2009年，江西省在公立(li)醫院悄然啟動了取消藥品加成的嘗試。3家(jia)三級專科(ke)醫院和1家(jia)二級綜合醫院作為試點對象，不再對藥品進行加價(jia)銷售，讓出的利(li)潤缺口由政(zheng)府財(cai)政(zheng)專項資(zi)金補償。
兩年時間過去，4家試點(dian)醫院成績顯(xian)著，但是(shi)與此同時，這項改革的推廣卻(que)遭遇難題。
改革(ge)帶來“六降四升”
取消藥品加(jia)成的(de)改革(ge)開(kai)始(shi)后，一個(ge)最(zui)直接(jie)的(de)變化是，試點醫院的(de)藥品價格比其他醫院便宜15%或者(zhe)25%，這對許多(duo)患者(zhe)的(de)就醫意愿(yuan)產生了影響。
“聽說胸科醫院(yuan)的藥(yao)要便宜一些，我是專(zhuan)程(cheng)過來(lai)(lai)看病的。”在改革(ge)試點的江西省胸科醫院(yuan)門診(zhen)大廳，南(nan)昌(chang)市民柯(ke)先(xian)生對記者(zhe)說。同樣是在參加(jia)試點的南(nan)昌(chang)市第九(jiu)醫院(yuan)，一位肝炎患(huan)者(zhe)告(gao)訴記者(zhe)，他(ta)用的一種抗病毒藥(yao)在這家醫院(yuan)要比別處便宜27元，一年下來(lai)(lai)能(neng)省下1200元，因此他(ta)特意轉(zhuan)院(yuan)來(lai)(lai)求治。
“試(shi)點兩年(nian)(nian)多(duo)，醫院(yuan)的業務量(liang)年(nian)(nian)年(nian)(nian)都在增(zeng)長。”江(jiang)西(xi)省胸科醫院(yuan)院(yuan)長余少良說，2009年(nian)(nian)醫院(yuan)的門(men)診人次是8萬多(duo)，2011年(nian)(nian)上升至(zhi)(zhi)13萬；住院(yuan)人次也由7000多(duo)上升至(zhi)(zhi)13000。在試(shi)點的其他醫院(yuan)，情況大致相同。據統計，4家試(shi)點醫院(yuan)年(nian)(nian)門(men)診人次的平(ping)均增(zeng)長幅度(du)超過60%，年(nian)(nian)住院(yuan)人次平(ping)均增(zeng)長幅度(du)將近(jin)40%。
患(huan)者增(zeng)多的(de)原因，一方(fang)面是(shi)醫療(liao)(liao)保障(zhang)水平提高帶來醫療(liao)(liao)需(xu)求增(zeng)長的(de)背景，但(dan)更(geng)有取消(xiao)藥品加(jia)成改(gai)革降低醫藥費用(yong)(yong)所起(qi)到的(de)作用(yong)(yong)。
今年(nian)1月初(chu)，江(jiang)西省中醫學院(yuan)吳海波教授和專家(jia)組對4家(jia)醫院(yuan)的(de)改革進行(xing)了(le)評(ping)估。他(ta)告訴記者(zhe)，與(yu)2009年(nian)同期(qi)相比，主要控制(zhi)指標呈現“六降(jiang)(jiang)(jiang)四升”：平(ping)(ping)(ping)均(jun)門急診均(jun)次(ci)費用從(cong)204.72元下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)為(wei)(wei)186.65元，下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)了(le)8.82個(ge)(ge)百(bai)分(fen)點(dian)(dian)；平(ping)(ping)(ping)均(jun)藥(yao)占比從(cong)48.96%下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)為(wei)(wei)44.84%，下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)了(le)4.12個(ge)(ge)百(bai)分(fen)點(dian)(dian)；平(ping)(ping)(ping)均(jun)醫保病(bing)人自費率(lv)(lv)(lv)從(cong)21.7%下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)為(wei)(wei)16.28%，下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)了(le)5.42個(ge)(ge)百(bai)分(fen)點(dian)(dian)；平(ping)(ping)(ping)均(jun)新(xin)農合病(bing)人藥(yao)品自費率(lv)(lv)(lv)從(cong)18.92%下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)為(wei)(wei)14.90%，下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)了(le)4.02個(ge)(ge)百(bai)分(fen)點(dian)(dian)；三線抗生(sheng)素使用率(lv)(lv)(lv)從(cong)13.13%下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)為(wei)(wei)10.75%，下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)了(le)2.38個(ge)(ge)百(bai)分(fen)點(dian)(dian)；平(ping)(ping)(ping)均(jun)住院(yuan)日從(cong)14.19天下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)為(wei)(wei)13.28天，下(xia)降(jiang)(jiang)(jiang)了(le)0.91天。與(yu)此同時(shi)，平(ping)(ping)(ping)均(jun)年(nian)門急診人次(ci)、平(ping)(ping)(ping)均(jun)年(nian)出(chu)院(yuan)人次(ci)、平(ping)(ping)(ping)均(jun)病(bing)床使用率(lv)(lv)(lv)以(yi)及病(bing)人滿意度等，分(fen)別(bie)增長(chang)了(le)60.4%、38.97%、23.75%、7.63%。
“4家試點醫(yi)(yi)院通(tong)過取消藥品加成(cheng)，累計減(jian)輕群(qun)眾醫(yi)(yi)藥費用負擔(dan)5104.17萬元。”吳海(hai)波說，“患(huan)者負擔(dan)的(de)減(jian)輕是看(kan)得見的(de)，自(zi)然也就愿意去(qu)試點的(de)醫(yi)(yi)院看(kan)病。”
零(ling)加(jia)成撬動管理變革(ge)對于院(yuan)長而(er)言(yan)，取消藥品(pin)加(jia)成使藥價下降是表面的(de)改革(ge)成果，他們更看重(zhong)的(de)是改革(ge)對醫院(yuan)內部管理的(de)促(cu)進。
江西省對(dui)試點醫院按上年西藥(yao)15%、中藥(yao)25%的(de)加成率計(ji)算財政補償資金的(de)總(zong)額，其中的(de)70%預撥給醫院，剩下30%留待考核后(hou)再發放。
“如(ru)(ru)(ru)果考核不合(he)格(ge)，不僅剩下(xia)30%拿(na)不到，甚至還會罰(fa)款。”江西省衛生(sheng)廳醫(yi)(yi)(yi)管處(chu)處(chu)長(chang)龔建平介紹，“考核重點量化(hua)了(le)4類指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)。包括費(fei)用(yong)(yong)指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)，如(ru)(ru)(ru)門急(ji)診(zhen)均次(ci)費(fei)用(yong)(yong)、住院(yuan)人(ren)(ren)均費(fei)用(yong)(yong)、藥占(zhan)比(bi)(bi)、醫(yi)(yi)(yi)保(bao)病人(ren)(ren)自(zi)付比(bi)(bi)例(li)、基本藥物使用(yong)(yong)率等(deng)；效率指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)，如(ru)(ru)(ru)門急(ji)診(zhen)人(ren)(ren)次(ci)、出(chu)院(yuan)人(ren)(ren)次(ci)、住院(yuan)手術人(ren)(ren)次(ci)、平均住院(yuan)日、床(chuang)位使用(yong)(yong)率等(deng)；質(zhi)量指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)，如(ru)(ru)(ru)大型設(she)備檢查陽性(xing)率、抗生(sheng)素(su)分線使用(yong)(yong)比(bi)(bi)例(li)、醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)感染發病率等(deng)；服務指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)，如(ru)(ru)(ru)綜合(he)滿意度、醫(yi)(yi)(yi)療事故發生(sheng)次(ci)數、醫(yi)(yi)(yi)療糾紛投訴(su)人(ren)(ren)次(ci)等(deng)。”省、市(shi)、縣都(dou)派出(chu)督(du)察(cha)組，監督(du)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)相關指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)的變化(hua)。（下(xia)轉第3版(ban)）（上接(jie)第1版(ban)）參加試點的醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)則將(jiang)這些考核指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)層(ceng)層(ceng)分解至各個科(ke)室(shi)(shi)，每(mei)一個醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)都(dou)感到管理壓(ya)力(li)的增強。在余少良的辦公電腦屏幕(mu)上，隨(sui)時(shi)顯示著醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)各個科(ke)室(shi)(shi)費(fei)用(yong)(yong)指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)的監測情況。胸科(ke)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)神經內科(ke)主任告訴(su)記(ji)者，如(ru)(ru)(ru)果指(zhi)標(biao)(biao)(biao)(biao)超(chao)標(biao)(biao)(biao)(biao)，科(ke)室(shi)(shi)會面臨嚴格(ge)的處(chu)罰(fa)。“藥占(zhan)比(bi)(bi)如(ru)(ru)(ru)果超(chao)標(biao)(biao)(biao)(biao)1%，整個科(ke)室(shi)(shi)的獎(jiang)金(jin)會被扣掉5%。”
“管(guan)理的(de)(de)加強(qiang)帶(dai)來(lai)了醫院(yuan)效(xiao)率的(de)(de)提(ti)升。”南昌市(shi)第(di)九醫院(yuan)院(yuan)長鄒正(zheng)宇(yu)說(shuo)，改革初期，的(de)(de)確有醫生不適(shi)應(ying)，甚至抱怨(yuan)院(yuan)長自(zi)找麻煩。但是隨著醫院(yuan)的(de)(de)發展以及醫生待(dai)遇(yu)的(de)(de)提(ti)高，這些不滿也就(jiu)消失了。
“這些(xie)內部管理(li)，醫(yi)院(yuan)(yuan)自己(ji)也能做，但效果肯定沒有現(xian)在好。”鄒正(zheng)宇說，取消藥品加成對(dui)醫(yi)院(yuan)(yuan)管理(li)的(de)(de)促進體現(xian)在兩個方面(mian)，一是給院(yuan)(yuan)長(chang)提(ti)供了改革的(de)(de)契機，讓管理(li)改革有的(de)(de)放矢，會(hui)相(xiang)對(dui)減輕改革推行的(de)(de)阻力；另(ling)一方面(mian)，由政府(fu)(fu)提(ti)供的(de)(de)補償資金(jin)能夠(gou)給院(yuan)(yuan)長(chang)“撐腰(yao)”，“去年政府(fu)(fu)專(zhuan)項資金(jin)給了醫(yi)院(yuan)(yuan)800多萬元，在改革過程中起到了穩(wen)定人心的(de)(de)作用”。
單靠財(cai)政投入難(nan)(nan)以為繼盡(jin)管4家試點醫院的(de)改(gai)革取(qu)得了(le)不錯的(de)效果，但記者(zhe)了(le)解到(dao)，改(gai)革推開(kai)的(de)難(nan)(nan)度很大，主要問題是單靠財(cai)政投入難(nan)(nan)以為繼。
在(zai)確定是點醫院的(de)過程中，江西進行(xing)了(le)反(fan)復調整，最終確定為現在(zai)的(de)江西省(sheng)胸科醫院、南昌市(shi)第九醫院、萍鄉市(shi)第二人(ren)(ren)民醫院和蘆(lu)溪縣人(ren)(ren)民醫院4家(jia)公立醫院。只包括3家(jia)專科醫院和1家(jia)縣醫院。“一些(xie)用(yong)藥量較大的(de)綜合(he)性醫院沒(mei)有進入試點，應該是考慮到財政的(de)承受(shou)能(neng)力，讓改革(ge)能(neng)穩步推行(xing)。”一位業內專家(jia)告訴記者。
在試(shi)點方案中，江西(xi)省(sheng)表(biao)示要建立(li)補(bu)償(chang)機制，取(qu)消藥品加成后的經費(fei)缺口(kou)通過調整部分(fen)技(ji)術服(fu)務(wu)(wu)收費(fei)標(biao)(biao)準、增(zeng)設藥事(shi)服(fu)務(wu)(wu)費(fei)和(he)增(zeng)加政(zheng)府投入等(deng)途徑補(bu)償(chang)。“當初明(ming)確的是藥事(shi)服(fu)務(wu)(wu)費(fei)和(he)診查費(fei)一(yi)起收取(qu)，納入基本醫(yi)療(liao)保險報銷范圍，具體收費(fei)標(biao)(biao)準和(he)執(zhi)行時限，待國家有關規定(ding)明(ming)確后，由省(sheng)按國家統一(yi)口(kou)徑制定(ding)并公布實施。”有衛(wei)生廳官員表(biao)示，“但(dan)是改(gai)革最終還是沒有調整醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)(wu)價格和(he)加收藥事(shi)服(fu)務(wu)(wu)費(fei)等(deng)有爭議的費(fei)用，完全由省(sheng)、市、縣財(cai)政(zheng)相應埋單。”
對(dui)于江西(xi)而言，這(zhe)是一(yi)筆不小的投入。僅試點的4家(jia)醫(yi)(yi)院，省、市、縣三級財(cai)(cai)政每(mei)年需(xu)要投入2700萬元。據此推算(suan)，江西(xi)如果將改革覆蓋到全省所有縣級醫(yi)(yi)院，需(xu)要財(cai)(cai)政補償資(zi)金8.51億元。“更重(zhong)要的是，隨著這(zhe)些醫(yi)(yi)院業務(wu)量增長，需(xu)要補償的資(zi)金缺(que)口會越來(lai)越大，對(dui)于財(cai)(cai)政而言，這(zhe)幾乎是一(yi)個無底洞(dong)。”吳海波說。
有院(yuan)長建議，政府的(de)投(tou)入(ru)方式可以(yi)多(duo)樣化。“醫(yi)(yi)改(gai)不(bu)是藥(yao)改(gai)，公立醫(yi)(yi)院(yuan)投(tou)入(ru)不(bu)等(deng)于補償藥(yao)品加成。”鄒正宇說，以(yi)他(ta)所在醫(yi)(yi)院(yuan)為例，由于人(ren)事編制依然沿用上(shang)個世紀(ji)的(de)標準，目(mu)前缺(que)編200多(duo)人(ren)，醫(yi)(yi)院(yuan)為補上(shang)人(ren)員缺(que)口(kou)，每(mei)年就需要自己掏800多(duo)萬元。“如果(guo)人(ren)事制度改(gai)革(ge)跟上(shang)，即使不(bu)對取消加成進行補償，對醫(yi)(yi)院(yuan)而言效果(guo)也是一樣的(de)。”
讓政府頭疼(teng)的(de)還有監管(guan)問題。衛生行政部(bu)門的(de)督(du)察(cha)組(zu)對4家試(shi)點醫院(yuan)采(cai)取的(de)是全程緊盯的(de)監督(du)。“如(ru)果改革推(tui)開，全省(sheng)數(shu)百家公立醫院(yuan)，還只是依靠(kao)行政力(li)量(liang)的(de)監管(guan)，根(gen)本管(guan)不過來(lai)。”龔(gong)建平說。而一(yi)旦監管(guan)失控，目前(qian)這(zhe)種“缺(que)多少補多少”的(de)財政補償(chang)方式，很(hen)可能成為醫院(yuan)濫用(yong)藥的(de)誘因。
同樣無(wu)法(fa)回(hui)避的是(shi)，取(qu)消藥品加成的改革對(dui)(dui)目前存在的醫(yi)藥灰色利益鏈無(wu)能為力(li)。“取(qu)消藥品加成是(shi)針對(dui)(dui)醫(yi)療機構，對(dui)(dui)于醫(yi)生個人的回(hui)扣行為還是(shi)沒(mei)法(fa)從(cong)根本上遏制。”龔建平承認。他表示(shi)，單靠取(qu)消藥品加成一項改革作(zuo)用非常有限，它應該是(shi)綜合改革的一部分而(er)非全部。
摘自《十八屆三中全會學習輔導》
醫療衛生體制改革事關民生福祉，也是民心所向。《決定》深入貫徹黨的十八大精神，明確“統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”的總體方向，圍繞加快公立醫院改革和鼓勵社會辦醫作出新的重大部署，充分體現了堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則，為建設結構合理、覆蓋城鄉的醫療服務體系、保證人人享有基本醫療衛生服務、不斷提高人民健康水平提供更好的制度保證。
深化公立醫院改革，要始終堅持把維護人民健康權益放在第一位，重點是健全維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行機制。在我國醫療衛生體系中，公立醫院占據主體地位，承擔全國醫院90%左右的總服務量，公立醫院改革已經成為牽一發而動全身的醫改難點。根據《決定》關于深化公立醫院改革的新部署新要求，今后，要著力從以下幾個方面抓緊推進。一是落實政府辦醫責任，探索政事分開、管辦分開的多種實現形式，落實公立醫院獨立法人地位，建立醫院理事會等多種形式法人治理結構，衛生行政部門及有關部門按照各自職能進行宏觀管理和提供服務。二是建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度，重點是改革醫學教育人才培養和繼續教育模式，完善住院醫師規范化培訓和城鄉社區衛生人員培訓制度，健全內部分配機制和激勵機制，建設高素質醫療衛生人才隊伍。三是完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。重點是建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，積極構建基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動。要重點推進縣級公立醫院改革，努力實現大病不出縣；拓展城市公立醫院改革，全面推行便民惠民措施。四是取消以藥補醫，理順醫藥價格。要解決長期以來醫藥價格倒掛問題，把藥價降下來、服務價格適當升上去，關鍵在于建立科學補償機制，推動醫保財政治理聯動，取消藥品加成政策，通過調整醫療技術服務價格、增大財政補助等方式予以補償，強化醫療質量管理和成本控制體系，建立規范的信息公開制度，努力辦好人民滿意的醫療衛生事業。
鼓勵社會辦醫，對加快形成多元辦醫新格局、滿足人民群眾多層次醫療服務需求、推動公立醫院改革意義重大。在醫療服務業越來越成為社會投資重點領域之一的形勢下，將非基本醫療衛生服務更多交給社會和市場，有利于政府集中力量履行保障基本醫療衛生服務均等化的責任。《決定》的改革導向主要分為3部分。一是優先支持舉辦非營利性醫療機構。按照營利性與非營利性分開的要求，開放社會資本進入的服務領域與區域，規范社會資本包括境外資本辦醫準入條件，完善公平公正的行業管理政策，改善執業環境，落實價格、稅收、醫保定點、土地、重點學科建設、職稱評定等政策，對社會資本舉辦非營利醫療機構給予傾斜支持。特別要鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。二是社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，鼓勵非公立醫療機構向高水平、規模化的大型醫療集團發展，拓展新興健康服務業，創新服務組織，適應居民對醫療康復、老年護理、臨終關懷、健康咨詢、美容整形、健身養生等服務需求。同時，允許社會力量多種形式參與公立醫院改制重組，近期要在確保國有資產不流失的前提下，支持社會資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組，增強公立醫院服務活力。三是允許醫師多點執業，支持和規范有資質人員依法開業，方便群眾就醫，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍，政府通過鏈接醫保等購買服務的制度，促進基本醫療服務的有序競爭和多元參與，提高質量和效益。
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