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四逆湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

道醫 2023-06-25 00:40:18

本文目錄

1 【四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)組(zu)成】2 【四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)方歌】3 【四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)方解(jie)】4 【四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)主(zhu)治(zhi)(zhi)】5 【四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)醫案】6 【醫案分(fen)析(xi)】7 《鄧(deng)中(zhong)(zhong)甲方劑學(xue)講稿(gao)》中(zhong)(zhong)關于四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)的論述7.1 病(bing)機與(yu)證候分(fen)析(xi)7.2 治(zhi)(zhi)法(fa)7.3 方義(yi)分(fen)析(xi)7.4 配伍(wu)特點7.5 辨證要點8 附方:通(tong)脈四逆(ni)(ni)湯(tang)(tang)8.1 組(zu)成8.2 功用(yong)8.3 主(zhu)治(zhi)(zhi)8.4 運用(yong)9 附方:四逆(ni)(ni)加人參湯(tang)(tang)9.1 組(zu)成9.2 功用(yong)9.3 主(zhu)治(zhi)(zhi)10 附方:白通(tong)湯(tang)(tang)10.1 組(zu)成10.2 功用(yong)10.3 主(zhu)治(zhi)(zhi)

【四逆湯組(zu)成】制附片(pian)(先)25g 干姜15g 炙甘草8g

【四逆湯(tang)方歌(ge)】溫中散(san)寒四逆湯(tang),附子甘草與干姜(jiang),脈微欲(yu)絕可復元,四肢厥逆可回陽(yang)。

【四(si)逆湯方(fang)(fang)解】四(si)逆湯為回陽(yang)救逆之(zhi)(zhi)代表(biao)方(fang)(fang)劑。凡屬陰(yin)盛陽(yang)衰或陽(yang)氣(qi)將亡而見吐(tu)利、脈微肢厥之(zhi)(zhi)證,均(jun)屬本方(fang)(fang)的適應(ying)范(fan)圍。因(yin)該方(fang)(fang)治四(si)肢厥逆為其特長,故有(you)“四(si)逆”之(zhi)(zhi)稱(cheng)。曾有(you)人對(dui)四(si)逆湯之(zhi)(zhi)名作這(zhe)樣的解釋:“四(si)逆者(zhe),四(si)肢逆而不溫(wen)也(ye)……此湯中發陽(yang)氣(qi),卻(que)散(san)陰(yin)寒,溫(wen)經暖肌,是以四(si)逆名之(zhi)(zhi)。”足可見仲(zhong)景立方(fang)(fang)名之(zhi)(zhi)中寓治厥之(zhi)(zhi)義(yi)。

方中附(fu)(fu)子大辛大熱,為回陽(yang)祛(qu)寒(han)要藥,其力迅(xun)速,走而不守,為主(zhu)藥;干姜(jiang)溫(wen)中補陽(yang),既能助附(fu)(fu)子破陰回陽(yang),又能挾制(zhi)其走散,減低其毒性(xing),為輔藥;甘草益氣溫(wen)中,既助干姜(jiang)、附(fu)(fu)子回陽(yang),又可緩和二(er)者之(zhi)(zhi)燥烈,為佐(zuo)藥。三藥協同(tong),共(gong)奏(zou)回陽(yang)救逆(ni),溫(wen)里祛(qu)寒(han)之(zhi)(zhi)功(gong)。

加(jia)減在本方的(de)基(ji)礎(chu)上(shang),加(jia)人參,名(ming)四逆(ni)(ni)加(jia)人參湯,具有回(hui)陽(yang)救逆(ni)(ni),益(yi)氣(qi)生(sheng)津的(de)功效;在本方的(de)基(ji)礎(chu)上(shang),加(jia)人參、茯苓,名(ming)茯苓四逆(ni)(ni)湯,能(neng)寧心安神(shen),健脾利濕(shi),共成回(hui)陽(yang)益(yi)陰,化(hua)氣(qi)利水之(zhi)劑;在本方的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)去甘草加(jia)蔥(cong)白,名(ming)白通湯,是(shi)為(wei)少陰虛(xu)(xu)寒(han)嚴重,陽(yang)氣(qi)下脫(tuo)而下利者而設。如(ru)下利甚,四肢獨厥逆(ni)(ni),脈微欲絕(jue),倍用(yong)干(gan)姜,加(jia)強溫中(zhong)之(zhi)力,名(ming)通脈四逆(ni)(ni)湯;如(ru)陽(yang)亡正虛(xu)(xu)、煩躁之(zhi)證(zheng),可重用(yong)附子、人參以(yi)(yi)溫陽(yang)固本;久(jiu)利不止(zhi),虛(xu)(xu)寒(han)滑(hua)脫(tuo),可加(jia)赤石脂以(yi)(yi)固澀(se);癲(dian)狂后期,病(bing)情虛(xu)(xu)寒(han),可用(yong)龍骨、牡蠣以(yi)(yi)潛陽(yang)斂神(shen);虛(xu)(xu)寒(han)眼疾,血(xue)不充目,可加(jia)芍藥、何首烏以(yi)(yi)補(bu)血(xue)疏肝;若外感久(jiu)治(zhi)不愈,陽(yang)弱正虛(xu)(xu),可加(jia)柴(chai)胡。

【四逆(ni)湯(tang)主治(zhi)】(1)少陰病。四肢厥逆(ni),惡寒蜷(quan)臥,嘔吐不渴(ke),腹(fu)痛下(xia)利,神疲欲(yu)寐(mei),舌苔白(bai)滑,脈象微(wei)細。

(2)太陽病(bing)誤汗亡陽。大汗出而汗出如珠,四肢逆冷,面色(se)蒼白,脈細微。

【四逆湯(tang)(tang)醫案】男(nan),廿余(yu)歲,系一(yi)獨子,體質(zhi)素(su)弱。始因腹(fu)痛(tong)便秘而(er)發熱(re),醫者(zhe)診為瘀熱(re)內滯,誤(wu)以桃仁承氣湯(tang)(tang)下(xia)之,便未通而(er)病情反重,出現發狂奔走、言(yan)語錯亂。延余(yu)診視(shi):脈沉遲(chi)無力,舌(she)紅津(jin)枯但不(bu)渴,微喜熱(re)飲而(er)不(bu)多,氣息喘促而(er)短,有欲脫之勢。據(ju)此斷為陰證誤(wu)下(xia),逼陽(yang)(yang)暴脫之證。遂擬大劑回(hui)陽(yang)(yang)飲(即四逆湯(tang)(tang)加肉(rou)桂)與服。

藥用(yong):附片130g,干姜50g,上(shang)肉桂13g(研末,泡水(shui)兌入),甘草10g,服(fu)(fu)(fu)后當天夜晚則鼻(bi)孔流(liu)血,大便亦(yi)下黑血。次日復診,見脈微(wei)神(shen)衰(shuai),嗜臥懶言,神(shen)識已(yi)轉(zhuan)清。其所(suo)以鼻(bi)衄及便下黑血者,非服(fu)(fu)(fu)溫熱藥所(suo)致,實由于桃仁承氣(qi)湯誤下后,致血脫成瘀,今(jin)得此方溫運氣(qi)血,使既(ji)已(yi)離經(jing)敗壞之(zhi)血,不能(neng)再(zai)行歸經(jing),遂上(shang)行而下注。囑照原(yuan)方再(zai)服(fu)(fu)(fu)一劑。服(fu)(fu)(fu)后,鼻(bi)血便血均(jun)未再(zai)出,口微(wei)燥(zao),此系陽氣(qi)已(yi)回,營陰尚虛,繼以四逆湯加人參(can)連進(jin)4劑而愈。 (摘(zhai)自《江(jiang)西中醫(yi)學院學報》)

【醫(yi)(yi)案分(fen)析(xi)】“腹痛便(bian)秘(mi)而(er)發(fa)熱(re)(re)",其實下(xia)焦(jiao)蓄血(xue)(xue)化熱(re)(re)、熱(re)(re)積(ji)都有可能導(dao)致,甚至實寒(han)(han)(han)積(ji)滯重(zhong)證亦(yi)可見全身(shen)低(di)熱(re)(re)。舌、脈、小便(bian)、神(shen)志(zhi)情況都是很重(zhong)要的(de)判別要點,惜(xi)不得而(er)知(zhi)。前(qian)醫(yi)(yi)以“桃(tao)仁承氣湯”治(zhi)之(zhi),是判斷為(wei)(wei)下(xia)焦(jiao)蓄血(xue)(xue)(也(ye)就是文中所說(shuo)的(de)“瘀(yu)(yu)(yu)熱(re)(re)內(nei)滯”)。筆(bi)者(zhe)(zhe)懷疑是否該醫(yi)(yi)見到唇(chun)、舌青(qing)紫(zi)等(deng)癥(zheng)狀(zhuang),故以為(wei)(wei)是瘀(yu)(yu)(yu)血(xue)(xue)。為(wei)(wei)何筆(bi)者(zhe)(zhe)有此(ci)懷疑呢?因(yin)為(wei)(wei)后(hou)來證明是真(zhen)寒(han)(han)(han)假熱(re)(re)證,大寒(han)(han)(han)之(zhi)證也(ye)可見到唇(chun)、舌青(qing)紫(zi)。究竟此(ci)時寒(han)(han)(han)凝(ning)與瘀(yu)(yu)(yu)血(xue)(xue)該如何區分(fen)?寒(han)(han)(han)凝(ning)者(zhe)(zhe)不渴,瘀(yu)(yu)(yu)血(xue)(xue)重(zhong)證可能干渴卻(que)“但欲漱(shu)水不欲咽”;寒(han)(han)(han)凝(ning)者(zhe)(zhe)脈沉遲,瘀(yu)(yu)(yu)熱(re)(re)者(zhe)(zhe)澀中帶(dai)數或(huo)弦數有力;瘀(yu)(yu)(yu)熱(re)(re)還(huan)常易攻心,致神(shen)志(zhi)異常。前(qian)醫(yi)(yi)可能未及細辨,發(fa)生誤判,對(dui)一個陰寒(han)(han)(han)內(nei)盛之(zhi)人卻(que)用(yong)寒(han)(han)(han)下(xia)之(zhi)法(fa),結果“發(fa)狂(kuang)奔(ben)走、言語(yu)錯(cuo)亂(luan)”。從我們已知(zhi)的(de)結果看,應未見舌紅苔黃厚(hou)、脈滑數有力等(deng),下(xia)腹部如果去摸,也(ye)應該沒有包(bao)塊(kuai)。則應是心陽將要暴脫(tuo)之(zhi)象,而(er)非瘀(yu)(yu)(yu)熱(re)(re)攻心或(huo)痰熱(re)(re)擾心之(zhi)狂(kuang)躁。

誤治后(hou)出(chu)現脈“沉遲無力”,正(zheng)是虛(xu)寒(han)之(zhi)(zhi)(zhi)象(xiang)。“舌紅(hong)津枯但不(bu)渴(ke),微(wei)喜(xi)熱(re)(re)飲而(er)不(bu)多”,舌紅(hong)津枯卻(que)不(bu)喜(xi)冷飲,喜(xi)熱(re)(re)飲也(ye)(ye)僅(jin)僅(jin)是潤口(kou)而(er)已,正(zheng)是真(zhen)寒(han)假熱(re)(re)證的(de)(de)常見表(biao)現,若(ruo)有小(xiao)便(bian)(bian)則必見清(qing)長(chang),與實熱(re)(re)傷(shang)津之(zhi)(zhi)(zhi)小(xiao)便(bian)(bian)短赤大(da)不(bu)相同。“氣息喘促而(er)短”,時(shi)時(shi)有亡脫之(zhi)(zhi)(zhi)勢,甚(shen)為(wei)危急。真(zhen)寒(han)假熱(re)(re)可(ke)能(neng)要進一步發展到亡陽(yang),作者(zhe)(zhe)急用(yong)回(hui)陽(yang)救逆之(zhi)(zhi)(zhi)名方——四(si)逆湯(tang),用(yong)大(da)劑(ji)(ji)(ji)量(liang),再加(jia)引命火(huo)歸元(yuan)的(de)(de)肉桂(gui)。“服(fu)后(hou)當天夜晚(wan)則鼻(bi)孔流血(xue)(xue)(xue),大(da)便(bian)(bian)亦下(xia)黑血(xue)(xue)(xue)”,筆(bi)者(zhe)(zhe)初以(yi)(yi)(yi)為(wei),辛熱(re)(re)力量(liang)確實過(guo)重了(le),以(yi)(yi)(yi)致(zhi)動血(xue)(xue)(xue)。因為(wei)除云南(nan)火(huo)神派以(yi)(yi)(yi)外(wai),哪怕急救之(zhi)(zhi)(zhi)時(shi),附子(zi)也(ye)(ye)極少超(chao)過(guo)60g的(de)(de),干姜也(ye)(ye)極少超(chao)過(guo)30g的(de)(de),更別說肉桂(gui)研末沖服(fu)能(neng)達10g以(yi)(yi)(yi)上(shang)。但后(hou)來便(bian)(bian)發現必不(bu)是過(guo)量(liang)所致(zhi)。因為(wei)“囑照原(yuan)方再服(fu)一劑(ji)(ji)(ji)。服(fu)后(hou),鼻(bi)血(xue)(xue)(xue)便(bian)(bian)血(xue)(xue)(xue)均未再出(chu)”,病情已經好轉了(le),不(bu)減量(liang),鼻(bi)血(xue)(xue)(xue)便(bian)(bian)血(xue)(xue)(xue)反而(er)不(bu)再出(chu)了(le),這就(jiu)肯定(ding)不(bu)是藥物過(guo)量(liang)造成的(de)(de)“后(hou)果(guo)”,而(er)是作者(zhe)(zhe)解釋的(de)(de)一種“矯”前醫之(zhi)(zhi)(zhi)“枉”的(de)(de)療效反應(ying)(ying)。具體原(yuan)理也(ye)(ye)似只(zhi)有作者(zhe)(zhe)在(zai)文中所言稍(shao)顯合理,請同學(xue)們(men)回(hui)頭細看(kan)細思。后(hou)口(kou)微(wei)燥,加(jia)補元(yuan)固(gu)脫又生津止渴(ke)的(de)(de)人(ren)參,4劑(ji)(ji)(ji)而(er)愈。但估計此時(shi)四(si)逆湯(tang)的(de)(de)量(liang),應(ying)(ying)是救少陰虛(xu)寒(han)下(xia)利時(shi)之(zhi)(zhi)(zhi)常用(yong)量(liang)了(le),如(ru)附片15g、干姜10g等。在(zai)此筆(bi)者(zhe)(zhe)還是應(ying)(ying)告誡同學(xue)們(men),回(hui)陽(yang)救逆時(shi),初上(shang)臨床還是應(ying)(ying)從附子(zi)30g、干姜15g開始漸(jian)服(fu)漸(jian)加(jia),以(yi)(yi)(yi)2~3小(xiao)時(shi)為(wei)服(fu)藥觀察間隔(ge),一日最多可(ke)至3劑(ji)(ji)(ji),相對于一次性(xing)大(da)劑(ji)(ji)(ji)量(liang)投入(ru)較為(wei)安全。關(guan)鍵(jian)是密切(qie)跟蹤,隨(sui)時(shi)調整。

——本段摘自(zi)《方劑(ji)學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于四逆湯的論述四逆湯?(基礎方,代表方)

病機與證候分析

心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)衰厥(jue)逆(ni)證(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)陽(yang)(yang)(yang)衰失溫四(si)肢厥(jue)逆(ni),惡寒(han)蜷臥心陽(yang)(yang)(yang)衰微,神(shen)失所養神(shen)衰欲寐腎(shen)(shen)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)及脾(pi)(pi),火不生土下(xia)利清(qing)谷寒(han)凝氣滯,升降失常嘔吐(tu)、腹(fu)中冷(leng)痛(tong)舌(she)脈舌(she)淡苔白,脈微細心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)衰厥(jue)逆(ni)證(zheng)(zheng)(zheng)(zheng),簡稱陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)厥(jue)逆(ni)。陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)厥(jue)逆(ni)的(de)(de)主(zhu)治證(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)候分析,有(you)兩個(ge)(ge)大的(de)(de)歸(gui)類,或者(zhe)說(shuo)證(zheng)(zheng)(zheng)(zheng)候特點(dian)。一(yi)個(ge)(ge)既然心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu),是(shi)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)的(de)(de)最嚴重的(de)(de)一(yi)個(ge)(ge)層次(ci),所以(yi)(yi)在由中焦虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)寒(han)進一(yi)步發展,也可以(yi)(yi)到心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)。或者(zhe)直接出現(xian)(xian)(xian)心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu),總之陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)應該(gai)有(you)一(yi)定的(de)(de)病(bing)程(cheng)。當然這(zhe)類情況,在一(yi)種陽(yang)(yang)(yang)氣短期(qi)內急(ji)劇消(xiao)亡時,也可能出現(xian)(xian)(xian)。但慢性(xing)消(xiao)耗性(xing)疾病(bing)過程(cheng)當中,往往有(you)一(yi)個(ge)(ge)病(bing)程(cheng),達到這(zhe)個(ge)(ge)階段(duan)為多見(jian)。所以(yi)(yi)按照層次(ci)來(lai)講,心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)階段(duan),原有(you)的(de)(de)中焦虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)寒(han)表(biao)現(xian)(xian)(xian),應該(gai)說(shuo)仍然存在,所以(yi)(yi)吐(tu)利腹(fu)痛(tong),中焦虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)寒(han)的(de)(de)一(yi)個(ge)(ge)基本特點(dian),道心腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)階段(duan),還是(shi)會存在。但是(shi)嚴重了。嘔吐(tu)、下(xia)利清(qing)谷、腹(fu)中冷(leng)痛(tong),這(zhe)個(ge)(ge)實際上(shang)是(shi)由中焦虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)寒(han),脾(pi)(pi)陽(yang)(yang)(yang)不足,發展到脾(pi)(pi)腎(shen)(shen)陽(yang)(yang)(yang)虛(xu)(xu)(xu)(xu)(xu)的(de)(de)表(biao)現(xian)(xian)(xian)。這(zhe)是(shi)一(yi)個(ge)(ge)方面。

第(di)二個(ge)方面,心(xin)(xin)腎(shen)(shen)(shen)的(de)(de)特(te)征,我們(men)剛才說(shuo)了(le),脈(mo)(mo)微(wei)(wei)細(xi)(xi),但(dan)(dan)欲(yu)寐,微(wei)(wei)細(xi)(xi)的(de)(de)脈(mo)(mo),但(dan)(dan)欲(yu)寐就(jiu)是(shi)神(shen)衰失養(yang),神(shen)衰欲(yu)寐。具(ju)體表(biao)現來(lai)(lai)(lai)(lai)說(shuo),在慢(man)性病后期,這(zhe)種似睡非(fei)睡,似醒非(fei)醒,表(biao)情(qing)淡(dan)(dan)漠(mo),呼(hu)之能(neng)應,這(zhe)種狀況。有(you)些老年人(ren)陽虛到了(le)后期,一(yi)種對外(wai)反應表(biao)情(qing)比較淡(dan)(dan)漠(mo),看他像(xiang)睡著了(le),又(you)沒有(you)睡著,喊他一(yi)聲能(neng)答(da)應,但(dan)(dan)是(shi)反應非(fei)常遲鈍。這(zhe)個(ge)說(shuo)明陽虛以(yi)后不能(neng)溫(wen)養(yang)心(xin)(xin)神(shen)。陽氣精則養(yang)神(shen),柔則養(yang)筋。心(xin)(xin)神(shen)失去溫(wen)養(yang),就(jiu)會產生這(zhe)種心(xin)(xin)神(shen)衰疲的(de)(de)表(biao)現。脈(mo)(mo)像(xiang)出現微(wei)(wei)細(xi)(xi)的(de)(de)脈(mo)(mo)。作為腎(shen)(shen)(shen)陽不足熱力來(lai)(lai)(lai)(lai)源減退,做基本的(de)(de)是(shi)四(si)肢(zhi)(zhi)厥逆,,冷過(guo)肘(zhou)、膝。四(si)肢(zhi)(zhi)厥逆,惡寒蜷臥(wo),這(zhe)是(shi)陽虛失溫(wen)。達到厥逆一(yi)般(ban)認為是(shi)腎(shen)(shen)(shen)陽虛的(de)(de)基礎見證。臨(lin)床(chuang)上(shang)往往病人(ren)睡了(le),天氣冷一(yi)點,睡一(yi)個(ge)晚上(shang),上(shang)面的(de)(de)肘(zhou),下(xia)面的(de)(de)膝,都溫(wen)暖不過(guo)來(lai)(lai)(lai)(lai)。這(zhe)個(ge)用詞來(lai)(lai)(lai)(lai)區(qu)別,四(si)肢(zhi)(zhi)不溫(wen),四(si)肢(zhi)(zhi)清冷這(zhe)個(ge)表(biao)現。

治法

回陽救逆

達到心腎陽虛(xu),那是陽氣的根本(ben)衰了。所以治法要回(hui)陽救逆。回(hui)陽救逆就是挽(wan)回(hui)陽氣。相當于(yu)極度虛(xu)衰這種特點。

方義分析

君附子溫壯元陽

回陽救(jiu)逆臣干(gan)姜溫中(zhong)祛寒

助陽通(tong)脈佐(zuo)甘草益氣補中

緩和姜附的辛烈

調和藥(yao)性(xing),使作用持久方(fang)里(li)(li)用藥(yao)雖然(ran)少,歷代醫家在這方(fang)面討(tao)論(lun)(lun)很(hen)多。附子(zi)這里(li)(li)張仲景用生(sheng)附子(zi),注意它是(shi)(shi)生(sheng)附子(zi)。也引起了后世醫家的討(tao)論(lun)(lun),認為這方(fang)里(li)(li)應該用生(sheng)附子(zi)還是(shi)(shi)熟(shu)附子(zi)。熟(shu)附子(zi)柔和,毒(du)性(xing)較小。古人不叫它毒(du)性(xing),當然(ran)認識(shi)到有毒(du)性(xing),但是(shi)(shi)認為溫(wen)燥,生(sheng)附子(zi)藥(yao)效(xiao)發揮快,說它斬關奪寨,回陽(yang)很(hen)快,回陽(yang)力量很(hen)強,有這個(ge)特點(dian)。

至于干姜,認為(wei)干姜守(shou)(shou)而(er)不走(zou),駐(zhu)守(shou)(shou)陣(zhen)地這種特點。兩(liang)個聯合,回陽(yang)(yang)救逆作(zuo)(zuo)用(yong)就很強。溫(wen)里回陽(yang)(yang)力量(liang)很大。在討論文獻上,多(duo)數醫家認為(wei)還是用(yong)生(sheng)(sheng)附子(zi),而(er)生(sheng)(sheng)附子(zi)和(he)干姜、甘草在一(yi)起煎了以后(hou),會緩和(he)他的烈性。但是比制(zhi)附子(zi)它又發(fa)揮作(zuo)(zuo)用(yong)迅(xun)速,溫(wen)陽(yang)(yang),回陽(yang)(yang)救逆力量(liang)較強。是有這個看(kan)法。

附子(zi)、干姜相(xiang)須,是(shi)這(zhe)(zhe)(zhe)方里的(de)(de)一個主體結構。還有的(de)(de)醫家認為甘草(cao)(cao)很(hen)重(zhong)要(yao),甚至(zhi)于(yu)把(ba)甘草(cao)(cao)作為君(jun)藥(yao)。這(zhe)(zhe)(zhe)又是(shi)一種說法(fa)。這(zhe)(zhe)(zhe)還是(shi)在方論(lun)討論(lun)當(dang)中。包括(kuo)柯韻伯(bo)這(zhe)(zhe)(zhe)些(xie)在內的(de)(de)好幾位醫家都這(zhe)(zhe)(zhe)樣看(kan)法(fa)。認為陽(yang)虛(xu),陽(yang)氣(qi)不足(zu)要(yao)回(hui)陽(yang)救(jiu)逆,它(ta)虛(xu)這(zhe)(zhe)(zhe)個本質也很(hen)重(zhong)要(yao)。特別附子(zi)干姜和(he)甘草(cao)(cao)同用(yong)以(yi)后,甘草(cao)(cao)在其中對它(ta)穩定的(de)(de)化生陽(yang)氣(qi),認為很(hen)重(zhong)要(yao)。甘草(cao)(cao)多數看(kan)法(fa)是(shi)佐(zuo)藥(yao)。它(ta)補(bu)氣(qi),體現了附子(zi)干姜配甘草(cao)(cao),內生之寒,溫補(bu)結合(he)。調(diao)和(he)藥(yao)性,使作用(yong)持(chi)久(jiu),適合(he)于(yu)慢性病持(chi)久(jiu)服用(yong)。

近來附(fu)子(zi)(zi)(zi)的(de)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)量(liang)(liang),也(ye)(ye)(ye)(ye)有(you)很(hen)(hen)多(duo)討論,從(cong)(cong)古(gu)代(dai)也(ye)(ye)(ye)(ye)有(you)這(zhe)個(ge)(ge)討論。有(you)些(xie)(xie)(xie)人用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)四(si)逆(ni)湯,有(you)的(de)經驗報導,附(fu)子(zi)(zi)(zi)最多(duo)達到(dao)過150克(ke),用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)四(si)逆(ni)湯配(pei),當(dang)然(ran)很(hen)(hen)多(duo)不主張這(zhe)么多(duo)。應(ying)該(gai)(gai)初起(qi)(qi)從(cong)(cong)小(xiao)(xiao)(xiao)劑量(liang)(liang)開(kai)(kai)(kai)始(shi)(shi)(shi),逐(zhu)漸(jian)增加(jia)。有(you)的(de)參考書(shu)說(shuo)(shuo)從(cong)(cong)6克(ke)開(kai)(kai)(kai)始(shi)(shi)(shi)。逐(zhu)漸(jian)增加(jia)。這(zhe)個(ge)(ge)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)的(de)也(ye)(ye)(ye)(ye)就是(shi)一(yi)(yi)種(zhong)漸(jian)進當(dang)中,觀察它(ta)的(de)反(fan)應(ying)。過去人們像(xiang)(xiang)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)緩(huan)治法(fa)(fa),像(xiang)(xiang)腎(shen)氣丸的(de)運用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)也(ye)(ye)(ye)(ye)是(shi),盡管附(fu)子(zi)(zi)(zi)桂枝量(liang)(liang)很(hen)(hen)小(xiao)(xiao)(xiao),但從(cong)(cong)一(yi)(yi)丸開(kai)(kai)(kai)始(shi)(shi)(shi),慢慢增加(jia),口干舌燥,你稍退一(yi)(yi)點(dian),停食。摸索(suo)這(zhe)個(ge)(ge)量(liang)(liang)。這(zhe)個(ge)(ge)大(da)家覺得也(ye)(ye)(ye)(ye)應(ying)該(gai)(gai)四(si)逆(ni)湯從(cong)(cong)小(xiao)(xiao)(xiao)量(liang)(liang)開(kai)(kai)(kai)始(shi)(shi)(shi),從(cong)(cong)6克(ke)開(kai)(kai)(kai)始(shi)(shi)(shi),逐(zhu)漸(jian)增加(jia)。我(wo)們臨床上(shang)(shang)(shang),四(si)逆(ni)湯這(zhe)種(zhong)結構也(ye)(ye)(ye)(ye)經常用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)。這(zhe)個(ge)(ge)跟有(you)些(xie)(xie)(xie)地區可(ke)能也(ye)(ye)(ye)(ye)還有(you)關(guan)系(xi)。附(fu)子(zi)(zi)(zi)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)量(liang)(liang)我(wo)們平(ping)常開(kai)(kai)(kai)始(shi)(shi)(shi)往(wang)往(wang)都是(shi)10克(ke)或(huo)者10克(ke)以上(shang)(shang)(shang),當(dang)然(ran)你要采取制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)約它(ta)的(de)毒性(xing)、副作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong),這(zhe)些(xie)(xie)(xie)相關(guan)方法(fa)(fa),但除(chu)了量(liang)(liang)上(shang)(shang)(shang)控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)以外,炮(pao)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi),煎(jian)(jian)熬(ao)(ao)的(de)方法(fa)(fa),煎(jian)(jian)法(fa)(fa)、服法(fa)(fa),這(zhe)都應(ying)該(gai)(gai)注意。煎(jian)(jian)法(fa)(fa),過去都講究先(xian)(xian)煎(jian)(jian),這(zhe)些(xie)(xie)(xie)年(nian)來應(ying)該(gai)(gai)說(shuo)(shuo),附(fu)子(zi)(zi)(zi)的(de)炮(pao)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)加(jia)工,對它(ta)控(kong)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)毒副作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong),起(qi)(qi)很(hen)(hen)大(da)作(zuo)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)。一(yi)(yi)般來講,臨床上(shang)(shang)(shang)炮(pao)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)以后的(de),先(xian)(xian)煎(jian)(jian)時(shi)間不必像(xiang)(xiang)過去,有(you)的(de)說(shuo)(shuo)到(dao)兩個(ge)(ge)、四(si)個(ge)(ge)小(xiao)(xiao)(xiao)時(shi)。都不用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)這(zhe)么長(chang)時(shi)間了。我(wo)在臨床一(yi)(yi)般都是(shi)先(xian)(xian)煎(jian)(jian),量(liang)(liang)大(da)長(chang)一(yi)(yi)點(dian),半小(xiao)(xiao)(xiao)時(shi),量(liang)(liang)小(xiao)(xiao)(xiao),你用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)個(ge)(ge)10來克(ke)的(de)話,一(yi)(yi)、二十分鐘夠了。所以遇到(dao)有(you)些(xie)(xie)(xie)醫生(sheng)說(shuo)(shuo),現在炮(pao)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)的(de)附(fu)子(zi)(zi)(zi),他(ta)不先(xian)(xian)熬(ao)(ao),應(ying)該(gai)(gai)說(shuo)(shuo)先(xian)(xian)煎(jian)(jian)更保險(xian)一(yi)(yi)點(dian)。特別(bie)像(xiang)(xiang)和甘草這(zhe)類同(tong)煎(jian)(jian),從(cong)(cong)現在實(shi)驗證明,可(ke)以緩(huan)和它(ta)的(de)峻烈之性(xing)。

這(zhe)類方(fang)服用(yong)(yong),或(huo)者(zhe)溫服,甚至于(yu)冷服,也可(ke)以(yi)(yi)控(kong)制它(ta)的(de)(de)(de)毒副作用(yong)(yong)。所以(yi)(yi)附(fu)子運(yun)用(yong)(yong)當中,你要看用(yong)(yong)生(sheng)附(fu)子,還是熟附(fu)子有關(guan),用(yong)(yong)量(liang)也有關(guan)。對(dui)于(yu)它(ta)烈性的(de)(de)(de)控(kong)制。生(sheng)附(fu)子煎熬(ao)時(shi)間肯(ken)定(ding)要長(chang)。同時(shi)我們(men)有些緩治用(yong)(yong)的(de)(de)(de)時(shi)間長(chang)的(de)(de)(de),還和芍藥相(xiang)配,配伍一定(ding)量(liang)的(de)(de)(de)芍藥,減(jian)緩它(ta)的(de)(de)(de)溫燥(zao)。

配伍特點

心脾腎兼顧以溫補心腎陽氣(qi)為主,溫陽與補氣(qi)結合(he)而使先后天互生(sheng)。

辨證要點

(基本表現(xian)的陽(yang)虛)四肢(zhi)厥逆,(心陽(yang)不(bu)足)神(shen)疲欲寐(mei),舌淡(dan)苔(tai)白(bai),脈微細。

回陽救逆的基礎方。

附方:通脈四逆湯

組成

四逆(ni)湯倍干姜,附子適當加量。

功用

破陰回陽,通達內外。

主治

心腎陽(yang)虛,陰盛(sheng)格(ge)陽(yang)證。下利(li)清谷,里寒外熱,手足厥(jue)逆(ni),脈(mo)微欲(yu)絕,身反不(bu)惡寒,其人面色赤,或(huo)腹痛,或(huo)干嘔,或(huo)咽痛,或(huo)利(li)止,脈(mo)不(bu)出者,或(huo)吐已下斷,汗出而(er)厥(jue),四肢拘急不(bu)解,脈(mo)微欲(yu)厥(jue)者,加(jia)豬膽汁半合,名通脈(mo)四逆(ni)加(jia)豬膽汁湯。

附(fu)(fu)方,通脈四(si)逆(ni)湯是(shi)(shi)用(yong)(yong)來治療心腎陽虛,陰(yin)盛(sheng)格陽證。我們在前(qian)面講(jiang)到(dao)(dao)反(fan)(fan)佐用(yong)(yong)藥,反(fan)(fan)佐方法時曾(ceng)經舉到(dao)(dao)過相(xiang)應(ying)的(de)(de)病例,也是(shi)(shi)陰(yin)寒(han)內盛(sheng),格陽于外(wai),所(suo)以(yi)(yi)證候當中反(fan)(fan)應(ying)的(de)(de)這種(zhong)(zhong)四(si)逆(ni)湯證,本身是(shi)(shi)里寒(han),四(si)肢厥逆(ni),惡(e)寒(han)蜷臥,可(ke)以(yi)(yi)下(xia)利清谷,這些基本表現(xian)(xian)(xian),脈微欲絕,但加上有外(wai)熱表現(xian)(xian)(xian),身反(fan)(fan)不(bu)惡(e)寒(han),其人面色(se)赤,是(shi)(shi)一(yi)種(zhong)(zhong)真(zhen)寒(han)假熱,其臨床上掀衣被(bei)這種(zhong)(zhong)表現(xian)(xian)(xian)有,但很(hen)多(duo)表現(xian)(xian)(xian)的(de)(de)為(wei)一(yi)種(zhong)(zhong)煩燥,局部面紅,特(te)別精(jing)神上一(yi)種(zhong)(zhong)煩燥,這個(ge)(ge)多(duo)見一(yi)些。所(suo)以(yi)(yi)用(yong)(yong)四(si)逆(ni)湯倍用(yong)(yong)干(gan)姜(jiang)(jiang)(jiang),一(yi)兩(liang)半變三兩(liang),附(fu)(fu)子一(yi)枚變成大(da)的(de)(de)。這其中是(shi)(shi)增強了姜(jiang)(jiang)(jiang)附(fu)(fu)的(de)(de)力(li)量,尤其加倍的(de)(de)干(gan)姜(jiang)(jiang)(jiang)。這實際上體現(xian)(xian)(xian)了一(yi)種(zhong)(zhong)固守(shou)中焦,因為(wei)干(gan)姜(jiang)(jiang)(jiang)勢守(shou)而(er)(er)(er)不(bu)走(zou),固守(shou)陽氣。附(fu)(fu)子走(zou)十二經,走(zou)而(er)(er)(er)不(bu)守(shou)。所(suo)以(yi)(yi)兩(liang)個(ge)(ge)同樣加量的(de)(de)時候,特(te)別重視干(gan)姜(jiang)(jiang)(jiang)。是(shi)(shi)和這種(zhong)(zhong)守(shou)而(er)(er)(er)不(bu)走(zou)的(de)(de)特(te)點有關。

運用

這(zhe)方(fang)(fang)叫(jiao)通(tong)脈(mo)四(si)逆湯,運用的(de)時候(hou),利(li)用反佐方(fang)(fang)法,可以用通(tong)脈(mo)四(si)逆加(jia)豬膽汁(zhi)湯。這(zhe)是四(si)逆湯附方(fang)(fang),很有代(dai)表性(xing)的(de)一個(ge)方(fang)(fang)。

附方:四逆加人參湯

組成

四逆湯加人參。

功用

回陽(yang)救逆,益氣(qi)固脫。

主治

心腎陽虛(xu),惡寒(han)蜷臥(wo),脈(mo)微而復自下利(li),利(li)雖止而余(yu)證仍在者(zhe)。

歷來有(you)一種(zhong)看法(fa),像柯韻伯《傷寒(han)來蘇集》的(de)作(zuo)者,他認(ren)(ren)為(wei)(wei)四逆(ni)(ni)湯(tang)里(li)邊(bian)本(ben)身就(jiu)有(you)人(ren)(ren)參(can),他說(shuo)《傷寒(han)論(lun)》上有(you)些方(fang)(fang),是傳(chuan)抄(chao)當(dang)中抄(chao)掉了(le)。他用來作(zuo)為(wei)(wei)根據。他說(shuo)茯苓四逆(ni)(ni)湯(tang)里(li)就(jiu)有(you)人(ren)(ren)參(can)。但(dan)(dan)是做為(wei)(wei)傳(chuan)抄(chao)也好,四逆(ni)(ni)湯(tang)的(de)系列里(li)本(ben)身有(you)四逆(ni)(ni)加(jia)(jia)人(ren)(ren)參(can)湯(tang),說(shuo)明四逆(ni)(ni)湯(tang)里(li)頭沒(mei)有(you)人(ren)(ren)參(can),需要(yao)用他才加(jia)(jia)。針對這(zhe)個說(shuo)法(fa),也有(you)醫(yi)家(jia)認(ren)(ren)為(wei)(wei),桂(gui)枝加(jia)(jia)桂(gui)湯(tang),不(bu)是本(ben)來就(jiu)有(you)桂(gui)枝,又加(jia)(jia)了(le)桂(gui)嗎?四逆(ni)(ni)加(jia)(jia)人(ren)(ren)參(can),可以(yi)是四逆(ni)(ni)湯(tang)里(li)本(ben)來有(you)人(ren)(ren)參(can),又加(jia)(jia)人(ren)(ren)參(can)。心腎陽(yang)虛更(geng)重(zhong)了(le),增加(jia)(jia)補的(de)力量。但(dan)(dan)多數人(ren)(ren)認(ren)(ren)為(wei)(wei)四逆(ni)(ni)湯(tang)本(ben)身里(li)邊(bian),原方(fang)(fang)沒(mei)有(you)人(ren)(ren)參(can)。所以(yi)陽(yang)氣虛衰重(zhong)了(le),防(fang)止它的(de)氣脫而加(jia)(jia)人(ren)(ren)參(can)。

所以(yi)(yi)(yi)它組成是四(si)逆(ni)湯(tang)(tang)加人參(can)。功(gong)用在(zai)回陽(yang)救逆(ni)基礎上,增加益氣(qi)固脫的力(li)量。所以(yi)(yi)(yi)心腎陽(yang)虛,惡(e)寒蜷臥(wo),這是原有四(si)逆(ni)湯(tang)(tang)證的代表(biao),脈微而(er)復(fu)(fu)自(zi)下利(li),利(li)雖止而(er)余證仍在(zai)者。本來下利(li)止了,應該說陽(yang)氣(qi)來復(fu)(fu),其它四(si)肢厥逆(ni),惡(e)寒蜷臥(wo)這些仍然存在(zai)。那說明它不(bu)是陽(yang)復(fu)(fu),不(bu)是陽(yang)氣(qi)來復(fu)(fu)以(yi)(yi)(yi)后利(li)止,而(er)是無利(li)可下。也就是說,陽(yang)虛達到陰液也不(bu)足了。更重了。在(zai)四(si)逆(ni)湯(tang)(tang)基礎上加人參(can),能(neng)夠氣(qi)陰雙補,既能(neng)補氣(qi),又能(neng)益陰。所以(yi)(yi)(yi)仲景(jing)的一味藥變化(hua),病機(ji)輕(qing)重相應的變化(hua)了。

附方:白通湯

組成

蔥白(bai)四莖,干姜一(yi)(yi)兩,(生)附子一(yi)(yi)枚。

功用

破(po)陰(yin)回陽(yang),貫通上(shang)下(xia)。

主治

心腎陽(yang)虛,陰(yin)盛戴陽(yang)證。手(shou)足厥逆,下利脈微(wei),面(mian)赤者(zhe),若利不止,厥逆無脈,干嘔,煩者(zhe),加(jia)豬膽(dan)汁(zhi)一合,人(ren)尿五合,名(ming)白(bai)通加(jia)豬膽(dan)汁(zhi)湯。

白通湯(tang)是比較有名的(de)四(si)逆(ni)(ni)(ni)湯(tang)加(jia)減方(fang)劑。這個特點(dian)里(li)面是加(jia)了蔥(cong)白,沒(mei)有用(yong)甘草。它用(yong)于戴陽(yang)證(zheng)。功效破陰回陽(yang),還(huan)是回陽(yang)救逆(ni)(ni)(ni)的(de)意思。貫通上(shang)下,它又陽(yang)氣通暢,通陽(yang)。否則(ze)陰寒內盛,格陽(yang)于上(shang),出現(xian)戴陽(yang)證(zheng)。出現(xian)心煩,陰盛戴陽(yang)面赤,在(zai)原(yuan)有的(de)四(si)逆(ni)(ni)(ni)湯(tang)證(zheng)基(ji)礎上(shang),手足厥逆(ni)(ni)(ni),下利脈微,這個基(ji)礎上(shang),厥逆(ni)(ni)(ni)無脈,用(yong)白通湯(tang)還(huan)可以加(jia)豬(zhu)膽汁、人尿。用(yong)白通湯(tang)體現(xian)面赤上(shang)部為主,戴陽(yang)于上(shang),所(suo)以要(yao)通陽(yang)。在(zai)溫陽(yang)祛寒的(de)同時,通陽(yang)治療戴陽(yang)證(zheng),用(yong)蔥(cong)白能(neng)(neng)夠(gou)溫陽(yang),能(neng)(neng)夠(gou)通陽(yang)。

甘草(cao),甘者緩也,容易阻滯,所以這樣一(yi)個調整。

這是(shi)(shi)分別針對像通(tong)脈(mo)四逆湯(tang)是(shi)(shi)陰盛格陽,白(bai)通(tong)湯(tang)是(shi)(shi)陰盛戴陽證(zheng)。

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