楊某，男，52歲，初診日期：2011年3月29日。
患者訴(su)在大(da)禮堂(tang)幫朋友籌備婚禮時受涼(liang)，雙足(zu)跟涼(liang)痛(tong)，無(wu)汗，口(kou)中和(he)，腰微酸，眼花，小(xiao)便可，大(da)便可，舌淡苔白，脈弦(xian)數，右寸浮(fu)。
辨六經屬少(shao)陰(yin)太陰(yin)合病挾(xie)飲證(zheng)，辨方證(zheng)為桂枝加苓術附加防(fang)己湯證(zheng)。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼術15g,川附子15g，茯苓12g,防(fang)己10g,生姜15g,大(da)棗4枚(mei)。6劑，水(shui)煎服，附片同煎，日1劑。結果：腳跟涼痛減輕。
按語：患者(zhe)雙(shuang)足(zu)跟涼痛、腰微(wei)酸、口(kou)中和、右(you)寸(cun)浮，為少陰(yin)表證，
《傷寒論》第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也。”又眼花（目眩）、舌淡苔白、脈弦數，提示里有停飲上犯、寒飲郁而化熱。故以桂枝加苓術附湯，解表溫陽、利水除飲，加防己清熱利水止痛。《神農本草經(jing)》謂防己：“主風寒溫瘧，熱氣諸(zhu)癇，除邪，利(li)大小(xiao)便(bian)。”
關于桂枝加苓術附湯方證
桂(gui)(gui)枝加(jia)苓術附湯是(shi)馮老基于(yu)對(dui)仲景外邪內(nei)飲(yin)證(zheng)治(zhi)思想的(de)深入解讀并結合多年臨證(zheng)經(jing)驗，擬定的(de)治(zhi)療外邪內(nei)飲(yin)證(zheng)的(de)效方(fang)。本方(fang)證(zheng)可(ke)理解為桂(gui)(gui)枝加(jia)附子湯、桂(gui)(gui)枝去桂(gui)(gui)加(jia)茯苓白(bai)術湯的(de)合方(fang)，或桂(gui)(gui)枝湯、真(zhen)武湯的(de)合方(fang)。
桂枝加附子湯方證見于《傷寒(han)論》第20條(tiao)：“太(tai)陽病，發汗，遂漏(lou)不止，其(qi)人(ren)惡風，小(xiao)便(bian)難，四肢微急，難以屈(qu)伸者，桂枝加附子湯主(zhu)之。”
通常認為，本方(fang)證屬于過汗(han)后陰陽(yang)兩傷而表(biao)未(wei)解(jie)(jie)者，仍屬太(tai)陽(yang)病(bing)。馮老在《解(jie)(jie)讀(du)張(zhang)仲景醫學》一書中對本條的(de)解(jie)(jie)讀(du)為，由于誤汗(han)，“使(shi)太(tai)陽(yang)表(biao)虛證還未(wei)解(jie)(jie)而陷入陰證少(shao)陰病(bing)”。同(tong)時明(ming)確(que)指(zhi)出：“桂(gui)枝湯治太(tai)陽(yang)病(bing)即(ji)表(biao)陽(yang)證，桂(gui)枝加附子湯治少(shao)陰病(bing)即(ji)表(biao)陰證。”并(bing)指(zhi)出本方(fang)證的(de)辨證要點為桂(gui)枝湯證更見惡寒、小便難、四(si)肢微急者。
桂枝(zhi)去(qu)桂加茯(fu)苓白(bai)術湯(tang)方(fang)證見于《傷寒論》第28條：“服桂枝(zhi)湯(tang)，或下之(zhi)，仍(reng)頭(tou)項強痛、翕翕發熱(re)、無汗(han)、心下滿(man)微(wei)痛、小便不利(li)者(zhe)，桂枝(zhi)去(qu)桂加茯(fu)苓白(bai)術湯(tang)主之(zhi)。”
對本條的(de)(de)理解，注家歷來(lai)爭議較(jiao)多，有的(de)(de)認(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)去桂(gui)，有的(de)(de)認(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)是(shi)去芍，亦有認(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)不去桂(gui)也(ye)不去芍。經反(fan)復(fu)探(tan)索研讀(du),馮老在《解讀(du)張仲景(jing)醫學》一書(shu)中寫道(dao)：“桂(gui)枝去桂(gui)加茯苓白術(shu)湯(tang)原文是(shi)正確的(de)(de)。此病的(de)(de)主(zhu)要(yao)矛盾為(wei)(wei)小便(bian)不利(li)，水(shui)伴沖(chong)氣(qi)逆于上，故心下滿微(wei)痛；里(li)氣(qi)阻塞，表(biao)失(shi)通透，故形(xing)似桂(gui)枝湯(tang)證而無自(zi)汗(han)出，這(zhe)種情況治療時(shi)，必(bi)須(xu)以(yi)茯苓、白術(shu)利(li)其小便(bian)，同時(shi)再以(yi)桂(gui)枝去桂(gui)湯(tang)以(yi)解外，這(zhe)樣才能使表(biao)解水(shui)去而病解。”方證要(yao)點為(wei)(wei)頭痛、身熱、小便(bian)不利(li)者。
對于外邪內飲證，胡希恕老師曾反(fan)復強(qiang)調“一個感冒(mao)要(yao)是(shi)有(you)明(ming)顯的(de)小(xiao)(xiao)便不利(li)、身上發燒等的(de)，要(yao)不利(li)小(xiao)(xiao)便，表(biao)(biao)是(shi)絕對不會解的(de)。在用解表(biao)(biao)藥同時(shi)非(fei)加利(li)尿藥不可，治小(xiao)(xiao)便不利(li)，這是(shi)很重要(yao)很重要(yao)的(de)”。
綜上分析，桂枝(zhi)(zhi)加苓術附(fu)湯(tang)證(zheng)(zheng)，為少(shao)陰太(tai)陰合(he)病(bing)方證(zheng)(zheng)，用于外有(you)表(biao)證(zheng)(zheng)不解(jie)、內有(you)水飲痰(tan)濕(shi)停滯，又陷(xian)于陰證(zheng)(zheng)者(zhe)，證(zheng)(zheng)見頭項痛、發熱、惡風、小便不利、身(shen)涼痛、四肢沉痛、四肢難(nan)以屈伸、心悸、頭眩、心下(xia)(xia)滿微痛，或兼腹(fu)痛、自下(xia)(xia)利者(zhe)。桂枝(zhi)(zhi)湯(tang)解(jie)表(biao)、調(diao)和營衛；附(fu)子(zi)辛溫(wen)，為一有(you)力的溫(wen)中(zhong)、祛寒、逐濕(shi)藥(yao)，尚(shang)有(you)亢奮(fen)、振興代謝功(gong)能的作用，無論表(biao)里證(zheng)(zheng)，若陷(xian)于陰證(zheng)(zheng)者(zhe)，多適宜配(pei)以本(ben)藥(yao)治(zhi)之。桂枝(zhi)(zhi)湯(tang)是治(zhi)太(tai)陽(yang)表(biao)虛證(zheng)(zheng)者(zhe)，如陷(xian)入(ru)表(biao)陰證(zheng)(zheng)即少(shao)陰病(bing)，則應加附(fu)子(zi)以溫(wen)陽(yang)解(jie)表(biao)。
茯苓、蒼術(shu)均利(li)水除飲，苓、術(shu)合(he)附子既可治小(xiao)便(bian)不利(li)，也能治小(xiao)便(bian)自利(li)。
但(dan)(dan)這兩(liang)個(ge)利(li)尿藥(yao)(yao)又有(you)(you)不(bu)同(tong)，胡希恕先(xian)生曾解說：“白術、蒼術，是(shi)溫(wen)性藥(yao)(yao)，偏于治胃(wei)(wei)水，所以(yi)可治‘心下滿，微(wei)痛’，胃(wei)(wei)里(li)(li)有(you)(you)停(ting)飲，對胃(wei)(wei)有(you)(you)好處，后世說術燥(zao)濕健脾（胃(wei)(wei)），要(yao)是(shi)胃(wei)(wei)沒(mei)有(you)(you)停(ting)水，對胃(wei)(wei)是(shi)有(you)(you)壞處的。術性溫(wen)，刺激胃(wei)(wei)，很容易(yi)發炎、充血，所以(yi)胃(wei)(wei)要(yao)是(shi)沒(mei)有(you)(you)停(ting)水，術要(yao)少用。茯苓(ling)藥(yao)(yao)性最(zui)平，也(ye)(ye)治胃(wei)(wei)有(you)(you)停(ting)飲，但(dan)(dan)是(shi)它利(li)小便很有(you)(you)力(li)。茯苓(ling)，在水氣里(li)(li)有(you)(you)一(yi)種神(shen)經官能癥用的機會(hui)多，像心跳、煩躁，所以(yi)也(ye)(ye)治失眠，如酸棗仁湯(tang)里(li)(li)加茯苓(ling)（茯神(shen)〉。總而言(yan)之，茯苓(ling)在利(li)尿的過程(cheng)中，治神(shen)經官能癥的機會(hui)多。白術也(ye)(ye)是(shi)利(li)尿藥(yao)(yao)，但(dan)(dan)是(shi)它健胃(wei)(wei)的作(zuo)用多，健胃(wei)(wei)的作(zuo)用限制于胃(wei)(wei)有(you)(you)停(ting)水。如果一(yi)個(ge)人小便不(bu)利(li)，但(dan)(dan)胃(wei)(wei)里(li)(li)不(bu)但(dan)(dan)沒(mei)有(you)(you)停(ting)水，上邊還(huan)有(you)(you)熱，白術這個(ge)藥(yao)(yao)是(shi)不(bu)能用的，豬苓(ling)湯(tang)就沒(mei)有(you)(you)用。”
本(ben)段摘自《馮世綸經方帶教醫案：方正對應臨床(chuang)實錄(lu)》
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