處方 : 黃連（姜汁炒(chao)）3錢(qian)(qian)(qian)，半夏（姜制）3錢(qian)(qian)(qian)，栝樓(lou)實3錢(qian)(qian)(qian)，焰消3錢(qian)(qian)(qian)，輕粉2錢(qian)(qian)(qian)半，滑石（飛凈(jing)）1兩。
制法 : 煉(lian)蜜為丸，如芡實(shi)大。
功能主治 : 痰積痞滿，疳(gan)熱喘(chuan)嗽。
用法用量 : 大兒5-6丸，周歲兒1丸，沸湯調化服。
摘錄 : 《張氏醫通》卷十五
所謂“小結胸病”就是不太嚴重的結胸證。位置是正在心下，要按才會痛，不按不痛。
“脈浮滑”，這個在臨證上是不一定的，里面有結實，脈未必就沉，當然更未必會浮；脈滑是解釋得過去的。滑脈是血管里面的血來去如走珠，像珠子一樣滑利。滑利說明有熱，遲緩弦說明有虛寒。像珠子一樣里面鼓鼓的說明津液不虛，如果津液虛，就算要亢奮起來也只能是脈管亢奮起來，形成弦脈和大脈，里面的血是鼓蕩不起來的。
現在來說說組方。因為結實并不嚴重，所以只用黃連苦降，不用大黃芒硝甘遂來破下；栝蔞實是散結的；半夏有散結的作用，且能降水。還是辛開苦破之法。我們可以就柴胡湯、陷胸湯（丸）、承氣湯做一個類比。小柴胡湯的滿痛是在胸肋位置。胸雖屬太陰，位置卻偏上，上為陽為表，是里往半表半里過渡的區域；肋偏三焦，是半表半里的投射區域，于是辛開藥用的是疏通半表半里的柴胡，以及能去胸滿的枳實。苦降藥是黃芩，黃芩沒有黃連苦，質枯空，性味比黃連輕。黃連和黃芩都是清半表半里之熱的，黃連比黃芩更偏向于走里一點。如果有里熱可佐少量大黃而成大柴胡湯。
小陷胸湯的結實是正在心下，這個位置比里更偏上偏半表半里；比半表半里又要偏里一點，于是不用純粹攻里的大黃芒硝，也不用偏走半表半里的黃芩，而是用偏走里的黃連苦降。小陷胸湯和柴胡湯里都有半夏，半夏散痰水之結和降水，性質偏溫和，是適用的。栝蔞實味苦淡寒，主要是寒降的，兼有散結的作用。大陷胸湯（丸）結實的區域從心下一直到少腹，位置更下，于是用大黃芒硝來攻。因其結實更硬更痛，于是再加擅長破堅結的甘遂和葶藶子。承氣湯是有宿食宿便結在腸道，其痛在腹部，所以用攻里的大黃芒硝。
再加去腹滿的厚樸。枳實和杏仁類似，既寬胸也下氣，所以承氣湯里佐有枳實，大陷胸丸里佐有杏仁。栝蔞實這個藥，歷來都說寬胸理氣——就此可以理氣藥做一個盤點，對比一下各自的作用。先說厚樸，其氣香溫，其味厚而苦，苦厚走下，所以是除腹滿，理下焦之氣的。枳實是橘類生澀的幼果，既香烈通竄又苦而破下，所以破氣最速，既除胸滿也通下焦。
枳實常和厚樸同用，一剛一柔。杏仁既香而散，又潤而苦，性質柔和，也是既宣肺氣也通下焦。柴胡兼具辛涼溫苦，性質平和，所以宣通三焦，寒熱不禁。瓜蔞實味苦而淡，偏寒。苦淡寒這三種味道都是降的。瓜蔞實還略具微香，能疏散寬胸，但絕不辛竄。所以是以降為主，以散為輔。其整體作用是偏里而趨下的，但又沒那么下，沒到腸道，基本上是作用于中上焦的里。小陷胸湯的心下就是這個區域。《金匱要略》里有個治心痛徹背的栝樓薤白半夏湯里也用到瓜蔞實。由此可見，結胸證的用藥還是以苦降破下為主的。
下面分享我剛治過的一則陷胸湯的醫案。曹某、男、29，正值降溫，患者吹了風，又運動出了點汗，于是胃的區域隱痛，但又感覺不是胃。用手按能摸到里面有清晰的痞塊。患者除了有輕微大便不爽，人感覺無力不舒服，沒有其它明顯的證。脈象不虛，卻也不實，寸略浮大。辨證：“按之痛，寸脈浮”，這是結胸證。按才痛是小陷胸湯的范疇。不按就痛是大陷胸湯的范疇。大陷胸湯用藥峻猛，而病人的脈沒那么實，不按的時候也只是輕微隱痛。經方用藥貴在客觀有據，兼而有之便兼而用之，但主次要分明，這種情況以小陷胸湯為主，加一點大黃，兼用大陷胸湯之瀉下之法。
處方：瓜蔞 30黃芩 20熟大黃 20
當時是晚上，藥店已經關門，我手邊只有以上三味藥，缺半夏和黃連，黃連以黃芩代之。病人只服了一劑半，痛感和里面的痞塊便消失了，其它癥狀也痊愈了。
小陷胸湯總共只有三味藥，這里缺一味，代一味，病人還是很快就痊愈了，可見中醫的靈魂是辯證思維，而非藥物。在今天下課之前，我要向大家通報一件事情。我們的微信群已經上線了。這個微信群得以上線，首先是因為我們這個qq授課平臺得到了大家這么多的關注，讓我看到我是有這么多和我志同道合的朋友關注傳統經方中醫，關注《傷寒論》的醫學思想。
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結胸證最基本的脈證特點是按之痛,寸脈浮,關脈沉。
結胸(xiong)證是由多種原因引起的。其主要(yao)發病(bing)機制是有形的邪(xie)物(wu)阻礙胸(xiong)、膈(ge)、腹部，而不局限于(yu)一定的臟(zang)器，以胸(xiong)脘硬滿脹痛拒按(an)為證候特點的病(bing)證。
可出現于多(duo)種外(wai)感及內傷雜病中(zhong)。可見于現代醫學的急慢(man)性胃炎(yan)(yan)、膽道系統疾患、慢(man)性肝炎(yan)(yan)、結核性胸膜炎(yan)(yan)、支氣(qi)管炎(yan)(yan)。
結胸(xiong)無大(da)(da)熱者(zhe)(zhe)，此(ci)為水結在胸(xiong)脅也，但(dan)頭(tou)微(wei)汗(han)出者(zhe)(zhe)，宜(yi)大(da)(da)陷(xian)胸(xiong)湯(tang)。重(zhong)發汗(han)而(er)復(fu)下(xia)之(zhi)，不(bu)大(da)(da)便(bian)五六(liu)日，舌燥(zao)而(er)渴，日晡則少有潮熱，從心下(xia)至小腹滿而(er)痛不(bu)可近者(zhe)(zhe)，宜(yi)大(da)(da)陷(xian)胸(xiong)湯(tang)。
虛弱家(jia)不(bu)耐(nai)大(da)陷(xian)胸湯，即(ji)以大(da)陷(xian)胸丸(wan)下(xia)之。結胸者，項(xiang)亦強，如(ru)柔 狀，下(xia)之則(ze)和(he)，宜(yi)大(da)陷(xian)胸丸(wan)。
結(jie)胸(xiong)(xiong)(xiong)證是由多(duo)(duo)種原因導致(zhi)的,以有形之邪(xie)阻結(jie)胸(xiong)(xiong)(xiong)膈(ge)脘腹而不局限于(yu)某一臟腑(fu)為主要病(bing)機，以胸(xiong)(xiong)(xiong)脘硬滿脹痛拒按為證候特點的病(bing)證。可出現于(yu)多(duo)(duo)種外(wai)感及(ji)內傷雜病(bing)中(zhong)。可見于(yu)現代醫學(xue)的急慢(man)性(xing)胃炎(yan)、膽道系(xi)統(tong)疾患、慢(man)性(xing)肝炎(yan)、結(jie)核性(xing)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜炎(yan)、支氣管炎(yan)。
本證(zheng)為(wei)臨(lin)床常見的急慢性證(zheng)候，多由表邪(xie)(xie)入里(li)，或表病誤下，外邪(xie)(xie)內陷(xian)，與胸(xiong)(xiong)膈脘(wan)腹有形之邪(xie)(xie)相結(jie)而成(cheng)。在《傷寒論》中把結(jie)胸(xiong)(xiong)證(zheng)分為(wei)：熱實(shi)(shi)結(jie)胸(xiong)(xiong)和(he)寒實(shi)(shi)結(jie)胸(xiong)(xiong)兩大類。
熱實結(jie)胸(xiong)中，又分大結(jie)胸(xiong)和小(xiao)結(jie)胸(xiong)兩大類，大結(jie)胸(xiong)是(shi)(shi)邪熱和水飲(yin)邪氣相結(jie)于胸(xiong)膈脘(wan)(wan)腹；小(xiao)結(jie)胸(xiong)證病(bing)勢(shi)和緩，病(bing)位局限(xian)，僅(jin)僅(jin)是(shi)(shi)痰和熱結(jie)于心(xin)下，病(bing)位比(bi)較(jiao)局限(xian)，寒(han)實結(jie)胸(xiong)是(shi)(shi)寒(han)邪和痰水結(jie)于胸(xiong)膈脘(wan)(wan)腹的證候(hou)。
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