臨(lin)患務須辨證，施治(zhi)貴在變通
宋蘭
我(wo)(wo)從事中(zhong)醫臨床26年，先后在兒科、婦科門診、內科門診及病房(fang)工作(zuo)，所(suo)接觸的(de)(de)患者大多應(ying)用中(zhong)醫的(de)(de)理法(fa)方藥為其診治，療效普遍反應(ying)良好。我(wo)(wo)深深地(di)體會到(dao)中(zhong)國醫藥學(xue)是(shi)我(wo)(wo)們中(zhong)華民族的(de)(de)驕傲(ao)，它蘊藏著無(wu)限的(de)(de)寶藏，而整體觀念是(shi)中(zhong)醫學(xue)理論的(de)(de)指(zhi)導思(si)想(xiang)，辨證施治是(shi)中(zhong)醫學(xue)理論的(de)(de)精髓。如果說(shuo)到(dao)自身臨床的(de)(de)感悟，那就是(shi)“臨患務須辨證，施治貴在變(bian)通”。
一、臨患認真(zhen)辨證的必要性
我們都(dou)知道，辨(bian)(bian)(bian)證施(shi)(shi)治是中醫(yi)有(you)別于西醫(yi)的特點之一，而臨床(chuang)如何辨(bian)(bian)(bian)證？怎樣把辨(bian)(bian)(bian)證和施(shi)(shi)治緊密聯(lian)系在(zai)一起的確是當(dang)今(jin)中醫(yi)專(zhuan)業人(ren)士值得再探討的問題。
近年來(lai)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)市場競爭激烈(lie)。藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)包(bao)括各種(zhong)(zhong)劑型的(de)(de)(de)中(zhong)成(cheng)藥(yao)(yao)(yao)(yao)、西(xi)藥(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)品(pin)種(zhong)(zhong)繁多，五花(hua)八門，應有(you)(you)盡(jin)有(you)(you)，不(bu)應有(you)(you)的(de)(de)(de)也(ye)魚目混珠；中(zhong)成(cheng)藥(yao)(yao)(yao)(yao)包(bao)括中(zhong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)針(zhen)劑的(de)(de)(de)使(shi)用說明書也(ye)是中(zhong)西(xi)混雜(za)化，具(ju)有(you)(you)強大的(de)(de)(de)蠱惑(huo)力。另外，媒體大量的(de)(de)(de)商品(pin)化、戲劇化的(de)(de)(de)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)宣傳，如“某某藥(yao)(yao)(yao)(yao)為純中(zhong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)制劑，治療某某病一服就(jiu)靈(ling)，一滴就(jiu)通”之(zhi)類(lei)不(bu)勝枚舉(ju)。所有(you)(you)這些或許(xu)從(cong)某一個(ge)角度看是對廣大患者有(you)(you)利(li)，但卻使(shi)許(xu)多中(zhong)醫(yi)專業人士(shi)忘乎(hu)中(zhong)醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)(yao)之(zhi)所以，漸漸拋棄了中(zhong)醫(yi)臨證時認真(zhen)辨證后方可遣(qian)方用藥(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)(de)習慣。
臨(lin)床上有(you)這樣的(de)醫(yi)生，只(zhi)要(yao)見(jian)到腦血(xue)(xue)栓(shuan)患者，一(yi)律用(yong)活血(xue)(xue)化淤藥(yao)。以為血(xue)(xue)栓(shuan)就等于血(xue)(xue)淤，只(zhi)要(yao)有(you)血(xue)(xue)淤管它(ta)寒熱虛(xu)實還是(shi)有(you)無兼(jian)挾癥，就隨機選(xuan)一(yi)種或兩種諸如紅花注(zhu)射液(ye)、刺五加(jia)注(zhu)射液(ye)、脈絡寧(ning)注(zhu)射液(ye)、復方(fang)丹參注(zhu)射液(ye)、血(xue)(xue)塞通注(zhu)射液(ye)什么(me)的(de)。其(qi)(qi)實，每種中(zhong)(zhong)藥(yao)針劑(ji)(ji)哪怕是(shi)同一(yi)類(lei)中(zhong)(zhong)藥(yao)針劑(ji)(ji)之間也不(bu)是(shi)沒有(you)區別的(de)。我認為應(ying)用(yong)中(zhong)(zhong)藥(yao)針劑(ji)(ji)更(geng)(geng)應(ying)注(zhu)重中(zhong)(zhong)醫(yi)辨證(zheng)(zheng)。中(zhong)(zhong)藥(yao)針劑(ji)(ji)是(shi)直接入血(xue)(xue)的(de)，如果藥(yao)不(bu)對(dui)證(zheng)(zheng)危險性豈不(bu)更(geng)(geng)大(da)。也可以說，中(zhong)(zhong)藥(yao)不(bu)能因為劑(ji)(ji)型(xing)的(de)改變(bian)(bian)而改變(bian)(bian)其(qi)(qi)使用(yong)的(de)原則。我不(bu)反對(dui)現代的(de)中(zhong)(zhong)醫(yi)師(shi)臨(lin)床上考慮西醫(yi)辯病問題，但丟掉中(zhong)(zhong)醫(yi)辨證(zheng)(zheng)這一(yi)重要(yao)環節是(shi)萬萬不(bu)可以的(de)。
另外，臨床上也不乏這(zhe)(zhe)樣的(de)例子(zi)。一些“醫(yi)生(sheng)”（因無法確定其是(shi)(shi)中醫(yi)，還是(shi)(shi)西醫(yi)或(huo)是(shi)(shi)賣保健(jian)品的(de)人(ren)(ren)(ren)士故加引號）竟囑患者長期服用(yong)大(da)黃、番(fan)瀉(xie)葉、決(jue)明(ming)子(zi)之(zhi)類的(de)藥(yao)物，有的(de)說是(shi)(shi)用(yong)它(ta)排(pai)毒；有的(de)說是(shi)(shi)用(yong)它(ta)養顏；有的(de)說是(shi)(shi)用(yong)它(ta)降脂(zhi)減(jian)肥；有的(de)說是(shi)(shi)用(yong)它(ta)治療(liao)習慣性便(bian)秘，真是(shi)(shi)讓人(ren)(ren)(ren)啼笑皆(jie)非。這(zhe)(zhe)些“醫(yi)生(sheng)”讓患者吃盡了中藥(yao)的(de)苦頭，卻使之(zhi)元(yuan)氣大(da)損，脾胃大(da)傷，最(zui)終(zhong)連排(pai)便(bian)這(zhe)(zhe)種(zhong)最(zui)基本的(de)生(sheng)理(li)功能也喪失殆盡了。這(zhe)(zhe)說明(ming)了什(shen)么？除了說明(ming)中醫(yi)藥(yao)的(de)管理(li)存在問題，什(shen)么人(ren)(ren)(ren)都可(ke)以賣中藥(yao)，什(shen)么人(ren)(ren)(ren)都可(ke)以開中藥(yao)方外，也說明(ming)了有些中醫(yi)專業人(ren)(ren)(ren)士淡忘了中醫(yi)的(de)辨(bian)證(zheng)，只記得辯病及(ji)對癥處理(li)了。
由此(ci)可見，對中醫專業人士強(qiang)調臨證認真(zhen)辨證，施(shi)治(zhi)依據(ju)辨證是十分必要(yao)的。
二．法依證立，貴在(zai)變通(tong)
清代醫學家程國彭最早系(xi)統地歸納(na)出中醫治(zhi)病八(ba)法(fa)(fa)(fa)(fa)，在他所(suo)著《醫學心悟(wu)》（公(gong)元1732年）書(shu)中說(shuo)：“論(lun)治(zhi)病之(zhi)(zhi)方，則又以(yi)汗(han)、和、下、消(xiao)、吐、清、溫、補，八(ba)法(fa)(fa)(fa)(fa)盡之(zhi)(zhi)。蓋一(yi)法(fa)(fa)(fa)(fa)之(zhi)(zhi)中，八(ba)法(fa)(fa)(fa)(fa)備(bei)(bei)焉。八(ba)法(fa)(fa)(fa)(fa)之(zhi)(zhi)中，百法(fa)(fa)(fa)(fa)備(bei)(bei)焉。病變雖多，而(er)法(fa)(fa)(fa)(fa)歸于一(yi)”。
我們(men)可(ke)以(yi)認為(wei)，八(ba)法(fa)(fa)(fa)是中醫(yi)治病大法(fa)(fa)(fa)的(de)(de)高度概括。八(ba)法(fa)(fa)(fa)各(ge)有其特定的(de)(de)含義，適(shi)用(yong)于不同(tong)的(de)(de)證。然(ran)它們(men)往往合而用(yong)之(zhi)(zhi)，因法(fa)(fa)(fa)隨證立(li)，臨床所見之(zhi)(zhi)證多(duo)是復雜的(de)(de)，所以(yi)所用(yong)之(zhi)(zhi)法(fa)(fa)(fa)也非從一(yi)而終，往往多(duo)法(fa)(fa)(fa)同(tong)用(yong)，或依證之(zhi)(zhi)急緩而立(li)不同(tong)的(de)(de)法(fa)(fa)(fa)于先后。總之(zhi)(zhi)應盡可(ke)能地使所擬之(zhi)(zhi)法(fa)(fa)(fa)與所辯(bian)之(zhi)(zhi)證相適(shi)應，用(yong)我的(de)(de)話說叫(jiao)做(zuo)“施治貴在變通”。
急性(xing)(xing)腦(nao)(nao)血(xue)(xue)管(guan)疾病現代醫學(xue)是指(zhi)在高血(xue)(xue)壓和腦(nao)(nao)血(xue)(xue)管(guan)硬化(hua)的(de)(de)基礎上突然產生的(de)(de)急性(xing)(xing)腦(nao)(nao)血(xue)(xue)管(guan)循環障礙(ai)而(er)言，它是神經內(nei)科的(de)(de)常見病，死亡率高，后(hou)遺癥重。臨床上分為(wei)出(chu)血(xue)(xue)性(xing)(xing)（腦(nao)(nao)出(chu)血(xue)(xue)、蛛網膜下腔出(chu)血(xue)(xue)）和缺(que)血(xue)(xue)性(xing)(xing)（腦(nao)(nao)動脈血(xue)(xue)栓形成、腦(nao)(nao)栓塞）兩類。中醫因其以(yi)猝然昏仆(pu)，不(bu)省人事，伴口眼歪斜，語言不(bu)利(li)，半身不(bu)遂為(wei)主要臨床表現，故稱(cheng)之為(wei)“中風”。中醫學(xue)認為(wei)中風的(de)(de)病機，臟(zang)(zang)腑(fu)虛損為(wei)本，風、火、痰(tan)、瘀(yu)為(wei)其標，而(er)痰(tan)氣壅塞貫穿于(yu)中風的(de)(de)各(ge)病理階段，對(dui)中風的(de)(de)預后(hou)起著十分重要的(de)(de)作用。溫(wen)膽湯(tang)豁痰(tan)利(li)氣，能解除停滯于(yu)經絡(luo)、臟(zang)(zang)腑(fu)之痰(tan)氣。我(wo)1985至2000年在內(nei)科病房(fang)期間(jian)，常用溫(wen)膽湯(tang)加減治療(liao)(liao)腦(nao)(nao)血(xue)(xue)管(guan)疾病，并取(qu)得了良好的(de)(de)療(liao)(liao)效(xiao)。
（一）用方指征
1． 老年或(huo)中年高血(xue)壓或(huo)動脈(mo)硬化的患者，突然出現昏倒(dao)，不省人事，伴(ban)口眼(yan)歪(wai)斜，語(yu)言不利，半身不遂等(deng)表現。CT示(shi)顱內出血(xue)或(huo)梗(geng)塞(sai)情況存在。
2． 伴胸悶(men)痰(tan)多，喉中痰(tan)鳴癥狀。
3． 舌淡胖，苔黃(huang)膩或厚。
4． 脈弦滑。
（二）治療方法
凡符合上述指征的(de)患者，均可用豁痰行(xing)氣(qi)，配合鎮肝潛陽熄風(feng)等法，以溫膽湯加減治療(liao)。
處方：陳(chen)皮10g、茯苓15g、半夏10g、枳實10g、竹(zhu)茹(ru)15g、石菖(chang)蒲20g 甘草(cao)6g
加減：
兼(jian)腹(fu)脹、便(bian)秘者加火(huo)麻仁10g、酒大黃6g、芒(mang)硝10g ；
兼(jian)舌強語(yu)謇，舌暗紅，或有瘀斑者加丹(dan)參(can)20g、三七(qi)10g；
兼(jian)抽搐者加天麻15g、鉤藤20g、石決明(ming)30g；
兼神疲乏(fa)力(li)，氣短，舌淡，脈(mo)細無力(li)者，加太子參20g、白(bai)術20g；
昏迷，不省人(ren)事加服安(an)宮牛(niu)黃丸(wan)等進行搶救治療。
如肝腎陰虛素(su)質的(de)可(ke)靜滴刺五加注射液；
如(ru)為陰虛陽亢，內熱明顯的可(ke)靜滴(di)脈絡(luo)寧注射液；
如有(you)高熱，神昏，或(huo)見抽搐(chu)驚(jing)厥的(de)可(ke)靜滴清開靈注射液；
如氣虛明顯可選黃芪或(huo)參麥注射(she)(she)液(ye)配合紅花或(huo)血塞通注射(she)(she)液(ye)等等。
綜(zong)觀上述，如果不(bu)認真辨(bian)證而靈活(huo)立(li)法、遣方用(yong)藥(yao)(yao)，只是(shi)以現代(dai)醫學的(de)腦血管循環障(zhang)礙(ai)理論為指導應用(yong)中藥(yao)(yao)活(huo)血化瘀藥(yao)(yao)或止血藥(yao)(yao)等是(shi)無法想象會(hui)取(qu)得中醫中藥(yao)(yao)治療中風(feng)的(de)預(yu)期(qi)療效的(de)。
近年(nian)來，總有(you)(you)一些人經常(chang)強調某些中(zhong)藥的(de)毒(du)性(xing)之(zhi)(zhi)大，是(shi)的(de)，說所有(you)(you)的(de)中(zhong)藥都沒有(you)(you)毒(du)性(xing)是(shi)不(bu)客觀的(de)，有(you)(you)的(de)中(zhong)藥不(bu)但有(you)(you)毒(du)性(xing)，而且毒(du)性(xing)是(shi)非常(chang)大的(de)。如砒霜、川(chuan)烏(wu)、草(cao)烏(wu)、細辛之(zhi)(zhi)類，真(zhen)是(shi)不(bu)少，用之(zhi)(zhi)不(bu)適當(dang)，微量(liang)即可(ke)致死。
實際上，在(zai)傳(chuan)統的(de)中(zhong)醫(yi)(yi)(yi)理論(lun)(lun)之(zhi)中(zhong)，藥(yao)(yao)(yao)、毒是不分的(de)，藥(yao)(yao)(yao)就(jiu)(jiu)是毒，毒就(jiu)(jiu)是偏(pian)性。醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)用(yong)藥(yao)(yao)(yao)之(zhi)偏(pian)性，糾(jiu)正、彌補病人的(de)偏(pian)性，以(yi)達到(dao)平(ping)衡(heng)，恢復健康(kang)。正因(yin)為中(zhong)醫(yi)(yi)(yi)心里常存有“毒“的(de)觀(guan)念，才特別講(jiang)究(jiu)(jiu)(jiu)地道藥(yao)(yao)(yao)材、講(jiang)究(jiu)(jiu)(jiu)配(pei)伍、講(jiang)究(jiu)(jiu)(jiu)炮制(zhi)、講(jiang)究(jiu)(jiu)(jiu)辨證論(lun)(lun)治(zhi)、講(jiang)究(jiu)(jiu)(jiu)治(zhi)與養結合，因(yin)此能夠變(bian)毒為藥(yao)(yao)(yao)，化害為利，變(bian)廢(fei)為寶。就(jiu)(jiu)說大黃(huang)這味藥(yao)(yao)(yao)，歷代名老中(zhong)醫(yi)(yi)(yi)都視之(zhi)為寶，辨證施(shi)之(zhi)，或用(yong)其(qi)急下存陰，或用(yong)其(qi)活(huo)血散(san)瘀，無不得心應手(shou)。但如果醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)把大黃(huang)等藥(yao)(yao)(yao)做為對癥治(zhi)療的(de)常用(yong)藥(yao)(yao)(yao)，那患者可就(jiu)(jiu)慘(can)了。
總之，我(wo)認為(wei)(wei)中(zhong)醫(yi)、西(xi)醫(yi)各(ge)有所長(chang)，但它(ta)們是兩(liang)種不同的(de)理論體系，在理法(fa)方(fang)藥諸方(fang)面(mian)都無法(fa)相互替代(dai)。不能(neng)用(yong)西(xi)醫(yi)的(de)辯病來取代(dai)中(zhong)醫(yi)的(de)辨證，中(zhong)醫(yi)的(de)立法(fa)、遣方(fang)用(yong)藥只(zhi)有以中(zhong)醫(yi)辨證為(wei)(wei)依據，方(fang)能(neng)取得良好的(de)治療效果，并最(zui)大限度地減少(shao)所用(yong)中(zhong)藥對人體的(de)負面(mian)影響。
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