臨床資料 患兒女性(xing)，4歲(sui)，因病毒性(xing)心(xin)肌(ji)炎，三度房室阻(zu)滯，心(xin)率(lv)40次/min和暈厥發作于1997年12月24日(ri)植(zhi)入美國(guo)Pacesetter公(gong)司的2400L VVIR具自動(dong)閾值(zhi)奪獲功(gong)能起(qi)(qi)搏(bo)器，術(shu)中(zhong)測試(shi)閾值(zhi)電壓0.6V，阻(zu)抗940Ω，R波振幅9.2mV，斜率(lv)1.79V/s。起(qi)(qi)搏(bo)器程(cheng)控參數(shu)：頻率(lv)70～130次/min，脈寬0.37ms，R波感知(zhi)(zhi)靈敏度3.0mV，不(bu)應期300ms。起(qi)(qi)搏(bo)器植(zhi)入后每8h自動(dong)測試(shi)起(qi)(qi)搏(bo)閾值(zhi)，并(bing)自動(dong)以高(gao)出(chu)起(qi)(qi)搏(bo)閾值(zhi)0.3V進行起(qi)(qi)搏(bo)。術(shu)后1周程(cheng)控顯示(shi)起(qi)(qi)搏(bo)頻率(lv)70～130次/min，閾值(zhi)0.6～1.2V，輸(shu)出(chu)電壓0.9～1.5V，大大節省了(le)輸(shu)出(chu)能量。隨(sui)訪1年，起(qi)(qi)搏(bo)器閾值(zhi)結果(guo)，其感知(zhi)(zhi)性(xing)能良好(hao)，患兒無任何不(bu)適癥狀。
討論 有(you)自(zi)動(dong)奪獲功能的(de)起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)具有(you)耗能低，起(qi)搏(bo)(bo)壽命(ming)長(chang)(chang)，安全(quan)可(ke)靠(kao)等優點，在國內(nei)4歲兒(er)(er)童植入自(zi)動(dong)奪獲功能的(de)起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)數(shu)量不多(duo)。此種(zhong)起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)除(chu)具有(you)1套心肌(ji)自(zi)身(shen)除(chu)極(ji)(ji)自(zi)動(dong)感(gan)(gan)知檢出系統(tong)外，還有(you)5套感(gan)(gan)知心臟(zang)刺激除(chu)極(ji)(ji)波即ER感(gan)(gan)知系統(tong)，這種(zhong)雙感(gan)(gan)知系統(tong)可(ke)以(yi)保(bao)證有(you)效(xiao)、安全(quan)起(qi)搏(bo)(bo)，自(zi)動(dong)采(cai)取頻率適應方式，完全(quan)符合(he)兒(er)(er)童心臟(zang)生(sheng)理需(xu)要(yao)。在植入過程中，將起(qi)搏(bo)(bo)器(qi)導線電極(ji)(ji)植入右(you)心室(shi)后給予一個(ge)較(jiao)大張力(li)，以(yi)利于患兒(er)(er)正常的(de)生(sheng)長(chang)(chang)發育也是十分重要(yao)的(de)。
永(yong)久全埋藏式起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)的(de)(de)(de)植入(ru)標志著心臟起(qi)(qi)搏(bo)技(ji)(ji)術(shu)進入(ru)固率型時(shi)代(dai)(dai)。隨后(hou)第(di)(di)二代(dai)(dai)起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)與第(di)(di)三代(dai)(dai)即生理性起(qi)(qi)博器(qi)時(shi)代(dai)(dai)的(de)(de)(de)到(dao)來。1995年(nian)，首例自(zi)動(dong)閥值奪獲型起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)問(wen)(wen)世，這(zhe)一技(ji)(ji)術(shu)開創了起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)自(zi)動(dong)化的(de)(de)(de)新(xin)時(shi)代(dai)(dai)。其特點為根據佩帶者的(de)(de)(de)實際情況制定(ding)其在體內工作(zuo)的(de)(de)(de)各(ge)種參數。至今，心臟起(qi)(qi)搏(bo)技(ji)(ji)術(shu)還在迅猛(meng)發展，每年(nian)都(dou)有很多新(xin)的(de)(de)(de)功能(neng)、新(xin)的(de)(de)(de)技(ji)(ji)術(shu)問(wen)(wen)世，使(shi)(shi)起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)技(ji)(ji)術(shu)更(geng)加完(wan)善，使(shi)(shi)佩帶者更(geng)大程度(du)上(shang)受益(yi)。
植入心臟的起搏器
植入型心律轉復除顫器（ICD），自動電擊猝死的心臟：
事實上，ICD可以理解為一種“升級版”的起搏器，其安裝過程與起搏器的植入過程相似，也是在鎖骨下的胸壁處進行局部麻醉，作小切口后將導線通過上腔靜脈穿入心腔中并固定于心內膜下。脈沖發生器與導線進行連接后，被植入胸壁下的皮囊內。
ICD除了與起搏器一樣，能夠維持心動過緩的心臟正常跳動以外，還具有讓心動過速的心臟恢復正常心律的功能。
其中，最厲害的就是，當心臟出現可能誘發猝死的室性心動過速甚至心室顫動時，ICD可以向心臟傳送高能量的電擊，讓心臟恢復正常律動。
RT 雙心室起搏，第三根電極需要進入左心室內
正常的心臟在供血時，左心室與右心室是同步泵血的，這有利于左心室將足夠的血液輸送到全身組織和器官中去。
而有一部分心力衰竭的患者，之所以服藥治療的效果不佳，正是因為心力衰竭發生后左心室和右心室無法同步泵血，因而導致左心室每次泵血不能將足夠的血液輸送到全身。
而CRT則是(shi)幫(bang)助心(xin)(xin)(xin)力衰竭的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)臟，實(shi)現左心(xin)(xin)(xin)室和(he)右(you)心(xin)(xin)(xin)室的(de)(de)同(tong)步化(hua)泵(beng)血(xue)，就可以改善(shan)患者的(de)(de)癥狀并(bing)提高生活質量。
植入起搏器的發展
1791年Galvani用實驗證明了生物電的存在，并發現肌肉對電刺激有收縮反應。1882年Ziemssen發現電刺激可引起心臟收縮活動。早期的實驗研究和臨床觀察對后來心臟起搏技術的發明和應用具有重要的意義。1929年9月Lidwill在澳大利亞悉尼舉行的學術會議上首次報告了應用他發明的手提式起搏裝置成功救活了1個心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術首次用于臨床[1]。
1932年Hyman設計制作了一臺由發條驅動的電脈沖發生器，該裝置凈重達7.2公斤，脈沖頻率可調節為30、60、120次/分，Hyman將之稱為人工心臟起搏器“artificial cardiac pacemaker”，這臺發條式脈沖發生器成為人類第一臺人工心臟起搏器。
1952年1月，美國哈佛大學醫學院Paul M. Zoll醫生首次在人體胸壁的表面施行脈寬2ms，強度為75~150V的電脈沖刺激心臟，成功地為1例心臟停搏患者進行心臟復蘇，挽救了這位瀕死病人的生命。由于電極縫在胸壁，使電刺激起搏心臟的同時也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽動和疼痛，但這一創舉立即受到醫學界和工程技術界人士的廣泛重視，迎來了心臟病學的又一個變革時期，臨時性心臟起搏器術逐漸被醫學界廣泛接受，成為一種常規的緩慢性心律失常的治療方法。Paul M. Zoll被尊稱為“心臟起搏之父”。
1952年，瑞典的Senning醫生和Elmqvist工程師研制出第1臺可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning首次將起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室阻滯患者的體內。此人成為世界上第一例被植入起搏器的患者。
心臟起搏器技術的發展
早先的起搏器由于存在諸多問題，限制其臨床廣泛應用，例如需開胸植入起搏導線電極，起搏閾值很快升高，導線容易折斷、移位，電池壽命較短和穩定性差。為解決上述問題，不少學者和工程師做了不懈的研究。1962年，經靜脈導線應用于臨床，植入心臟起搏器無需開胸手術。1964年，出現了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴重室性心律失常。1978年植入了第一臺雙腔起搏器。上世紀80年代以后，由于電子技術和傳感器技術的快速發展及微處理器的廣泛應用，起搏器的功能愈趨完善，出現頻率適應性起搏、起搏參數的體外提取和程控、起搏器對心律失常事件和起搏器工作狀態的監測和記錄等功能，并可根據病人的不同狀況在一定范圍內自動調整起搏參數使起搏器能更好地適用于復雜的臨床情況和不同的病人。
在應用起搏器成功地治療心動過緩的同時，起搏器也開始應用到非心動過緩病癥。上世紀70年代應用抗心動過速起搏器治療室上性心動過速，這個技術目前仍應用于植入型心律轉復除顫器（ICD）中。1995年Bakker等證實了雙心室起搏的血流動力學益處，對嚴重心力衰竭合并室內阻滯，特別是左束支阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動耐量增加，生活質量提高。目前，這種心臟再同步化治療（CRT）已獲美國FDA批準。總之，40多年來無論是起搏器工程技術還是臨床應用都得到快速發展。1997年對全世界起搏器的使用進行了統計，以每百萬人植入起搏器數計算，其中美國571，法國552，德國440，加拿大368，澳大利亞345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。
我國植入起搏器的發展概況
1962年(nian)10月由上海市(shi)第一人民醫院心(xin)(xin)(xin)內(nei)科及心(xin)(xin)(xin)外科醫師率先安置了全國(guo)第一臺(tai)人工心(xin)(xin)(xin)臟起(qi)搏器（經心(xin)(xin)(xin)外膜(mo)起(qi)搏治療(liao)）。1973年(nian)我(wo)國(guo)成(cheng)功植入了第一臺(tai)經靜脈(mo)起(qi)搏器，幾十年(nian)來也有了相當的發展(zhan)。中華醫學會(hui)心(xin)(xin)(xin)電生(sheng)理(li)和(he)起(qi)搏分會(hui)2002年(nian)進行的全國(guo)起(qi)搏器使用調查得出的數據表明：我(wo)國(guo)大陸至少有279家醫院開展(zhan)了起(qi)搏器植入術。2001年(nian)植入起(qi)搏器總數10857臺(tai)。每百萬人8臺(tai)。其(qi)中雙心(xin)(xin)(xin)腔(qiang)起(qi)搏器占36.3%，心(xin)(xin)(xin)室單心(xin)(xin)(xin)腔(qiang)起(qi)搏器占56.2%，其(qi)它包括AAI（R）和(he)VVI（R）占7.5%。
VVI為心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需起搏，起搏電極常植入在右心室心尖部。
VI起搏因存在房窒分離、心室收縮不同步（或稱左右心室激動不同步）及室房逆傳，易產生起搏器綜合征。基本上適用于各類需植入起搏器的患者，尤其是慢性心房顫動伴長RR間歇者。 表現為起搏(bo)信號(hao)后緊跟寬大畸形QRS-T波群，可(ke)有窒性融(rong)合(he)波或偽(wei)融(rong)合(he)波出現。
當(dang)自身節律奪(duo)獲心室(shi)時(shi)，則出(chu)現起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)節律重整；常(chang)可見到(dao)起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)性(xing)房室(shi)分離(li)、室(shi)房逆傳或(huo)室(shi)性(xing)反復搏(bo)動，這是(shi)引起(qi)(qi)(qi)(qi)VVI起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)綜合征的主要(yao)原因。極少數快速性(xing)心房顫(zhan)動患者可見噪聲反轉現象，易誤診(zhen)為感(gan)知異常(chang)，需要(yao)特別注意。
起搏器的注意事項(xiang)和(he)重點須(xu)知(zhi)：
在(zai)植入心(xin)臟起搏器手術后的最初(chu)一到三個月(yue)，患者盡量(liang)避免劇烈(lie)的運動，但(dan)一般日常(chang)活(huo)動沒有關系，適(shi)度的體育鍛煉，比如散步、慢跑也是可以(yi)的。患者至少(shao)每天早、晚各測(ce)量(liang)一次(ci)脈搏如果比原先脈搏少(shao)六次(ci)以(yi)上，或感覺(jue)到胸悶(men)、心(xin)悸、頭(tou)暈(yun)以(yi)及(ji)其它的不適(shi)，需要盡快去醫院進行就診。
起搏器(qi)(qi)植入(ru)(ru)側的上肢(zhi)要避免(mian)大(da)幅(fu)度的活動，以免(mian)引起起搏器(qi)(qi)脈沖發(fa)生器(qi)(qi)或(huo)者是電極導線(xian)發(fa)生移位，如(ru)果沒有嚴(yan)重的器(qi)(qi)質性心(xin)臟(zang)病可以在植入(ru)(ru)以后正常的工作，也可以開車(che)、游泳(yong)，乘坐汽車(che)、火車(che)、飛機或(huo)輪船。
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