郁證(zheng)形態(tai)多樣化，尤其隱(yin)性郁證(zheng)之(zhi)“普衣郁證(zheng)”以(yi)普通的(de)(de)軀體癥狀為偽裝，“花衣郁證(zheng)”臨床表現紛繁(fan)多彩令人眼花繚(liao)亂，“怪(guai)衣郁證(zheng)”癥狀怪(guai)異奇特。診(zhen)斷時，需要醫生運用高超(chao)的(de)(de)四診(zhen)技巧見微知(zhi)著，從(cong)紛繁(fan)復雜(za)的(de)(de)臨床表現中發現蛛絲馬跡(ji)，把握(wo)郁證(zheng)的(de)(de)本質。郁證(zheng)四診(zhen)有以(yi)下特殊(shu)之(zhi)處需加注(zhu)意。
望診：觀察眼神與表情
望診本指(zhi)望神(shen)色、形(xing)(xing)體、姿(zi)態，望神(shen)主(zhu)要望神(shen)之(zhi)(zhi)得失真假。但是對于(yu)郁證而言，望診主(zhu)要是望眼(yan)神(shen)及面部表(biao)情。“望而知(zhi)之(zhi)(zhi)謂之(zhi)(zhi)神(shen)”顯然不是指(zhi)望垂死將絕(jue)之(zhi)(zhi)神(shen)氣，更(geng)不是指(zhi)望黃(huang)疸、水腫等顯性體征。“望而知(zhi)之(zhi)(zhi)”包含看似“身(shen)形(xing)(xing)如和”，但仔細觀察(cha)患者(zhe)的眼(yan)神(shen)、神(shen)情或神(shen)態可(ke)以發(fa)現郁證表(biao)現。
望(wang)眼神(shen)(shen) 望(wang)眼神(shen)(shen)是診(zhen)斷郁證(zheng)(zheng)最為重要的(de)方(fang)法。眼睛是心靈(ling)的(de)窗戶，無論患者(zhe)的(de)有(you)怎(zen)樣(yang)的(de)修養和品性(xing)，眼神(shen)(shen)不(bu)會說謊。有(you)時，望(wang)眼神(shen)(shen)是診(zhen)斷郁證(zheng)(zheng)的(de)唯一線索。即(ji)便是隱性(xing)郁證(zheng)(zheng)患者(zhe)，也難以掩蓋其憂(you)郁、哀(ai)傷、呆滯的(de)眼神(shen)(shen)，或眼神(shen)(shen)帶(dai)嚴峻寒光，或眼神(shen)(shen)黯淡，缺乏柔和的(de)光亮。
望(wang)面部(bu)表情(qing) 郁證患(huan)者(zhe)由(you)于(yu)長期(qi)郁郁寡(gua)歡、缺(que)少歡笑，臉部(bu)肌肉多顯僵(jiang)硬而欠柔和，面色晦暗缺(que)乏光澤。緊張(zhang)焦(jiao)慮的(de)(de)郁證患(huan)者(zhe)，常(chang)會有下(xia)意識的(de)(de)軀體(ti)強(qiang)迫動作，如不自(zi)覺地敲打手指、搓手等強(qiang)迫性(xing)動作。觀察陪診(zhen)人(ren)員的(de)(de)表情(qing)也有助于(yu)診(zhen)斷。例如：當詢(xun)問患(huan)者(zhe)有無心里糾(jiu)結時，盡管可能遭到(dao)患(huan)者(zhe)本人(ren)的(de)(de)否認，但陪診(zhen)家屬(shu)會在(zai)旁點頭或以肢體(ti)語(yu)言表示肯定。
聞診：查知思想和性格
聞診是指(zhi)聽(ting)聲(sheng)音和嗅氣味。只要醫生有(you)心(xin)(xin)，從患(huan)者(zhe)機械物理(li)的聲(sheng)音中都(dou)能聽(ting)出(chu)(chu)反映其心(xin)(xin)理(li)精神(shen)面貌的內容。例如(ru)患(huan)者(zhe)在候診過程中的不耐煩(fan)、易激惹，如(ru)善太息，如(ru)噯(ai)氣連(lian)連(lian)非噫(yi)(yi)(yi)不快(kuai)并(bing)(bing)可自主控制噯(ai)氣。《素問·宣(xuan)明(ming)(ming)五(wu)氣》：“五(wu)氣所病(bing)(bing)，心(xin)(xin)為噫(yi)(yi)(yi)”。明(ming)(ming)確指(zhi)出(chu)(chu)此“噫(yi)(yi)(yi)”并(bing)(bing)非由脾胃(wei)病(bing)(bing)引起，而(er)是由心(xin)(xin)主神(shen)明(ming)(ming)和肝主疏泄的功能失常所致。“心(xin)(xin)為噫(yi)(yi)(yi)”的特(te)點是患(huan)者(zhe)可以自主控制，欲噫(yi)(yi)(yi)則(ze)噫(yi)(yi)(yi)欲停則(ze)停，噫(yi)(yi)(yi)則(ze)連(lian)連(lian)，噫(yi)(yi)(yi)后覺快(kuai)。凡聞“心(xin)(xin)噫(yi)(yi)(yi)”，基本可以判斷屬(shu)于自主神(shen)經功能紊亂的郁證(zheng)。
對(dui)于郁證而言，聞(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)不僅是(shi)聽(ting)語聲、呼吸、咳嗽、呃逆及(ji)噯氣(qi)等機械物理的聲音。聞(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)最重(zhong)要的是(shi)要聽(ting)取(qu)能反映患(huan)者(zhe)思(si)想、性格及(ji)心理特質(zhi)的病(bing)情陳述(shu)(shu)，這(zhe)對(dui)郁證的判斷尤為重(zhong)要。因此在這(zhe)種情況下(xia)，聞(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)內(nei)容往往需要通過問(wen)診(zhen)而得(de)，問(wen)診(zhen)與聞(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)難以截然劃分。有問(wen)得(de)聞(wen)(wen)(wen)(wen)，無問(wen)失(shi)聞(wen)(wen)(wen)(wen)；邊(bian)問(wen)邊(bian)聞(wen)(wen)(wen)(wen)，問(wen)聞(wen)(wen)(wen)(wen)交(jiao)互。聞(wen)(wen)(wen)(wen)診(zhen)傾聽(ting)患(huan)者(zhe)的表述(shu)(shu)一(yi)般有以下(xia)特點。
從過去說起
介紹(shao)病情(qing)時(shi)往往喜歡從(cong)多年以前的(de)病情(qing)和(he)就診經(jing)歷說起(qi)，不厭(yan)其(qi)詳。患(huan)者自認為病情(qing)與(yu)多年以前的(de)經(jing)歷密(mi)切有關，生怕遺漏重(zhong)要信息(xi)。然而，醫(yi)生聽(ting)了半天(tian)也不知所(suo)云。于此可以察知患(huan)者的(de)郁證性性格。
敘述頃刻狂瀉
訴說病情時，有一種欲在有限(xian)的(de)單位時間內將(jiang)海(hai)量信(xin)息全部傾(qing)吐出來的(de)傾(qing)向。看似有千言萬語，但在不(bu)知從何說起，思維跳(tiao)躍(yue)，敘述(shu)內容碎(sui)片(pian)化，沒(mei)有條理，缺乏邏輯性。于此可以察知患者(zhe)混亂的(de)思緒和表達障礙(ai)。
重復嘮叨瑣碎
絮絮叨(tao)(tao)叨(tao)(tao)地重(zhong)復訴說(shuo)病情，喋(die)喋(die)不休，或(huo)再(zai)三反(fan)復詢問(wen)同一件事情。甚至就(jiu)診(zhen)結束后仍遲遲不愿(yuan)離開(kai)(kai)診(zhen)室，或(huo)離開(kai)(kai)后又再(zai)返回診(zhen)室詢問(wen)。于此可(ke)以察知患者(zhe)強迫(po)、焦慮、多疑(yi)的性格特點。
疑病過憂
過度(du)擔憂健康，小病疑(yi)大病，良病疑(yi)惡病，具有“三好(hao)患(huan)者（去好(hao)醫院、看好(hao)醫生、吃好(hao)藥）”特點，有多次跑遍各大醫院求診問(wen)醫的(de)(de)(de)(de)經歷，前(qian)來(lai)就(jiu)診時(shi)往往帶來(lai)厚(hou)厚(hou)一大沓重復檢查(cha)的(de)(de)(de)(de)單子。固執地認(ren)為(wei)自己存在(zai)比較(jiao)嚴(yan)重的(de)(de)(de)(de)健康問(wen)題，生活在(zai)水深火熱的(de)(de)(de)(de)痛苦之中，拒絕承認(ren)存在(zai)心理問(wen)題，并對醫生告之以(yi)可能(neng)存在(zai)心理問(wen)題而(er)感到異常憤怒。于此可以(yi)察知患(huan)者的(de)(de)(de)(de)心理健康問(wen)題。
答非所問
不能(neng)直截了當、簡明扼要地(di)回答醫生(sheng)的(de)提問或詢問而(er)言他。推其原因，一(yi)是可能(neng)患(huan)(huan)者難以理解(jie)醫生(sheng)的(de)提問；二是可能(neng)患(huan)(huan)者認(ren)為(wei)需要做出充(chong)分(fen)的(de)“鋪墊”才能(neng)清楚地(di)回答提問；三是患(huan)(huan)者有(you)完全沉浸在(zai)自己想法中的(de)傾向(xiang)。于此(ci)可以察知(zhi)患(huan)(huan)者存在(zai)溝通(tong)障礙或表達障礙。
臨床表現多樣
臨床(chuang)表(biao)現廣泛多(duo)樣，異(yi)彩紛呈，全身(shen)到處都可能有不適癥狀，涉及(ji)全身(shen)各(ge)個(ge)系(xi)統(tong)及(ji)臟(zang)腑。這些(xie)繁雜(za)的(de)癥狀缺乏基于共性(xing)病機的(de)內在聯系(xi)。于此可以察知(zhi)患(huan)者存在自主神經系(xi)統(tong)方面(mian)的(de)軀體形式(shi)障礙。
癥狀怪異
某些(xie)臨床表現十分(fen)怪(guai)異；或癥(zheng)狀本身(shen)并(bing)不(bu)(bu)算(suan)怪(guai)異，但(dan)患者(zhe)將此與某種原因“強行關(guan)聯”，或癥(zheng)狀的(de)(de)持(chi)續存(cun)在(zai)難以一(yi)般(ban)中西醫學的(de)(de)病理生理學知識(shi)作(zuo)出合理的(de)(de)解釋，不(bu)(bu)符合醫學常識(shi)和邏輯，但(dan)從郁證角度來看并(bing)非不(bu)(bu)可解釋。臨床所見種種奇(qi)形怪(guai)狀的(de)(de)“疑難怪(guai)癥(zheng)”多屬隱性郁證之“怪(guai)衣郁證”，猶(you)如(ru)在(zai)“奇(qi)裝異服”的(de)(de)偽裝下(xia)，裹藏著郁證的(de)(de)真面目(mu)。
阿是癥狀
如同針灸經絡學(xue)的(de)(de)“阿是穴(xue)”沒(mei)有固定(ding)的(de)(de)穴(xue)位(wei)部位(wei)、是被(bei)“按出來”的(de)(de)壓痛點(dian)一(yi)樣，患(huan)者紛繁多彩的(de)(de)臨(lin)床(chuang)表現也有不少是被(bei)“問(wen)出來”的(de)(de)。不問(wen)便罷，隨醫(yi)生問(wen)到何處，患(huan)者即表示何處有不適，具有多樣化的(de)(de)不定(ding)愁訴。于此可以察知患(huan)者的(de)(de)易受暗示性。
問診：了解內因與外因
問診(zhen)(zhen)本來是(shi)指通(tong)過詢(xun)問了解病情。但(dan)是(shi)對于郁證(zheng)而(er)言，《十問歌》中(zhong)的“十問因”最為重(zhong)要，多可于此找到隱性郁證(zheng)的診(zhen)(zhen)斷線索。
情(qing)志病因既有外因也有內因
陳無(wu)擇《三因極(ji)一(yi)病證方論》提出“三因”學(xue)說，外因六淫邪氣(qi)，內因七情不遂，不內外因指飲(yin)食勞倦(juan)、跌(die)仆金刃及蟲獸所(suo)傷。
引起郁(yu)證的情志病因(yin)不完全為(wei)內(nei)因(yin)，情志病因(yin)本可再分(fen)出(chu)外(wai)因(yin)與內(nei)因(yin)。
外(wai)因——外(wai)源性(xing)情(qing)志(zhi)病因 是指由種種客(ke)觀發生或存在的(de)(de)不(bu)良生活事件刺激所產(chan)生的(de)(de)喜怒憂(you)思悒(yi)郁悲恐等負性(xing)情(qing)緒(xu)，包括隱匿的(de)(de)內心沖突、心理(li)情(qing)結(jie)及(ji)創傷經歷，猶如(ru)被外(wai)感六淫侵襲(xi)一樣。
內(nei)因——內(nei)源性情志病(bing)因 是指由內(nei)在氣質(zhi)性格(ge)稟賦所(suo)決(jue)定，其實并無(wu)遭(zao)遇(yu)實質(zhi)性外來負(fu)性生(sheng)活事件侵襲(xi)。這類人天(tian)生(sheng)具有氣郁(yu)質(zhi)體質(zhi)和(he)稟賦，表現為(wei)平素多(duo)思善(shan)慮、傷感(gan)寡歡(huan)、膽怯內(nei)向、易受暗示等人格(ge)性格(ge)特質(zhi)。
外(wai)(wai)因(yin)(yin)往(wang)往(wang)通過(guo)內(nei)因(yin)(yin)起(qi)而起(qi)作用，故有(you)時情(qing)志病因(yin)(yin)的外(wai)(wai)因(yin)(yin)與內(nei)因(yin)(yin)交互作用而難以(yi)截然劃分。明(ming)確情(qing)志病因(yin)(yin)既有(you)外(wai)(wai)因(yin)(yin)又(you)有(you)內(nei)因(yin)(yin)，這對問(wen)診有(you)導向作用。
內外情志病因的詢問要點(dian)
問診需要了(le)解患者當前(qian)的(de)(de)病(bing)(bing)情(qing)是否為情(qing)志病(bing)(bing)因所引起、誘(you)發、加重，有無為情(qing)所傷，因郁致病(bing)(bing)。了(le)解負性(xing)生活(huo)事(shi)件(jian)對患者精神心理情(qing)緒(xu)的(de)(de)影響。七情(qing)外傷最巨者，莫過于人(ren)際(ji)關(guan)系(xi)齟齬或人(ren)生際(ji)遇發生跌(die)拓起伏的(de)(de)變化(hua)。越(yue)是親近的(de)(de)人(ren)，越(yue)容(rong)易為情(qing)所傷。家庭事(shi)一(yi)(yi)般(ban)無外乎(hu)(hu)感情(qing)糾(jiu)葛(ge)、子女(nv)教育(yu)焦慮及財產糾(jiu)紛，單位事(shi)一(yi)(yi)般(ban)無外乎(hu)(hu)工作壓力(li)與人(ren)際(ji)關(guan)系(xi)。需了(le)解并判斷其(qi)與病(bing)(bing)情(qing)是否存(cun)在因果關(guan)系(xi)或先(xian)后關(guan)系(xi)。
外源性(xing)(xing)情(qing)志病因(yin)較之內(nei)源性(xing)(xing)情(qing)志病因(yin)更易更多引(yin)起郁證。郁證易感(gan)(gan)人(ren)群多具有氣郁質(zhi)性(xing)(xing)格稟賦(fu)特性(xing)(xing)。問診更需要了解（也(ye)可通過其家庭成(cheng)員）患者平素或既往有無多愁善感(gan)(gan)、多思(si)焦慮、容易生(sheng)氣、愛鉆牛角尖、敏感(gan)(gan)狐疑、膽(dan)怯(qie)內(nei)向、不耐緊張煩勞、抑郁悲(bei)觀等稟賦(fu)特質(zhi)及過度理想主義(yi)和(he)完美主義(yi)的性(xing)(xing)格特征。
由于(yu)稟賦具有某種程度與生(sheng)俱(ju)來的遺傳特性，詢問家族史(shi)了解患者雙親及兄弟姐妹(mei)的性格人格特稟具有一定的參考(kao)價值。
問診對醫生的要求
應在有(you)(you)利于保護患(huan)者(zhe)隱(yin)私的(de)環境下進行(xing)。需要醫生(sheng)具有(you)(you)人情練達(da)世事(shi)通曉的(de)生(sheng)活(huo)經驗、洞察力、直觀(guan)力、必要的(de)心(xin)理(li)學知識(shi)及談話技巧。
醫生應該態度和藹語言親切，耐心(xin)細致解釋(shi)以糾正其認識誤區，打消不(bu)必要(yao)的(de)顧慮(lv)，盡(jin)快建立起良好的(de)醫患信任(ren)關(guan)系。傾聽愁訴(su)時適當由淺入(ru)深引導，使(shi)患者逐(zhu)漸敞開心(xin)扉，將心(xin)事和盤(pan)托出(chu)。
明傷易(yi)說隱情難訴。大部分郁(yu)證(zheng)尤(you)其是(shi)軀(qu)體形式障礙的(de)隱性郁(yu)證(zheng)患(huan)者的(de)七情不遂多(duo)為潛意識(shi)性的(de)，甚至連(lian)患(huan)者本人多(duo)從無主動意識(shi)到(dao)過。需要醫生走進患(huan)者內(nei)心深處，發掘(jue)患(huan)者潛意識(shi)的(de)心里(li)問(wen)題。
切診：脈診按診結合現代檢查
切診(zhen)本來是指(zhi)脈(mo)診(zhen)和按診(zhen)。脈(mo)診(zhen)有助于幫(bang)助推斷郁(yu)證(zheng)的(de)(de)證(zheng)候病機，為(wei)(wei)治療決策提(ti)供依據(ju)。但是對于郁(yu)證(zheng)而(er)言(yan)，需要延(yan)伸切診(zhen)的(de)(de)涵義(yi)。按診(zhen)可(ke)延(yan)伸為(wei)(wei)現(xian)代醫學的(de)(de)體(ti)格檢查及(ji)實驗室(shi)檢查，以排(pai)除器(qi)(qi)質性疾(ji)病或器(qi)(qi)質性疾(ji)病所致臨(lin)床(chuang)表現(xian)的(de)(de)可(ke)能(neng)性。
切診還可延伸(shen)為一系列與郁(yu)(yu)證相關的(de)(de)心(xin)理精神神經量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)測量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)，如漢(han)密(mi)爾頓抑郁(yu)(yu)和焦慮量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)、抑郁(yu)(yu)和焦慮自評(ping)量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)、癥狀自評(ping)量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)、簡明(ming)(ming)精神病評(ping)定(ding)量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)、明(ming)(ming)尼蘇達(da)多相人格調查表(biao)以及(ji)艾森克個性問卷等。量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)測量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)的(de)(de)好處是規(gui)范(fan)、量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)化、易(yi)評(ping)價(jia)，但由于中醫(yi)(yi)的(de)(de)郁(yu)(yu)證概念除了抑郁(yu)(yu)癥及(ji)焦慮癥以外(wai)，更(geng)包含了許多量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)所難以測量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)的(de)(de)不典型或輕中度(du)抑郁(yu)(yu)或焦慮的(de)(de)狀態，故量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)表(biao)測量(liang)(liang)(liang)(liang)(liang)對(dui)中醫(yi)(yi)郁(yu)(yu)證診斷(duan)的(de)(de)作(zuo)用是十分(fen)有限(xian)的(de)(de)，無法替(ti)代中醫(yi)(yi)的(de)(de)四診合參(can)。
郁證四診要點
詳盡的(de)(de)四(si)診(zhen)過程或需醫患溝(gou)通1小時以上(shang)，這在繁(fan)重(zhong)的(de)(de)門診(zhen)任務情況下通常(chang)難以做到。因此，做成郁證四(si)診(zhen)簡(jian)易判斷要點(dian)，便(bian)于臨(lin)床參(can)考運(yun)用。
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