腰椎管狹窄治療進展
蘭州軍區總醫院脊柱外科 張功林 葛寶豐

腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見病，隨著年齡增長和影像診斷技術的發展，發病率明顯增多。愈來愈引起人們的關注，本文就近年來國外治療進展做一綜述。

1 非手術治療

以往，對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術治療，因為認為該病總是進展性的，然而，近年來的研究結果表明，應先行一階段保守治療后再確定是否需行手術治療。
非手術治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經受壓所致的炎性反應外，還具有止痛效果。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究結果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離。
治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術治療。
腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。
硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經雙盲交叉對比研究結果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等 人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。
Derby等人研究的結果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術治療也未取得滿意的效果，對根性痛＜1年者，應用激素封閉治療不能預測手術效果。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等并發癥，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等 優點。

2 手術治療

2.1 手術指證 當病人生活質量降低和因疼痛不可耐受且經保守治療無效時，應考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。單純影像學改變絕不能作為手術適應證。必須強調：手術治療目的是減輕下肢適應癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術后腰痛也有減輕，手術目的是減輕癥狀而不是治愈。術后遠期隨訪中，仍有增生再長入減壓區的可能，使神經受壓癥狀復發。手術也不可能使已經發生退行性改變的椎間盤和小關節恢復正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發展過程。
腰椎管狹窄減壓術式文獻報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。
2.2 標準的廣泛椎板切除減壓方法 在所有受累的脊柱橫向平面，由側隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經根在直視下從硬膜起始部至神經孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經根的側隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側神經根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠期效果不理想。
2.3 有限減壓方法 理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關節和關節囊的增生以及纖維環膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結構，從理論上講，可減少術后發生脊椎不穩定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側前部斜行切除，選擇性的行單側或雙側以及平面部分椎板切除或椎板成形術。McCulloch介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側游離后，分別作雙側減壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內側小關節切除至椎弓內界，以保證達到關節突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術(Microdecompression)。
多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機分組研究的結果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結果相似。多平面椎板切除減壓手術時間較長，發生神經損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術中減壓不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術式。
近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應通過神經學檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經阻滯。某一神經根阻滯后癥狀消失，即表明該神經根受壓。一組報告中，28 例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認為是一平面引起癥狀，5例(18%)認為是兩平面引起癥狀，減壓手術僅在認為引起癥狀的1～2個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術，術后效果與兩平面狹窄者相似。
2.4 植骨融合問題 近年來，對腰椎管狹窄減壓術后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術，已有并發腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節全切，術后腰椎滑脫多達2倍，是術后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術復雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術后并發癥增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益。下列因素應考慮需同時行植骨融合術：
2.4.1 伴有退行性椎體滑脫 Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩定。然而，另有資料表明， 同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術前有滑脫，術后隨訪8.6年的結果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術，發現未行融合者骨質長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效果。Postacchinit 和Cinotti等人發現，術后骨質增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。
2.4.2 伴有脊柱側凸或后凸 對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩或畸形加重的可能。很有必要同時行關節融合術。但并不是所有椎管狹窄伴側凸后凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決于4個方面：①應考慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發展的危險。②彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。③伴有椎體側方滑脫，表明該階段不穩定，單純減壓會加重不穩定。④側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部分小關節切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術。
2.4.3 同一平面復發性椎管狹窄 當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節融合術。因再次手術需增加小關節的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節切 除超過50%會導致階段性不穩，特別是小關節向矢狀面傾斜時。復發性椎管狹窄伴有醫源性滑脫時，再次手術必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩定性。
2.4.4 小關節去除過多 由于手術時小關節切除或切除＞50%會引起不穩定，應同時行脊椎融合術，以防術后脊椎不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完整性保留，脊椎的穩定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側小關節切除后(表明節階活動性明顯增加)，即使另一側完整性良好，也將會發生不穩定，單側或雙側小關節內側部分切除(＜50%)，對脊椎的穩定性影響甚微。
2.5 脊柱內固定 植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩定脊柱；③保護神經組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術后康復時間。因而其適應證為：①穩定或糾正側凸或后凸畸形；②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復發性椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內固定方法的選擇應以短階段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術時，同時行內固定是有益的。
2.6 手術療效 腰椎管狹窄行手術減壓的療效普遍認為較好。文獻中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結果表明，術后臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復發。另有一組，27%術后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發現，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續7～10年后，23%需再手術。術后遠期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復發可以是原手術部位狹窄復發、鄰近平面狹窄有發展和腰痛伴腰椎不穩。相反，也有作者報告一組病例，術后平均13年的臨床結果滿意優于平均7年者。
2.7 影響手術效果的因素
2.7.1 糖尿病對腰椎管狹窄手術減壓后的療效影響，文獻所報告的差異較大。在一組報告中，糖尿病術后療效差的比例較大，易發生術后傷口并發癥。優良率僅為42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者為80%。有資料表明：術后減輕與活動有關癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕下肢持續疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經病變本身殘留神經癥狀。
2.7.2 其他因素 滿意的手術效果取決于：①病人選擇適當；②術式確定正確；③術中操作精細。Katz等人報告194例手術結果，其中40例療效不滿意，認為主要原因為：①術前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術史者，腰管狹窄術后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術中發生小關節骨折是發生晚期腰痛的一種潛在因素。

3 結論

盡管對退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發展過程有了進一步的認識，許多治療方法的科學性仍未得到充分的證實。理療、藥物治療和硬膜外激素封閉的療效尚未取得一致的認識。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等并發癥，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等 優點。非手術治療對大多數病人減輕癥狀仍是有效的方法。對腰椎管狹窄相關的自然發展過程仍需進行前瞻性隨機研究，其方法仍需要改進，以提高對其相關的自然發展過程的認識。
近年來，傾向有限減壓的術式，以保留脊椎后部穩定成份，降低短期并發癥，但是，由于狹窄復發和鄰近平面狹窄的發展，產生遠期失敗率卻較高。對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側凸和滑脫時，已有充分的證據表明，在減壓術后同時行融合術是妥當的。減壓后行椎弓根短階段固定，可提高融合率，避免了長范圍固定。最好的方法是選擇對病人有利的術式、降低手術并發癥和提高療效，這仍是有待繼續研究的課題。

胸椎管狹窄術后下肢的麻木一般還是胸椎脊髓和神經的問題。

恢復的方法：

1、物理治療：電、光、磁、聲等治療，等速治療儀，作業療法等。

2、藥物治療：維生素類藥物：甲鈷胺、維生素B1、B6、煙酰胺等，神經生長因子，邁之靈，地奧司明。

3、中醫中藥治療：活血化瘀、舒筋通絡；針灸。

4、下肢麻木（比喻為不能上網）可以是：下肢神經（本計算機）、腰椎神經（比喻為路由器）、胸椎脊髓及神經（比喻為單位機房）、頸椎脊髓及神經還有大腦（比喻為根服務器）的功能障礙。原因較多。肌電圖檢查可以在一定程度上找出問題具體位置。

全身神經模式圖