1、胎兒治療 對(dui)(dui)已致敏的孕(yun)婦北京協(xie)和(he)(he)(he)醫(yi)院(yuan)用益母草(cao)500g、當歸250g、川芎250g、白芍300g、廣木香12g共研成細末、煉密成丸，每丸重9g，孕(yun)期中(zhong)每日服(fu)1～3次，每次一丸，直到分娩。中(zhong)國國際(ji)和(he)(he)(he)平婦幼保健院(yuan)和(he)(he)(he)協(xie)和(he)(he)(he)醫(yi)院(yuan)給Rh或ABO不合的孕(yun)婦口服(fu)黃疸茵陳沖劑(包括茵陳、制大黃、黃芩、甘草(cao)等)，對(dui)(dui)防止流(liu)產、殆胎、早產及減輕(qing)新生兒癥(zheng)狀(zhuang)有一定(ding)療效。
在妊娠早、中、末期各進行10天(tian)的西藥綜合治療(liao)(維(wei)生素(su)K 2mg，每(mei)(mei)(mei)天(tian)1次(ci)(ci)，維(wei)生素(su)C500mg加(jia)25%葡萄(tao)糖40ml每(mei)(mei)(mei)天(tian)靜脈注射1次(ci)(ci)，氧氣吸入每(mei)(mei)(mei)天(tian)2次(ci)(ci)，每(mei)(mei)(mei)次(ci)(ci)每(mei)(mei)(mei)次(ci)(ci)20分鐘(zhong)。維(wei)生素(su)E 30mg每(mei)(mei)(mei)天(tian)3次(ci)(ci)需要整個孕期服用)了可減少死胎、流產(chan)(chan)、早產(chan)(chan)和(he)減輕新(xin)生兒(er)癥狀。
由(you)于(yu)妊(ren)娠越(yue)(yue)近足月(yue)，抗體產(chan)生越(yue)(yue)多(duo)，影(ying)響胎(tai)(tai)兒(er)越(yue)(yue)大，死亡(wang)機會越(yue)(yue)多(duo)。若過去(qu)史有過死胎(tai)(tai)或本胎(tai)(tai)Rh抗體效價(jia)由(you)低升高(gao)到1：32～64或由(you)高(gao)突然轉低;胎(tai)(tai)心音(yin)出現(xian)雜音(yin)，孕末期腹圍、體重過度(du)增大，或自覺全身(shen)乏力(li)、胃納不佳(jia)，羊(yang)水膽紅素升高(gao)，影(ying)象診斷有水腫、腹水、肝(gan)脾腫大等(deng)都得考慮提(ti)早終(zhong)止妊(ren)娠。一(yi)般在35～38周時引產(chan)，力(li)爭L/S比值≥口服苯巴比妥(tuo)一(yi)周(10～30mg每日3次)可減(jian)少RDS和增加胎(tai)(tai)兒(er)肝(gan)細胞酶(mei)的活力(li)，減(jian)輕生后黃量(liang)。ABO不合者較輕，很少需(xu)要提(ti)早終(zhong)止妊(ren)娠。
若羊水光密(mi)度(du)檢(jian)查提示有(you)胎(tai)(tai)(tai)兒(er)死(si)亡可能的重(zhong)(zhong)癥病例(li)，可考(kao)慮(lv)在(zai)孚(fu)1周(zhou)(zhou)起進(jin)行宮(gong)內輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)，隔周(zhou)(zhou)再(zai)輸(shu)，以(yi)后每3～4周(zhou)(zhou)一(yi)次，將血(xue)(xue)(xue)(xue)注入胎(tai)(tai)(tai)兒(er)腹腔以(yi)糾正(zheng)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)，使獲得(de)存(cun)活機會(hui)。輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)按胎(tai)(tai)(tai)齡減20乘(cheng)10計算(suan)，進(jin)血(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)過多、腹壓(ya)超過臍(qi)靜脈(mo)壓(ya)力可致循(xun)環停止，胎(tai)(tai)(tai)兒(er)死(si)亡。但(dan)此(ci)法本身有(you)引起感(gan)染、出血(xue)(xue)(xue)(xue)、早(zao)產可能，刺激胎(tai)(tai)(tai)盤可導致更(geng)多胎(tai)(tai)(tai)兒(er)血(xue)(xue)(xue)(xue)液流(liu)入母體，加重(zhong)(zhong)病情，故(gu)一(yi)般不用。
上(shang)海(hai)第一(yi)(yi)婦(fu)嬰保健院與上(shang)海(hai)中(zhong)心血(xue)站合作，于1981年起應用國產血(xue)液成份分離機對(dui)反復死胎和新生兒全(quan)身(shen)水腫的重癥Rh病(bing)例進行孕期(qi)轉換血(xue)漿治療(liao)取得滿意效果。目的是換出抗體、降低效價、減少溶(rong)血(xue)、提高胎兒存(cun)活率。一(yi)(yi)般在胎齡20周后(hou)每周換一(yi)(yi)次(ci)或視病(bing)情(qing)而寂靜，每次(ci)換100ml左(zuo)右。換血(xue)漿過(guo)程中(zhong)有出現皮膚(fu)搔癢蛋(dan)白(bai)過(guo)敏可能，經(jing)對(dui)癥處理后(hou)即(ji)可恢復正常(chang)。
2、臨產時的(de)處理(li) 盡可能準備好(hao)獻血(xue)(xue)(xue)(xue)員(yuan)、器械和換(huan)知(zhi)人員(yuan)。一般ABO不合(he)以(yi)足月自然產為好(hao)，Rh不合(he)需(xu)提早終止(zhi)妊娠者(zhe)可作剖(pou)宮產。由于紅(hong)細胞在胎內已有破壞，缺氧(yang)較明顯(xian)，出生時容易有窒息，需(xu)作好(hao)防范。胎兒(er)娩出應(ying)即(ji)鉗住臍(qi)帶(dai)，以(yi)免(mian)臍(qi)血(xue)(xue)(xue)(xue)流入(ru)兒(er)體過多，加重病(bing)(bing)情。斷臍(qi)時殘端留5～6cm，遠端結扎，裹(guo)以(yi)無菌紗布(bu)，湡上1：5000呋喃西(xi)林液(ye)，保持濕(shi)潤，以(yi)備換(huan)血(xue)(xue)(xue)(xue)。胎盤(pan)端的(de)臍(qi)帶(dai)揩清(qing)(qing)表面母血(xue)(xue)(xue)(xue)后，任臍(qi)帶(dai)血(xue)(xue)(xue)(xue)自動流入(ru)消毒試管3～5ml送特(te)異性(xing)抗體及血(xue)(xue)(xue)(xue)清(qing)(qing)膽(dan)紅(hong)素測(ce)定，同時作血(xue)(xue)(xue)(xue)常規(gui)、血(xue)(xue)(xue)(xue)型、有核紅(hong)細胞計數，擠勒臍(qi)帶(dai)會使膠質混入(ru)血(xue)(xue)(xue)(xue)中，可影響(xiang)抗人球蛋白試驗的(de)正確性(xing)。胎盤(pan)需(xu)測(ce)理(li)后送病(bing)(bing)理(li)檢(jian)驗。胎盤(pan)越重，發病(bing)(bing)越劇。
3、新生(sheng)兒治(zhi)療 出生(sheng)時的重(zhong)點(dian)是(shi)防治(zhi)貧血(xue)和(he)心衰(shuai)。有貧血(xue)、全身水(shui)腫、腹(fu)水(shui)、心衰(shuai)者(zhe)，在抽(chou)腹(fu)水(shui)、臍靜(jing)脈放(fang)血(xue)30～50ml后、立即換濃縮血(xue)。生(sheng)后2～7天的重(zhong)點(dian)是(shi)防治(zhi)黃疸和(he)膽紅素腦病(bing)。2個月內應(ying)注意嚴(yan)重(zhong)貧血(xue)。
對(dui)于(yu)黃疸和高膽紅(hong)素(su)(su)血癥的處理，用光(guang)療(liao)法(fa)及(ji)中西藥物后能(neng)緩解(jie)大多數病例，但盡快移去抗體、減少紅(hong)細(xi)胞繼續破壞、降低膽紅(hong)素(su)(su)濃度(du)、糾正貧血改善缺氧和防止心(xin)衰等，還是需要換血。其效果比(bi)光(guang)療(liao)、藥物好，但人力(li)、物力(li)花費(fei)較大，并有血栓(shuan)和空氣栓(shuan)塞、心(xin)臟停搏等危險和感染(ran)的可能(neng)，故應嚴格掌握(wo)指征(zheng)。
⑴換(huan)血(xue)(xue)(xue)指(zhi)征(zheng)：①新(xin)生兒出生時臍血(xue)(xue)(xue)血(xue)(xue)(xue)紅(hong)(hong)蛋白低于120g/L(12g%)，伴水腫(zhong)、肝脾腫(zhong)大(da)、充血(xue)(xue)(xue)性心力衰竭者。②血(xue)(xue)(xue)清膽(dan)紅(hong)(hong)素達(da)342μmol/L(20mg/dl)或(huo)情(qing)(qing)況良好無嗜睡拒食癥(zheng)狀(zhuang)的較大(da)體(ti)重兒可達(da)427.5μmol/L(25mg/dl)或(huo)以(yi)上換(huan)血(xue)(xue)(xue)。③凡有膽(dan)紅(hong)(hong)素腦病癥(zheng)狀(zhuang)者。④早(zao)產(chan)及前一胎病情(qing)(qing)嚴重者適當放寬指(zhi)征(zheng)。
⑵血(xue)(xue)型(xing)(xing)(xing)選擇：Rh溶血(xue)(xue)病用ABO同(tong)型(xing)(xing)(xing)(或O型(xing)(xing)(xing))Rh陰性(xing)(xing)的(de)(de)肝素化(hua)血(xue)(xue)，如有特殊血(xue)(xue)型(xing)(xing)(xing)的(de)(de)冷凍(dong)血(xue)(xue)，經解(jie)凍(dong)等(deng)處理(li)即可(ke)使用。不(bu)得已(yi)時也可(ke)用無抗D抗體的(de)(de)Rh陽性(xing)(xing)血(xue)(xue)(最好是(shi)未(wei)接受(shou)過輸血(xue)(xue)的(de)(de)男孩南(nan)血(xue)(xue)員和(he)示(shi)妊(ren)娠過的(de)(de)女性(xing)(xing)獻血(xue)(xue)員)，ABO溶血(xue)(xue)病用AB型(xing)(xing)(xing)血(xue)(xue)漿加O型(xing)(xing)(xing)紅細(xi)胞混(hun)合后(hou)的(de)(de)血(xue)(xue)。
⑶抗凝劑：每100ml血(xue)(xue)加肝素3～4mg，抗凝效(xiao)果(guo)好，換(huan)(huan)血(xue)(xue)后能用肝素半量的魚精(jing)蛋白中(zhong)和。一(yi)般(ban)枸櫞酸(suan)鹽保養液抗凝要(yao)占(zhan)血(xue)(xue)量1/5，使血(xue)(xue)液稀釋，糾(jiu)正貧(pin)血(xue)(xue)效(xiao)果(guo)差(cha)，并可結合游離(li)鈣(gai)(gai)，引起低鈣(gai)(gai)血(xue)(xue)癥，故每換(huan)(huan)100ml血(xue)(xue)應(ying)緩注105葡萄糖(tang)酸(suan)鈣(gai)(gai)1ml，換(huan)(huan)血(xue)(xue)結束時再緩注2～3ml。
⑷換(huan)(huan)血(xue)(xue)步驟(zou)：換(huan)(huan)血(xue)(xue)前可先(xian)照耀，靜(jing)注白(bai)蛋白(bai)或血(xue)(xue)漿可換(huan)(huan)出更多膽紅素(su)。停喂一次或抽出胃(wei)內容(rong)物以(yi)(yi)防嘔吐。必要時可肌注苯巴(ba)比(bi)妥(tuo)鈉、口服水合(he)氯(lv)醛使(shi)鎮靜(jing)。換(huan)(huan)血(xue)(xue)應在(zai)手術室(shi)內進行，室(shi)溫維(wei)持25℃左右，換(huan)(huan)入(ru)(ru)的(de)血(xue)(xue)液(ye)先(xian)置室(shi)內預溫，有螺旋加(jia)溫管(guan)使(shi)血(xue)(xue)液(ye)達37℃再進入(ru)(ru)體內更佳。新(xin)生兒仰臥、暴露腹(fu)部、手腳分別用(yong)夾板棉墊繃帶固定于手術臺上，皮膚消毒后覆以(yi)(yi)無菌(jun)巾，靜(jing)脈切開者要局麻。術前須將換(huan)(huan)血(xue)(xue)涂過硅油的(de)注射(she)器、大字(zi)形(xing)五能(neng)或三能(neng)活塞、塑料管(guan)裝(zhuang)配就緒后，先(xian)在(zai)肝素(su)等滲鹽水內(200ml等滲鹽水+0.1ml肝素(su))抽注潤滑檢查，接好出入(ru)(ru)血(xue)(xue)皮管(guan)，放好廢(fei)血(xue)(xue)盆。術中停止(zhi)輸(shu)液(ye)以(yi)(yi)免干擾(rao)。
⑸臍靜(jing)脈換血(xue)：保留(liu)臍帶(dai)者(zhe)，剪(jian)剩5cm左右后(hou)，斷(duan)面(mian)可見壁薄、腔大的(de)臍靜(jing)脈，導(dao)管(guan)插(cha)(cha)入(ru)時稍偏(pian)向右上方約(yue)30度角，插(cha)(cha)時有困(kun)難者(zhe)，可選用(yong)探針試插(cha)(cha)通順后(hou)更換導(dao)管(guan)。臍帶(dai)脫落者(zhe)，可去(qu)除痂(jia)蓋后(hou)試插(cha)(cha)，不(bu)能利用(yong)者(zhe)，則在臍輪上1cm處局麻后(hou)切(qie)(qie)1.5cm長的(de)半圓形(xing)口，分離軟(ruan)組織(zhi)，剪(jian)開(kai)筋膜，在正(zheng)中(zhong)線稍偏(pian)右處找到寬約(yue)0.5cm的(de)灰白色臍靜(jing)脈，切(qie)(qie)開(kai)外面(mian)包被的(de)膠(jiao)質膜，在腹(fu)膜外游離臍靜(jing)脈、挑(tiao)出切(qie)(qie)開(kai)、插(cha)(cha)入(ru)導(dao)管(guan)4～6cm、邊插(cha)(cha)邊抽，抽血(xue)通暢后(hou)結(jie)扎固定(ding)導(dao)管(guan)，換血(xue)開(kai)始(shi)及終末一次抽出的(de)血(xue)，分別留(liu)送膽紅素等(deng)化驗。
當換人等(deng)量有抗凝劑的血之后(hou)，即把導管提起垂直于腹部測靜脈壓可(ke)減少凝血機會。以后(hou)每換100ml測一次，靜脈壓超(chao)過8cmH2O者，宜多抽(chou)少注，以免發(fa)生缺(que)血性(xing)休克(ke)。一般出入差不超(chao)過30～50ml。
換(huan)(huan)血(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)(liang)(liang)以(yi)150～180ml/kg計(ji)算，約(yue)(yue)為(wei)嬰兒全面(mian)(mian)量(liang)(liang)(liang)(liang)的(de)二倍，總量(liang)(liang)(liang)(liang)約(yue)(yue)400～600ml，此(ci)量(liang)(liang)(liang)(liang)可換(huan)(huan)出約(yue)(yue)85%的(de)致(zhi)敏紅細(xi)胞。每(mei)(mei)次抽、注(zhu)(zhu)血(xue)(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)(liang)(liang)20ml，速度要(yao)均勻，每(mei)(mei)分鐘約(yue)(yue)10ml，抽吸過急，導(dao)管的(de)側孔與靜(jing)脈擘吸著，反(fan)而不能抽出，組織(zhi)內(nei)的(de)膽紅素回入血(xue)(xue)(xue)(xue)管也需時間(jian)，故(gu)不必操(cao)之(zhi)過急。體重(zhong)小、病情重(zhong)有明顯貧血(xue)(xue)(xue)(xue)和(he)心衰者，每(mei)(mei)次抽注(zhu)(zhu)量(liang)(liang)(liang)(liang)減(jian)半，以(yi)減(jian)少靜(jing)脈壓波(bo)動，換(huan)(huan)血(xue)(xue)(xue)(xue)總量(liang)(liang)(liang)(liang)亦可酌減(jian)，并用血(xue)(xue)(xue)(xue)漿減(jian)半的(de)濃縮血(xue)(xue)(xue)(xue)。實際換(huan)(huan)血(xue)(xue)(xue)(xue)時血(xue)(xue)(xue)(xue)瓶內(nei)用二只(zhi)長(chang)針(zhen)(zhen)頭(tou)(采漿針(zhen)(zhen))，進氣的(de)針(zhen)(zhen)頭(tou)穿過血(xue)(xue)(xue)(xue)平面(mian)(mian)，取血(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)針(zhen)(zhen)頭(tou)可按需調(diao)節(jie)，先用上層(ceng)(ceng)血(xue)(xue)(xue)(xue)漿，后(hou)用下(xia)層(ceng)(ceng)血(xue)(xue)(xue)(xue)細(xi)胞，或直接取下(xia)層(ceng)(ceng)血(xue)(xue)(xue)(xue)細(xi)胞。一般我血(xue)(xue)(xue)(xue)結束時，換(huan)(huan)入較多血(xue)(xue)(xue)(xue)細(xi)胞，可減(jian)少術后(hou)貧血(xue)(xue)(xue)(xue)。換(huan)(huan)血(xue)(xue)(xue)(xue)過程中切忌(ji)有時須(xu)隨時更(geng)換(huan)(huan)，在肝(gan)素生理鹽水中沖洗。若(ruo)系導(dao)管因素則稍變更(geng)其(qi)插(cha)入深度，有阻塞可能時應換(huan)(huan)管垂插(cha)。
換血結束，拔出導管(guan)檢查各通道有無凝血現象，臍(qi)帶遠(yuan)端兩(liang)道結扎，繼續包(bao)以無菌紗布，澆上(shang)1：5000呋喃西林保持濕潤，以防再(zai)用(yong)。如作(zuo)臍(qi)上(shang)切口者，則結扎臍(qi)靜(jing)脈，縫合筋(jin)膜及皮膚，作(zuo)無菌包(bao)扎。
⑹同步換血(xue)(xue)：插(cha)入(ru)(ru)兩根(gen)導管(guan)(guan)(guan)，臍(qi)動(dong)(dong)(dong)脈抽出(chu)，臍(qi)靜(jing)(jing)脈注入(ru)(ru)，同步進行，優點是靜(jing)(jing)脈壓波動(dong)(dong)(dong)減(jian)少，避(bi)免了(le)單(dan)一導管(guan)(guan)(guan)每次注抽時(shi)(shi)浪費管(guan)(guan)(guan)內(nei)約(yue)(yue)1ml的新鮮血(xue)(xue)，縮短了(le)換血(xue)(xue)時(shi)(shi)間。缺點是多插(cha)一根(gen)導管(guan)(guan)(guan)，增(zeng)加穿破出(chu)血(xue)(xue)和(he)感染機會(hui)。操作時(shi)(shi)必須(xu)先(xian)插(cha)臍(qi)動(dong)(dong)(dong)脈，方向向下，與(yu)腹壁呈45°角，并處理好(hao)導管(guan)(guan)(guan)經臍(qi)環(huan)(約(yue)(yue)2cm)、膀胱壁附著處(約(yue)(yue)4cm)和(he)髂(qia)內(nei)動(dong)(dong)(dong)脈入(ru)(ru)口處(約(yue)(yue)7cm)三個生理性轉(zhuan)折。遇到阻力可(ke)輕旋推進或消退再(zai)進，切忌急躁，以(yi)免穿破血(xue)(xue)管(guan)(guan)(guan)，失敗時(shi)(shi)可(ke)改(gai)插(cha)另(ling)一根(gen)臍(qi)動(dong)(dong)(dong)脈，要求管(guan)(guan)(guan)端進入(ru)(ru)約(yue)(yue)14cm達(da)第(di)4腰椎水平(可(ke)由X線證實(shi))。臍(qi)靜(jing)(jing)脈管(guan)(guan)(guan)較粗插(cha)管(guan)(guan)(guan)較易，與(yu)臍(qi)靜(jing)(jing)脈換血(xue)(xue)相(xiang)同，約(yue)(yue)插(cha)入(ru)(ru)6cm，回血(xue)(xue)通(tong)暢(chang)即可(ke)。若(ruo)先(xian)插(cha)臍(qi)靜(jing)(jing)脈可(ke)導管(guan)(guan)(guan)臍(qi)動(dong)(dong)(dong)脈痙攣而插(cha)困難。結(jie)束時(shi)(shi)若(ruo)防再(zai)次換血(xue)(xue)，可(ke)用肝(gan)素液維持通(tong)暢(chang)保留導管(guan)(guan)(guan)，但需嚴防感染。臍(qi)動(dong)(dong)(dong)脈拔(ba)管(guan)(guan)(guan)時(shi)(shi)拔(ba)至(zhi)距管(guan)(guan)(guan)口2cm處稍停片刻，以(yi)刺激前段收縮，而后拔(ba)出(chu)，以(yi)減(jian)輕出(chu)血(xue)(xue)。
⑺換(huan)血后處理(li)：繼續(xu)光療(liao)，重點護理(li)，每(mei)4小時測心跳(tiao)呼吸，注意黃疸(dan)程度及嗜睡、拒食、煩躁、抽(chou)搐、擁(yong)抱反射(she)等(deng)情況(kuang)，黃疸(dan)減輕(qing)即可解除。使用維生素3天預防感染，拆(chai)線后改一般護理(li)，繼續(xu)母(mu)乳喂養。
血常規、有核紅(hong)(hong)細胞計數等每(mei)1～3天化(hua)驗(yan)一(yi)次，膽紅(hong)(hong)素每(mei)天一(yi)次，至黃疸退后(hou)停止。出生二個月內出院后(hou)每(mei)2周復(fu)(fu)查一(yi)次紅(hong)(hong)細胞和血紅(hong)(hong)蛋白。若血紅(hong)(hong)蛋白低于(yu)70g/L(7g/dl)，應小量輸知糾(jiu)正貧血。康復(fu)(fu)期中早給足(zu)量鐵劑(ji)口(kou)服(fu)，或能使(shi)貧血時期縮短，程度減輕。
一次(ci)換血(xue)(xue)(xue)后，組織內(nei)血(xue)(xue)(xue)管(guan)外區的膽(dan)紅素(su)可回(hui)入血(xue)(xue)(xue)漿，加(jia)上(shang)致敏(min)紅細(xi)胞(bao)(bao)的溶血(xue)(xue)(xue)、以(yi)及換入紅細(xi)胞(bao)(bao)的分(fen)解(jie)，可使(shi)血(xue)(xue)(xue)清膽(dan)紅素(su)再(zai)次(ci)上(shang)升，此(ci)時可按指征考(kao)慮再(zai)次(ci)換血(xue)(xue)(xue)。過去有(you)重點換四(si)次(ci)而(er)救活者(zhe)，現(xian)在用光療后需要換血(xue)(xue)(xue)或(huo)換二次(ci)者(zhe)減少(shao)。
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