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麻黃附子細辛湯合桂枝湯臨床應用

生活(huo)百事通 2023-09-21 12:27:28

筆者臨(lin)證運用(yong)經方治療一些較為(wei)棘手的病證,取得很(hen)好療效。現(xian)就麻(ma)黃(huang)附子(zi)細辛湯(tang)合桂(gui)枝湯(tang)臨(lin)床應(ying)用(yong)舉隅如下。

1 典型病例

1.1 腰椎(zhui)間盤突(tu)出癥

案例1:患(huan)者(zhe),男,43歲,2010年(nian)7月20日(ri)因(yin)反(fan)復腰腿疼(teng)痛,突發(fa)全(quan)身乏(fa)力(li)、雙(shuang)下肢(zhi)(zhi)癱瘓2 d來診(zhen)。患(huan)者(zhe)有腰椎(zhui)間盤突出(chu)(chu)病史(shi)4年(nian)余,曾多次在中(zhong)國人民解放軍第73312部隊(dui)衛生隊(dui)門診(zhen)予牽引加針灸治療(liao)。2 d前于勞(lao)動中(zhong),無明顯原因(yin),突然癱坐地(di)上(shang),雙(shuang)下肢(zhi)(zhi)動彈不(bu)(bu)得,遂由(you)工友(you)抬來就診(zhen),在門診(zhen)經針灸治療(liao)2 d后(hou)未見明顯好轉,要求服(fu)中(zhong)藥治療(liao)。發(fa)病以來無發(fa)熱(re)、口(kou)渴,無咳嗽(sou)、咳痰,無頭(tou)痛、頭(tou)暈、惡心、嘔吐(tu),小(xiao)便(bian)清,大(da)便(bian)尚可,睡眠(mian)差(cha),飲(yin)食不(bu)(bu)多,喜食溫熱(re)。查體:神志(zhi)清楚(chu),身體瘦弱,精神差(cha),對答切題,頭(tou)顱五官(guan)無異常,舌無偏斜。神經系統檢查:上(shang)肢(zhi)(zhi)肌力(li)正常,雙(shuang)下肢(zhi)(zhi)淺(qian)感覺減弱,雙(shuang)下肢(zhi)(zhi)肌力(li)Ⅰ級(ji),肌張力(li)及腱(jian)反(fan)射減退,巴氏征(-)。余無異常。西醫診(zhen)斷(duan)(duan):腰椎(zhui)間盤突出(chu)(chu)癥。中(zhong)醫證候:神疲,少氣(qi)懶言,面(mian)色(se)青,舌黯淡,苔薄白潤,脈弦細,四肢(zhi)(zhi)不(bu)(bu)溫。中(zhong)醫診(zhen)斷(duan)(duan):痹證。證屬腎陽虛損,寒濕(shi)阻滯經絡(luo)(luo)。根據六經辨證乃太(tai)陽、少陰合病。治則:辛溫發(fa)散(san)以通絡(luo)(luo),益氣(qi)活血以溫陽。予麻(ma)黃(huang)附子細辛湯合桂枝湯加味:炙麻(ma)黃(huang)10 g,制(zhi)附子(先煎至(zhi)不(bu)(bu)麻(ma)口(kou)舌為止)30 g,細辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜15 g,甘草6 g,大(da)棗20 g,杜仲20 g,狗脊20 g,川牛膝20 g,續(xu)斷(duan)(duan)20 g。水煎服(fu),每日(ri)1劑。囑服(fu)藥后(hou)服(fu)熱(re)稀粥一碗,覆被取汗。

患者服(fu)藥(yao)1 h后(hou),全身汗出,渾身覺輕(qing)松(song),腰以下(xia)至雙(shuang)下(xia)肢(zhi)如過電一般,雙(shuang)下(xia)肢(zhi)便能(neng)抬起(qi),傍晚便能(neng)在家人的(de)扶(fu)持下(xia)下(xia)地行走(zou)。服(fu)藥(yao)3劑(ji)(ji)后(hou),雙(shuang)下(xia)肢(zhi)癱(tan)瘓緩解,但覺雙(shuang)下(xia)肢(zhi)疼痛(tong)不適,大便硬,余無不適。白(bai)芍加至20 g,甘草加至10 g,繼服(fu)6劑(ji)(ji),雙(shuang)下(xia)肢(zhi)癱(tan)瘓及疼痛(tong)痊愈(yu)。囑再服(fu)6劑(ji)(ji)鞏(gong)固療效,隨訪2年,原由于(yu)腰椎間盤突出癥引起(qi)的(de)腰腿酸(suan)痛(tong)也(ye)基本消失。

1.2 耳鳴

案例(li)2:患(huan)者,女,33歲,2011年3月18日(ri)因“感冒(mao)”后(hou)耳鳴(ming)(ming)2周(zhou)來診(zhen)。患(huan)者緣于(yu)春節回家省親,因勞累及受風(feng)寒(han)而感冒(mao),在當地醫(yi)院治療(liao),感冒(mao)癥狀緩(huan)解,但乏力未見好(hao)轉,隨(sui)后(hou)出現耳鳴(ming)(ming)。經(jing)某醫(yi)院五官科檢查(cha),除鼓膜內陷(xian)外,余(yu)無(wu)異(yi)常(chang)(chang),按“神(shen)經(jing)性耳鳴(ming)(ming)”予以(yi)(yi)口服藥(yao)物治療(liao)2周(zhou)(具體(ti)用藥(yao)不(bu)(bu)詳),癥狀無(wu)明顯好(hao)轉,遂(sui)要(yao)求(qiu)改用中(zhong)(zhong)(zhong)藥(yao)治療(liao)。患(huan)者發(fa)(fa)病以(yi)(yi)來無(wu)發(fa)(fa)熱、頭痛,頭暈,視物模糊,睡眠差、多夢,飲食尚可,小(xiao)便清,大便正(zheng)常(chang)(chang)。查(cha)體(ti):身體(ti)瘦弱,精神(shen)差,面色黯(an),心肺(fei)腹部無(wu)異(yi)常(chang)(chang),神(shen)經(jing)系統無(wu)異(yi)常(chang)(chang)體(ti)征。西醫(yi)診(zhen)斷:神(shen)經(jing)性耳鳴(ming)(ming)。中(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)證(zheng)(zheng)候:神(shen)疲(pi),舌黯(an)淡, 苔(tai)薄(bo)白潤,脈弦(xian)細(xi),四肢不(bu)(bu)溫(wen)。中(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)診(zhen)斷:耳鳴(ming)(ming)。證(zheng)(zheng)屬(shu)腎陽虛損,少陰傷寒(han)直中(zhong)(zhong)(zhong)。根(gen)據六(liu)經(jing)辨證(zheng)(zheng)為太(tai)陽、少陰合病。治則:辛(xin)溫(wen)發(fa)(fa)散以(yi)(yi)通(tong)絡,益(yi)氣活血以(yi)(yi)溫(wen)陽。予麻(ma)黃附子細(xi)辛(xin)湯合桂枝(zhi)湯加味(wei):炙麻(ma)黃10 g,制附子(先煎(jian)(jian))30 g,細(xi)辛(xin)10 g,桂枝(zhi)15 g,白芍(shao)12 g,甘草6 g, 干(gan)姜(jiang)、大棗、葛(ge)根(gen)各20 g。水(shui)(shui)煎(jian)(jian)服,每(mei)日(ri)1劑(ji)。并服右(you)歸丸,每(mei)日(ri)2次,每(mei)次1丸。3劑(ji)后(hou),癥狀顯著改善,但大便秘而不(bu)(bu)暢。囑自服濃蜂蜜水(shui)(shui)。效(xiao)不(bu)(bu)更方,繼(ji)服10劑(ji),諸(zhu)癥皆除。

1.3 頸肩綜合征

案例3:患(huan)者,男,31歲,2011年2月18日因頸(jing)、項、肩背(bei)部(bu)酸痛不(bu)(bu)(bu)適1周來診(zhen)。患(huan)者因近日較勞累及受風寒(han),出(chu)現頸(jing)、項、肩、背(bei)部(bu)酸痛,并覺(jue)肩背(bei)部(bu)寒(han)冷感,右上肢時(shi)常(chang)(chang)發(fa)(fa)麻,口服芬必得等(deng)藥物(wu),癥狀無(wu)(wu)明顯(xian)緩解(jie),且乏力、畏風寒(han)明顯(xian)。患(huan)者發(fa)(fa)病以來無(wu)(wu)發(fa)(fa)熱(re)、頭痛,頭暈、視物(wu)模糊(hu),睡眠(mian)差、多(duo)夢,飲食量(liang)少(shao),偶(ou)感口渴,有口氣(qi),小便(bian)清長,時(shi)有大(da)(da)便(bian)溏(tang)薄。查體(ti):身體(ti)瘦(shou)弱(ruo),精神(shen)差,面色淡黃(huang),心肺腹部(bu)無(wu)(wu)異常(chang)(chang),神(shen)經系統無(wu)(wu)異常(chang)(chang)體(ti)征。西醫(yi)(yi)診(zhen)斷:頸(jing)肩綜合征。中醫(yi)(yi)證(zheng)(zheng)候:神(shen)疲,舌(she)質黯淡,苔薄白潤,脈弦遲(chi),四(si)肢不(bu)(bu)(bu)溫。中醫(yi)(yi)診(zhen)斷:痹(bi)證(zheng)(zheng)。證(zheng)(zheng)屬(shu)陽(yang)虛寒(han)凝,少(shao)陰傷寒(han)直中,寒(han)濕(shi)阻絡。根據(ju)六經辨證(zheng)(zheng)為太陽(yang)、少(shao)陰合病。治則(ze):辛溫發(fa)(fa)散(san)以通絡,益氣(qi)活血以溫陽(yang)。予麻黃(huang)附(fu)子(zi)細辛湯合桂(gui)枝(zhi)湯加味(wei):炙麻黃(huang)10 g,附(fu)子(zi)(先煎(jian))20 g,細辛10 g,桂(gui)枝(zhi)15 g,白芍12 g,干姜20 g,甘草6 g,大(da)(da)棗20 g,葛根20 g,制半夏(xia)10 g,桑枝(zhi)12 g。水(shui)煎(jian)服,每日1劑。服1劑后,頸(jing)項及肩部(bu)出(chu)大(da)(da)汗,肩背(bei)不(bu)(bu)(bu)適頓時(shi)緩解(jie)十之(zhi)七八。繼服4劑,諸證(zheng)(zheng)皆(jie)愈。

2 討論

桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)功用(yong)是解肌發(fa)表、調(diao)和營(ying)(ying)(ying)衛(wei)(wei),用(yong)于外感(gan)風(feng)寒(han)(han)表虛(xu)證及營(ying)(ying)(ying)衛(wei)(wei)不(bu)和證,是調(diao)和營(ying)(ying)(ying)衛(wei)(wei)代表方。《傷寒(han)(han)論·辨太(tai)陽(yang)病脈證并治》“太(tai)陽(yang)中(zhong)風(feng),陽(yang)浮(fu)(fu)而陰弱,陽(yang)浮(fu)(fu)者熱(re)自發(fa),陰弱者汗自出(chu)(chu),嗇嗇惡(e)(e)寒(han)(han),淅淅惡(e)(e)風(feng),翕翕發(fa)熱(re),鼻鳴干嘔者,桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)主之(zhi)”、“太(tai)陽(yang)病,頭痛,發(fa)熱(re),汗出(chu)(chu),惡(e)(e)風(feng),桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)主之(zhi)”便是本方的證治要點。筆者在(zai)臨床(chuang)運用(yong)中(zhong)傾向于黃煌(huang)教授提出(chu)(chu)的“桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)體(ti)質”[1]2及“桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)舌(she)(she)”,即體(ti)型消(xiao)瘦(shou),肌肉不(bu)發(fa)達,皮膚(fu)比較(jiao)(jiao)細膩,少光澤,腹壁(bi)薄而無力(li)(li),但(dan)按(an)之(zhi)表皮較(jiao)(jiao)硬,腹直肌緊(jin)張,舌(she)(she)質淡(dan)紅或黯淡(dan),舌(she)(she)體(ti)柔軟,舌(she)(she)面濕(shi)潤(run),舌(she)(she)苔薄白,脈象(xiang)以(yi)虛(xu)緩為多(duo)見(jian),體(ti)力(li)(li)低下(xia),容(rong)易疲勞(lao),耐(nai)力(li)(li)差,容(rong)易失眠、多(duo)夢等。只要符合“桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)體(ti)質”和“桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)舌(she)(she)”者,均(jun)可以(yi)桂(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)為基(ji)礎(chu)加味或合方。

麻黃附(fu)子細辛(xin)(xin)(xin)湯(tang)功用(yong)(yong)(yong)(yong)助陽解表(biao),是(shi)(shi)為(wei)素體(ti)陽虛(xu)、復感(gan)風寒表(biao)證(zheng)(zheng)(zheng)而設。《傷寒論·辨少陰(yin)病脈證(zheng)(zheng)(zheng)并治》“少陰(yin)病,始得(de)之(zhi),反發熱,脈沉(chen)(chen)者,麻黃附(fu)子細辛(xin)(xin)(xin)湯(tang)主之(zhi)”便(bian)是(shi)(shi)本(ben)(ben)(ben)方(fang)的(de)證(zheng)(zheng)(zheng)治要點(dian)(dian)。張仲(zhong)景(jing)創制本(ben)(ben)(ben)方(fang)以治太少兩感(gan)證(zheng)(zheng)(zheng)。黃煌(huang)教授提(ti)出(chu)本(ben)(ben)(ben)方(fang)證(zheng)(zheng)(zheng)為(wei)無汗、惡(e)寒感(gan)明(ming)顯、發熱或(huo)不(bu)發熱;精神(shen)萎(wei)靡、倦怠感(gan)明(ming)顯、面色晦滯而缺(que)乏光(guang)澤、手足冷(leng);脈沉(chen)(chen)弱或(huo)沉(chen)(chen)細或(huo)沉(chen)(chen)遲;舌質淡、苔(tai)白潤;并認(ren)(ren)為(wei)本(ben)(ben)(ben)方(fang)是(shi)(shi)止痛(tong)興奮劑(ji),尤其是(shi)(shi)在治療急性(xing)腰痛(tong)及腰椎間盤突出(chu)癥中(zhong)效果最(zui)佳[1]40。李翰卿(qing)認(ren)(ren)為(wei)“始得(de)之(zhi)”為(wei)使(shi)用(yong)(yong)(yong)(yong)本(ben)(ben)(ben)方(fang)證(zheng)(zheng)(zheng)應(ying)注(zhu)意的(de)地(di)方(fang),強調本(ben)(ben)(ben)方(fang)證(zheng)(zheng)(zheng)應(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)為(wei)寒的(de)因(yin)素多,如果日久(jiu)則偏(pian)于(yu)虛(xu),則應(ying)加味如人參等[2]。王(wang)氏[3]總(zong)結運用(yong)(yong)(yong)(yong)麻黃附(fu)子細辛(xin)(xin)(xin)湯(tang)使(shi)用(yong)(yong)(yong)(yong)的(de)經驗,認(ren)(ren)為(wei)本(ben)(ben)(ben)方(fang)證(zheng)(zheng)(zheng)為(wei):①腰背酸楚冷(leng)痛(tong);②畏寒怕(pa)冷(leng),四肢(zhi)不(bu)溫;③惡(e)寒發熱,寒多熱少;④患處局(ju)部有冷(leng)感(gan);⑤舌淡胖嫩,多有齒痕,苔(tai)白或(huo)水滑;⑥脈沉(chen)(chen),或(huo)沉(chen)(chen)遲而弱。并認(ren)(ren)為(wei)6條方(fang)證(zheng)(zheng)(zheng)不(bu)必悉(xi)具,但見其中(zhong)二三(san)癥即可。這些觀點(dian)(dian)給我們臨床使(shi)用(yong)(yong)(yong)(yong)麻黃附(fu)子細辛(xin)(xin)(xin)湯(tang)帶來便(bian)利。

現代(dai)藥理(li)學研究表(biao)明,桂枝湯對體溫、汗腺分泌、腸(chang)蠕動、免疫功能(neng)等具有雙向(xiang)調節作用,具有擴張血管(guan)和(he)促進發(fa)汗、解(jie)熱、鎮(zhen)痛(tong)鎮(zhen)靜、抗(kang)菌抗(kang)病毒、抗(kang)驚厥、抗(kang)過敏(min)、健胃、增強腎上腺皮(pi)質功能(neng)等作用[4-6]。麻黃(huang)附子細辛湯具有抗(kang)炎、抗(kang)過敏(min)、抗(kang)氧化(hua)、鎮(zhen)痛(tong)、免疫調節作用[7-9]。當(dang)然,桂枝湯與麻黃(huang)附子細辛湯合方經煎煮后(hou)其藥理(li)作用是否(fou)發(fa)生改變,需要現代(dai)藥理(li)學的進一步研究證實。

以(yi)(yi)(yi)上案例患者雖(sui)然西醫診斷疾病各不相同,但在(zai)中(zhong)醫證(zheng)候中(zhong)均為(wei)“桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)體質”,且(qie)病機均為(wei)素(su)體陽(yang)虛,少陰(yin)(yin)傷寒(han)(han)(han)(han)直(zhi)中(zhong),乃太少兩感證(zheng),因此,根據六經辨(bian)證(zheng)及(ji)辨(bian)方(fang)證(zheng),運用(yong)桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)湯合麻黃(huang)附(fu)子(zi)(zi)細辛(xin)湯加(jia)味治療,取(qu)得理想的(de)效果(guo)。桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)湯以(yi)(yi)(yi)桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)助衛(wei)陽(yang)、通(tong)經絡、發(fa)汗解表祛(qu)在(zai)表之(zhi)風寒(han)(han)(han)(han);白芍(shao)益陰(yin)(yin)斂營(ying)且(qie)有監制桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)發(fa)散作用(yong),使汗勿傷津液。麻黃(huang)附(fu)子(zi)(zi)細辛(xin)湯則以(yi)(yi)(yi)附(fu)子(zi)(zi)溫腎壯陽(yang)以(yi)(yi)(yi)祛(qu)里(li)寒(han)(han)(han)(han),用(yong)麻黃(huang)宣(xuan)肺降氣(qi)以(yi)(yi)(yi)解外(wai)寒(han)(han)(han)(han),佐細辛(xin)既能(neng)助附(fu)子(zi)(zi)以(yi)(yi)(yi)解在(zai)里(li)陳寒(han)(han)(han)(han),又能(neng)助麻黃(huang)解外(wai)寒(han)(han)(han)(han),使由太陽(yang)直(zhi)入少陰(yin)(yin)之(zhi)寒(han)(han)(han)(han)仍(reng)由太陽(yang)作汗而解,即給邪(xie)以(yi)(yi)(yi)出(chu)路。合方(fang)中(zhong)桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)湯既增(zeng)強了(le)麻黃(huang)附(fu)子(zi)(zi)細辛(xin)湯的(de)祛(qu)邪(xie)及(ji)溫里(li)作用(yong),同時桂(gui)(gui)(gui)枝(zhi)(zhi)(zhi)湯中(zhong)的(de)白芍(shao)、大(da)棗、甘草又起到了(le)養血(xue)(xue)營(ying)陰(yin)(yin),兼補(bu)中(zhong)益氣(qi)作用(yong),因此,全方(fang)具有補(bu)腎、活血(xue)(xue)、通(tong)絡的(de)作用(yong)。

總之(zhi),麻(ma)黃附子(zi)細辛湯(tang)合桂枝湯(tang)臨床應用(yong)特(te)點為:平素(su)體(ti)(ti)質較虛(xu)弱(ruo)(ruo)而(er)又風寒(han)直(zhi)中少陰的(de)(de)患者,即太少兩感(gan)的(de)(de)患者,同(tong)時對(dui)陽(yang)虛(xu)寒(han)凝、寒(han)濕阻滯經絡也(ye)有(you)良(liang)好的(de)(de)效果。桂枝湯(tang)解肌發表(biao)、調和營衛(wei),改善患者虛(xu)弱(ruo)(ruo)性(xing)體(ti)(ti)質;麻(ma)黃附子(zi)細辛湯(tang)助(zhu)陽(yang)解表(biao)、振奮機能,起到溫陽(yang)祛邪的(de)(de)功效。對(dui)患者病(bing)情(qing)無(wu)論(lun)新舊均能取得良(liang)好的(de)(de)效果,但以急性(xing)起病(bing)起效迅速,療程短。具體(ti)(ti)來說本方證為:精(jing)神萎靡、倦怠感(gan)明顯、惡風寒(han)、面(mian)色晦(hui)滯而(er)缺(que)乏光澤、手足冷(leng),脈沉(chen)弱(ruo)(ruo)或沉(chen)細或沉(chen)遲(chi),舌質淡(dan)、淡(dan)紫,苔薄白潤。其中附子(zi)可視情(qing)況(kuang)加大(da)劑量,并(bing)增加煎煮(zhu)時間,以不麻(ma)舌為宜(yi),也(ye)可在增加附子(zi)用(yong)量的(de)(de)同(tong)時加大(da)干姜(jiang)及甘草的(de)(de)用(yong)量,可視具體(ti)(ti)情(qing)況(kuang)加味。

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本文(wen)來源:中國中醫藥信息(xi) ? ?作者(zhe):黃(huang)思進

傷(shang)寒論祖方(fang),桂枝湯加減

桂枝湯是《傷寒論》里一首經方,只有五味藥:桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗,姜和棗還都算是生活中能接觸到的食材。在《傷寒論》里是治療太陽中風證的方劑,然而就是看似簡單的幾味藥,一個治療外感的發汗方,被后世醫家研用至深,注述詳實,清代的柯琴稱 “此為仲景群方之魁”,坊間更有“桂枝湯加減治萬病”的說法,雖然基于科學嚴謹的精神,這種美譽值得商榷,但時至今日,桂枝湯的加減變化在臨床各科中的應用都極為廣泛,這自然不是一首簡單的發汗方能達到的。

桂枝湯的配伍

原書記載桂枝湯組成:桂枝三兩、芍藥三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。大道至簡,五味藥之間相互配合就演繹出對立統一的經方配伍規律。

桂枝湯之所以稱其為調營衛、和陰陽的第一方,關鍵就在于桂枝配芍藥,這也是本方的靈魂所在。桂枝溫衛陽,通經絡,解肌驅邪于外;芍藥斂營陰,固腠理,緩中和里于內。兩藥等量,勢似彼此對立,互相抵抗,但一陽一陰,一動一靜,一開一合、一散一斂,互相配合,二藥同用后因和合而產生一種新的作用,它含有二藥之個性而又中和之,藥雖“相反”而實能“相成”。看似相互對立,又以對方的存在而發揮自身作用,達到協調統一。

桂枝與甘草配伍,體現辛甘化陽之意,有桂枝甘草湯治療發汗過多、心陽耗傷的心動悸;芍藥與甘草配伍,體現酸甘化陰之意,有芍藥甘草湯治療陰津不足腳攣急。這是桂枝湯里體現的兩組協調統一的配伍原則。五味是自有陰陽屬性的,辛味開泄發散屬陽,酸味收斂固澀屬陰,而甘味為中焦脾胃之本味,《內經》說:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”,甘味不具備明確的陰陽屬性,陰中有陽,陽中有陰,既有甘溫的黃芪、人參健脾益氣,也有甘潤的麥冬、沙參養陰益胃。當辛味與甘味同用時,辛味能溫運脾陽、甘味能補養氣血,二者相合有辛甘扶陽暖中之效。酸甘化陰,從味覺上最易體會,一般小孩子最喜歡的就是酸酸甜甜的味道,一想起到酸甜的味道,就忍不住流口水,但是單純的酸味或甘味并沒有那么強的效果。所以酸味能收斂生津,甘味能益胃滋陰,一滋一斂,相互配合,更能促進脾胃生化津液的功能。

大凡姜棗同用,亦為調和營衛之劑,姜以主衛,棗以主營。大棗可緩和生姜刺激之性,生姜可防止大棗中滿致脹之偏,二者合用,能增進飲食,幫助消化,有利于其他藥物的吸收和作用的發揮。

全方配伍特色,一為攻中有補,攻指驅邪外出,補主要是補中焦脾胃之氣,“胃為衛之本”,故能扶助衛外陽氣;二為散中有收,芍藥微酸微寒,收斂止汗,形成了它散中有收、散中寓斂、開中有合的特點,能散邪而不傷正,扶正而不留邪;三為“表中有里”,既能從表以解散風寒,又能從里以健脾胃、助心陽、柔肝木。這就是桂枝湯被冠以“群方之魁”的最大原因。

桂枝湯發汗與止汗

桂枝湯加減變化多,治療范圍廣,在《傷寒論》中既說“病常自汗出者……宜桂枝湯 ”又說“可發汗,宜桂枝湯”,可見桂枝湯既能發汗也能止汗,有一種雙向調節的作用,根本在于桂枝湯可以調和營衛。

營衛是一個生理概念,《靈樞·營衛生會篇》講到:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端。”營氣運行于脈中,能化生血液,營養全身;衛氣運行于脈外,能溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔,營氣屬陰,也稱營陰,衛氣屬陽,又叫衛陽。張景岳說:“臟腑筋骨居于內,必賴營氣以資之,經脈以疏之。皮毛分肉居于外,經之所不通,營氣所不及,故賴衛氣以煦之,孫絡以濡之。”正常情況下營氣衛氣一陰一陽,一動一靜,營衛和合,周行全身,發揮濡養臟腑,固護肌表的作用。

唐宗海說:“皮毛一層為衛所司,肌肉一層為營所宅”,體質好的人感受外邪只傷及衛分皮毛一層,衛陽被遏,皮毛閉塞無汗時,發汗解表法可以驅邪。稟賦不足或平素體質較弱的人,營血虛于內,衛氣虛于外,營衛和合程度不高,也不甚穩定,就容易感受外邪。風寒邪氣侵犯人體,容易直透衛而入營,導致營陰外泄,進一步打破營衛和合的平衡狀態,造成營弱衛強、營衛不和的局面,病位在肌肉一層,所以要用解肌驅邪,就是仲景所說的:“桂枝本為解肌”非發汗也,桂枝湯就是調和營衛所設。前面說桂枝溫衛陽,芍藥助營陰,兩藥一陰一陽,同時著力,并且針對營衛之氣化生之源——脾胃,還用炙甘草、大棗、熱稀粥來滋養,通過諸藥配合,把虛損的補起來,把不和的調和起來,這樣就能自然把邪氣祛除。所以說桂枝湯既不是發汗劑,也不是止汗劑,是一首調和營衛的解肌劑。

桂枝湯的加減應用

綜觀《傷寒論》的113方里,桂枝湯為加減變化最多方劑。很多方劑都是桂枝湯演化出來的。徐忠可說:“桂枝湯,外證得之,為解肌和營衛,內證得之,為化氣和陰陽”。當代著名醫家祝諶予認為“對于一切因脾胃虛弱所引起的疾病,都可以用桂枝湯為主方”,由桂枝湯衍變的小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯等方劑就是以桂枝湯為底,治療虛勞不足之證,體現其溫中補虛之能。

桂枝湯加減變方有26首之多,用以解表,有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、栝樓桂枝湯、桂枝加黃芪湯;用以補虛降逆氣,有桂枝加桂湯、桂枝加厚樸杏子湯;用以補陽助陽,有桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加附子湯;用以調血治血,有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、當歸四逆湯、溫經湯;用以調補陰陽氣血、有新加湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、黃芪桂枝五物湯;用以治水氣病,有桂枝去桂加茯苓白術湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯。

由此論之(zhi),桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)的加減(jian)變化(hua)之(zhi)方體現了桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)之(zhi)用(yong),表(biao)里氣血(xue)病均可(ke)治療(liao),實(shi)為一首難得之(zhi)良方。張仲景(jing)將其加減(jian)化(hua)裁,所涉(she)之(zhi)證(zheng)甚廣。然而仍有其規律可(ke)循(xun):一是(shi)桂(gui)枝(zhi)(zhi)湯(tang)(tang)之(zhi)加減(jian),關鍵大(da)多在桂(gui)枝(zhi)(zhi)與(yu)芍藥之(zhi)變;二是(shi)除(chu)用(yong)于(yu)解(jie)表(biao)外(wai),凡治里證(zheng),終不離溫(wen)補、溫(wen)通(tong)、溫(wen)化(hua)之(zhi)情。

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