藥(yao)價(jia)管控的行動(dong)還在繼續(xu)。記者獲得的一(yi)份“藥(yao)品流通環節價(jia)格(ge)管理(li)(li)暫行辦法(fa)”的征(zheng)求意見稿顯示，下一(yi)步(bu)，對于藥(yao)品中間環節和醫療機構的價(jia)差率，都將做出(chu)浮動(dong)價(jia)格(ge)管理(li)(li)。

對于該份文件對藥(yao)價(jia)(jia)(jia)的(de)管控，業內(nei)人(ren)士解(jie)讀為有(you)關部門的(de)管控從(cong)三年前的(de)最高(gao)零(ling)售價(jia)(jia)(jia)“一刀切(qie)”，變成了流通環節的(de)“步步切(qie)”，總的(de)意思是在(zai)每個環節設定一個最高(gao)定價(jia)(jia)(jia)。

據(ju)了解，征求意見稿(gao)將由發改委下發，在今(jin)年(nian)7月(yue)份正(zheng)式實施(shi)。

業內人士(shi)認(ren)為(wei)，在支(zhi)付制度(du)未完善(shan)、以藥(yao)養醫(yi)無法破題(ti)之前(qian)，藥(yao)品的(de)價差(cha)浮動(dong)不可抹(mo)消，“醫(yi)院、政(zheng)府(fu)投入、患者(zhe)、中間(jian)環(huan)節，幾方(fang)的(de)利益都需要平衡，以維(wei)持正常的(de)醫(yi)療秩序(xu)”。

面(mian)對眼前的現(xian)實情況，采(cai)取具有(you)可操作性的方式(shi)來遏(e)制(zhi)醫療(liao)費(fei)用上漲，是可選之路。

分類定價

該份文件顯示，非營利性醫(yi)療機(ji)構購進的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)中，5元(yuan)(yuan)(yuan)以下(xia)的差價幅(fu)度不(bu)超過(guo)25%，5元(yuan)(yuan)(yuan)到(dao)(dao)20元(yuan)(yuan)(yuan)的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)，差價率為不(bu)超過(guo)15%，20元(yuan)(yuan)(yuan)到(dao)(dao)100元(yuan)(yuan)(yuan)的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)，差價率不(bu)超過(guo)10%，100元(yuan)(yuan)(yuan)到(dao)(dao)500元(yuan)(yuan)(yuan)的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)差價率不(bu)超過(guo)8%，500元(yuan)(yuan)(yuan)到(dao)(dao)1000元(yuan)(yuan)(yuan)的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)差價率不(bu)超過(guo)6%。

而(er)具體的計算公(gong)式為，醫(yi)療機構零售(shou)價(jia)格(ge)醫(yi)療機構購進價(jia)格(ge)(1+醫(yi)療機構銷售(shou)環(huan)(huan)節(jie)差(cha)價(jia)率)+醫(yi)療機構銷售(shou)環(huan)(huan)節(jie)差(cha)價(jia)額。

如某種(zhong)藥品的(de)購進(jin)價格為20元，最后(hou)醫院銷售給患者的(de)價格不超(chao)過24元。

藥(yao)(yao)品(pin)經營商(shang)(shang)的(de)(de)(de)差(cha)價率(lv)中，出場價為10元(yuan)以(yi)下的(de)(de)(de)藥(yao)(yao)品(pin)，藥(yao)(yao)商(shang)(shang)批發(fa)時的(de)(de)(de)加(jia)價率(lv)要低(di)于30%;出廠(chang)價在10元(yuan)到(dao)40元(yuan)的(de)(de)(de)藥(yao)(yao)品(pin)，藥(yao)(yao)商(shang)(shang)的(de)(de)(de)加(jia)價率(lv)為不(bu)超過20%，40元(yuan)到(dao)200元(yuan)的(de)(de)(de)出廠(chang)價藥(yao)(yao)品(pin)，藥(yao)(yao)商(shang)(shang)加(jia)價率(lv)為15%以(yi)下，200元(yuan)到(dao)600元(yuan)的(de)(de)(de)出廠(chang)價藥(yao)(yao)品(pin)，藥(yao)(yao)商(shang)(shang)加(jia)價率(lv)不(bu)超過10%。

新醫(yi)改(gai)開始之時，藥(yao)品的加(jia)成(cheng)(cheng)可以分為(wei)(wei)兩類，一類是醫(yi)藥(yao)商業公(gong)司的流(liu)通環節加(jia)成(cheng)(cheng)，一類為(wei)(wei)醫(yi)療(liao)機構的加(jia)成(cheng)(cheng)。

據某(mou)醫(yi)藥(yao)商業公司人士(shi)計算，當時整個藥(yao)品(pin)中間環節(jie)的差價率有時高達45%，醫(yi)療(liao)機構允(yun)許(xu)的統一加(jia)成(cheng)率為15%。流通(tong)環節(jie)、加(jia)成(cheng)率將藥(yao)品(pin)價格逐漸拉高。

在藥(yao)價虛高、醫(yi)療機構政府補償率低(di)自負盈虧的背(bei)景下(xia)，一個(ge)醫(yi)療暴利的雪球越(yue)(yue)滾(gun)越(yue)(yue)大，最終導致醫(yi)生(sheng)開出大處方(fang)，患者看病貴、就(jiu)醫(yi)難。

而(er)這個(ge)不斷(duan)變化的(de)醫療暴利雪球，實際上是以藥養醫機制的(de)一個(ge)產物。

三年(nian)前的4月6日(ri)，新醫(yi)改方案(an)正式頒布，一(yi)場多方利益角逐的游戲拉開帷幕。在新醫(yi)改開始(shi)之初時，規(gui)避以藥養醫(yi)的這一(yi)條主線上(shang)，基層醫(yi)院得到了一(yi)定的詮釋，但城市二、三級醫(yi)療機構破題以藥養醫(yi)還走在路上(shang)。

新醫改(gai)政(zheng)策的實施，已推行基本(ben)藥(yao)物制度(du)，307種基藥(yao)價格(ge)平均下降(jiang)25%，且零差(cha)率銷售，直擊高藥(yao)價，希望通(tong)過(guo)藥(yao)改(gai)擊破利(li)益(yi)的雪球，規(gui)避以藥(yao)養醫。

據衛生(sheng)部統計顯示(shi)，截至去(qu)年底，政府舉辦的鄉鎮衛生(sheng)院和(he)社區衛生(sheng)服務機構均已實(shi)施基本藥物制(zhi)度(du)。此(ci)外，31個(ge)省份(fen)將(jiang)村衛生(sheng)室、10個(ge)省份(fen)將(jiang)非政府辦基層醫療(liao)衛生(sheng)機構、13個(ge)省份(fen)將(jiang)二級以上醫療(liao)機構納入(ru)基本藥物制(zhi)度(du)的實(shi)施范圍(wei)內。

衛生(sheng)系統人士評價，新基本藥物制(zhi)度(du)的(de)(de)實施，砍斷了藥價虛(xu)高的(de)(de)鏈條(tiao)。公立醫(yi)院改(gai)革頂層(ceng)設計中的(de)(de)先(xian)易后難，先(xian)農村(cun)后城市，走穩了第(di)(di)一(yi)步，第(di)(di)一(yi)階段的(de)(de)改(gai)革已(yi)取得(de)成效。

籌資模式

對于(yu)醫(yi)改(gai)(gai)三年，醫(yi)藥(yao)(yao)界人士稱之為走穩了第一(yi)步。雖然基(ji)本藥(yao)(yao)物制度(du)遏制了高藥(yao)(yao)價(jia)，基(ji)層老百(bai)姓能看得(de)起病，吃得(de)起藥(yao)(yao)，但城鎮的就醫(yi)環境未有(you)效改(gai)(gai)善，以(yi)藥(yao)(yao)養醫(yi)的大環境仍在(zai)。

衛生部人士透(tou)露，城鎮醫(yi)療體制的改革，將(jiang)在(zai)“十二五”中進(jin)行，以藥(yao)養醫(yi)的環境將(jiang)會得到改變(bian)。

而未(wei)來的(de)(de)改變，仍基于基層的(de)(de)改革經驗。未(wei)來以藥養醫(yi)模式(shi)(shi)的(de)(de)剔除，有賴(lai)于醫(yi)療機構籌(chou)資模式(shi)(shi)的(de)(de)轉變。目(mu)前在基層已(yi)成型的(de)(de)新農(nong)合(he)籌(chou)資體系(xi)，就是一個鮮活的(de)(de)例子(zi)。

據衛生(sheng)部(bu)2011年統(tong)計，城(cheng)鎮職工、城(cheng)鎮居民(min)、新農(nong)(nong)合(he)三項(xiang)基本醫療保(bao)(bao)險的(de)(de)覆蓋(gai)面已經(jing)達到95%以上。參(can)保(bao)(bao)人數達12.95億(yi)人。其中新農(nong)(nong)合(he)的(de)(de)參(can)合(he)率達到97.5%，人數達8.32億(yi)人。

在2011年，新農(nong)合的(de)人(ren)均籌資水平達到(dao)244.6元，其中(zhong)政(zheng)府(fu)的(de)補助達到(dao)207.8元。政(zheng)策范圍(wei)內(nei)的(de)報銷(xiao)比例亦達到(dao)70%以(yi)上。

實際上，這部分(fen)70%的新(xin)農合(he)報銷額度，也就(jiu)是政府對公立醫(yi)院(yuan)(yuan)轉移支付(fu)(fu)的一種方式(shi)。醫(yi)院(yuan)(yuan)為患者提供醫(yi)療服務，產生的這部分(fen)資金，醫(yi)保又支付(fu)(fu)到了醫(yi)院(yuan)(yuan)。

據衛生(sheng)部人(ren)士介(jie)紹(shao)，新(xin)(xin)醫改實(shi)施之時，政府撥給醫院(yuan)的錢，只占醫院(yuan)總支(zhi)出的10%，另(ling)外的90%都需(xu)要醫院(yuan)自己(ji)在市場中(zhong)打拼獲(huo)得(de)。到2011年底統計(ji)時，發現很多縣(xian)醫院(yuan)中(zhong)，50%左右的收入來自新(xin)(xin)農合(he)。

此種(zhong)籌資體系的運行，不僅(jin)解決了砍藥(yao)價后，醫(yi)(yi)院的收入來源，也減(jian)輕(qing)了患者的就(jiu)醫(yi)(yi)負擔，以藥(yao)養醫(yi)(yi)的狀態(tai)在這部分醫(yi)(yi)療(liao)機構中正在逐步緩解。

而自新農(nong)合支(zhi)付(fu)(fu)方(fang)式(shi)的順利嘗試，縣(xian)級醫(yi)院今后的計(ji)算資(zi)金來源分為兩種，一(yi)種是(shi)政府的直接撥款，另一(yi)種是(shi)醫(yi)保的轉移支(zhi)付(fu)(fu)。

“通(tong)過這(zhe)種嘗試(shi)和順(shun)利運(yun)行(xing)，這(zhe)樣(yang)的(de)籌(chou)資體系是(shi)最好(hao)的(de)規避以藥養醫的(de)方式(shi)。”衛生系統人士介紹，這(zhe)樣(yang)做(zuo)的(de)好(hao)處是(shi)，醫院收入(ru)有(you)了保障，不(bu)用再擔心賺不(bu)到錢沒法運(yun)營了。

基(ji)層醫(yi)(yi)療機構(gou)雖(sui)然通過全部實(shi)施基(ji)藥、零加成，高價(jia)(jia)格(ge)得(de)到(dao)了一定控制，但二、三級醫(yi)(yi)療機構(gou)的(de)以藥補醫(yi)(yi)，依然存在(zai)(zai)。“在(zai)(zai)二、三級醫(yi)(yi)療機構(gou)未獲得(de)正常的(de)補助渠道時，必須維持現有(you)的(de)模式，我們能做(zuo)的(de)就是盡量降低不(bu)合理的(de)費(fei)用。”衛生部人士(shi)介紹，在(zai)(zai)現實(shi)情況下，繼(ji)續深化(hua)改革(ge)的(de)背景(jing)下，發改委制定了“步步切”的(de)價(jia)(jia)格(ge)管控辦法。

據衛生部(bu)規劃，對于(yu)未來籌(chou)資模(mo)式的建設，將(jiang)主(zhu)要包括(kuo)醫保(bao)的轉移支付，即(ji)發展、公共衛生靠政府(fu)，診療(liao)、運行靠醫保(bao)。

但(dan)以(yi)藥(yao)養醫(yi)體制的(de)形成，并非(fei)一朝一夕(xi)，各方的(de)利(li)益似乎已(yi)形成一個共同(tong)(tong)體。要(yao)想瓦解，同(tong)(tong)樣并非(fei)一朝一夕(xi)。雖然醫(yi)改已(yi)三年，但(dan)不(bu)同(tong)(tong)的(de)利(li)益者(zhe)各自(zi)體會都不(bu)同(tong)(tong)，而隨著籌資體系及醫(yi)改的(de)深化，利(li)益者(zhe)們的(de)格(ge)局(ju)仍在變化著。

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