[摘要] 對大(da)黃附(fu)子湯的(de)(de)作用(yong)機(ji)制(zhi)和臨床運(yun)用(yong)進行(xing)了分析(xi)，認(ren)為(wei)其機(ji)制(zhi)與下法(fa)較其他治法(fa)，具有(you)更為(wei)廣泛(fan)而快捷的(de)(de)宣通臟(zang)腑經絡，調理氣血(xue)陰陽等全身(shen)作用(yong)有(you)關，也與大(da)黃、附(fu)子等藥物“無所不(bu)至”、“無堅不(bu)摧(cui)”的(de)(de)特性(xing)，以及配伍后的(de)(de)減毒增(zeng)效有(you)關。根(gen)據中(zhong)醫的(de)(de)標本緩(huan)急理論，在疾病過程(cheng)中(zhong)，一旦出現或(huo)伴有(you)“陰結”，即(ji)應考慮運(yun)用(yong)大(da)黃附(fu)子湯。歸納了該方的(de)(de)適應證(zheng)、禁忌證(zheng)、常用(yong)劑(ji)量、煎服法(fa)和不(bu)良反(fan)應等臨床運(yun)用(yong)要點，附(fu)病案(an)4則。
[關鍵詞(ci)] 中醫(yi)治(zhi)法與方劑；大黃附子湯；下法；便秘
大黃附(fu)子(zi)湯是仲景(jing)治療“脅下偏痛，發熱，其脈弦緊，此寒也，當以溫藥下之”的名方。臨床用之得當，有立竿見影(ying)之效。本(ben)文簡要分析其作(zuo)用機(ji)制與(yu)臨床運用，以供參考。
1 大黃附子湯的組成與配伍特點
大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)附(fu)子(zi)湯由大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)、附(fu)子(zi)、細辛(xin)組成，方(fang)中大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)泄(xie)下通便，附(fu)子(zi)、細辛(xin)溫陽散寒、止痛(tong)。大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)和附(fu)子(zi)是(shi)(shi)該方(fang)的(de)主(zhu)藥(yao)，同時也是(shi)(shi)該方(fang)的(de)精妙所在，故仲景以之名(ming)方(fang)。附(fu)子(zi)辛(xin)甘(gan)大(da)(da)(da)(da)(da)(da)熱(re)，入(ru)氣分(fen)，兼(jian)(jian)入(ru)血分(fen)，其性善(shan)走，為通行十二經純陽之要(yao)藥(yao)。大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)苦辛(xin)大(da)(da)(da)(da)(da)(da)寒，入(ru)血分(fen)，兼(jian)(jian)入(ru)氣分(fen)，“迅(xun)速善(shan)走，直(zhi)達下焦，深入(ru)血分(fen)，無堅不破，蕩滌積垢，有犁(li)庭掃穴(xue)，攘除奸兇之功”[1]。大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)與附(fu)子(zi)配(pei)伍，寒熱(re)并用，氣血并調，附(fu)子(zi)善(shan)走之性，可增強大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)的(de)通腑瀉下作用；大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)之苦辛(xin)大(da)(da)(da)(da)(da)(da)寒，可制附(fu)子(zi)之剛燥。從而減毒增效，擴大(da)(da)(da)(da)(da)(da)或加強了單味藥(yao)的(de)療(liao)效。
徐建東(dong)等[2]研究了(le)大(da)黃附(fu)(fu)子(zi)湯中(zhong)諸藥的不同組合(he)及煎(jian)(jian)法對(dui)(dui)烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)含(han)量的影響(xiang)，發現大(da)黃、附(fu)(fu)子(zi)合(he)煎(jian)(jian)液與(yu)大(da)黃、附(fu)(fu)子(zi)、細(xi)(xi)辛(xin)合(he)煎(jian)(jian)液中(zhong)烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)的含(han)量相(xiang)差不大(da)，但均比附(fu)(fu)子(zi)煎(jian)(jian)煮液中(zhong)烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)的含(han)量下(xia)降45%左右(you)；將大(da)黃、附(fu)(fu)子(zi)或大(da)黃、附(fu)(fu)子(zi)、細(xi)(xi)辛(xin)分別單(dan)煎(jian)(jian)后混(hun)勻，烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)的含(han)量比附(fu)(fu)子(zi)煎(jian)(jian)煮液下(xia)降20%左右(you)。而(er)附(fu)(fu)子(zi)、細(xi)(xi)辛(xin)無論(lun)單(dan)煎(jian)(jian)、合(he)煎(jian)(jian)，對(dui)(dui)烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)含(han)量的影響(xiang)不大(da)。因而(er)認為大(da)黃能(neng)牽(qian)制附(fu)(fu)子(zi)的毒性，并指出：“這主要是因為烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)與(yu)大(da)黃所含(han)的鞣(rou)(rou)酸形成(cheng)(cheng)鞣(rou)(rou)酸型烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)所致”[2]。若此說成(cheng)(cheng)立，則該實驗研究同時(shi)也能(neng)說明，附(fu)(fu)子(zi)能(neng)增(zeng)強大(da)黃的瀉下(xia)作(zuo)用(yong)(yong)。因為鞣(rou)(rou)酸有收斂作(zuo)用(yong)(yong)，形成(cheng)(cheng)鞣(rou)(rou)酸型烏頭(tou)(tou)(tou)(tou)堿(jian)(jian)(jian)后，收斂作(zuo)用(yong)(yong)減弱，從而(er)加(jia)強或突出了(le)大(da)黃所含(han)蒽(en)醌(kun)類的瀉下(xia)作(zuo)用(yong)(yong)。
2 大黃附子湯的作用機制
“六(liu)腑(fu)(fu)以(yi)通(tong)為(wei)用(yong)”，“大腸者(zhe)，傳導之(zhi)官”。腑(fu)(fu)氣通(tong)泰，則臟(zang)腑(fu)(fu)安(an)和(he)，氣血(xue)(xue)運(yun)行(xing)正常，氣機升降有(you)序；腑(fu)(fu)氣壅滯，則濁陰(yin)(yin)不降，清陽(yang)(yang)不升，必(bi)然(ran)影響臟(zang)腑(fu)(fu)的(de)(de)安(an)和(he)及(ji)氣血(xue)(xue)的(de)(de)運(yun)行(xing)，進(jin)而加重原有(you)疾(ji)病或引起(qi)疾(ji)病傳變(bian)。運(yun)用(yong)大黃(huang)附(fu)子湯后(hou)(hou)，隨著便秘(mi)的(de)(de)解除，絕大多(duo)數患者(zhe)全(quan)身癥(zheng)狀迅(xun)速好轉，血(xue)(xue)壓(ya)、血(xue)(xue)糖(tang)、腎功(gong)能等指(zhi)標亦(yi)明顯改善，故(gu)《本經》指(zhi)出大黃(huang)有(you)“安(an)和(he)五臟(zang)”之(zhi)功(gong)。其(qi)機制與下法較其(qi)他(ta)治法，具有(you)更為(wei)廣泛而快捷(jie)的(de)(de)宣通(tong)臟(zang)腑(fu)(fu)經絡(luo)，調理(li)氣血(xue)(xue)陰(yin)(yin)陽(yang)(yang)等全(quan)身作(zuo)用(yong)有(you)關(guan)(guan)，也與大黃(huang)、附(fu)子等藥物“無所不至”、“無堅(jian)不摧”的(de)(de)特性，以(yi)及(ji)配伍后(hou)(hou)的(de)(de)減(jian)毒增效有(you)關(guan)(guan)有(you)關(guan)(guan)。
根據中醫標(biao)(biao)(biao)本(ben)(ben)緩急理論，疾病(bing)(bing)(bing)過程(cheng)中，一(yi)旦(dan)出(chu)現(xian)大(da)小便(bian)不(bu)利(li)(li)，不(bu)論其(qi)為(wei)標(biao)(biao)(biao)為(wei)本(ben)(ben)，均為(wei)疾病(bing)(bing)(bing)當(dang)前的(de)主要矛盾，治(zhi)(zhi)(zhi)以通利(li)(li)大(da)小便(bian)為(wei)當(dang)務之(zhi)急。正(zheng)如《素問·標(biao)(biao)(biao)本(ben)(ben)病(bing)(bing)(bing)傳論》所(suo)說：(先(xian)(xian)(xian)病(bing)(bing)(bing)而(er)(er)后(hou))“大(da)小不(bu)利(li)(li)，治(zhi)(zhi)(zhi)其(qi)標(biao)(biao)(biao)；大(da)小利(li)(li)，治(zhi)(zhi)(zhi)其(qi)本(ben)(ben)。先(xian)(xian)(xian)大(da)小不(bu)利(li)(li)而(er)(er)后(hou)生(sheng)病(bing)(bing)(bing)者(zhe)，治(zhi)(zhi)(zhi)其(qi)本(ben)(ben)。”張(zhang)介賓注解“大(da)小不(bu)利(li)(li)，治(zhi)(zhi)(zhi)其(qi)標(biao)(biao)(biao)”說：“即先(xian)(xian)(xian)有他病(bing)(bing)(bing)，而(er)(er)后(hou)為(wei)大(da)小不(bu)利(li)(li)者(zhe)，亦先(xian)(xian)(xian)治(zhi)(zhi)(zhi)其(qi)標(biao)(biao)(biao)。諸皆治(zhi)(zhi)(zhi)本(ben)(ben)，獨此(ci)治(zhi)(zhi)(zhi)標(biao)(biao)(biao)，蓋(gai)二便(bian)不(bu)通，乃危(wei)急之(zhi)候，雖為(wei)標(biao)(biao)(biao)病(bing)(bing)(bing)，必先(xian)(xian)(xian)治(zhi)(zhi)(zhi)之(zhi)。此(ci)所(suo)謂急則治(zhi)(zhi)(zhi)其(qi)標(biao)(biao)(biao)也”[3]。這是對(dui)諸病(bing)(bing)(bing)二便(bian)不(bu)利(li)(li)，以通利(li)(li)二便(bian)為(wei)先(xian)(xian)(xian)的(de)論治(zhi)(zhi)(zhi)思想的(de)深刻論述，也是疾病(bing)(bing)(bing)過程(cheng)中，一(yi)旦(dan)出(chu)現(xian)或伴有陰結，即應考慮運用(yong)大(da)黃(huang)附子(zi)湯的(de)理論依(yi)據。
3 大黃附子湯的臨床運用
3.1大黃附子湯證及其臨床特點
根據仲景的(de)(de)有(you)關論述，并(bing)證之于臨(lin)床，大黃附子(zi)湯(tang)證可概括為“陰結(jie)”，或(huo)各種(zhong)疾病的(de)(de)某一階段繼發(fa)或(huo)伴發(fa)“陰結(jie)”者。
關于“陰(yin)(yin)結(jie)(jie)”的(de)(de)臨(lin)床(chuang)特點(dian)，《傷(shang)寒論·辨脈法第一》說：“脈有(you)(you)陰(yin)(yin)結(jie)(jie)、陽(yang)(yang)結(jie)(jie)者，何以(yi)別(bie)之(zhi)？答曰：其(qi)脈浮而(er)數(shu)(shu)，能食，不(bu)大(da)便(bian)者，此為實，名曰陽(yang)(yang)結(jie)(jie)也(ye)……其(qi)脈沉(chen)而(er)遲，不(bu)能食，身體(ti)重(zhong)，大(da)便(bian)反(fan)鞕，名曰陰(yin)(yin)結(jie)(jie)也(ye)”。《景(jing)(jing)岳(yue)全書·秘(mi)結(jie)(jie)》認(ren)為，隋(sui)唐以(yi)后，對秘(mi)結(jie)(jie)“立名太煩，又無(wu)確據，不(bu)得其(qi)要(yao)而(er)徒滋疑惑，不(bu)無(wu)為臨(lin)證之(zhi)害(hai)也(ye)。不(bu)知此證之(zhi)當辨者惟二，則曰陰(yin)(yin)結(jie)(jie)、陽(yang)(yang)結(jie)(jie)而(er)盡之(zhi)矣。有(you)(you)火(huo)者便(bian)是(shi)(shi)陽(yang)(yang)結(jie)(jie)，無(wu)火(huo)者便(bian)是(shi)(shi)陰(yin)(yin)結(jie)(jie)”[4]。“陰(yin)(yin)結(jie)(jie)”、“陽(yang)(yang)結(jie)(jie)”的(de)(de)鑒別(bie)，除仲景(jing)(jing)列(lie)舉的(de)(de)脈之(zhi)浮沉(chen)遲數(shu)(shu)和能食與否(fou)，以(yi)及張氏(shi)所說的(de)(de)有(you)(you)火(huo)、無(wu)火(huo)外，就臨(lin)床(chuang)所見，凡便(bian)秘(mi)而(er)見舌淡或(huo)淡青，苔白滑或(huo)白潤(run)者，或(huo)習慣性便(bian)秘(mi)，長期應用大(da)黃、番瀉葉(xie)或(huo)其(qi)他寒涼藥，真(zhen)陽(yang)(yang)受損者，多屬陰(yin)(yin)結(jie)(jie)；真(zhen)寒假(jia)熱或(huo)下寒上熱而(er)大(da)便(bian)秘(mi)結(jie)(jie)者，亦多屬陰(yin)(yin)結(jie)(jie)。
3.2大黃附子湯的臨床運用要點
3.2.1 適(shi)應證“陰結(jie)” 或各種疾(ji)病(bing)的某一階(jie)段伴有(you)“陰結(jie)”者。大黃附子湯是治陰結(jie)便秘(mi)的專方，而不(bu)是其他疾(ji)病(bing)的處方，無(wu)論任(ren)何疾(ji)病(bing)，只有(you)原發(fa)或繼(ji)發(fa)陰結(jie)便秘(mi)時，才(cai)考慮運用大黃附子湯。加減(jian)太多、太雜，在治法上已不(bu)屬于“當(dang)以溫藥下之”者，另當(dang)別論。
3.2.2禁忌證“陽(yang)結”者(zhe)不(bu)可(ke)輕(qing)試，孕(yun)婦(fu)禁用。
3.2.3常(chang)用劑量生大黃(huang)10 g，附子10～30 g ，細辛6～10 g。
3.2.4煎(jian)(jian)服法附(fu)子用10 g或(huo)10 g以下(xia)時，宜(yi)諸藥(yao)齊(qi)下(xia)，冷(leng)水(shui)煎(jian)(jian)，煮沸后(hou)20 min左右(you)即可(ke)；附(fu)子用10 g以上時，宜(yi)先煎(jian)(jian)附(fu)子2～3 h，再(zai)下(xia)其他(ta)藥(yao)物煎(jian)(jian)10～20 min左右(you)即可(ke)。溫服，視第1次服藥(yao)后(hou)的大(da)便情況(kuang)，每(mei)日(ri)服2～3次，或(huo)將大(da)黃(huang)減(jian)為3～6 g。
3.2.5不(bu)良反應服(fu)第1付時(shi)，多數(shu)患者大便(bian)次數(shu)較多，個(ge)別患者可達(da)7～8次/d，并感輕(qing)微腹痛；繼而(er)大便(bian)次數(shu)減少，乃至正(zheng)常。
3.3病案舉隅
3.3.1病(bing)案12型糖(tang)尿病(bing)伴(ban)發高脂(zhi)血癥、脂(zhi)肪(fang)肝、膽石癥、便秘。
3.3.1.1治(zhi)療經過患者，女，54歲。1998年3月18日 一診(zhen)：大便(bian)秘結，伴口(kou)干口(kou)苦，煩躁失(shi)眠，神(shen)疲乏力一年余，加重3個(ge)月。舌(she)紅、裂紋，苔薄黃，脈沉(chen)遲。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。
患者高脂血癥、脂肪肝、膽石(shi)癥多年(nian)，1993年(nian)因口(kou)渴多飲，神疲乏(fa)力，查FPG 11.8 mmol/L，診為2型糖尿病(bing)，用(yong)二甲雙胍500 mg,bid、優(you)降糖2.5 mg,bid治療，血糖控制尚可。1996年(nian)以來，出現大便(bian)秘結，伴煩(fan)躁失(shi)眠，口(kou)干(gan)口(kou)苦，神疲乏(fa)力，并逐漸加(jia)重。初期(qi)用(yong)生大黃或番瀉葉泡服有效，近3個月來，雖加(jia)大用(yong)量，并加(jia)服牛黃解(jie)毒片、清(qing)肺抑(yi)火片，用(yong)后腹痛(tong)作泄，停藥(yao)(yao)則便(bian)秘如故。擬(ni)大黃附子湯(tang)去細辛，2付。降糖西藥(yao)(yao)照用(yong)。
處方：附片100 g(另包，先煎)，生大黃10 g
3月25日二診：一診當晚(wan)服藥1次(ci)(ci)，第(di)2天早(zao)上大便暢瀉1次(ci)(ci)，量(liang)特多，下午(wu)又瀉1次(ci)(ci)，但量(liang)較少。其后大便1日1次(ci)(ci)，成條(tiao)。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。
處方： 強胰(yi)降(jiang)糖膠(jiao)囊0.5 g×100粒，3瓶。3粒，Tid，口(kou)服。
3.3.1.2按語本(ben)例(li)患(huan)者之便秘為糖尿病并發胃腸植物神經病變，西醫(yi)采取對癥(zheng)治療，包括(kuo)鼓勵患(huan)者用(yong)高纖維素膳食，必要時(shi)使用(yong)瀉劑或潤(run)滑劑，中醫(yi)則辨證(zheng)施治。
一(yi)診時患者大(da)便秘結，伴口(kou)(kou)干口(kou)(kou)苦(ku)，以(yi)及舌(she)紅有裂(lie)，苔薄黃等一(yi)派陰虛(xu)內熱(re)之象(xiang)，但(dan)其(qi)脈不數反(fan)遲，聯系(xi)其(qi)長期服用(yong)生大(da)黃、番(fan)瀉葉等苦(ku)寒(han)瀉下藥的治(zhi)療史，陽(yang)氣必然受損。虛(xu)火上升，則口(kou)(kou)干口(kou)(kou)苦(ku)；寒(han)實內結，則便秘。故重用(yong)附子溫陽(yang)散(san)寒(han)，輔(fu)以(yi)少量大(da)黃瀉下通便。
藥(yao)后患者諸(zhu)癥(zheng)若(ruo)失，感悟《本草匯言》“諸(zhu)病真陽不(bu)(bu)足，虛火上升，咽喉不(bu)(bu)利，飲食不(bu)(bu)入，服寒藥(yao)愈(yu)甚者，附(fu)子乃命門主(zhu)藥(yao)，能入其窟(ku)穴而招之(zhi)，引火歸源，則浮游之(zhi)火自(zi)熄矣”[5]之(zhi)說，誠可信也。
3.3.2病(bing)(bing)案2陳舊性心(xin)肌梗死和腦梗死、腦萎縮、2型(xing)糖尿病(bing)(bing)并便秘。
3.3.2.1治療經過(guo)患者(zhe)，男，76歲。2003年6月24日一(yi)診：雙手(shou)顫(zhan)抖、無力，步(bu)履困難，伴大便秘結，神(shen)疲嗜睡(shui)，沉默少語，生活難以自理(li)，并(bing)逐漸加重(zhong)3年。舌淡(dan)青，苔白潤，脈(mo)澀。查FPG 8.6 mmol/L，2HPG 12.1 mmol/L，BP 120/65 mmHg。
患者1979年患心(xin)肌梗死。1981年因口渴(ke)、多(duo)飲(yin)、多(duo)尿(niao)，在某地州醫院查FPG 13.5 mmol/L，診為2型糖尿(niao)病，口服(fu)消渴(ke)丸治(zhi)療(liao)(liao)，但血(xue)糖控制不佳。2000年腦(nao)(nao)梗死、腦(nao)(nao)萎縮，出(chu)現(xian)雙(shuang)手顫抖、無力，步(bu)態不穩，便(bian)秘，神(shen)疲嗜睡，沉默少語，改用胰(yi)島素、拜糖平或(huo)二甲雙(shuang)胍、力莫通(治(zhi)療(liao)(liao)腦(nao)(nao)梗藥(yao))治(zhi)療(liao)(liao)，血(xue)糖控制一般(ban)，但癥狀逐(zhu)漸加重，以致生活難以自理。擬大黃附子(zi)湯(tang)加味，3付。胰(yi)島素和拜糖平照用。
處方：大黃，附(fu)子(zi)，細(xi)辛各10 g，生白術60 g，益母草30 g。
6月28日二診：服(fu)上方后，腹瀉明顯，故第(di)3付未服(fu)。舌淡青，苔薄黃，微膩，脈細(xi)弱(ruo)。BP 120/60 mmHg。擬上方減大(da)黃為3 g，3付。胰(yi)島素和拜糖平照用。
7月1日(ri)三診：大便暢(chang)通，1日(ri)1行。現以手抖、下肢無力、步態不穩為苦。舌脈同(tong)前。擬補陽(yang)還五(wu)湯加(jia)葛根20 g，6付。胰島素和拜糖平(ping)照用。
7月8日(ri)四診：大便1日(ri)1行，上肢較(jiao)前靈活，可用筷(kuai)子進(jin)餐，說話也較(jiao)多。舌淡，苔(tai)薄(bo)白(bai)，脈細(xi)弱。FPG 6.3 mmol/L，2h PG 9.8 mmol/L，BP 120/65 mmHg。擬上方重(zhong)用黃(huang)芪，6付，同時停用拜糖平(ping)。
此后用補陽還(huan)五湯加減，大便一直正常，血糖控制良好(hao)，肢體功(gong)能有所好(hao)轉，精神亦可。
3.3.2.2按語本例患(huan)者有(you)陳(chen)舊性心肌梗(geng)(geng)死和腦(nao)(nao)梗(geng)(geng)死、腦(nao)(nao)萎縮、2型糖尿(niao)病、便(bian)秘等多(duo)種疾病，具(ju)有(you)老年(nian)人多(duo)病性的(de)特點。按照中醫的(de)標本緩急理(li)論，疾病過程中，一旦(dan)出(chu)現大(da)小(xiao)便(bian)不利(li)，不論其為標為本，均為疾病當前的(de)主要矛盾，治以通利(li)大(da)小(xiao)便(bian)為當務之急。根(gen)據其臨床表現辨為陰(yin)結，而以大(da)黃附子湯溫陽(yang)通便(bian)，加(jia)大(da)劑量的(de)白術增(zeng)強(qiang)通便(bian)作用(yong)，再(zai)加(jia)益母(mu)草袪(qu)瘀生新，滑利(li)下(xia)行。二診因腹瀉較劇(ju)，而減大(da)黃為3 g。三診、四診因大(da)便(bian)已正常，針對(dui)腦(nao)(nao)梗(geng)(geng)死、腦(nao)(nao)萎縮，改用(yong)補陽(yang)還(huan)五湯加(jia)味。
3.3.3 病(bing)案3高血壓、高脂血癥、脂肪肝、2型糖(tang)尿(niao)病(bing)并末梢性感(gan)覺神經和胃(wei)腸植物(wu)神經病(bing)變(便秘)、牙周(zhou)炎，糖(tang)尿(niao)病(bing)腎病(bing)、高血壓性心(xin)臟病(bing)。
3.3.3.1治療經過(guo)患者，男，71歲。2003年(nian)4月(yue)26日一(yi)(yi)診：習慣性便秘多年(nian) ，雙下肢反復浮腫，肌肉刺痛，皮膚瘙癢，眼花三年(nian)，滿口牙(ya)齒松動，口腔灼熱、微(wei)痛，口淡一(yi)(yi)年(nian)余。舌暗(an)紅，苔(tai)黃(huang)白相兼而燥(zao)，脈沉而結(jie)。FPG 10.8 mmol/L，2HPG 16.6 mmol/L，BP 170/95 mmHg。
患者80年(nian)代起明顯肥(fei)胖，伴高血壓、高脂血癥、脂肪肝、膽(dan)石癥，1995年(nian)因(yin)膽(dan)石癥住(zhu)院(yuan)(yuan)，術(shu)前FPG 17.4 mmol/L，而口(kou)服(fu)降糖藥治療(liao)。近三年(nian)來，反復雙下肢浮(fu)腫，多次檢查(cha)腎功能輕度異(yi)常，并感肌肉刺(ci)痛，皮膚瘙癢，眼花(hua)。近一年(nian)來，滿口(kou)牙齒松動，口(kou)腔灼熱、微痛，口(kou)淡。今年(nian)1月和(he)3月因(yin)浮(fu)腫、氣促兩次住(zhu)某(mou)省級醫(yi)院(yuan)(yuan)治療(liao)。住(zhu)院(yuan)(yuan)期(qi)間(jian)，彩色多普勒超聲檢查(cha)：“左心肥(fei)大(da)(da)(da)，室間(jian)膈肥(fei)厚，二(er)間(jian)瓣和(he)肺動脈瓣輕度返流(liu)，LA舒張(zhang)功能受損。”另有(you)習慣性便(bian)秘，大(da)(da)(da)便(bian)4～5 d 1次，每次必(bi)用果導片或(huo)牛黃解毒片、銀翹解毒片(散)，用后大(da)(da)(da)便(bian)溏而不爽。
詢(xun)問(wen)其所(suo)用藥(yao)(yao)物，除胰島素(諾和(he)筆)外，尚有多種降壓(ya)藥(yao)(yao)、降脂藥(yao)(yao)和(he)利尿藥(yao)(yao)，達9種之多。擬大黃(huang)附子湯加味，3付。
處方：①大黃，附子，細辛各(ge)10 g，生白術(shu)60 g，益母草60 g。②原用(yong)胰島(dao)素(su)早(zao)餐(can)前10 U，午餐(can)前和晚(wan)餐(can)前各(ge)8 U照用(yong)。③原用(yong)倍(bei)他樂(le)克12.5 mg(半片)，qd，照用(yong)。
5月(yue)13日二(er)診：服上方后大(da)便每日1次，患者說(shuo)：“多年沒有象這樣正常過”，浮腫也(ye)明顯消退。現以牙齒松動、灼熱、微痛為(wei)苦，舌暗(an)紅，苔薄黃，脈弦有力。BP 130/80 mmHg。擬小柴(chai)胡湯加白術60 g ，益母草30 g，懷牛(niu)膝(xi)、牛(niu)蒡(bang)子、桔梗(geng)、僵蠶、露蜂(feng)房各(ge)10 g，3付。原用胰島素和倍他樂克照用。
5月24日三診(zhen)：大便(bian)未解(jie)6日，下(xia)肢和面部浮(fu)腫3 d，血壓(ya)升(sheng)高1 d，舌脈同前。BP 160/90 mmHg。昨日服(fu)牛(niu)黃解(jie)毒片(pian)7片(pian)、銀翹解(jie)毒散(san)2包，得大便(bian)1次(ci)，但(dan)量少不暢。自服(fu)中藥以(yi)來，血壓(ya)一直正常，今(jin)日上午升(sheng)至160/90 mmHg。擬一診(zhen)方3付(fu)，胰島素(su)和倍他(ta)樂克照用。
此后(hou)用大黃附子湯(tang)加減，先后(hou)七診(zhen)，至6月(yue)27日，諸癥若失，BP 130/80 mmHg，FPG 6.3 mmol/L。2003年11月(yue)外感咳(ke)嗽，血(xue)糖波動(dong)就診(zhen)，大便仍(reng)正常。
3.3.3.2按語一診時患者大便(bian)秘結，牙齒松(song)動、灼熱、微痛等癥，及其舌象，頗似“陽(yang)(yang)結”，但(dan)患者口淡而(er)不渴，再根據其長(chang)期服用(yong)寒(han)涼藥，必然陽(yang)(yang)氣受損，故以大黃附子湯溫(wen)陽(yang)(yang)通(tong)便(bian)，加大劑量的白(bai)術(shu)(shu)緩下通(tong)便(bian)，益(yi)母草(cao)(cao)利水退腫，袪瘀(yu)生新。近代有報道，大劑量的白(bai)術(shu)(shu)有良(liang)好的緩下通(tong)便(bian)作用(yong)，經臨床試用(yong)，對一般(ban)的便(bian)秘確有良(liang)效(xiao)(xiao)，但(dan)便(bian)秘而(er)兼浮腫者，雖重用(yong)白(bai)術(shu)(shu)90 g，療效(xiao)(xiao)亦不理想，而(er)加用(yong)益(yi)母草(cao)(cao)后可明(ming)顯(xian)提高療效(xiao)(xiao)。
二(er)診(zhen)本(ben)應效(xiao)不更方，卻惑于牙齒松動、灼(zhuo)熱、微痛等浮游之火(huo)，改用(yong)小柴胡湯(tang)加味(wei)，致使諸癥反復。三診(zhen)吸取一診(zhen)、二(er)診(zhen)正反兩方面的經驗教訓，用(yong)大黃(huang)附子(zi)湯(tang)加減獲(huo)效(xiao)。
3.3.4 病(bing)案4風(feng)濕性心臟(zang)病(bing)、中風(feng)后遺癥(zheng)伴(ban)便(bian)秘。
3.3.4.1治療經(jing)過患(huan)者，男，43歲。2005的5月(yue)28日(ri)一診(zhen)：大便燥(zao)結如羊(yang)屎，伴自(zi)汗、口(kou)苦、口(kou)臭近1個月(yue)，加重1周，舌淡青，齒痕明顯(xian)，苔(tai)白(bai)潤，脈促(cu)。BP 140/80 mmHg。
患者(zhe)陣發性心悸20余年(nian)(nian)，輕度勞累(lei)或情緒緊張(zhang)即(ji)發作，1992年(nian)(nian)診為“風(feng)(feng)濕性心臟病”。2001年(nian)(nian)10月5日突(tu)然頭(tou)昏跌(die)倒，神志不(bu)清(qing)，住某省級醫院經(jing)搶救(jiu)脫險，后遺左(zuo)(zuo)側(ce)肢體偏癱，左(zuo)(zuo)手(shou)腕關節以下腫脹呈握拳狀。住院期間腦CT：“前額、頂葉大(da)面積梗塞”。出院后經(jing)多(duo)方治療，效果不(bu)理想。2004年(nian)(nian)4月開始用中風(feng)(feng)再造丸(wan) (補陽(yang)還五(wu)湯(tang)加味，水丸(wan))治療，心悸明顯好(hao)轉(zhuan)，肢體功能有所恢復，但左(zuo)(zuo)手(shou)腕關節以下腫脹無改善。至2005年(nian)(nian)5月初，出現上述(shu)便秘癥(zheng)狀。擬(ni)大(da)黃附子湯(tang)加味，3付。
處方：附片(pian)30 g(另包，先煎)，生大黃(huang)10 g，細(xi)辛10 g，桃仁(ren)15 g(沖) ，升(sheng)麻3 g。
2005年6月(yue)2日二診：藥(yao)后大便每日1次，口苦、口臭已(yi)除，且左手腕關節以下(xia)多年腫脹得(de)以消除，神情甚佳。舌脈同前(qian)，BP 130/80 mmHg。
此后改用原(yuan)中風再造(zao)丸治(zhi)療，大(da)便一直正(zheng)常，肢(zhi)體功能(neng)繼(ji)續好轉。
3.3.4.2按(an)語本例患者(zhe)口(kou)苦、口(kou)臭為虛火(huo)浮(fu)游之象，大(da)便燥結(jie)和舌(she)脈為寒實內結(jie)、氣血不暢之征。主以大(da)黃附子湯溫陽通便，加桃(tao)仁活血下行，潤腸通便，佐(zuo)以少量升麻(ma)升清氣，行陽道。桃(tao)仁與升麻(ma)配伍，一上一下，以調暢氣機(ji)。
[參考文獻]
[1]國家中醫藥管(guan)理局.中華(hua)本草[M].上海：上海科(ke)學技術出版社，1998.370.
[2]徐建東，王(wang)洪泉，張(zhang)文(wen)英，等.大黃附子湯中(zhong)(zhong)諸藥(yao)的不同(tong)組合及(ji)煎法對(dui)烏頭(tou)堿含量的影響[J].中(zhong)(zhong)國藥(yao)房，2003，14(10)：634-635.
[3]張(zhang)介賓.類經[M].北京：人民衛生出版(ban)社，1957.222.
[4]張介賓.景岳(yue)全書[M]. 上海：第二軍醫大學出版社(she)，2006.715.
[5]倪朱(zhu)謨.本草匯(hui)言[M].北京：中國(guo)古籍出版社(she)，2005.205.
文章來源：中國當代醫藥(yao) ? ?作者：李(li)旋珠
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