關鍵(jian)詞：《醫(yi)學(xue)求是》清代(dai) 吳達 血(xue)證(zheng) 文獻(xian)研究
摘(zhai)要：《醫(yi)學求是》一書認(ren)為(wei)“脾(pi)(pi)升(sheng)胃(wei)降”是維(wei)(wei)持人體正常生理活動(dong)的基礎，血(xue)證的病理變化關鍵在于“脾(pi)(pi)土濕郁，胃(wei)氣不(bu)降”。吳(wu)氏(shi)以(yi)(yi)維(wei)(wei)護“脾(pi)(pi)氣升(sheng)舉，胃(wei)氣降行”為(wei)治療原(yuan)則，以(yi)(yi)“滲(shen)脾(pi)(pi)、降胃(wei)、達木(mu)、斂(lian)金”為(wei)治療大法，以(yi)(yi)“淡以(yi)(yi)滲(shen)其(qi)脾(pi)(pi)濕，辛以(yi)(yi)降其(qi)胃(wei)濁，疏肝木(mu)以(yi)(yi)清風(feng)，逐瘀(yu)滯以(yi)(yi)通(tong)絡”為(wei)組方(fang)原(yuan)則，并列(lie)舉了(le)不(bu)同血(xue)證的用藥經驗(yan)。
《醫(yi)學求是》一(yi)書是清末醫(yi)家(jia)吳達(da)所(suo)著(zhu)，吳氏(shi)治(zhi)學主張溯本(ben)窮源，旁搜博采(cai)，并能不(bu)隨習俗(su)，力辟時弊。其(qi)(qi)(qi)中，針對當時血(xue)(xue)證治(zhi)療(liao)“不(bu)求其(qi)(qi)(qi)原，而但止其(qi)(qi)(qi)血(xue)(xue)，不(bu)明剛柔互(hu)進(jin)之法，純用滋陰，漸至痰凝(ning)血(xue)(xue)瘀，一(yi)發難收(shou)”的流俗(su)，吳氏(shi)“窮究其(qi)(qi)(qi)理(li)，力返時趨”，“而必探其(qi)(qi)(qi)原”，“出治(zhi)斯證，無(wu)不(bu)應手奏效”，在《血(xue)(xue)證求原論》中詳盡(jin)地闡發了其(qi)(qi)(qi)血(xue)(xue)證治(zhi)療(liao)思(si)想，并在《吐血(xue)(xue)證解(jie)》，及所(suo)附醫(yi)案作了進(jin)一(yi)步的論述(shu)。本(ben)文試(shi)從五(wu)個方面加(jia)以總結，以期對臨床(chuang)實(shi)踐有所(suo)啟示。
生理常態
吳(wu)氏認為(wei)(wei)“人身之陰(yin)陽，以太陰(yin)、陽明為(wei)(wei)主(zhu)”，“人以中氣(qi)為(wei)(wei)主(zhu)，脾(pi)胃(wei)(wei)(wei)居中，水火(huo)金木賴(lai)以運行，脾(pi)升則化(hua)木火(huo)，胃(wei)(wei)(wei)降(jiang)則化(hua)金水，乃(nai)四(si)象(xiang)之父母也(ye)”，“中氣(qi)旺，則脾(pi)升而(er)胃(wei)(wei)(wei)降(jiang)，四(si)象(xiang)得以輪旋；中氣(qi)敗，則脾(pi)郁而(er)胃(wei)(wei)(wei)逆，四(si)象(xiang)失其(qi)(qi)行矣”，“中氣(qi)為(wei)(wei)升降(jiang)之原，脾(pi)胃(wei)(wei)(wei)為(wei)(wei)升降(jiang)之樞紐(niu)”，說明只(zhi)有(you)在(zai)脾(pi)胃(wei)(wei)(wei)升降(jiang)運化(hua)正常(chang)時，其(qi)(qi)他四(si)臟才能(neng)(neng)生克制化(hua)得其(qi)(qi)常(chang)度，人體(ti)才能(neng)(neng)維持動態平(ping)衡。而(er)作為(wei)(wei)醫者，只(zhi)有(you)充分領(ling)悟脾(pi)胃(wei)(wei)(wei)升降(jiang)運化(hua)的機理，才能(neng)(neng)辨清血證的病理變化(hua)，“茍悟其(qi)(qi)理，則臨證時自(zi)能(neng)(neng)辨其(qi)(qi)陰(yin)陽之偏勝、升降(jiang)之失和、臟腑之燥濕，而(er)施治法焉”。
病理變化
基于上述觀(guan)點，吳氏(shi)詳細剖析(xi)了(le)血證(zheng)的病(bing)理變化(hua)過程。
吳氏(shi)認為驟發(fa)吐(tu)血(xue)“系勞倦傷中(zhong)，或(huo)憂思郁(yu)(yu)結，脾陽受困，土(tu)郁(yu)(yu)則(ze)木郁(yu)(yu)，木以(yi)疏泄(xie)為性，愈郁(yu)(yu)而(er)愈欲(yu)疏泄(xie)，則(ze)一(yi)旦怒發(fa)而(er)上(shang)沖”；或(huo)“色(se)欲(yu)過(guo)度而(er)患(huan)此者(zhe)，腎精(jing)既竭(jie)，坎陽日衰，水反侮(wu)土(tu)，肝(gan)木失水土(tu)之溫養而(er)枯燥(zao)(zao)，然木雖枯燥(zao)(zao)而(er)性仍疏泄(xie)，且燥(zao)(zao)則(ze)更易生風(feng)，值(zhi)風(feng)木司令之時(shi)，或(huo)逢君(jun)相(xiang)之令，風(feng)煽(shan)其火，火不(bu)(bu)能藏，則(ze)血(xue)因(yin)而(er)上(shang)溢”。而(er)久咳痰(tan)(tan)(tan)中(zhong)見(jian)血(xue)，或(huo)痰(tan)(tan)(tan)后大吐(tu)者(zhe)，“亦因(yin)脾土(tu)濕郁(yu)(yu)，濕傳(chuan)肺(fei)位，胃(wei)失下(xia)行之政，木亦被(bei)郁(yu)(yu)，而(er)欲(yu)行其疏泄(xie)”，以(yi)致痰(tan)(tan)(tan)血(xue)并見(jian)。至于衄血(xue)一(yi)證，吳氏(shi)針對“衄血(xue)由(you)于肺(fei)氣(qi)(qi)之不(bu)(bu)斂(lian)(lian)”之說，闡述(shu)了(le)肺(fei)氣(qi)(qi)不(bu)(bu)斂(lian)(lian)是由(you)于“胃(wei)氣(qi)(qi)之不(bu)(bu)得(de)下(xia)行”，而(er)胃(wei)氣(qi)(qi)之不(bu)(bu)得(de)下(xia)行，“又患(huan)在脾氣(qi)(qi)之不(bu)(bu)得(de)上(shang)升(sheng)也(ye)”，從(cong)而(er)揭示了(le)病變的實質(zhi)。再(zai)有“便血(xue)、溺血(xue)等證，亦由(you)木郁(yu)(yu)而(er)風(feng)泄(xie)，庚(geng)金之燥(zao)(zao)令不(bu)(bu)行，則(ze)風(feng)泄(xie)于大腸，壬水之氣(qi)(qi)化不(bu)(bu)斂(lian)(lian)，則(ze)風(feng)泄(xie)于小便。”
由此可(ke)見，吳氏認(ren)為(wei)血證的病理變化關鍵在(zai)于脾土濕(shi)郁，胃氣(qi)(qi)不(bu)降，并(bing)伴有肝失疏泄，肺氣(qi)(qi)不(bu)斂。
治則治法
針對以(yi)上病(bing)機(ji)分析，吳氏以(yi)維護“脾氣(qi)(qi)升舉，胃氣(qi)(qi)降(jiang)行”為治療(liao)原則(ze)，意(yi)在使“脾氣(qi)(qi)升舉，胃氣(qi)(qi)降(jiang)行，中土(tu)既旺，四象得以(yi)輪旋，脈絡宣通”，以(yi)使血循經而行。同時確立了(le)“滲脾(燥脾)、降(jiang)胃、達木(mu)、斂金(jin)”的治療(liao)大法(fa)。對具體病(bing)證，也提出了(le)相(xiang)應的治法(fa)，如“吐血、衄血，降(jiang)其(qi)(qi)上熱，溫其(qi)(qi)下寒；便血、溺血，清其(qi)(qi)下熱，理其(qi)(qi)中土(tu)”。
組方選藥
吳氏提(ti)出(chu)了“遇誤治未深之(zhi)癥，每用淡以(yi)滲其脾濕，辛以(yi)降其胃濁，疏肝木以(yi)清風，逐瘀滯(zhi)以(yi)通絡(luo)”的組方原則。
至于具(ju)體(ti)藥物，治吐血驟發，常用(yong)白芍培(pei)肝之(zhi)體(ti)，麥(mai)冬養(yang)胃之(zhi)陰，丹(dan)皮舒肝逐瘀而(er)(er)(er)平木，牡(mu)蠣、五味、柏葉以(yi)(yi)(yi)斂肺(fei)金(jin)，半夏以(yi)(yi)(yi)降胃逆，又重用(yong)炙草以(yi)(yi)(yi)和中。其(qi)(qi)去血多而(er)(er)(er)氣脫者(zhe)(zhe)，可加人參、黃芪；如火甚而(er)(er)(er)氣粗，不用(yong)黃芪，而(er)(er)(er)佐以(yi)(yi)(yi)元(yuan)參、川貝之(zhi)類，必用(yong)茯苓以(yi)(yi)(yi)滲其(qi)(qi)土濕；血之(zhi)紫瘀者(zhe)(zhe)，加干(gan)姜溫之(zhi)，桃仁逐之(zhi)；脘悶少納者(zhe)(zhe)，用(yong)砂仁疏(shu)之(zhi)。
治因色欲(yu)過度而(er)致吐血者(zhe)，用當(dang)歸、首烏(wu)、阿膠等，培(pei)其肝血之(zhi)(zhi)源，而(er)砂(sha)仁、半夏(xia)、干姜亦(yi)不(bu)(bu)可缺。若大吐后(hou)，血去氣衰而(er)見寒栗，川椒、附(fu)子亦(yi)當(dang)暫用。惟(wei)偶吐鮮(xian)血而(er)上(shang)熱(re)者(zhe)，不(bu)(bu)用砂(sha)仁、干姜之(zhi)(zhi)類，重以養陰逐瘀、燥土和中，惟(wei)降逆以半夏(xia)為主，胃(wei)氣下行，上(shang)郁之(zhi)(zhi)火亦(yi)將解散(san)。
治久咳痰(tan)中見血，或(huo)痰(tan)后大吐者(zhe)，用(yong)桂枝宣通肝絡，以(yi)(yi)白(bai)芍佐之(zhi)，用(yong)丹皮以(yi)(yi)逐(zhu)瘀，茯(fu)苓(ling)以(yi)(yi)滲濕，人(ren)參、甘草、干(gan)姜以(yi)(yi)培土(tu)溫中，牡蠣、柏(bo)葉以(yi)(yi)斂肺氣，必重(zhong)用(yong)半(ban)夏以(yi)(yi)降(jiang)胃逆，少加五味。或(huo)用(yong)茯(fu)苓(ling)、白(bai)術燥脾(pi)，杏仁、陳皮潤(run)肺利氣；上有浮(fu)火爍肺，用(yong)淡芩清之(zhi)，再用(yong)前胡(hu)開(kai)少陽相火下藏之(zhi)路。
治衄血證，除用川(chuan)貝(bei)、白芍(shao)、麥冬(dong)、半夏外，尤其重視斂(lian)肺疏肝(gan)藥如(ru)丹皮(pi)、柏葉、五味的應用。
從(cong)上述組方選藥情況看，吳(wu)氏“必重(zhong)用(yong)茯苓滲其(qi)土濕”、“必用(yong)半夏(xia)以降胃逆”，也充分體現(xian)了其(qi)重(zhong)視(shi)維護脾升(sheng)胃降的治療思想(xiang)。
時弊之誤
吳氏所處時(shi)(shi)代，醫(yi)家一見(jian)血(xue)(xue)(xue)(xue)證，“非(fei)清肺、養胃，即補腎、涼肝。服之(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)非(fei)不(bu)止，以(yi)為藥(yao)之(zhi)效也。多(duo)方調(diao)理，不(bu)外滋陰”，結(jie)果往往是“久之(zhi)旋(xuan)止旋(xuan)發”，“而證情遂不(bu)可為”；同樣(yang)，“病者(zhe)(zhe)亦(yi)惟恐其(qi)虛(xu)(xu)(xu)，喜進滋補，不(bu)知(zhi)愈補愈虛(xu)(xu)(xu)，漸成(cheng)損證”。醫(yi)患雙方“醫(yi)者(zhe)(zhe)應其(qi)前(qian)(qian)言(yan)，病者(zhe)(zhe)益深后患，從此加以(yi)憂思，則脾氣尤為郁結(jie)”，最(zui)終“證鮮(xian)有不(bu)敗者(zhe)(zhe)矣”。吳氏痛心于(yu)流(liu)弊積習為害(hai)之(zhi)深，“窮究其(qi)理”、“必探其(qi)原(yuan)”，在(zai)文(wen)中(zhong)一再(zai)分析了其(qi)危害(hai)。如(ru)吳氏在(zai)醫(yi)案“劉(liu)佑年時(shi)(shi)邪(xie)誤成(cheng)咳血(xue)(xue)(xue)(xue)證”中(zhong)所說：“世以(yi)滋陰降(jiang)火、涼血(xue)(xue)(xue)(xue)止血(xue)(xue)(xue)(xue)求效于(yu)目前(qian)(qian)，豈知(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)去中(zhong)虛(xu)(xu)(xu)，氣機不(bu)運(yun)，陰凝之(zhi)藥(yao)積于(yu)中(zhong)宮，致(zhi)離經背(bei)道之(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)瘀結(jie)于(yu)絡(luo)，絡(luo)不(bu)得流(liu)行，一旦崩決，血(xue)(xue)(xue)(xue)之(zhi)上溢也更(geng)甚。”
小結
應該說明(ming)(ming)的(de)是(shi)，吳(wu)氏并不是(shi)一(yi)味地施以辛溫(wen)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)品(pin)，而(er)是(shi)在(zai)辨證(zheng)施治的(de)基礎上，強調顧(gu)護(hu)(hu)脾陽。其論述中也(ye)明(ming)(ming)確(que)指(zhi)出(chu)“熱(re)者(zhe)(zhe)清之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)，寒者(zhe)(zhe)溫(wen)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)，原治病之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)不易之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)法”；只是(shi)強調在(zai)治療過程中需(xu)不忘顧(gu)護(hu)(hu)脾陽，“惟血(xue)證(zheng)而(er)用(yong)泄熱(re)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)品(pin)，萬不可傷(shang)其脾陽”。至于辛溫(wen)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)品(pin)應用(yong)于血(xue)證(zheng)的(de)顧(gu)忌(ji)，吳(wu)氏也(ye)明(ming)(ming)確(que)指(zhi)出(chu)“吐血(xue)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)忌(ji)干姜、半夏，前人且筆(bi)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)書，然果(guo)能明(ming)(ming)乎運用(yong)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)法，又(you)有君臣佐使監(jian)制之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)宜，旋(xuan)且以之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)收效，亦何(he)嘗在(zai)所必忌(ji)乎?惟在(zai)得其從逆兼行之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)用(yong)，熟察而(er)詳審(shen)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)耳”，使后學者(zhe)(zhe)再(zai)無疑慮。如此，既(ji)顧(gu)護(hu)(hu)脾陽之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)本，又(you)不違辨證(zheng)施治之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)大(da)旨。
總之(zhi)，吳達(da)在《血證(zheng)求原(yuan)》篇及(ji)相關(guan)醫案中，針對一見血證(zheng)，輒用寒涼(liang)止血滋陰的(de)時弊，力主顧護(hu)脾(pi)陽(yang)，從多方面(mian)論述了“脾(pi)胃(wei)為(wei)升降之(zhi)樞紐”的(de)觀點及(ji)其重要性，治療上主張維(wei)護(hu)“脾(pi)升胃(wei)降”的(de)動態平衡，反復強調“萬(wan)不可(ke)傷(shang)及(ji)脾(pi)陽(yang)”，認為(wei)“中氣漸(jian)旺，升降順行，自可(ke)向愈”。
南京中醫藥(yao)大學(江蘇(su)，210029)王九龍
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