一、羊水栓塞的臨床(chuang)表(biao)現
羊水栓塞發病(bing)(bing)迅猛，常來不(bu)及(ji)做許(xu)多(duo)實驗室檢查患者已經死亡(wang)，因(yin)此早(zao)期診斷極其重要(yao)。多(duo)數病(bing)(bing)例在發病(bing)(bing)時常首先出(chu)現一些前驅癥狀(zhuang)，如寒戰、煩(fan)躁不(bu)安、咳嗽(sou)、氣急、發紺、嘔(ou)吐等癥。如羊水侵入(ru)量(liang)極少，則(ze)癥狀(zhuang)較(jiao)輕，有時可自行恢(hui)復，如羊水混(hun)濁或入(ru)量(liang)較(jiao)多(duo)時相繼出(chu)現典型(xing)的臨(lin)床表現。
1.呼吸循環衰竭
根據病情分為暴發(fa)型和(he)緩慢(man)(man)型兩(liang)種(zhong)。暴發(fa)型為前(qian)驅癥狀(zhuang)(zhuang)之后，很快(kuai)(kuai)出現(xian)呼(hu)(hu)吸困難(nan)、發(fa)紺。急性肺(fei)水腫時有咳嗽(sou)、吐粉紅色泡沫痰、心率(lv)快(kuai)(kuai)、血壓下(xia)降(jiang)甚至(zhi)消(xiao)失。少數病例僅尖(jian)叫一(yi)聲后心跳呼(hu)(hu)吸驟(zou)停(ting)而死亡。緩慢(man)(man)型的呼(hu)(hu)吸循環系統癥狀(zhuang)(zhuang)較輕，甚至(zhi)無明顯癥狀(zhuang)(zhuang)，待至(zhi)產(chan)后出現(xian)流血不止、血液(ye)不凝時才被診斷。
2.全身出血傾向
部分羊(yang)(yang)水栓(shuan)塞患者(zhe)經(jing)搶救渡過了呼(hu)吸循環衰竭時期，繼而(er)出(chu)現(xian)DIC，表現(xian)為大(da)量陰(yin)道流血(xue)為主的全身出(chu)血(xue)傾向，如黏膜(mo)、皮膚、針眼出(chu)血(xue)及血(xue)尿等(deng)，且(qie)血(xue)液不凝。但是部分羊(yang)(yang)水栓(shuan)塞病例(li)在(zai)臨床上(shang)缺少呼(hu)吸循環系(xi)統(tong)的癥(zheng)狀，起病即以產(chan)(chan)后不易(yi)(yi)控制的陰(yin)道流血(xue)為主要表現(xian)，容(rong)易(yi)(yi)被誤認為子宮收縮乏(fa)力引起產(chan)(chan)后出(chu)血(xue)。
3.多系統臟器損傷
本病全(quan)身臟(zang)器均受(shou)損害，除心臟(zang)外腎臟(zang)是最常受(shou)損害的器官。由于腎臟(zang)缺氧，出現尿少、尿閉、血尿、氮(dan)質血癥，可因腎功能衰(shuai)竭而(er)死亡；腦缺氧時患者可發生煩躁、抽搐、昏迷。
二、羊水栓(shuan)塞的搶救流程
治療原則為羊水(shui)栓塞搶救(jiu)成功的關鍵在于早診斷、早處(chu)理，以及早用肝素(su)和及早處(chu)理妊(ren)娠子宮。歸(gui)納(na)為以下幾方(fang)面。
1.抗過敏
出(chu)現過敏性休克應(ying)該應(ying)用(yong)大劑量皮質激(ji)素，常選用(yong)地(di)塞米松(song)靜(jing)脈(mo)滴注。但激(ji)素可抑(yi)制網狀內皮系統(tong)功(gong)能，使(shi)已(yi)激(ji)活的(de)凝血因子不能及時清除(chu)而加重(zhong)DIC，故(gu)反復應(ying)用(yong)時應(ying)注意(yi)，在(zai)使(shi)用(yong)肝素治(zhi)療的(de)基礎(chu)上應(ying)用(yong)本藥為好。
2.吸氧
應爭取行正壓持續給氧(yang)(yang)(yang)，至(zhi)少用(yong)面罩給氧(yang)(yang)(yang)或使用(yong)人工呼吸(xi)機，供氧(yang)(yang)(yang)可(ke)減輕(qing)肺水腫，改善腦缺氧(yang)(yang)(yang)及其他組織缺氧(yang)(yang)(yang)。
3.解除肺動脈高壓
供氧只能(neng)(neng)解(jie)決(jue)肺(fei)泡氧壓，而不(bu)能(neng)(neng)解(jie)決(jue)肺(fei)血(xue)流低灌注，必須盡早解(jie)除肺(fei)動脈高壓，才能(neng)(neng)根本改善缺氧，預防(fang)急性右心衰(shuai)竭(jie)、末梢循環衰(shuai)竭(jie)和急性呼(hu)吸衰(shuai)竭(jie)。常用藥物有下(xia)列(lie)：
（1）氨茶(cha)堿 具有解除肺血(xue)管痙攣，擴張冠(guan)狀(zhuang)動脈(mo)及利尿作用，還有解除支氣管平(ping)滑(hua)肌痙攣作用。
（2）罌粟堿 對冠狀血(xue)管和肺(fei)(fei)、腦(nao)血(xue)管均有(you)擴張作(zuo)用，是(shi)解除肺(fei)(fei)動脈高壓的理想(xiang)藥(yao)物。
（3）阿托品 解除肺血管痙攣，還能(neng)抑制支(zhi)氣管的分泌(mi)功能(neng)，改善微循(xun)環。
（4）酚妥拉明 解除肺血管痙攣。
4.抗休克
羊水栓塞引起的休克比較復(fu)雜(za)，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素(su)有關。故處(chu)理時(shi)必須綜合考慮。
（1）擴(kuo)充(chong)(chong)血(xue)容(rong)量(liang)(liang) 休克時(shi)(shi)都(dou)存在有效血(xue)容(rong)量(liang)(liang)不足(zu)，應盡早、盡快擴(kuo)充(chong)(chong)血(xue)容(rong)量(liang)(liang)。有條(tiao)件者最好(hao)用肺動脈(mo)(mo)漂浮導管(guan)，測定(ding)肺毛細管(guan)楔壓(ya)（PCWP），邊監測心(xin)(xin)臟負荷邊補(bu)(bu)充(chong)(chong)血(xue)容(rong)量(liang)(liang)。如無(wu)條(tiao)件測量(liang)(liang)PCWP，可根據中心(xin)(xin)靜(jing)脈(mo)(mo)壓(ya)指導輸液(ye)。無(wu)論用哪種監護方法，都(dou)應在插管(guan)的(de)(de)同時(shi)(shi)抽(chou)血(xue)5mL，作血(xue)液(ye)沉淀試驗，涂片染色尋找羊(yang)水成分(fen)，并(bing)作有關DIC實驗室檢查。擴(kuo)容(rong)液(ye)的(de)(de)選(xuan)擇，開始多用右旋糖(tang)酐-40，靜(jing)脈(mo)(mo)滴注，伴失(shi)血(xue)者應補(bu)(bu)充(chong)(chong)新鮮血(xue)及(ji)平衡液(ye)。
（2）糾正酸(suan)中(zhong)毒 首次可(ke)給(gei)5%碳酸(suan)氫(qing)鈉，先注入(ru)計(ji)算量的1/2～2/3。最好做(zuo)動脈血(xue)血(xue)氣(qi)及酸(suan)堿測定，按失衡情況(kuang)給(gei)藥。
（3）調整血(xue)管緊張度 休克(ke)癥狀急驟(zou)而嚴(yan)重(zhong)或血(xue)容量雖已補足但血(xue)壓仍不穩定者(zhe)，可(ke)選用血(xue)管活(huo)性藥(yao)物，常用多巴胺靜脈(mo)滴注(zhu)，可(ke)保(bao)證重(zhong)要臟器血(xue)供。
5.防治DIC
羊(yang)水栓(shuan)塞診斷一旦確立，就應開始抗凝(ning)治療，盡(jin)早使用(yong)肝素(su)，以抑制(zhi)(zhi)血(xue)管內凝(ning)血(xue)，保護腎臟功能。應用(yong)肝素(su)靜脈滴注。羊(yang)水栓(shuan)塞可(ke)發生在產(chan)前、產(chan)時(shi)或產(chan)后(hou)。應警惕嚴重的產(chan)后(hou)出血(xue)發生，最安(an)全的措(cuo)施是在給肝素(su)的基礎上輸新(xin)鮮血(xue)，并(bing)補(bu)(bu)充(chong)纖維蛋(dan)白(bai)原、血(xue)小板(ban)懸液及(ji)鮮凍(dong)干血(xue)漿(jiang)等，以補(bu)(bu)充(chong)凝(ning)血(xue)因子，制(zhi)(zhi)止產(chan)后(hou)出血(xue)不凝(ning)。
6.預防心力衰竭
可用快速洋地黃(huang)制(zhi)劑靜(jing)脈注射(she)，必要時4～6小時重(zhong)(zhong)復1次(ci)。另(ling)輔以呋塞米靜(jing)脈注射(she)，防治(zhi)心力衰(shuai)竭，對提高搶(qiang)救成功(gong)率具有重(zhong)(zhong)要意義(yi)。
7.防治多器官損傷
羊(yang)水栓(shuan)塞時受累器官除肺與(yu)心臟外，其次(ci)便(bian)是腎臟。為防止腎功(gong)能(neng)衰(shuai)竭，在抗休克時必須注(zhu)意(yi)腎的(de)血(xue)灌注(zhu)量(liang)，血(xue)容量(liang)未補(bu)充前不(bu)用(yong)或(huo)慎用(yong)縮血(xue)管藥(yao)物，當(dang)血(xue)容量(liang)補(bu)足(zu)后，血(xue)壓(ya)回(hui)升而每小時尿量(liang)仍少于17mL時，應(ying)給予利尿藥(yao)物治療(liao)。無效(xiao)者常提示急性腎功(gong)能(neng)衰(shuai)竭，應(ying)盡早采用(yong)血(xue)液透(tou)析等急救(jiu)措施。
8.及時正確使用抗生素
以預防感染。
9.產科處理
及(ji)(ji)時的產科(ke)處理(li)對于搶救成(cheng)功(gong)與否極為(wei)重要。羊水(shui)栓塞發生(sheng)于胎兒娩出前，應(ying)積極改善呼吸循(xun)(xun)環(huan)功(gong)能、防止DIC、搶救休克等。如子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)口未開或(huo)未開全者，應(ying)行(xing)剖(pou)宮(gong)產術(shu)，以解除病(bing)因，防止病(bing)情惡化(hua)；子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)口開全，胎先露位于坐骨(gu)棘下者，可(ke)行(xing)產鉗助產。術(shu)時及(ji)(ji)產后密切注意子(zi)(zi)宮(gong)出血(xue)等情況。如無出血(xue)，繼續保守治(zhi)療；如有難以控制的產后大出血(xue)且(qie)血(xue)液不(bu)(bu)凝者，應(ying)當機立斷行(xing)子(zi)(zi)宮(gong)切除術(shu)，以控制胎盤剝離面血(xue)竇出血(xue)，并(bing)阻斷羊水(shui)沉(chen)渣繼續進入血(xue)循(xun)(xun)環(huan)，使(shi)(shi)病(bing)情加重。對宮(gong)縮劑的使(shi)(shi)用(yong)意見尚不(bu)(bu)一(yi)致(zhi)，不(bu)(bu)同(tong)意使(shi)(shi)用(yong)者認(ren)為(wei)加強宮(gong)縮，可(ke)促(cu)使(shi)(shi)貯留在子(zi)(zi)宮(gong)壁內的羊水(shui)進入母血(xue)循(xun)(xun)環(huan)，導致(zhi)病(bing)情惡化(hua)。
三、羊水栓塞的診斷
羊水栓塞多(duo)發生在產時或(huo)破膜時，亦可發生于(yu)產后，多(duo)見(jian)(jian)于(yu)足月產，但也見(jian)(jian)于(yu)中期引產或(huo)鉗刮(gua)術中，大多(duo)發病突然，病情兇險。
羊水栓(shuan)塞的發生通常需(xu)要具備(bei)以下基本(ben)條件：羊膜(mo)(mo)腔內壓(ya)力增高（子宮(gong)(gong)收(shou)縮(suo)過(guo)強或強直性子宮(gong)(gong)收(shou)縮(suo)）；胎(tai)膜(mo)(mo)破裂（其中2/3為(wei)胎(tai)膜(mo)(mo)早(zao)破，1/3為(wei)胎(tai)膜(mo)(mo)自破）；宮(gong)(gong)頸或宮(gong)(gong)體損傷處有開放的靜脈(mo)或血竇。
發生羊(yang)水(shui)栓(shuan)塞通常有以下誘因：經產(chan)婦居(ju)多；多有胎(tai)膜早破或(huo)(huo)人工破膜史；常見(jian)于宮(gong)(gong)縮過(guo)強或(huo)(huo)縮宮(gong)(gong)素(su)（催產(chan)素(su)）應用不當；胎(tai)盤(pan)早期(qi)剝離、前置(zhi)胎(tai)盤(pan)、子(zi)宮(gong)(gong)破裂或(huo)(huo)手術產(chan)易發生羊(yang)水(shui)栓(shuan)塞。
可(ke)發(fa)生于胎膜(mo)破裂后(hou)、分娩時或(huo)(huo)分娩后(hou)，以及在催產素靜滴引產或(huo)(huo)在中孕鉗挾(xie)等情況下，產婦突然煩躁(zao)不安、寒顫、嘔吐、嗆咳(ke)、呼吸困(kun)難、紫紺(gan)、迅速(su)休克。發(fa)病急驟者，可(ke)于數分鐘內死亡。
部分患(huan)者血(xue)壓回升后(hou)(hou)，往往出現(xian)產后(hou)(hou)大出血(xue)，血(xue)不凝(ning)，有時有全身出血(xue)傾向，最后(hou)(hou)可出現(xian)腎、肺、心功能衰竭。
四(si)、羊(yang)水栓塞(sai)如何預防
如(ru)能(neng)注意(yi)以下數項，則對于預(yu)防羊水栓塞(sai)有(you)利。
1.人工破膜時不兼行剝膜，以減(jian)少子宮頸(jing)管的(de)小血(xue)管破損。
2.不在宮縮時行人工破膜(mo)。
3.掌握剖宮產指征，術中(zhong)刺破羊(yang)膜前(qian)保(bao)護好子宮切口上的開放性血管。
4.掌握縮宮素應用指征。
5.對死(si)胎(tai)、胎(tai)盤早期剝(bo)離等情況，應嚴(yan)密觀察。
6.避免產(chan)傷、子宮(gong)(gong)破裂(lie)(lie)、子宮(gong)(gong)頸裂(lie)(lie)傷等。
（1）分(fen)娩時(shi)勿使(shi)(shi)宮(gong)縮(suo)過(guo)強(qiang)，子(zi)宮(gong)收(shou)縮(suo)過(guo)強(qiang)使(shi)(shi)宮(gong)腔內(nei)(nei)壓力增高(gao)，可能(neng)引起子(zi)宮(gong)下段內(nei)(nei)膜破裂，則宮(gong)縮(suo)時(shi)羊(yang)水由間隙進入母體。需適(shi)當給(gei)予鎮靜劑及抑制子(zi)宮(gong)收(shou)縮(suo)劑，以緩減宮(gong)縮(suo)。
（2）人(ren)工剝膜與人(ren)工破(po)膜，擴張宮頸和剝膜時均(jun)注(zhu)意(yi)避免損(sun)傷(shang)，破(po)膜后羊水(shui)(shui)可直接與開(kai)放的(de)(de)靜脈(mo)接觸，在宮縮(suo)增強的(de)(de)情況下(xia)易使羊水(shui)(shui)進入(ru)母血(xue)循環。人(ren)工破(po)膜時必須在宮縮(suo)間歇(xie)時進行(xing)，減少羊水(shui)(shui)進入(ru)母體血(xue)循環的(de)(de)機會。
（3）正確使用縮(suo)宮素，并嚴(yan)密觀察(cha)，防止宮縮(suo)過強，在使用縮(suo)宮素時應專人看護。
（4）對有誘(you)發因素者，嚴密觀察(cha)警(jing)惕(ti)本病的發生(sheng)，如剖宮產(chan)、前置胎盤、胎盤早期剝(bo)離，急產(chan)等。
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