【摘要】目的(de)：探(tan)析厚樸在(zai)大(da)(da)承氣(qi)湯(tang)中(zhong)的(de)配伍(wu)(wu)應用(yong)(yong)(yong)和(he)(he)(he)地位。方(fang)法(fa)：以古今(jin)醫家(jia)對厚樸在(zai)大(da)(da)承氣(qi)湯(tang)中(zhong)用(yong)(yong)(yong)法(fa)和(he)(he)(he)用(yong)(yong)(yong)量的(de)疑問為線索(suo)，從分析大(da)(da)承氣(qi)湯(tang)中(zhong)配伍(wu)(wu)厚樸的(de)煎煮方(fang)法(fa)、用(yong)(yong)(yong)量和(he)(he)(he)配伍(wu)(wu)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)，對厚樸在(zai)方(fang)中(zhong)的(de)配伍(wu)(wu)地位進行探(tan)討。結論：厚樸在(zai)大(da)(da)承氣(qi)湯(tang)方(fang)中(zhong)的(de)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)是其他(ta)行氣(qi)藥難以取代的(de)，參考(kao)其用(yong)(yong)(yong)量和(he)(he)(he)大(da)(da)承氣(qi)湯(tang)的(de)醫方(fang)目的(de)，作(zuo)(zuo)為臣藥更為合適。

大承氣湯是《傷寒論(lun)》中的(de)重(zhong)要(yao)方(fang)(fang)劑(ji)，被公認為攻下方(fang)(fang)劑(ji)的(de)代表。后世醫家對此方(fang)(fang)研究很多，同時一些(xie)醫家也(ye)對方(fang)(fang)劑(ji)中的(de)配伍提(ti)出疑(yi)問，而這(zhe)些(xie)疑(yi)問主(zhu)要(yao)集中在厚樸及枳(zhi)實(shi)的(de)用(yong)法、用(yong)量上。

一 古今醫家對大承氣湯中厚樸用量、用法提出的疑問

很多后世醫家在應(ying)用中，對大(da)承氣湯進行化裁，如溫病學派常加重芒(mang)硝(xiao)用量，而減少厚樸、枳實的(de)用量。

1 厚(hou)樸(pu)、枳實(shi)的用(yong)量(liang)應(ying)減少 吳鞠通(tong)認為厚(hou)樸(pu)、枳實(shi)性燥，不(bu)利于燥結(jie)諸癥，同時認為"熱結(jie)旁流非氣不(bu)通(tong)也"，故治療陽明溫病、熱結(jie)旁流不(bu)用(yong)大(da)承氣湯(tang)而用(yong)重劑量(liang)調(diao)胃承氣湯(tang)代之(zhi)；并且(qie)凡使用(yong)大(da)承氣湯(tang)方時必減厚(hou)樸(pu)、枳實(shi)的用(yong)量(liang)，以防其燥性。

2 厚(hou)樸有重要(yao)(yao)的作(zuo)用 有少數醫(yi)家認為(wei)，厚(hou)樸在方中(zhong)具(ju)有重要(yao)(yao)的作(zuo)用，并且認為(wei)其(qi)在大承氣(qi)(qi)湯(tang)中(zhong)應(ying)作(zuo)為(wei)君藥看待。如《醫(yi)宗金(jin)鑒》記載："厚(hou)樸倍大黃，是(shi)氣(qi)(qi)藥為(wei)君，味多(duo)性猛(meng)，制大其(qi)服(fu)，欲(yu)(yu)令大泄下(xia)也；大黃倍厚(hou)樸，是(shi)氣(qi)(qi)藥為(wei)臣(chen)，味少性緩，制小其(qi)服(fu)，欲(yu)(yu)微和胃(wei)氣(qi)(qi)也。"

二 從用量和煎煮方法方面分析厚樸

1 用量

1）量最(zui)大(da)(da)(da)，但(dan)不能為(wei)君(jun)(jun)藥 厚(hou)樸在(zai)大(da)(da)(da)承(cheng)氣湯(tang)原方中用量是大(da)(da)(da)黃的(de)(de)兩倍，其重(zhong)要(yao)性可見(jian)一(yi)斑，故吳(wu)謙要(yao)以其為(wei)君(jun)(jun)藥。然(ran)而《內(nei)經》記載"主(zhu)(zhu)病者為(wei)君(jun)(jun)藥"，雖然(ran)君(jun)(jun)藥的(de)(de)用量一(yi)般最(zui)大(da)(da)(da)，但(dan)君(jun)(jun)藥的(de)(de)確定關鍵是在(zai)"主(zhu)(zhu)病"。大(da)(da)(da)承(cheng)氣湯(tang)證雖然(ran)可見(jian)"痞滿燥實"，但(dan)以"燥實"為(wei)主(zhu)(zhu)，而且《傷寒論》以其"急下之"為(wei)治(zhi)則(ze)，以"得下"為(wei)見(jian)效(xiao)的(de)(de)標準，可見(jian)大(da)(da)(da)承(cheng)氣湯(tang)以治(zhi)療"燥實"為(wei)主(zhu)(zhu)癥。

2）具有重(zhong)要作用(yong) 厚樸的(de)用(yong)量大，也體(ti)現(xian)其重(zhong)要的(de)地位。如果(guo)在(zai)大承氣湯中，厚樸的(de)應用(yong)單純(chun)為治(zhi)療非(fei)主(zhu)要癥(zheng)狀的(de)"痞(pi)滿"，其用(yong)量明顯偏大；而且正如張錫純(chun)所說"溫燥化熱"，又"能使人(ren)熱汗出"，有傷(shang)津化燥之(zhi)弊，更不宜大量。張仲景治(zhi)療"燥"偏重(zhong)的(de)調胃承氣湯證時棄枳、樸不用(yong)，可(ke)(ke)見其燥性；治(zhi)療非(fei)急(ji)攻無"燥"癥(zheng)的(de)小(xiao)承氣湯證輕用(yong)枳、樸，而大承氣湯重(zhong)用(yong)，可(ke)(ke)見其仲景用(yong)藥(yao)雖(sui)見其燥性，但在(zai)大承氣湯方中另有深(shen)意，非(fei)重(zhong)下不可(ke)(ke)。

2.2 煎煮方法(fa) 大承氣(qi)湯(tang)的(de)煎煮方法(fa)極(ji)為(wei)(wei)考究。現在大多數人認為(wei)(wei)，大承氣(qi)湯(tang)攻(gong)下(xia)(xia)作(zuo)用優于其它承氣(qi)湯(tang)除(chu)了藥(yao)味不同(tong)外，還有大黃后下(xia)(xia)。然而根據《傷寒論》記載：大承氣(qi)湯(tang) "以(yi)水(shui)一(yi)斗(dou)，先(xian)煮二(er)物，取(qu)(qu)五(wu)升，去滓，內大黃，更煮取(qu)(qu)二(er)升"，大黃煎煮時間為(wei)(wei)三升水(shui)；小承氣(qi)湯(tang)則"以(yi)水(shui)四升，煮取(qu)(qu)一(yi)升二(er)合"。 

三 厚樸在大承氣湯中的配伍作用

藥物的功效是多方面的，在(zai)(zai)不同(tong)(tong)方劑中(zhong)體(ti)(ti)現(xian)不同(tong)(tong)的作(zuo)用。厚(hou)樸有燥濕(shi)消痰、下氣除滿的功效，《醫學啟源》記載其(qi)"其(qi)味俱(ju)厚(hou)，體(ti)(ti)重(zhong)濁而微降"，辛能(neng)(neng)行(xing)(xing)氣，苦能(neng)(neng)瀉濁，入脾、胃、肺、大腸經(jing)，李杲在(zai)(zai)《脾胃論》記載其(qi)"能(neng)(neng)升能(neng)(neng)降"，故能(neng)(neng)上(shang)浮入肺治療痰飲(yin)喘咳，中(zhong)調脾胃化濕(shi)除脹滿，下沉行(xing)(xing)氣寬(kuan)腸通積滯。厚(hou)樸在(zai)(zai)大承氣湯(tang)作(zuo)用偏重(zhong)于下行(xing)(xing)。

1 與枳實相合(he)(he)行(xing)氣(qi)(qi)破(po)結(jie)，治療痞滿癥(zheng)的作用 柯琴云"穢(hui)物之(zhi)不去(qu)，由于(yu)氣(qi)(qi)之(zhi)不順(shun)也，故(gu)攻(gong)積之(zhi)劑，重(zhong)用氣(qi)(qi)分之(zhi)藥"，大(da)承氣(qi)(qi)湯證"痞滿"與"燥結(jie)"相互影響，有形之(zhi)邪阻(zu)礙氣(qi)(qi)機可加(jia)重(zhong)"痞滿"，而(er)(er)無形氣(qi)(qi)滯亦(yi)能加(jia)重(zhong)"燥實"。《名醫(yi)別錄》記載厚(hou)樸能"溫中行(xing)氣(qi)(qi)……療霍亂及(ji)腹痛脹滿"；厚(hou)樸、枳實相合(he)(he)善于(yu)行(xing)氣(qi)(qi)、破(po)氣(qi)(qi)，又善理脾胃，能消(xiao)除"痞滿"，有助(zhu)于(yu)大(da)黃(huang)芒硝的攻(gong)下(xia)，而(er)(er)且厚(hou)樸又能上(shang)行(xing)入肺(fei)(fei)除脹，應肺(fei)(fei)與大(da)腸(chang)相表(biao)里，開肺(fei)(fei)氣(qi)(qi)而(er)(er)助(zhu)攻(gong)下(xia)。

2 與枳實(shi)(shi)(shi)相合，增強(qiang)大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)(huang)攻(gong)(gong)下(xia)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong) 雖然《傷寒論》中記載大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)證(zheng)的(de)(de)典型表(biao)現可(ke)(ke)以(yi)歸納為"痞(pi)(pi)滿(man)燥實(shi)(shi)(shi)"四大(da)(da)(da)(da)(da)(da)癥，但也有一些大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)的(de)(de)條文(wen)并(bing)未記載明(ming)顯的(de)(de)"痞(pi)(pi)滿(man)"癥，如252條"無表(biao)里證(zheng)，大(da)(da)(da)(da)(da)(da)便難(nan)，身微(wei)熱者，此(ci)為實(shi)(shi)(shi)也，急(ji)下(xia)之，宜大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)"等，可(ke)(ke)以(yi)推知"痞(pi)(pi)滿(man)"不(bu)(bu)是大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)使用(yong)(yong)的(de)(de)必見(jian)癥狀。后世醫家也有很多(duo)人認為不(bu)(bu)應拘(ju)泥于"痞(pi)(pi)滿(man)燥實(shi)(shi)(shi)"的(de)(de)框框，見(jian)可(ke)(ke)下(xia)之邪(xie)即可(ke)(ke)用(yong)(yong)之，由(you)此(ci)可(ke)(ke)推論方中大(da)(da)(da)(da)(da)(da)劑(ji)量的(de)(de)厚(hou)樸(pu)、枳實(shi)(shi)(shi)并(bing)非單為"痞(pi)(pi)滿(man)"而設。 成無己所云"大(da)(da)(da)(da)(da)(da)熱結(jie)(jie)實(shi)(shi)(shi)者，與大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)……以(yi)熱不(bu)(bu)太甚，故于大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)去芒(mang)硝；又以(yi)結(jie)(jie)不(bu)(bu)至堅，故亦減厚(hou)樸(pu)枳實(shi)(shi)(shi)也。"認為枳、樸(pu)對大(da)(da)(da)(da)(da)(da)便"堅實(shi)(shi)(shi)"癥狀的(de)(de)治(zhi)療尤為重要。現代研究論證(zheng)，單純以(yi)瀉下(xia)藥組(zu)方者效(xiao)用(yong)(yong)較緩，瀉下(xia)劑(ji)配(pei)攻(gong)(gong)下(xia)行氣(qi)(qi)(qi)破結(jie)(jie)藥者效(xiao)用(yong)(yong)最強(qiang)，而且枳、樸(pu)的(de)(de)配(pei)伍還(huan)(huan)能(neng)夠明(ming)顯的(de)(de)增加大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)(huang)蒽醌(kun)類物質的(de)(de)析出，增強(qiang)大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)(huang)的(de)(de)攻(gong)(gong)下(xia)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)。還(huan)(huan)有人用(yong)(yong)均勻設計的(de)(de)方法，證(zheng)實(shi)(shi)(shi)厚(hou)樸(pu)和大(da)(da)(da)(da)(da)(da)黃(huang)(huang)大(da)(da)(da)(da)(da)(da)劑(ji)量應用(yong)(yong)時，大(da)(da)(da)(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯(tang)攻(gong)(gong)下(xia)力(li)顯著(zhu)。

3 厚(hou)樸對大(da)(da)(da)黃芒(mang)硝(xiao)的反(fan)佐 大(da)(da)(da)黃和芒(mang)硝(xiao)相須配伍，攻(gong)(gong)下(xia)軟堅能(neng)(neng)(neng)(neng)清除有(you)(you)形(xing)實邪，性(xing)寒(han)(han)(han)涼(liang)(liang)能(neng)(neng)(neng)(neng)清理(li)燥熱。然而(er)(er)寒(han)(han)(han)性(xing)凝滯，有(you)(you)阻滯氣(qi)(qi)(qi)機(ji)的傾向，一派寒(han)(han)(han)涼(liang)(liang)反(fan)而(er)(er)有(you)(you)礙(ai)于胃(wei)腸氣(qi)(qi)(qi)機(ji)的通(tong)暢，使(shi)(shi)邪氣(qi)(qi)(qi)不(bu)能(neng)(neng)(neng)(neng)速去；而(er)(er)在寒(han)(han)(han)涼(liang)(liang)藥中佐以性(xing)溫升散(san)又(you)有(you)(you)助于祛邪的藥，則能(neng)(neng)(neng)(neng)增加療效、祛熱邪而(er)(er)不(bu)礙(ai)氣(qi)(qi)(qi)機(ji)，如銀翹散(san)中加入荊芥(jie)穗、淡豆豉。而(er)(er)且(qie)，大(da)(da)(da)黃和芒(mang)硝(xiao)性(xing)寒(han)(han)(han)涼(liang)(liang)雖(sui)能(neng)(neng)(neng)(neng)清理(li)大(da)(da)(da)腸之熱，也(ye)易傷(shang)(shang)胃(wei)氣(qi)(qi)(qi)，使(shi)(shi)邪去胃(wei)傷(shang)(shang)，無胃(wei)氣(qi)(qi)(qi)可承(cheng)(cheng)。大(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯證有(you)(you)形(xing)實邪與無形(xing)氣(qi)(qi)(qi)滯相搏結，燥糞不(bu)通(tong)，氣(qi)(qi)(qi)滯不(bu)行，而(er)(er)祛實邪往往脾胃(wei)病氣(qi)(qi)(qi)機(ji)通(tong)暢為(wei)先(xian)導；大(da)(da)(da)黃、芒(mang)硝(xiao)有(you)(you)攻(gong)(gong)下(xia)實邪的作用，然而(er)(er)寒(han)(han)(han)性(xing)有(you)(you)礙(ai)氣(qi)(qi)(qi)機(ji)；而(er)(er)厚(hou)樸性(xing)溫，能(neng)(neng)(neng)(neng)辛開(kai)(kai)苦(ku)(ku)降(jiang)，在大(da)(da)(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯中既(ji)可制約寒(han)(han)(han)性(xing)傷(shang)(shang)胃(wei)、阻礙(ai)胃(wei)氣(qi)(qi)(qi)，性(xing)辛開(kai)(kai)又(you)能(neng)(neng)(neng)(neng)通(tong)暢氣(qi)(qi)(qi)機(ji)，苦(ku)(ku)降(jiang)之性(xing)又(you)能(neng)(neng)(neng)(neng)增加攻(gong)(gong)下(xia)作用。而(er)(er)且(qie)有(you)(you)實驗(yan)研究證明，小承(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)(qi)湯中枳(zhi)實和厚(hou)樸促進結腸環肌，并抑(yi)制大(da)(da)(da)黃誘發的結腸環肌功能(neng)(neng)(neng)(neng)紊亂，這可能(neng)(neng)(neng)(neng)有(you)(you)助于增強大(da)(da)(da)黃的攻(gong)(gong)下(xia)能(neng)(neng)(neng)(neng)力，并制約大(da)(da)(da)黃引起(qi)的不(bu)良反(fan)應。

四 厚樸在大承氣湯中配伍地位的探討

經典方(fang)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)藥(yao)物，雖然藥(yao)味(wei)少，但方(fang)中(zhong)(zhong)藥(yao)物所起的(de)(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)(zuo)用往往為(wei)(wei)多方(fang)面的(de)(de)(de)(de)，使藥(yao)物的(de)(de)(de)(de)君(jun)臣(chen)地(di)位難(nan)以確定。正如上文分析：厚(hou)樸(pu)能(neng)(neng)直(zhi)接(jie)的(de)(de)(de)(de)加(jia)強大(da)黃的(de)(de)(de)(de)攻下(xia)作(zuo)(zuo)(zuo)用，表(biao)現為(wei)(wei)臣(chen)藥(yao)；厚(hou)樸(pu)又(you)能(neng)(neng)直(zhi)接(jie)治(zhi)療(liao)"痞滿"次要癥(zheng)狀，表(biao)現為(wei)(wei)佐助藥(yao)；厚(hou)樸(pu)溫(wen)開、行氣散結作(zuo)(zuo)(zuo)用，又(you)能(neng)(neng)反(fan)佐大(da)黃和(he)(he)芒硝寒(han)凝阻礙氣機(ji)，表(biao)現為(wei)(wei)佐制(zhi)反(fan)佐藥(yao)。結論：厚(hou)樸(pu)在大(da)承氣湯方(fang)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)(zuo)(zuo)用是其(qi)他行氣者難(nan)以取代的(de)(de)(de)(de)，再參考(kao)其(qi)用量和(he)(he)大(da)承氣湯的(de)(de)(de)(de)立方(fang)目的(de)(de)(de)(de)，作(zuo)(zuo)(zuo)為(wei)(wei)臣(chen)藥(yao)更為(wei)(wei)合適。

文章來源：健康(kang)必讀·下旬刊 ? ?作者(zhe)：林(lin)伯

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