲包括閉經的脈象比較弦滑，這時多是實證、熱證兼有瘀血內阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口干渴明顯的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當湯或下瘀血湯。

（七）高血壓

現代醫學(xue)稱血(xue)(xue)(xue)壓(ya)(ya)為(wei)血(xue)(xue)(xue)液對(dui)血(xue)(xue)(xue)管(guan)壁(bi)的側壓(ya)(ya)力，中醫的脈(mo)(mo)(mo)診(zhen)(zhen)亦(yi)包括感(gan)知脈(mo)(mo)(mo)管(guan)的壓(ya)(ya)力，所(suo)以中醫脈(mo)(mo)(mo)診(zhen)(zhen)在判斷高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)(ya)方面(mian)具有重要的作用。臨床上根據高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)(ya)類型(xing)的不同，典(dian)型(xing)的脈(mo)(mo)(mo)象表(biao)現有兩種(zhong)，一為(wei)弦滑(hua)有力脈(mo)(mo)(mo)，二為(wei)沉緊脈(mo)(mo)(mo)。

1.脈弦有力

有(you)些高血(xue)壓(ya)(ya)患者，脈(mo)(mo)(mo)象表(biao)現為(wei)弦(xian)滑有(you)力，多為(wei)實熱證(zheng)，要么是少陽(yang)證(zheng)，要么是陽(yang)明(ming)病，要么是少陽(yang)陽(yang)明(ming)合病，要么是濕熱內蘊證(zheng)。老年高血(xue)壓(ya)(ya)患者，若患者脈(mo)(mo)(mo)象弦(xian)滑有(you)力，或弦(xian)緊有(you)力，多有(you)動脈(mo)(mo)(mo)硬化(hua)病史，血(xue)壓(ya)(ya)表(biao)現為(wei)高壓(ya)(ya)高、低(di)壓(ya)(ya)低(di)，脈(mo)(mo)(mo)壓(ya)(ya)差比較大，根(gen)據(ju)中醫(yi)“憑脈(mo)(mo)(mo)辨(bian)證(zheng)”的(de)治療原則，應用(yong)柴胡劑是肯定沒有(you)錯的(de)，這時患者可(ke)以沒有(you)口苦(ku)、咽干、目眩(xuan)以及“胸脅(xie)苦(ku)滿(man)、默(mo)默(mo)不欲飲食(shi)、心(xin)煩喜(xi)嘔(ou)”等少陽(yang)病的(de)典型證(zheng)，但還有(you)根(gen)據(ju)患者的(de)具體癥(zheng)狀，給予相應的(de)加減。

若(ruo)患(huan)者舌(she)苔(tai)白(bai)厚，口干渴(ke)明(ming)顯，寸脈(mo)沉，且(qie)有胸悶、氣(qi)短、頭暈，大(da)便調，可與小柴(chai)胡湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)合苓桂(gui)(gui)術甘湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)、澤瀉湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)、茯苓杏仁甘草湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)、白(bai)虎湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)。若(ruo)患(huan)者舌(she)質(zhi)偏暗，或(huo)口唇(chun)發(fa)暗紫(zi)，可以合用(yong)(yong)(yong)桂(gui)(gui)枝(zhi)茯苓丸(wan)。若(ruo)患(huan)者有眼(yan)睛干澀(se)，可在上方的基礎上加用(yong)(yong)(yong)菊花，或(huo)用(yong)(yong)(yong)桑葉、冰片煎湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)外洗眼(yan)睛。若(ruo)患(huan)者大(da)便偏干，食納少，食后心下痞硬，可用(yong)(yong)(yong)大(da)柴(chai)胡湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)加減。若(ruo)患(huan)者口干渴(ke)明(ming)顯，應用(yong)(yong)(yong)白(bai)虎湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)療效(xiao)不顯時(shi)，可以加大(da)生石膏的用(yong)(yong)(yong)量至(zhi)100克(ke)，或(huo)同時(shi)加用(yong)(yong)(yong)三黃瀉心湯(tang)(tang)(tang)(tang)(tang)。

2.脈沉緊

脈(mo)沉(chen)主里，主寒(han)飲、水濕，若(ruo)患者(zhe)(zhe)脈(mo)沉(chen)緊(jin)，血壓(ya)(ya)表現(xian)多(duo)(duo)為低(di)壓(ya)(ya)高(gao)，高(gao)壓(ya)(ya)正(zheng)常或(huo)略偏高(gao)，這(zhe)類患者(zhe)(zhe)服用降壓(ya)(ya)藥效果(guo)往往不是很理想，時(shi)高(gao)時(shi)低(di)。若(ruo)患者(zhe)(zhe)寸(cun)脈(mo)弦(xian)沉(chen)緊(jin)，臨床(chuang)表現(xian)有頭暈、頭沉(chen)，胸悶、氣(qi)短，口中和，舌淡紅，苔(tai)薄白或(huo)水滑，多(duo)(duo)為水飲上沖所致，可與苓桂(gui)術甘湯合(he)澤瀉湯、茯苓杏仁(ren)甘草湯。若(ruo)患者(zhe)(zhe)同時(shi)又有關尺(chi)脈(mo)沉(chen)細，且有乏力腿沉(chen)腿腫，可加用四(si)妙(miao)散。

若患者(zhe)舌苔白厚(hou)膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦(jiao)(jiao)癥狀外(wai)，還有脘腹脹滿、食納少(shao)等中(zhong)焦(jiao)(jiao)癥狀，以(yi)及腿沉、乏力，等下焦(jiao)(jiao)癥狀，考慮(lv)為濕熱彌漫(man)三(san)焦(jiao)(jiao)，可與三(san)仁湯合苓桂(gui)術甘湯、四妙散清利(li)三(san)焦(jiao)(jiao)濕熱。

若患者尺脈沉緊，重按無力(li)，且大便偏稀，腿沉乏力(li)，又有食納少、胃(wei)脘(wan)脹滿，口干渴(ke)或(huo)不渴(ke)，多考慮為上熱下寒(han)證(zheng)，可與(yu)柴胡桂枝干姜(jiang)湯(tang)。

若患(huan)者寸(cun)關(guan)(guan)脈弦緊，關(guan)(guan)尺沉緊，重按無力，且患(huan)者下(xia)肢疲乏無力，面色烘(hong)熱，時有汗出，多為上(shang)盛下(xia)虛證，也就是咱(zan)們(men)常說的“肝陽上(shang)亢證”，可(ke)用鎮肝熄風湯加(jia)減。

（八）“甲狀腺-乳腺-子宮(gong)軸”相關疾(ji)病(bing)

女同志有(you)(you)(you)(you)(you)這(zhe)(zhe)樣一(yi)個(ge)激(ji)素調節軸，即(ji)甲狀腺-乳腺-子宮(gong)軸，臨(lin)床(chuang)上也很(hen)奇妙，有(you)(you)(you)(you)(you)些(xie)患者得病往(wang)往(wang)跑(pao)不出這(zhe)(zhe)個(ge)軸，特(te)別是那些(xie)情緒不好(hao)的、愛生(sheng)氣(qi)、什么事都看不慣的患者，要么有(you)(you)(you)(you)(you)甲狀腺結節，要么有(you)(you)(you)(you)(you)乳腺增生(sheng)，要么有(you)(you)(you)(you)(you)子宮(gong)肌瘤，從無(wu)形到有(you)(you)(you)(you)(you)形，從量變到質變，從良(liang)性(xing)到惡性(xing)，一(yi)定是這(zhe)(zhe)樣一(yi)個(ge)過程。

我一(yi)個(ge)同事(shi)的(de)妹妹，才(cai)28歲，還沒結婚，在上(shang)學期(qi)間就(jiu)查出來是乳(ru)腺(xian)癌(ai)晚(wan)期(qi)，我當(dang)時就(jiu)非常震驚。她(ta)有一(yi)個(ge)什么特(te)點呢(ni)？就(jiu)是脾氣(qi)大，我曾經看到(dao)她(ta)和(he)朋友生氣(qi)時，面色鐵青，氣(qi)的(de)話都(dou)說不(bu)出來，還哆嗦，當(dang)時真是嚇人。所以，她(ta)這(zhe)個(ge)乳(ru)腺(xian)癌(ai)是有因果的(de)。女同志情緒不(bu)好確(que)實(shi)會在這(zhe)個(ge)軸上(shang)長東(dong)西。

老子《道德經》里邊講：道可(ke)道，非常道；名可(ke)名，非常名。無(wu)，名天地之始；有(you)，名萬物之母。這個(ge)增生包括腫(zhong)瘤，“從(cong)(cong)無(wu)到(dao)有(you)”是(shi)(shi)一(yi)個(ge)過(guo)程，“從(cong)(cong)有(you)到(dao)無(wu)”又是(shi)(shi)一(yi)個(ge)過(guo)程，既然能“從(cong)(cong)無(wu)到(dao)有(you)”，出現增生的(de)腫(zhong)塊，能不(bu)能“從(cong)(cong)無(wu)到(dao)有(you)”，讓形成的(de)腫(zhong)塊再能消失呢？那是(shi)(shi)肯定的(de)，大夫天天都在干這個(ge)事。

去年我(wo)看了(le)一個(ge)乳腺增(zeng)生(sheng)患(huan)者(zhe)，左側(ce)乳腺有一個(ge)12cm×10cm大小的(de)增(zeng)生(sheng)，當時作了(le)各項檢查確(que)定不(bu)是惡性的(de)，但因為腫(zhong)塊太大了(le)，也不(bu)能手(shou)術切除了(le)。后(hou)來(lai)就保守治療(liao)，吃(chi)了(le)很多成藥(yao)，效果不(bu)好。后(hou)來(lai)我(wo)給開藥(yao)，當時患(huan)者(zhe)癥見：寸(cun)關沉(chen)(chen)細澀(se)，尺脈沉(chen)(chen)細，情緒急躁易怒(nu)，口中和，二便(bian)調(diao)，我(wo)就用逍遙散(san)、四(si)逆散(san)、桂枝茯(fu)苓(ling)丸(wan)、當歸芍藥(yao)散(san)、消(xiao)瘤丸(wan)加減，調(diao)理了(le)大概三個(ge)月(yue)，現在已經(jing)縮小到3cm×4cm了(le)。

臨床上(shang)通過脈(mo)(mo)診來判斷(duan)乳腺增(zeng)生、子宮(gong)肌瘤、卵巢囊(nang)腫，可以通過《金匱要略·五臟(zang)風(feng)寒積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)聚病脈(mo)(mo)證治》第20條來判斷(duan)，條文中(zhong)(zhong)曰(yue)：“問曰(yue)：病有積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)、有聚、有谷(gu)(gu)氣(qi)，何謂也(ye)(ye)？師曰(yue)：積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)者，藏病也(ye)(ye)，終(zhong)不(bu)移；聚者，腑(fu)病也(ye)(ye)，發(fa)作有時，展轉痛移，為可治；谷(gu)(gu)氣(qi)者，脅下痛，按之(zhi)(zhi)則愈，復發(fa)為谷(gu)(gu)氣(qi)。諸積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)大法：脈(mo)(mo)來細而附骨者，乃積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)也(ye)(ye)。寸口積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)胸(xiong)中(zhong)(zhong)；微出(chu)寸口，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)喉(hou)中(zhong)(zhong)；關上(shang)，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)臍旁(pang)；上(shang)關上(shang)，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)心下；微下關，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)少腹。尺(chi)中(zhong)(zhong)，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)氣(qi)沖；脈(mo)(mo)出(chu)左(zuo)，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)左(zuo)；脈(mo)(mo)出(chu)右，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)右；脈(mo)(mo)兩出(chu)，積(ji)(ji)(ji)(ji)(ji)在(zai)中(zhong)(zhong)央；各以其部(bu)處之(zhi)(zhi)。”

凡是(shi)增生、囊腫(zhong)都屬于(yu)積(ji)的范疇，都是(shi)痰瘀互結所(suo)致，脈(mo)象的表現上(shang)多為沉(chen)細澀(se)附(fu)骨，臨床上(shang)可酌情與桂枝茯(fu)苓(ling)丸、當歸芍(shao)藥(yao)散(san)、抵當湯、下瘀血(xue)湯，若患者脈(mo)有弦(xian)象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散(san)、四逆散(san)、柴胡疏肝散(san)、大小(xiao)柴胡湯），且在辨證的基礎(chu)上(shang)可加用《醫學心悟(wu)》中的“消瘤丸”即(ji)玄參(can)、牡蠣、浙貝。

（九）腿疼

這里所(suo)說的腿(tui)疼(teng)(teng)一癥包括膝關節(jie)疼(teng)(teng)、小腿(tui)肚子疼(teng)(teng)、腳(jiao)后(hou)跟(gen)疼(teng)(teng)，屬(shu)于(yu)中醫痹癥的范疇，其發病規(gui)律中，寒(han)(han)濕(shi)或濕(shi)熱下注是臨床上(shang)的常(chang)見(jian)病因。因這些癥狀(zhuang)都屬(shu)下焦癥狀(zhuang)，故在脈(mo)診上(shang)多(duo)為尺脈(mo)的異常(chang)，而尺脈(mo)最常(chang)見(jian)的表現(xian)為脈(mo)沉，因有寒(han)(han)濕(shi)與濕(shi)熱之(zhi)區別，故尺脈(mo)又多(duo)表現(xian)為尺脈(mo)沉細(xi)無力(li)或沉細(xi)滑。

1.脈沉細無力

腿(tui)疼，尺脈(mo)沉細無(wu)力，多(duo)為下(xia)焦寒濕所致。若患(huan)者兼(jian)有腰(yao)部肌肉的發(fa)板、僵硬(ying)、酸痛(tong)不適，多(duo)可(ke)(ke)以考慮用(yong)葛根湯(tang)加茯(fu)苓、蒼(cang)術、附子(zi)。若患(huan)者又兼(jian)有腰(yao)痛(tong)、腰(yao)涼，有時(shi)候臀部、下(xia)肢(zhi)也涼，這種涼只是(shi)里邊發(fa)空、發(fa)涼的那(nei)種感覺，可(ke)(ke)以用(yong)腎著(zhu)湯(tang)加減。若患(huan)者除了(le)膝關(guan)節疼痛(tong)外，又有全身(shen)小關(guan)節的疼痛(tong)，可(ke)(ke)與桂枝(zhi)芍藥知母(mu)湯(tang)。若患(huan)者有口干(gan)，大便(bian)偏(pian)稀(xi)，胃脘脹滿不適，可(ke)(ke)與柴胡桂枝(zhi)干(gan)姜湯(tang)加減。無(wu)論何型腿(tui)疼，在(zai)辨證的基(ji)礎上均可(ke)(ke)加用(yong)雞血藤、桑枝(zhi)、威靈仙等舒筋(jin)通絡(luo)藥。

2.脈沉滑

脈象(xiang)沉滑(hua)或沉滑(hua)數，患者的(de)(de)腿疼(teng)多(duo)考慮為濕熱(re)下注。若(ruo)(ruo)患者腿疼(teng)，乏(fa)力(li)，可與四妙散(san)。若(ruo)(ruo)患者周身關節疼(teng)痛(tong)，口干渴，可與吳(wu)鞠通(tong)加減(jian)木防己湯。若(ruo)(ruo)患者腰部疼(teng)痛(tong)放射到(dao)腿，單側一(yi)條腿疼(teng)的(de)(de)，且其(qi)人形氣(qi)實而濕熱(re)盛者，可與《醫宗金鑒》中(zhong)的(de)(de)加味蒼白散(san)。若(ruo)(ruo)患者形氣(qi)虛(xu)，腿疼(teng)，兼有(you)下肢麻木的(de)(de)，可與當歸(gui)拈(nian)痛(tong)湯。

（十）帶下量多

白(bai)帶為(wei)女性的正(zheng)常分泌物，若(ruo)帶下(xia)(xia)量多，常考(kao)慮(lv)為(wei)濕(shi)(shi)氣(qi)比較(jiao)大，又在下(xia)(xia)焦，故脈(mo)(mo)象上(shang)多是(shi)尺脈(mo)(mo)沉(chen)。但是(shi)尺脈(mo)(mo)沉(chen)并一定都(dou)帶下(xia)(xia)量多。有(you)(you)腿(tui)(tui)沉(chen)、腿(tui)(tui)腫，這時可(ke)以看一下(xia)(xia)患(huan)(huan)者的舌(she)(she)質和(he)舌(she)(she)苔，若(ruo)舌(she)(she)質胖大或舌(she)(she)苔白(bai)厚，說明水濕(shi)(shi)之氣(qi)較(jiao)重(zhong)，往往會有(you)(you)寒濕(shi)(shi)下(xia)(xia)注。若(ruo)患(huan)(huan)者尺脈(mo)(mo)沉(chen)細(xi)無力(li)，舌(she)(she)苔略(lve)白(bai)厚，可(ke)用當歸(gui)芍藥散(san)養血利水。若(ruo)關脈(mo)(mo)略(lve)弦，可(ke)加(jia)(jia)用四逆散(san)行氣(qi)利濕(shi)(shi)。若(ruo)患(huan)(huan)者情(qing)志不(bu)暢(chang)，又有(you)(you)胸(xiong)悶氣(qi)短，乏力(li)，眠差，可(ke)用逍遙(yao)散(san)。若(ruo)患(huan)(huan)者脈(mo)(mo)沉(chen)細(xi)滑，帶下(xia)(xia)量多色黃(huang)，乏力(li)，口(kou)干(gan)，多考(kao)慮(lv)濕(shi)(shi)熱下(xia)(xia)注，可(ke)用四妙散(san)。若(ruo)濕(shi)(shi)熱之氣(qi)加(jia)(jia)重(zhong)，脈(mo)(mo)弦滑數(shu)，口(kou)干(gan)口(kou)苦，胸(xiong)脅(xie)脹痛，頭痛目赤，帶下(xia)(xia)色黃(huang)黏稠，可(ke)用龍膽瀉肝(gan)湯加(jia)(jia)減。

本文來自：張磊

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